Blog Scire
Letteratura medica per la pratica clinica
Danilo di Diodoro – Informazione scientifica applicata – Azienda Usl di Bologna
 
Di seguito i post pubblicati in questa sezione, in ordine cronologico.
 
 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 05/09/2012 alle 11:21:04, in Post)

Mercoledì 5 settembre 2012

Com’è misterioso e potente il linguaggio della Medicina! Complicato, talvolta aulico , ultimamente sempre più tecnico e affollato di acronimi, difficile per chi non è introdotto. Perfino termini che sarebbero correnti nel linguaggio di tutti i giorni vengono contratti e resi inaccessibili. L’altro giorno sono dovuto andare al Pronto Soccorso oculistico e sono uscito con un referto che diceva “Lac occhio destro”. Chissà che sembra, ma mi si era solo accartocciata una Lente a Contatto nell’occhio ed era sparita in qualche recesso congiuntivale, per cui non riuscivo a toglierla. Ma così è, creiamo continuamente, anche quando sembrerebbe non essercene bisogno, termini e acronimi che alle volte sono comprensibili solo all’interno di una specifica specialità medica. E’ per questo che la terminologia della Medicina attrae e respinge. Attrae gli studenti di Medicina perché introduce nell’universo nel quale stanno per entrare, ma attrae anche i medici già navigati per una sua intrinseca bellezza, e per certe sue stranezze, che però poi, quando ti abitui a usarla, praticamente non percepisci più. Respinge perché tiene lontani i non adepti, traccia un solco, una linea di demarcazione tra chi sa e chi non sa, tra chi sta da una parte della scrivania e chi sta dall’altra. Anche se poi, la vita insegna che passare dalla rassicurante sedia del medico a quella del paziente è questione di un attimo. Comunque, come tutti i linguaggi specializzati, il linguaggio medico ha una sua precisa funzione anche pratica e concreta. Permette ai medici e agli operatori sanitari di essere specifici, di scambiarsi rapidamente informazioni, talvolta in maniera un po’ cifrata, così che il paziente possa essere protetto da impatti rudi con realtà non sempre piacevoli.

Sulle peculiarità del linguaggio medico riflette Alessandra Colaianni della Johns Hopkins University School of Medicine di Baltimore, che ha appena pubblicato un articolo sugli Annals of Internal Medicine, intitolato The Language of Medicine, nel quale fa una disamina anche di alcune delle stranezze del linguaggio medico. Certi termini, ad esempio, aprono involontariamente le porte della fantasia. Non so a quanti succeda, ma mi ha fatto piacere scoprire che non sono l’unico soggetto a questo fenomeno. A lei, per esempio, il termine The Haemophiliacs sembra il nome di un band punk inglese, The Obturators il nome di un gruppo Heavy Metal, mentre i Mucociliary Escalator quello di una garage rock band. A un certo punto, con i suoi compagni di studio la dottoressa Colaianni aveva anche iniziato un gioco in cui si faceva a gara a immaginare significati paradossali per i termini medici, una distrazione dalle difficoltà e da una certa aridità insita nello studio della materia medica.

Con il passare degli anni, la terminologia medica tende a sembrare normale a chi la usa quotidianamente, così che espressioni quale “ulcerazioni serpiginose con essudato infiammatorio” sembrano  ragionevoli. Ma l’impatto emotivo della terminologia medica sui pazienti non è mai davvero ben conosciuto, e risulta spesso sottovalutato. Medici e operatori sanitari diventano col tempo talmente abituati al loro linguaggio, che perdono facilmente di vista il potente effetto evocatorio che esso può avere nell’interazione con i pazienti. Questo è un po’ il versante oscuro del linguaggio medico, quello che non ha niente a che vedere con la fantasia e che non fa ridere, come la dottoressa Colaianni spiega bene nel suo articolo. Il linguaggio medico può spaventare a morte le persone, diventare un’arma capace di offendere, generare confusione in chi vorrebbe ricevere un messaggio chiaro e se possibile rassicurante, così che bisognerebbe sempre essere consapevoli del suo misterioso potere ogni volta che lo si utilizza.

Uno spazio particolare è dedicato poi dalla dottoressa Colaianni al termine “idiopatico”. Il termine viene dal greco antico: idios che vuol dire se stesso e pathos che vuol dire sofferenza. Cioè qualcosa che fa soffrire di per sé, senza che se ne sappia la causa. Sembra implicare una qualche oscura forma di responsabilità da parte del paziente che dovesse soffrire di un disturbo idiopatico, mentre la realtà, ovviamente, è che un disturbo idiopatico è solo un disturbo per il quale la Medicina, ma anche talora solo quello specifico medico, non sa (ancora) indicare nessuna causa precisa…

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 09/08/2012 alle 19:09:17, in Post)

Giovedì 9 agosto 2012

Non lo so... Sono le tre parole più importanti per chi vuole imparare la Medicina. Sembra una banalità, ma i medici si rendono davvero conto nella loro pratica quotidiana di quante volte fanno diagnosi e prescrivono terapie senza avere le informazioni più aggiornate che servirebbero? E’ una riflessione che fa Richard Smith, mitico ex direttore del BMJ, ormai diventato un libero pensatore sulle complesse e spinose questioni della Medicina contemporanea. E’ giunto a questa conclusione mentre si chiedeva di cosa avrebbe potuto parlare agli studenti della Hull York Medical School, l’ennesima università che gli chiedeva l’ennesima conferenza. Richard da una parte sentiva la grande responsabilità dell’impresa, essendo uomo di senso etico, dall’altra diceva a se stesso che tanto i ragazzi non avrebbero dato grande peso alle sue ciarle, e che le avrebbero certamente considerate una delle tante uscite senza senso di un’altra old fart (in Medicina di old fart in effetti ce ne sono molte –cercate il termine preciso sul dizionario se non lo conoscete, è interessante) che veniva a tenere l’ennesima noiosa conferenza. Alla fine, però, l’occasione ha portato Richard a scrivere un interessantissimo e gustosissimo articolo sul BMJ la cui lettura diretta consiglio vivamente a tutti coloro che sono in grado di leggere l’inglese.

In poche parole, ecco comunque il succo. Dice Richard che probabilmente la più grande invenzione del secolo scorso non sono stati né la penicillina né la doppia elica, ma quel concetto dello psicoanalista inglese Donald Winnicott che ha definito “la madre sufficientemente buona”. Voleva dire Winnicott che se una madre tenta di essere infinitamente buona o la migliore di tutte, non potrà che fare disastri nell’educazione e nella salute mentale dei figli. Se riuscirà invece a essere “sufficientemente buona” probabilmente sarà davvero una buona madre. Allo stesso modo, un medico dovrebbe cercare di essere un medico sufficientemente buono. Pragmatica saggezza. Anche perché, in realtà, molto di più non si può fare. La Medicina contemporanea è diventata di una complessità tale che si sta scavando un solco tra quelle che sono le aspettative dei pazienti e le reali possibilità dei medici, alle prese con dati e informazioni ormai ingestibili. Talora i pazienti pensano che al medico basti visitarlo e magari scorrere i risultati degli esami del sangue per poter fare una diagnosi affidabile, mentre si sa che le cose sono molto, molto più complesse. E i medici accorti lo sanno bene. Forse non ci devono pensare troppo, altrimenti per loro la medicina diventerebbe un’impresa impossibile. Citazione diretta dall’articolo di Richard: John Fox, capo dell’ Advanced Computing Laboratory, ha affermato che la Medicina è “un’attività inumana. Abbiamo bisogno delle macchine. Chiedete a un agente di viaggio gli orari degli aerei da Shanghai a Hong Kong, e non sarà capace di recitarli a memoria. Dovrà usare degli strumenti informativi. I medici devono imparare a fare lo stesso”.

Poi c’è la questione del provare a vedere le cose dal punto di vista dei pazienti. Questa è ormai diventata una specie di lagna, un mantra che viene ripetuto all’infinito e che sembra stia progressivamente perdendo di senso, sia per i medici sia per i pazienti, visto che pare proprio una missione impossibile. Richard nel suo articolo cita l’esempio del paziente con malattia di Parkinson. Per il medico il problema di quel paziente sta al di sopra del collo, precisamente nella Sostanza nera, mentre per il paziente il problema sta al di sotto della vita. Riuscirò ancora a infilarmi le mutande? Per quanto tempo sarò continente? Una differenza di vedute così distante che sembra impossibile arrivare a riempirla.

Beh, nell’articolo di Richard c’è davvero molto altro, ed è anche scritto bene. Non posso sintetizzare tutto, però ho deciso di tradurre integralmente le raccomandazioni per gli studenti di Medicina che Richard ha raccolto dalla redazione del BMJ (dove lui è ancora, si può dire tra noi, la massima autorità almeno morale, anche se non è più direttore da molti anni). Ecco le raccomandazioni, che credo valgano pari pari per tutti i medici:

-Impara a gestire l’incertezza

-Metti in discussione quello che ti è stato insegnato, specie se ti sembra contraddittorio e incoerente

-Considera con umiltà le tue conoscenze

-Sii sempre te stesso

-Divertiti

-Cerca di praticare la Medicina con la stessa etica e gli stessi principi in cui credevi quando hai cominciato gli studi di Medicina

-Non avere mai paura di ammettere la tua ignoranza

-La Medicina non è solo lavoro clinico, ma riguarda anche le relazioni, il lavoro in gruppo, i sistemi, le capacità di comunicazione, la ricerca, le pubblicazioni, la valutazione critica

-Tratta i tuoi pazienti con la stessa attenzione e lo stesso rispetto come se fossero tuoi cari amici o familiari

-La cura non è quello che tutti si aspettano da te: i tuoi pazienti e le loro famiglie potrebbero star cercando solo supporto, una mano amica, un’anima consolatrice

-Al di fuori della famiglia non ci sono legami più stretti di quelli tra medici e pazienti

-Non credere a quello che leggi nelle riviste mediche e nei giornali

-Cerca di sapere come fare a imparare, come accedere alle informazioni mediche utili, come valutare criticamente le informazioni

-Le prime dieci volte che fai una cosa -sia presentare un paziente, mettere un catetere endovenoso, ricucire una lacerazione- sarà difficile, per cui cerca di fare il più presto possibile le prime dieci volte

-Sebbene non devi temere di dire “non lo so” quando è appropriato, non avere neppure paura di sbagliare

-Accogli bene ogni rotazione durante il tuo training, anche se non intendi seguire quella specialità, dal momento che avrai l’occasione di fare cose e condividere esperienze che sono speciali

-Quando hai una giornata nera e ti senti stanco, stressato, sopraffatto dal lavoro, e sottovalutato, non dimenticare mai che le cose vanno molto peggio per la persona che sta dalla parte fredda dello stetoscopio. La tua giornata potrà anche essere schifosa, ma almeno non hai il cancro del pancreas.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 10/07/2012 alle 11:33:51, in Post)

Martedì 10 luglio 2012.

Sono un milione circa di articoli che si pubblicano ogni anno su oltre 25.000 riviste di area biomedica, e 650.000 circa sono censiti da Medline che li mette nella sua banca dati . Ma dietro a queste cifre già da capogiro ci sono tantissimi altri articoli di area biomedica che vagano alla ricerca di uno sbocco dopo essere stati respinti una o più volte. Tanto che una volta Richard Smith, quando era ancora direttore del BMJ mi disse che si sarebbe dovuto inventare un fantomatico Journal of Previously Rejected Articles dove tutti questi figli derelitti avrebbero potuto trovare asilo. Ovviamente era una nota ironica e polemica, dal momento che nella stragrande maggioranza dei casi questi figli respinti meriterebbero invece proprio di andare perduti. Diversi studi hanno provato a capire dove vanno a finire tutti gli articoli respinti dalle riviste mediche.

Uno dei primi era stato pubblicato nel 2001 sull’ American Journal of Medicine e si era chiesto dove fossero andati a finire 350 manoscritti che erano stati respinti dal processo della peer-review degli Annals of Internal Medicine tra il 1993 e il 1994. Si era così scoperto che dopo quasi due anni ben 240 di quegli articoli erano riusciti a vedere la luce in riviste di settore, specialistiche, quasi sempre dotate di un Impact Factor minore rispetto agli Annals of Internal Medicine. In altre parole, circa il 70 per cento degli articoli che non avevano superato la peer-review dei revisori degli Annals, erano riusciti comunque a infilarsi nella letteratura medica. Può darsi che una parte di questi articoli scientifici semplicemente non fosse adatta a una rivista generalista come gli Annals, e che fossero invece adatti a una rivista specialistica, ma in molti casi è possibile invece che articoli di qualità molto traballante e di nessuna utilità scientifica siano semplicemente stati “passati” dai revisori delle riviste specialistiche. Due pesi due misure.

Successivamente, ci sono stati diversi altri studi sul destino degli articoli respinti dalle riviste mediche. Uno degli ultimi è stato pubblicato sulla rivista Indian Pediatrics, ed è intitolato Fate of articles rejected by Indian Pediatrics. Si tratta di una rivista di scarsa rilevanza internazionale, ma, anche in questo caso, ben il 18 per cento degli articoli respinti risultano alla fine pubblicati in 33 altre riviste, delle quali oltre il 70 per cento avevano un Impact Factor inferiore a quello di Indian Pediatrics.

Il sistema generale delle pubblicazioni in Medicina rientra nel più generale sistema notoriamente perverso del publish or perish. E’ un sistema talmente assurdo se osservato dal punto di vista di quella che dovrebbe essere la finalità della pubblicazione scientifica – l’avanzamento delle conoscenze – che non vale qui neanche la pena di sprecare ulteriori parole di condanna. Ma la questione può essere osservata da un originale punto di vista, per esempio da quello di uno psicoanalista, che è certamente il professionista più adatto a mettersi nei panni di chi ha scritto un articolo scientifico, che in genere è frutto di fatica intellettuale e organizzativa, ed è anche un oggetto narcisisticamente investito (tanto per cominciare a usare la terminologia psicoanalitica) ed è quindi giustamente contrariato dal vederselo respinto. Ha qualcosa di naturale la reazione che porta il ricercatore a provare in tutti i modi di piazzare da qualche parte quel povero articolo respinto.

Ecco come vede la cosa Walter Bruno, psicoanalista della Società italiana di psicoanalisi, che è stato stimolato dal Blog Scire a una riflessione dai dati sugli articoli scientifici respinti: "Il destino di un articolo respinto ha, dal punto di vista psicologico, forti analogie con quello dei figli respinti. L’”essere respinto” ha due tipi di conseguenze che macroscopicamente, sembrano uguali, ma che, guardando da vicino, presentano importanti differenze. Ci si trova a che fare, in ambedue i casi, con un vuoto, o, se si vuole, con un vissuto depressivo. In un caso, però, il vuoto può essere colmato (alcuni figli, come gli articoli, sembrano trarre una forza dal rifiuto, e finiscono per trovare la loro strada, come Steve Jobs, per citare un esempio estremo di figlio respinto, e come Einstein che si vide molte volte respinti i suoi articoli). Nell’altro caso, invece, il rifiuto assume la connotazione di un buco nero, che, come insegna la fisica, non è una struttura inerte. Il buco nero attrae e fagocita tutto ciò che vi si avvicina. E’ un buco che non si colma mai. L’osservazione da vicino conferma quella da lontano, ci sono, cioè, due strade, una che porta al publish (un vuoto colmabile) e l’altra, il restante 30 per cento, al perish (il buco nero). E’ in situazioni del genere, cioè quando si è in apprensione per questi due possibili destini, che i pazienti in analisi riportano il classico sogno di esame.

"Come è noto, Freud, nella sua opera L'interpretazione dei Sogni, dedicò due paginette al sogno d'esame. Aveva fatto sua l'osservazione di un esperto collega secondo il quale solo quelli che avevano realmente passato l'esame di maturità facevano quel sogno. 'L'angoscioso sogno d'esame, che si presenta quando per il giorno dopo ci attendiamo un compito di responsabilità e la possibilità di fare brutta figura, avrebbe scelto nel passato un'occasione in cui la grave angoscia si dimostrò ingiustificata e venne contraddetta dal risultato.' In questo senso il sogno ha una funzione rassicurante. Molti altri psicoanalisti hanno ripreso questo sogno segnalando altri potenziali significati.

"Personalmente, sono fra coloro che, oltre alla rassicurazione, trovano in quell’angoscia la spinta a non perdersi d’animo, cioè il primo passaggio per una sana risposta. C’è, nell’inviare un articolo, il desiderio di sottoporsi all’esame, non di evitarlo, di mettersi alla prova, nel tentativo di integrare il conflitto tra il narcisismo iniziale (voglio essere amato per quello che sono) e quello più adattativo (voglio essere amato per quello che faccio). Dal momento che questo equilibrio non è mai stabilmente raggiunto, quando un articolo viene respinto, ci si trova esposti a una frustrazione, a un dolore che viene percepito come un vuoto. Da qui possono prendere avvio manovre per una sua ricollocazione, se il vuoto era del tipo colmabile, o alla tentazione di farlo scomparire, se, invece, il vuoto era un buco nero. La frustrazione richiede, comunque, un lavoro difensivo, gli antigeni stimolano le difese. Fuori dalla metafora, nel nostro ambito, queste difese hanno a che fare con l’elaborazione del lutto e, rappresentano, un’opportunità per colmare le inevitabili lacune della maturazione. E’ a questo punto che i suggerimenti dati dai revisori che hanno respinto un articolo hanno più probabilità di successo se l'elemento esterno (i suggerimenti di carattere pragamatico) si integra con l’elemento interno (il lavoro del lutto che ciascuno, con la propria specificità, deve svolgere). In questo senso è proprio vero che gli esami non finiscono mai, ma anche, che possono, paradossalmente, non iniziare mai".

Per chi fosse interessato a tentare pragmaticamente di ridurre il rischio di vedersi respingere i propri articoli scientifici, con le conseguenti ripercussioni psicologiche, consiglio la lettura del il libro Diciamolo chiaramente di Paola de Castro, Silvana Guida e Bianca Maria Sagone, Il Pensiero Scientifico editore, o dell’articolo di S. Dogra Why your manuscript was rejected and how to prevent it? pubblicato sull' Indian Journal of  Dermatology,  Venereology and  Leprology nel  2011.  Ecco in sintesi i consigli estratti di quest’ultimo articolo:

  • Segui sempre le istruzioni per gli autori della rivista alla quale stai per inviare l’articolo
  • Controlla che nel tuo testo non ci siano errori di battuta e di grammatica prima di inviarlo
  • Non inviare nuovamente un manoscritto senza aver fatto le principali correzioni che ti è stato consigliato di fare dall’editor di un’altra rivista che ha già respinto il tuo articolo
  • Fai emergere una chiara ipotesi dal tuo studio
  • L’articolo dovrebbe essere focalizzato su un argomento e la discussione dovrebbe essere rilevante
  • Non plagiare altri autori o te stesso e non omettere voci bibliografiche pertinenti
  • Il tuo manoscritto dovrebbe aggiungere nuove informazioni alla conoscenza esistente in un dato campo
  • Rendi sempre espliciti i tuoi conflitti di interesse e le tue fonti di finanziamento, se esistono.
 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 25/06/2012 alle 12:38:31, in Post)

Lunedì 25 giugno 2012

Un esempio facile del faticoso procedere delle conoscenze in Medicina e dei relativi cambiamenti che dovrebbero essere apportati alla pratica clinica è il susseguirsi degli studi sulla possibile efficacia dell’esercizio fisico nelle persone che soffrono di depressione . Funziona secondo certi studi, non funziona secondo altri. E in futuro nuove ricerche potranno far ulteriormente pendere la bilancia di qua o di là. In molti casi la Medicina non riesce a raggiungere posizioni certe e definitive, e man mano che vengono realizzate nuove ricerche possono cambiare le indicazioni che i medici dovrebbero fornire ai pazienti. Sugli enormi problemi generati per la Medicina contemporanea dai complessi meccanismi che dovrebbero governare il continuo cambiamento della clinica man mano che si modificano le conoscenze, scrive, in un suo post che prende a spunto un articolo di Lancet, Pritpal Tamber, direttore dell’Optimising Clinical Knowledge Ltd, una società che ha l’obiettivo di aiutare le organizzazioni a migliorare il modo in cui utilizzano la conoscenza clinica.

Nel caso dell’esercizio fisico, a una revisione Cochrane sull’argomento che indicava una certa efficacia dell’esercizio fisico per il miglioramento dei pazienti affetti da disturbi depressivi, si aggiunge ora un altro trial chiamato TREAD, Facilitated physical activity as a treatment for depressed adults: randomised controlled trial, pubblicato sul BMJ, che ha comparato l’usual care con usual care più la partecipazione a programmi di attività fisica. Il risultato di questo ampio studio, che ha coinvolto 361 adulti tra i 18 e i 69 anni, va in senso opposto ai risultati della revisione Cochrane. Secondo lo studio TREAD i programmi di esercizio fisico non comportano un vantaggio per i pazienti, né in termini di possibilità di riduzione della posologia dei farmaci antidepressivi, né in termini di migliore risultato clinico.

Allora cosa dovrebbero fare a questo punto i medici? Cercare o no di motivare i pazienti a mettersi in tuta e scarpe da ginnastica? Vale il principio che tanto comunque la ginnastica male non fa (se un paziente non ha specifiche controindicazioni), o bisognerebbe cercare di capire qual è il consiglio più appropriato da dare sulla base di quanto ad oggi la ricerca medica ha prodotto? Secondo Amanda Daley e Kate Jolly che hanno scritto un editoriale in proposito sul BMJ  alla luce dei risultati dello studio TREAD, “in un setting clinico per pazienti che risultano essere adeguatamente trattati attraverso i farmaci o le psicoterapie usuali (o entrambi), il consiglio e il supporto allo svolgimento dell’attività fisica non sembra offrire un beneficio addizionale e non dovrebbe essere dato come standard. In verità, raccomandare l’esercizio a pazienti molto depressi può peggiorare i loro pensieri relativi al ‘fallimento’, nel caso in cui non riescano ad adeguarsi alla raccomandazione. Comunque, risultati positivi provenienti da trial su volontari suggeriscono che i pazienti che sono motivati all’attività fisica e cercano supporto per effettuarla, potrebbero beneficiarsene e dovrebbero essere supportati a raggiungere questa modifica comportamentale”.

In realtà, quello che succede nella pratica clinica è che la maggior parte dei risultati di nuovi studi, sia nuovi trial sia revisioni sistematiche e loro aggiornamenti, non arrivano neanche ai medici pratici, i quali in molti casi si orientano di fatto esclusivamente in base alle loro convinzioni personali o in base all’eventuale singolo studio con il quale si sono incrociati più o meno casualmente. Spesso ignorando la mera esistenza di tutta una specifica letteratura sia primaria sia secondaria. Non esiste infatti nessun sistema razionale di diffusione dei risultati provenienti dalla ricerca che dovrebbero modificare i comportamenti della pratica clinica. Ben Goldacre, brillante medico e comunicatore inglese, autore di un sito intitolato Bad Science  ha affermato di recente su Twitter che c’è ormai un tale scollamento tra la ricerca e la messa in pratica dei suoi risultati, che forse bisognerebbe fermare la ricerca per alcuni anni e dedicare le risorse economiche e umane a un più concreto sforzo di messa in pratica dei risultati già acquisiti.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 28/05/2012 alle 08:10:36, in Post)

Mercoledì 30 maggio 2012

Ci vuole più trasparenza sui rapporti di sponsorizzazione tra l’industria farmaceutica e le associazioni di pazienti. E’ il messaggio proveniente da una ricerca realizzata da un gruppo dell’istituto di ricerche farmacologiche Mario Negri di Milano e pubblicato sulla rivista open access PLoS One. Lo studio, condotto da Cinzia Colombo, Paola Mosconi, Walter Villani e Silvio Garattini, ha esaminato i siti web delle più importanti aziende farmaceutiche internazionali e italiane, rilevando quali fossero le associazioni di pazienti sponsorizzate; poi i ricercatori sono passati a confrontare quali di queste associazioni dichiaravano sui loro siti web la sponsorizzazione ricevuta. I dati emersi dall’incrocio, che ha coinvolto 17 aziende farmaceutiche e 157 associazioni di pazienti, non sono molto confortanti. I tre quarti delle aziende farmaceutiche esaminate dichiarano di sponsorizzare almeno un’associazione di pazienti, specificando in alcuni casi le attività sponsorizzate; solo il 15 per cento di quelle che lo dichiarano specificano anche l’ammontare delle sponsorizzazione. Sul versante delle associazioni, meno di un terzo dichiara di ricevere una sponsorizzazione da un’azienda farmaceutica, e di queste solo il sei per cento dichiara l’ammontare della sponsorizzazione ricevuta. Interessante notare anche che, dai dati di questa ricerca, le associazioni dichiarano le informazioni sulla sponsorizzazione ricevuta solo nell’undici per cento dei casi nell’home page del loro sito. Negli altri casi questa informazione deve essere cercata in specifiche sezioni dedicate o in pagine interne del sito.

“Anche se alcune associazioni italiane di pazienti hanno specifiche regole di condotta su questi argomenti, c’è bisogno di un miglioramento nel livello di trasparenza, divulgazione e abilità nel gestire le relazioni con gli sponsor” scrivono gli autori della ricerca nelle conclusioni del loro articolo. In effetti, fino a non molto tempo fa sembrava che la questione del potenziale conflitto di interesse derivante dal rapporto di sponsorizzazione gravasse solo sui clinici, che certamente erano stati il primo obiettivo da parte dell’industria farmaceutica. Ma negli ultimi anni è emerso sempre più chiaramente come anche le associazioni possano più o meno inconsapevolmente, giocare un ruolo molto significativo nell’orientare i consumatori verso l’utilizzo di farmaci e test diagnostici.

Come è noto la più importante arma da mettere in campo contro il rischio di essere manipolati dall’industria è la capacità critica di esaminare autonomamente le informazioni scientifiche provenienti dalla ricerca, un’abilità non sempre adeguatamente presente tra i clinici e che certamente lo è ancora meno, salvo rari casi isolati, tra gli appartenenti alle associazioni di pazienti. Comunque, anche ammesso che riescano a esaminare autonomamente le informazioni, o che scelgano di appoggiarsi a istituzioni che garantiscono l’autonomia delle valutazioni, come il Ceveas le associazioni dei pazienti devono poi essere in grado di prendere posizioni che potrebbero contrastare con gli interessi dell’industria. Un passaggio non facile se da quell’industria si riceve una sponsorizzazione. Sarebbe interessante capire anche se dai dati di questa ricerca è possibile cogliere una correlazione tra il tipo di patologia rappresentata da ogni singola associazione e un farmaco prodotto dall’industria che la sponsorizza.

A questo proposito, interpellati dal Blog Scire, gli autori della ricerca affermano: “In effetti abbiamo i dati di quali e quante associazioni di pazienti sono finanziate da ogni industria farmaceutica, ma non li abbiamo considerati in dettaglio per diversi motivi. Innanzitutto perché le aree terapeutiche coperte dai farmaci prodotti da ogni industria sono molte e diversificate e abbracciano diverse malattie e quindi diverse associazioni. E poi perché una disamina di questo genere sarebbe comunque parziale, dal momento che molte associazioni finanziate non hanno un sito web e non sono incluse quindi in questa analisi; inoltre va considerato che molte sponsorizzazioni non sono dichiarate sui siti delle industrie, come è emerso da un controllo incrociato con siti associazioni pazienti. In effetti sarebbe interessante estendere l’indagine, trovando il modo di includere anche le associazioni che non sono dotate di siti web.”

Naturalmente, va considerato che tutti i rischi di cui si è parlato in questo post si fanno ancora più evidenti in tempi di crisi economica, quando le aziende moltiplicano gli sforzi pubblicitari (perché è in quest’area che ricade la sponsorizzazione) e le associazioni sono maggiormente in difficoltà nel reperire i fondi necessari al loro funzionamento.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 07/05/2012 alle 15:48:09, in Post)

Lunedì 7 maggio 2012

Apriamo o no il forziere dei dati grezzi dei trial randomizzati e controllati regolatori che oggi è custodito dalle agenzie che autorizzano l’immissione in commercio dei farmaci? Il tema è gia stato affrontato dal Blog Scire nel post 105 intitolato “La dura vita del revisore sistematico” e adesso compare un importante confronto sulla rivista PLoS Medicine  a firma di alcuni esponenti di tali agenzie regolatorie, tra cui Guido Rasi dell’EMA (European Medicines Agency). La questione è affrontata con un confronto aperto, che mette in evidenza le ragione del perché si dovrebbero e perché non si dovrebbero rendere pubblici questi dati.

 Argomenti a favore:

  • Un innegabile beneficio per la salute pubblica, dal momento che una volta messi a disposizione, questi dati potrebbero essere rianalizzati da tutti gli studiosi, senza che si debba dipendere esclusivamente dall’interpretazione dei dati che viene fatta dallo sponsor del trial e dall’agenzia regolatoria. Come è emerso più volte negli ultimi anni, l’uno e l’altro possono essere fallaci e influenzati da importanti conflitti d’interesse
  •  La disponibilità dei dati grezzi dei trial potrebbe essere di grande aiuto direttamente a clinici e pazienti, i quali, sostenuti da adeguati strumenti informatizzati, potrebbero diventare in grado di sviluppare modelli predittivi di efficacia per singoli profili di pazienti. In altre parole, avere a disposizione questi dati sarebbe di grande aiuto per lo sviluppo di decisioni terapeutiche personalizzate sulla base della somiglianza/dissomiglianza con i pazienti entrati nel trial.

Argomenti contro:

  • Il rischio che dai dati grezzi si possa risalire all’identità di qualche singolo paziente che ha partecipato al trial. Un rischio che si fa molto marcato soprattutto per trial riguardanti malattie molto rare.
  • Il rischio che analisi indipendenti dei dati possano a loro volta non essere esenti da conflitti di interesse. Magari interessi non direttamente economici, ma ad esempio la tentazione di approfittare di un’interpretazione molto personale dei dati nel tentativo di mettersi in mostra nella comunità scientifica. In un universo accademico governato dalla folle legge del “publish or perish”, potrebbero saltar fuori interpretazioni e commenti distorti, che però potrebbero far presa sulla pubblica opinione. Basti pensare al rischio di generare timori infondati su efficacia e sicurezza delle vaccinazioni e di indurre pazienti cronici a interrompere i loro trattamenti.

E allora? Gli autori dell’articolo ritengono “né desiderabile né realistico il mantenimento dello status quo della limitata disponibilità dei dati dei trial regolatori”. Tra le proposte avanzate c’è quella di garantire innanzitutto adeguati standard di protezione della privacy dei pazienti che partecipano ai trial, ma anche standard di qualità per l’analisi indipendente dei dati e per la realizzazione di revisioni sistematiche e metanalisi. Io sono convinto che per quanto siano condivisibili i timori di un potenziale uso scorretto dei dati dei trial, non sia più concepibile tenere chiuso il forziere dei dati in un mondo come quello contemporaneo, nel quale si invocano la lotta al conflitto d’interesse e la trasparenza assoluta. E comunque ritengo sia meglio, molto meglio, avere più conflitti d’interesse che si incrociano, piuttosto che un unico conflitto d’interesse che domina e si impone. Diamo un po’ di fiducia alla capacità critica di clinici e pazienti.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 02/04/2012 alle 10:00:05, in Post)

Lunedì 2 aprile 2012

Definitivamente tramontata, perché inutile e anche dannosa, l’idea che gli uomini debbano autopalparsi i testicoli per la diagnosi precoce dei tumori. Oggi si sa che la possibilità di scoprire qualcosa di significativo nel corso di questi esami di routine è estremamente bassa, tanto che almeno 50.000 uomini dovrebbero esaminarsi per 10 anni, per poter arrivare a prevenire una morte per questa patologia. Non può avere un senso. Nello stesso tempo, però, dal momento che nel testicolo sono invece frequenti formazioni assolutamente benigne, come varicoceli e cisti epididimali, è molto elevato il rischio che si finisca per allarmarsi e per effettuare approfondimenti diagnostici di cui non c’è nessun bisogno. Ancora una volta, dunque, in Medicina meno è di più. Lo chiarisce il dottor Keith Hopcroft, un medico di medicina generale inglese, scrivendo sul BMJ

L’autopalpazione dei testicoli iniziò a essere suggerita negli ormai lontani anni Settanta, e l’American Urological Association produsse anche un film su come fare questa autopalpazione, film che poi fu distribuito alle Forze Armate, e verosimilmente proiettato, probabilmente generando situazioni che richiamano Mash, il vecchio ed esilarante film antimilitarista di Robert Altman. Uno dei fautori del filmato era John Ravera che oggi dirige l’ Oncology Research Department del Cancer Center di Irvine, in California. Il dottor Ravera ricorda come all’epoca non c’era ancora l’Evidence Based Medicine, e quindi si faceva quello che sembrava sensato e utile, considerato anche che le donne all’epoca erano incoraggiate a fare l’autopalpazione del seno come manovra per la diagnosi precoce del carcinoma mammario, altra pratica risultata poi non solo inutile, ma anche pericolosa.

La Medicina, nonostante quasi ormai venti anni di Evidence Based Medicine, è infarcita di pratiche che non hanno alcuna prova di efficacia, che sembrano avere un qualche razionale alle spalle, o che sono sostenute da idee mai verificate. Non so se potrà mai esistere una Medicina totalmente razionale, probabilmente no. Intanto gli esseri umani sono molto meno razionali di quanto generalmente si pensi, e poi in Medicina è troppo forte il peso della tradizione, troppo elevata la richiesta da parte dei pazienti di ricevere risposte sempre e comunque, anche quando le frecce all’arco del medico sono palesemente spuntate. La Medicina risponde al bisogno delle persone che qualcuno si prenda cura di loro. E comunque la razionalità è difficilissima da mantenere quando si ha a che fare con le paure legate alla fragilità della condizione di salute. O si è troppo spavaldi o si è troppo timorosi.

Una caratteristica degli esseri umani, come ha dimostrato una ricerca pubblicata sui Proceedings of the National Academy of Sciences da parte di un gruppo di studiosi americani guidati dal professor Judson Brewer del Department of Psychiatry della Yale University School of Medicine di New Haven, è quella di essere costantemente bombardati da pensieri autogenerati spesso sgradevoli, che provocano varie forme di ansia, tra cui anche quella ipocondriaca. Questi pensieri sono prodotti da un’area cerebrale indicata dalla sigla DMN, che sta per Default Mode Network, che sembra poter essere modulata attraverso alcune pratiche di meditazione. Ne ho parlato in dettaglio in un articolo pubblicato nelle pagine di Salute de Il Corriere della Sera  .

Il DNM è un motore interno automatico di pensieri che genera quel continuo emergere nella mente di idee, ricordi, immagini, timori, che caratterizza il nostro Io, corrispondente un po’ a come era stato descritto da Sigmund Freud, nel suo sviluppo della psicoanalisi. Un parallelismo ipotizzato da Robin Carhart-Harris e alcuni suoi collaboratori, in un recente articolo pubblicato sugli Annals of General Psychiatry .

Il DNM ci tiene all’erta, sul chi va là. Ci porta a esaminare continuamente passato e futuro, così facciamo fatica a concentrarci sul presente. Pare che sia stato un nostro grande vantaggio evoluzionistico, perché ci ha consentito di anticipare i possibili pericoli che avrebbero potuto essere dietro l’angolo, di immaginare i rischi futuri e di prendere gli adeguati provvedimenti. Certamente possedere il DMN ci ha dato un vantaggio, ma credo che ad esso sia da imputare molta dell’infelicità umana. In Medicina è verosimilmente alla base dello sviluppo dei programmi di prevenzione e di screening, ma anche della nostra necessità di essere costantemente rassicurati, del voler credere che esistano rimedi anche quando palesemente non esistono.

E poi magari, quando abbiamo un problema reale, vero, allora non lo riconosciamo. Il DNM sembra essere bravo a immaginare pericoli futuri più o meno reali, a costruire paure, ma non sempre riesce poi ad aiutarci ad affrontare lucidamente pericoli veri e presenti. Lì entrano in gioco altri fattori psicologici, come la cosiddetta negazione, un meccanismo di difesa psicologica anch’esso descritto a suo tempo da Freud. Dice il dottor Hopcroft che per quanto riguarda il tumore del testicolo il problema non è tanto che gli uomini non si accorgono di avere un rigonfiamento, che si autopalpino regolarmente o no, il problema è che anche quando si accorgono di avere un rigonfiamento, almeno un quarto di loro mette la testa sotto la sabbia per diversi mesi, prima di decidersi a farsi visitare. Diventano irrazionalmente spavaldi proprio quando ci sarebbe bisogno di mostrarsi timorosi. La negazione ci spinge a sorvolare su segnali che invece ci dovrebbero allarmare. Così, stretti come siamo tra il DMN e il meccanismo psicologico di difesa della negazione, facciamo una gran fatica a mantenerci razionali.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 12/03/2012 alle 09:11:15, in Post)

Lunedì 12 marzo 2012

E su chi altro dovrebbe essere centrata la Medicina se non sul paziente? Se lo chiede il dottor Charles Bardes, un medico di medicina generale del Weill Cornell Medical College di New York sul New England Journal of Medicine. in un editoriale significativamente intitolato Defining “Patient-centered medicine”. Potrebbe essere centrata sul medico, ad esempio, ossia una Medicina centrata più sui bisogni e gli interessi del medico e dell’istituzione sanitaria, piuttosto che sui bisogni e gli interessi del paziente. Francamente non mi sentirei di escludere che una simile medicina possa esistere e che esista in realtà. E non solo per l’ormai straconosciuto potenziale conflitto di interesse nel quale molti medici si trovano per varie motivi (economici, professionali, familiari, eccetera), ma anche per il semplice fatto che al centro dell’interesse del medico ci sono talvolta più gli aspetti scientifici della malattia e meno quelli connessi alla reale esperienza del paziente. E’ la moderna medicina a essere fatta così, dice il dottor Bardes, è abituata a porre l’enfasi sulla patofisiologia piuttosto che su altre modalità di comprensione della persona malata.

In realtà il termine “Medicina centrata sul paziente” non è nuovo, ma risale agli anni Sessanta, quando la psicoterapeuta Enid Balint cercava di capire come potessero gli stessi medici di medicina generale farsi psicoterapeuti dei loro tanti pazienti affetti da disturbi appartenenti all’area della psicosomatica. Da allora è stato sviluppato il modello biopsicosociale della malattia, che dovrebbe prendere in considerazione l’essere umano malato in tutta la sua complessità appunto biologica, psicologica e sociale, ma nella pratica clinica di ospedali e servizi sanitari le cose non sono molto cambiate e il modello Doctor-centered tutto sommato ancora prevale.

Basta aprire gli occhi sugli intricati giri e sui continui rimpalli ai quali i malati sono costretti durante la difficile navigazione tra i servizi sanitari, specie quando hanno un bisogno sanitario complesso che necessita del contributo di più specialisti. Anche ammesso che non incappino in chi li orienta verso trattamenti inutili o perfino dannosi, ma redditizi, e che invece, come molto spesso accade, abbiano la fortuna di essere visitati e curati da ottimi professionisti, ciononostante il loro è quasi sempre un percorso a ostacoli, nel quale bisogna sapersi muovere, e dove comunque si fa un bel po’ di fatica a orientarsi.

Alle volte ci si può muovere con l’aiuto di un medico di medicina generale disponibile e competente, alle volte senza poter neanche contare su questo supporto. Dice il dottor Bardes, in proposito: “L’ambulatorio di medicina generale dovrebbe essere il luogo principale della salvaguardia della salute, sempre che sia in grado di offrire desiderata quali una presa in carico nel tempo, la possibilità di contatto tramite visite, ma anche per telefono e per e-mail, coordinamento di specialisti e servizi sociali, cartelle cliniche condivise”. Obiettivi verso i quali si sta cercando di portare anche la medicina generale italiana, ad esempio con la medicina di gruppo e le case della salute, ma che non si può certo dire siano già da considerarsi raggiunti su larga scala.

Comunque i servizi sanitari di diverse regioni italiane, tra cui certamente l’Emilia-Romagna, stanno facendo molti sforzi per andare davvero incontro alle esigenze dei pazienti. In particolare, nell’Azienda Usl di Bologna, come ho già detto nel post numero 89, si sta dando un forte impulso allo sviluppo dei Percorsi Diagnostico Terapeutico Assistenziali (PDTA), tanto da essere diventati oggetto della programmazione annuale di budget. L’obiettivo è proprio quello di provare a organizzare il buon funzionamento dei servizi, in particolare quelli per le patologie oncologiche, in modo che girino attorno al malato e alle sue esigenze, nella speranza che non sia lui a dover “girare” attorno al labirinto dei servizi sanitari, un labirinto del quale, sebbene molti operatori non se ne rendano pienamente conto, spesso i cittadini hanno molta difficoltà a individuare anche solo le giuste porte di entrata.

Per il PDTA “carcinoma del colon” è stata avviata una collaborazione tra il Governo Clinico e la Comunicazione dell’Azienda Usl di Bologna. Sarà utilizzato il Laboratorio dei cittadini per la salute, una struttura alla quale partecipano sia operatori sanitari dell’Azienda sia cittadini e malati, per adeguare al meglio il PDTA alle esigenze dei malati, ma anche per sviluppare una campagna di informazione sul PDTA stesso e per revisionare i documenti informativi destinati ai pazienti per ogni singola procedura alla quale vengono sottoposti durante il lungo percorso dal momento della diagnosi fino all’ultima visita di follow-up. Nella speranza che in qualche modo questo processo aiuti a sviluppare un vera Medicina centrata sul paziente.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 20/02/2012 alle 09:28:54, in Post)

Lunedì 20 febbraio 2012

Crociata contro le medicine non convenzionali all’altro capo del mondo, in Australia. Un gruppo chiamato Friends of Science in Medicine ha deciso di attaccare i corsi universitari di omeopatia, agopuntura e altri trattamenti non convenzionali, perché non solo sarebbero inutili e promuoverebbero la pseudoscienza danneggiando così i cittadini, ma arrecherebbero anche un grave danno alla credibilità delle stesse università. Il problema è molto sentito in Australia, dove circa la metà delle università ha corsi di iridologia, aromaterapia, reflessologia, e altre discipline non convenzionali. Il gruppo ha rapidamente riunito attorno a sé molte firme importanti e ha iniziato ad attrarre all’interno della propria campagna anche personaggi di spicco internazionale come David Colquhoun professore dell’ University College di Londra. Ne parla Ray Moynihan sul BMJ, in un articolo intitolato Assaulting alternative medicine: worthwhile or witch hunt?

Tra le voci a difesa delle medicine non convenzionali si è levata quella di Stephen Myers della Southern Cross University, professore alla School of health and human sciences di Lismore, naturopata e sostenitore dell’opportunità di integrare nella medicina occidentale pratiche provenienti dalla medicina cinese. Secondo Myers, sarebbe un grave errore allontanare dalle università la medicina con convenzionale, proprio nel momento in cui in quest’ambito è in atto uno sforzo per cercare di adeguarsi ai principi dell’evidence based medicine, e per ricercare quindi prove di efficacia attraverso la realizzazione di trial clinici randomizzati e controllati e la messa a punto di revisioni sistematiche di letteratura. Inoltre, dice Mayers, la presenza di questi corsi all’interno delle università garantisce elevati standard di formazione per gli operatori, e quindi offre specifiche garanzie ai cittadini.

Di parere del tutto opposto è David Colquhoun, il quale afferma senza esitazione che la presenza di corsi di medicine non convenzionali all’interno delle università rappresenta un vero e proprio tradimento del mandato di queste istituzioni, che dovrebbero promuovere la conoscenza e il costante raggiungimento di elevati standard scientifici. Cosa impossibile, a suo modo di vedere, con le medicine non convenzionali, per le quali il lavoro svolto negli ultimi anni dall’ US national center for complementary and alternative medicine ha trovato nulle o pochissime prove di reale efficacia.

A fronte di questa contrapposizione che praticamente è la regola quando si parla di medicine non convenzionali, Ray Moynihan ricorda come in realtà anche la medicina convenzionale sia largamente carente di prove di efficacia, citando in proposito una delle bibbie contemporanee dell’evidenza, Clinical Evidence sulla quale chiunque può facilmente verificare come molti dei trattamenti medici e chirurgici utilizzati ogni giorno nei nostri ospedali siano al momento da considerarsi di “efficacia sconosciuta”. Verso questa enorme mole di trattamenti di efficacia sconosciuta non sono però in corso delle crociate, dice sempre Moynihan.

Qui in Emilia-Romagna è in corso un tentativo di ragionare sul possibile utilizzo di medicine non convenzionali nell’ambito del Servizio Sanitario Regionale, e già da alcuni anni è stata scelta la strada dell’inserimento di alcune di queste medicine, come agopuntura, omeopatia, fitoterapia, in specifici progetti di ricerca, attraverso i quali si cerca di dare un qualche contributo alla comprensione del livello di efficacia di questi trattamenti, ma soprattutto si cerca di capire se essi possano essere utilmente integrati con la medicina convenzionale. Non è una strada facile, ma ci si sta provando.

Sono rimasto colpito dalla posizione di equilibrio mostrata da Roy Moynihan in questo suo articolo, visto che su altri argomenti, come quello del disease mongering aveva colpito duro là dove c’era da colpire. In effetti, questa faccenda delle medicine non convenzionali è un po’ una spina nel fianco della medicina contemporanea ed è difficile prendere posizioni nette. Da una parte le medicine non convenzionali hanno prove oggettivamente scarse di efficacia, dall’altra però controbilanciano con un elevato livello di gradimento da parte dei cittadini e anche, come ricorda Moynihan nel suo articolo, con il fatto che anche la medicina convenzionale è largamente priva di prove di efficacia. La situazione quindi è articolata, e articolate dovrebbero essere le posizioni, e forse è per questo che Roy è stavolta così cauto.

Secondo me la faccenda va affrontata dal punto di vista più generale del ruolo della medicina e della sanità. Va benissimo continuare a cercare prove di efficacia per i trattamenti convenzionali o non convenzionali che siano, e proseguire con la promozione dell’appropriatezza nei servizi sanitari, cercando di puntare sui trattamenti efficaci e riducendo l’impiego di quelli di cui è palesemente dimostrata l’inefficacia. E non si può neanche ragionevolmente continuare a cercare prove di efficacia all’infinito per trattamenti che mancano all’appello delle prove di efficacia dopo molti trial realizzati. Poi la realtà è che la medicina pratica alla fine è chiamata molto più spesso a curare che a guarire, a prendersi cura, a dare sempre e comunque sollievo e speranza, cercando di fare meno danni possibili. E da questo punto di vista è molto probabile che le medicine non convenzionali potranno giocare un ruolo significativo per i pazienti anche in futuro. Pur se finora, e sono già molti anni che ci si sta provando, non sono emerse prove forti e decisive di una loro efficacia specifica.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 30/01/2012 alle 11:14:40, in Post)

Lunedì 30 gennaio 2012

Quando si fa una revisione sistematica sull’efficacia di un trattamento, uno dei problemi più spinosi che i revisori devono affrontare è riuscire a individuare tutti i trial randomizzati e controllati che sull’efficacia di quel trattamento sono stati effettuati. E una revisione di letteratura, per essere veramente sistematica, dovrebbe riuscire a rintracciare davvero tutti i trial che sono stati effettuati, pena la sua inaffidabilità. Secondo An-Wen Chan del Women’s College Research Institute dell’ University of Toronto, in Canada, che ha pubblicato un articolo sul BMJ, circa la metà dei trial clinici approvati dai rispettivi Comitati Etici, per un motivo o per l’altro non arrivano mai a essere pubblicati e quindi possono essere rintracciati solo con grande sforzo e difficoltà.

Intanto ci sarebbe da chiedersi che senso abbia effettuare delle ricerche se poi i risultati non vengono pubblicati. Non solo non ha senso, ma nel caso dei trial randomizzati e controllati è anche un comportamento non etico, dal momento che vuol dire che i pazienti entrati nel trial hanno corso inutilmente il rischio, sempre insito nel processo di randomizzazione, di essere assegnati a ricevere un trattamento la cui efficacia non è ancora provata. La mancata pubblicazione alle volte è solo il frutto di sciatteria da parte dei ricercatori, che magari decidono di non pubblicare i risultati di una ricerca perché ha dato risultati negativi, senza pensare che anche i risultati negativi contribuiscono a determinare il livello di efficacia reale di un trattamento. Alle volte invece la questione è più complessa, e la mancata pubblicazione è il frutto di un preciso calcolo di chi preferisce tenere nascosti risultati scomodi a causa di un conflitto d’interesse. Tipico il caso delle industrie farmaceutiche che tengono nel cassetto i risultati di nuovi trial che indicano come un nuovo farmaco non sia superiore a quelli già esistenti.

Il fatto è che le revisioni sistematiche ormai sono (o dovrebbero essere) un vero proprio strumento di lavoro, assieme ai sommari di evidenze, come Uptodate e Clinical Evidence, per i clinici che devono rispondere a un interrogativo clinico reale del quale ignorano la risposta. E’ da queste fonti terziare e secondarie che dovrebbe partire sempre la ricerca di informazioni, prima di andarsi a cacciare nella gran confusione della letteratura primaria, utilizzando Medline/Pubmed, come ancora invece molti oggi fanno. La più importante fonte di revisioni sistematiche di trial clinici è, com’è certamente noto a molti, la Cochrane Library, che ormai raccoglie circa settemila revisioni sistematiche.

Solo che, come afferma An-Wen Chan, il compito di chi affronta la fatica di scrivere una revisione sistematica è reso molto complicato dalla necessità di rintracciare proprio i trial che non sono stati pubblicati. A questo scopo possono essere utilizzati innanzitutto i registri dei trial, come www.clinicaltrials.gov che adesso cominciano pubblicare anche sommari dei risultati delle ricerche. Si tratta di una fonte facile da consultare ed esistono anche registri tenuti dalle singole aziende farmaceutiche nei quali sono registrati i trial che hanno ricevuto l’approvazione dei comitati etici, ma non ci si può aspettare di aver concluso il proprio compito solo con questo passaggio. E anche quando gli autori di una revisione sistematica decidono di contattare direttamente i ricercatori per avere informazioni su eventuali trial non pubblicati, la strada è quasi sempre in salita. “Gli sforzi per ottenere i protocolli completi dei trial dai trialisti è spesso stata ampiamente scoraggiante” dice An-Wen Chan.

Un’altra possibile fonte di informazioni sarebbero i siti delle agenzie regolatorie, come l’ FDA e l’ EMA, ma in questi casi l’accesso ai trial che sono stati utilizzati per l’approvazione di un nuovo farmaco non è per niente facile. Le agenzie non rispondono facilmente, e molte informazioni sono sepolte in montagne di documenti che vengono spesso pubblicati on line come documenti pdf, sui quali non è possibile effettuare ricerche per parole chiave. Lo stesso vale per le informazioni provenienti dai documenti legali in casi di processi che coinvolgono industrie farmaceutiche. Questo tipo di fonti è molto complicato da esplorare. Toby Lasserson e David Tovey, in un editoriale sul sito della Cochrane Library intitolato Neuraminidase inhibitors for influenza: methods change, principles don’t, segnalano lo sforzo fatto da Tom Jefferson e i suoi collaboratori, autori della revisione sistematica sull’efficacia dell’oseltamivir e dello zanamivir nel trattamento dell’influenza, nell’impostare una nuova strategia di ricerca dei trial che comprenda l’esame dettagliato di questi ponderosi documenti. Ora si sta pensando, sulla base del loro sforzo, a un ripensamento complessivo della modalità di realizzazione delle revisioni Cochrane, ma l’impresa sembra titanica.

La vita del revisore sistematico è dunque estremamente complicata. Capita, e continuerà a capitare, che venga faticosamente portata a compimento una revisione solo per scoprire che non si erano rintracciati alcuni trial il cui inserimento nella revisione finisce poi per cambiare significativamente le conclusioni. Oppure si scopre che esistono da qualche parte dei trial sui quali però non si riesce a mettere le mani. Molto scoraggiante. E anche alquanto pericoloso per la pratica clinica. Perché ogni volta che si decide di non pubblicare i risultati di una ricerca, o comunque di non rendere accessibili dei trial, si stanno mettendo i bastoni tra le ruote ai revisori sistematici e quindi si sta mettendo a repentaglio la conoscenza dei clinici e di conseguenza, alla fin fine, la salute dei pazienti.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 12/01/2012 alle 08:39:45, in Post)

Giovedì 12 gennaio 2012

L’uso di vitamina B come potenziamento farmacologico del trattamento della depressione resistente ha una qualche base scientifica? Negli Stati Uniti è una notizia, tanto da comparire sulle pagine del Wall Street Journal . Ma non sempre una notizia da pagine di giornale ha una base scientifica. Anzi, questa ha tutta l’aria di essere niente più che il punto di arrivo di una strategia di marketing ben studiata. Rappresenta quindi un interessante esempio paradigmatico.

Innanzitutto due parole sul potenziamento farmacologico del trattamento della depressione. Quando un antidepressivo non dà il risultato sperato, il medico può decidere di cambiare farmaco, oppure di aggiungerne un altro che dovrebbe potenziare l’effetto del primo. Ad esempio, può aggiungere un secondo antidepressivo, oppure altri farmaci per i quali ci sono alcune prove di efficacia, come il litio, l’ormone tiroideo o la lamotrigina. Ora l’articolo del Wall Street Journal suggerisce che la vitamina B, sotto forma di L-metilfolato (in vendita negli Stati Uniti come supplemento alimentare con il nome commerciale di Deplin) sia un farmaco capace di “dare una spinta” agli antidepressivi, aumentandone l’efficacia. Viene ricordato che negli ultimi tre anni oltre 30.000 medici hanno prescritto il Deplin come potenziamento farmacologico degli antidepressivi. Ma lo hanno prescritto sulla base di che?

Si potrebbe dire sulla base di un’ipotesi teorica. L’ipotesi che per qualche motivo i pazienti dovrebbero avere una forma di carenza di L-metilfolato, una sostanza che servirebbe per la produzione di serotonina e altri neurotrasmettitori, la cui mancanza sarebbe alla base della depressione. Una sequenza di verbi al condizionale. Una teoria tutta da dimostrare. E infatti non c’è nessuna prova provata che il Deplin sia in grado di potenziare l’efficacia degli antidepressivi. Come ricorda correttamente anche l’autrice dell’articolo sul Wall Street Journal, Melinda Beck, il Deplin è stato per ora sperimentato solo in due ricerche di piccole dimensioni, entrambe sponsorizzate dalla casa produtrice del farmaco. Una non è riuscita a dimostrare alcuna differenza di efficacia con il placebo, mentre l’altra avrebbe mostrato una qualche possibile efficacia. Naturalmente va ricordato che quando gli studi sono di piccole dimensioni (in questo caso si trattava di 75 pazienti divisi in due gruppi) la probabilità che l’effetto osservato sia frutto del caso è molto elevata.

Ma allora perché 30.000 medici americani hanno prescritto il farmaco? Perché se ne occupa il Wall Street Journal? Perché, come ricorda Melinda Beck, in recenti congressi di psichiatria si fa un gran parlare del Deplin? Si potrebbe dire intanto che una risposta sta nel fatto che il trattamento con Deplin costa quasi 100 dollari al mese e che negli Stati Uniti si fanno circa 20 milioni di prescrizioni di antidepressivi ogni anno. Un mercato potenziale ampio e tutto da sfruttare. Considerato anche che alla fin fine si tratta di una vitamina, che tanto male non può fare, anche se non ci sono prove che faccia bene.

Ora la casa produttrice del “farmaco” sembra che voglia iniziare il percorso per far approvare l’indicazione all’FDA americana, ma forse non ce ne sarà bisogno. La strategia di marketing probabilmente ha già ottenuto quello che voleva. Ossia lanciare un’ipotesi e mettere a disposizione un prodotto, fare un po’ di rumore sui giornali e nei congressi con un paio di trial clinici di scarsa qualità prodotti con poco impegno e a basso costo. Così intanto partono le vendite. Quasi certamente non si arriverà mai a portare a compimento gli studi clinici. Piuttosto bisognerà cominciare a pensare a nuove idee fantasiose e a nuovi “farmaci” destinati ad ampi mercati, magari in settori completamente diversi. Anche perché, come ricorda giustamente Ken Duckworth, direttore medico della National Alliance on Mental Illness, un gruppo di difesa di pazienti e cittadini, già ci sono prove che l’efficacia antidepressiva dei farmaci può essere aumentata semplicemente dedicandosi ad attività fisica di tipo aerobico o al limite rivolgendosi alla psicoterapia cognitivo-comportamentale.

 

Giovedì 15 dicembre 2011

Si può migliorare la qualità dell’assistenza fornita dagli ospedali e perfino ridurre il tasso di mortalità mettendo a disposizione dei clinici un sistema on line di informazione evidence based. Lo indicano i risultati di una ricerca realizzata su una serie di ospedali che hanno utilizzato il sistema di informazione clinica on line Uptodate. La ricerca è stata realizzata dal dottor Thomas Isaac della Division of General Internal Medicine and Primary Care del Beth Israel Deaconess Medical Center di Boston e dai suoi collaboratori, ed è stata pubblicata sul Journal of Hospital Medicine.

Uptodate viene acquistato da alcuni anni da un consorzio di aziende sanitarie emiliano-romagnole tra cui anche l’Azienda Usl di Bologna, ma comincia a essere abbastanza diffuso più in generale in Italia, mentre negli Stati Uniti è ormai il punto di riferimento per l’informazione orientata alla pratica clinica basata su prove di efficacia. Si tratta di uno strumento molto efficace e completo, un compendio costantemente aggiornato di monografie evidence based nell’ambito della medicina interna (intesa in senso lato), pediatria, ostetricia e ginecologia. E’ facilissimo da consultare, avendo una casella di ricerca molto semplice (tipo Google) che porta dritta alla sezione o alle sezioni più idonee per la risposta sia a domande di efficacia terapeutica, sia a domande generali riguardanti informazioni mediche di base, diagnosi e prognosi. La sua consultazione è purtroppo soggetta ad abbonamento, e naturalmente è riservata a chi è in grado di leggere in inglese.

La ricerca condotta dal gruppo del dottor Isaac ha dimostrato che negli ospedali nei quali era disponibile Uptodate sono stati rilevati una ridotta durata dei ricoveri (indice di efficienza) , un ridotto tasso di mortalità aggiustata secondo il rischio (indice di qualità delle cure), una migliore performance di qualità complessiva. I parametri sono stati valutati per sei condizioni: infarto acuto del miocardio, polmonite, emorragia gastrointestinale, stroke, frattura del femore, ossia le condizioni utilizzate dall’ Agency for Healthcare Research and Quality americana per valutare appunto la qualità delle strutture sanitarie. I risultati migliori sono stati rilevati in ospedali di piccole e medie dimensioni, mentre nelle grandi strutture ospedaliere sede anche di università, l’impatto è stato minore.

La metodologia utilizzata dai ricercatori è stata abbastanza sofisticata. In sostanza, con qualche approssimazione, si può dire che sono stati valutati i parametri sopra indicati nei 1017 ospedali americani che tra il 2004 e il 2006 hanno adottato Uptodate, e ogni ospedale ha fatto da controllo a se stesso per vedere come si modificavano i dati rilevati con la disponibilità di questo strumento di informazione. In tal modo si è cercato di aggirare il pericolo di possibili bias di selezione. Purtroppo, non sembra sia stata fatta un’analisi sulla quantità di consultazioni reali di Uptodate da parte dei clinici, ma solo un confronto rispetto alla disponibilità o meno dello strumento. Altre limitazioni alla ricerca sono segnalate dagli stessi autori, ad esempio il fatto che non trattandosi di uno studio randomizzato non è stato possibile trarre forti conclusioni di causalità tra la disponibilità di Uptodate e gli esiti osservati (riduzione della durata dei ricoveri, ridotta mortalità, miglioramento della qualità), anche se il legame sembra essere molto suggestivo.

Personalmente trovo che Uptodate sia uno straordinario strumento di informazione evidence-based orientato alla pratica clinica, e sono convinto che tutti i clinici dovrebbero avervi accesso. Bisognerebbe dire anche che chi ha la fortuna di averlo a disposizione dovrebbe utilizzarlo, visto che purtroppo le due cose non sempre vanno di pari passo. Un compendio così tempestivamente aggiornato e completo può sollevare dalle difficoltà della ricerca di informazioni nelle riviste primarie, che quasi mai è realmente utile per la risposta ai quesiti clinici quotidiani. Se poi realmente il suo utilizzo possa ridurre la mortalità negli ospedali e la durata dei ricoveri, credo che solo ulteriori ricerche lo potranno dire, ma non c’è dubbio che la ricerca condotta dal dottor Isaac abbia aperto una strada di grande importanza. Da segnalare, infine, che la ricerca è stata realizzata con fondi messi a disposizione dalla stessa Uptodate Inc, quindi con un palese potenziale conflitto di interesse. Tuttavia, gli autori dichiarano esplicitamente che lo sponsor “non ha avuto alcun ruolo nel disegnare lo studio, non ha effettuato alcuna modifica dell’analisi dei dati presentati, non è intervenuto nella stesura o nell’editing del manoscritto, né ha letto il manoscritto prima della pubblicazione”.

 
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01/12/2018
L'articolo su Nature
First CRISPR babies: six questions that remain

11/10/2018
L'articolo su Scientific Reports
Ultra-diluted Toxicodendron pubescens attenuates...

29/07/2018
L'articolo su Biological Psychiatry
Chronic stress remodels synapses in an amygdala circuit-specific manner


 
 
 
 
 
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