Blog Scire
Letteratura medica per la pratica clinica
Danilo di Diodoro – Informazione scientifica applicata – Azienda Usl di Bologna
 
Di seguito i post pubblicati in questa sezione, in ordine cronologico.
 
 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 10/03/2014 alle 09:04:22, in Post)

Lunedì 10 marzo 2014

Giancarlo Carini, cardiologo; Danilo di Diodoro, tutor Blog Scire.

C’è forse qualcosa che non va in un mondo nel quale una persona su sei/sette dovrebbe prendere una statina per il resto della sua vita, come prevenzione primaria degli eventi cardiovascolari. L’indicazione viene dalle linee guida sul rischio cardiovascolare redatte dall’ American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA), quindi da organizzazioni estremamente qualificate e meticolose nel loro processo di sviluppo delle linee guida. Di questo paradosso parla in un articolo su JAMA John Ioannidis della Stanford University School of Medicine, una delle voci epidemiologiche internazionali più prestigiose, autore di diversi articoli che puntano il dito nei confronti delle grandi contraddizioni della Medicina contemporanea.

Secondo Ioannidis, le linee guida di ACC/AHA hanno problemi su più versanti e in effetti hanno sollevato già molte polemiche, sebbene venga loro riconosciuto di aver fatto chiarezza su alcuni punti, ad esempio aver cancellato il concetto secondo il quale più si abbassa il livello di colesterolo, in assoluto, meglio è per la prevenzione degli eventi cardiovascolari. Nelle linee guida ci sarebbero però, sempre secondo Ioannidis, alcune imprecisioni nel calcolo del rischio, problemi connessi al conflitto di interesse e anche al procedimento inferenziale con il quale sono state tratte le conclusioni.

In dettaglio, questa la situazione negli Stati Uniti: ci sarebbero 101 milioni di persone che al momento sono belle sane da un punto di vista cardiovascolare, ma che hanno il non piccolo problema di trovarsi fra i 40 e i 79 anni. Tra loro, senza saperlo, sono ben 33 milioni quelli che hanno un rischio del 7.5% o superiore di avere entro dieci anni un evento cardiovascolare, mentre altri 13 milioni hanno un livello di rischio tra 5 e 7.4%. Il primo gruppo dovrebbe assumere la statina, il secondo gruppo non farebbe male a considerare questa possibilità. Sempre secondo le linee guida dell’ACC/AHA. Estrapolando la situazione a livello di popolazione mondiale, a conti fatti, le persone candidate alla statina sarebbero 920 milioni, ma probabilmente supererebbero il miliardo se si tiene conto del rapido posizionarsi di molti paesi in via di sviluppo verso gli standard di rischio dei paesi sviluppati, tipo gli Stati Uniti.

Ioannidis fa notare come, nonostante siano state effettuate tante ricerche sulla prevenzione cardiovascolare, in realtà manchino prove veramente cruciali sulla migliore strategia di prevenzione primaria per l’utilizzo delle statine, tanto che viene invocata la necessità di far partire un grande studio sulla reale efficacia della prescrizione allargata secondo i dettami delle linee guida ACC/AHA.

La domanda da porsi forse però è: stiamo davvero lavorando come si deve per aiutare la popolazione a non fumare, ad alimentarsi in maniera più sana, a fare più attività fisica, oppure ci limitiamo a fare retorica sanitaria? La storia, anche recente, indica che agire sui grandi numeri senza farmaci è possibile. Basti pensare allo straordinario effetto prodotto dalla legge antifumo: in Italia sembrava impossibile far rispettare una legge simile, tutto remava apparentemente contro: istituzioni poco motivate, lobby agguerrite, inveterate abitudini lassiste della popolazione. Invece la legge ha funzionato senza difficoltà, tanto che nemmeno i fumatori si sono più lamentati di dover uscire dai ristoranti per fumare.

Quindi forse anche sul versante dell’educazione alimentare si potrebbe lavorare con maggiore incisività, si potrebbero proporre azioni concrete all' industria alimentare e a quella della ristorazione, ad esempio promuovendo la riduzione di grassi saturi e di sale ingeriti quotidianamente. Una piccola riduzione dell’apporto di sale è stato dimostrato che potrebbe abbattere significativamente i valori medi di pressione della popolazione e anche gli eventi cardiovascolari.

Sul versante dell’educazione all’attività fisica molto potrebbe essere fatto già nelle scuole, al di là della pleonastica ora di ginnastica settimanale. E anche gli adulti dovrebbero essere molto più sensibilizzati al movimento, magari a partire dal lavoro quotidiano dei medici di medicina generale, pur consapevoli delle difficoltà che si incontrano nel modificare inveterati stili di vita sbagliati. Nella regione Emilia-Romagna, da un paio di anni è attivo un progetto indirizzato a stimolare persone con fattori di rischio cardiovascolare a fare attività fisica. Il percorso prevede una prima valutazione da parte del medico di medicina dello sport, eventualmente coadiuvato da un cardiologo, che prescrive un certo tipo di attività fisica, ritagliato sulle caratteristiche del singolo soggetto. L’attività inizia nel centro di medicina sportiva, in ambiente controllato. Dopo qualche settimana, può proseguire presso palestre private accreditate, dove ci sono laureati in scienze motorie che conoscono il progetto e possono continuare il lavoro iniziato. Un bell’esempio di prevenzione primaria senza farmaci.

E’ sulla base di queste considerazioni che è difficile adattarsi all’idea che persone in buona salute, che pur si trovano in una potenziale situazione di rischio, debbano assumere una statina per la prevenzione primaria degli eventi cardiovascolari. Passare alla “statinizzazione” di massa vorrebbe dire dichiarare persa la battaglia per il cambiamento degli stili di vita di un’intera società sedentaria, iperalimentata, ipertesa e avviata a essere diabetica. Anche perché, sebbene negli ultimi anni stiano emergendo con chiarezza preoccupanti effetti collaterali delle statine (miopatie, ma anche un incremento del rischio di diabete) in realtà gli effetti collaterali sono studiati con minore intensità rispetto agli effetti terapeutici, e quindi con la “statinizzazione” di massa potrebbero davvero emergere brutte sorprese.

 

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 10/02/2014 alle 16:31:06, in Post)

Lunedì 10 febbraio 2014

Si chiamano Mooc e e si leggono Muuc. Segnano una svolta forse definitiva nell’universo della formazione, compresa quella in area medica e sanitaria . Mooc sta per Massive Online Open Courses: sono corsi gratuiti on line di alto livello, supportati da piattaforme tecnologiche perfettamente funzionanti, erogati dalle più importanti università del mondo. E’ il paradiso di chi vuole imparare. Qualche esempio:

-un corso di neuroscienze della Duke University, tenuto da un bravissimo Leonard E. White, Associate Professor Community & Family Medicine, Neurobiology, Duke University School of Medicine e Duke Institute for Brain Sciences

-un corso di clinical neurology che parte proprio oggi

-un corso sui fondamenti dei trial clinici: che ormai è agli sgoccioli, ma è davvero molto professionale.

E poi ci sono corsi di immunologia, di innovazione nell’assistenza sanitaria, di imaging biomedico, di sviluppo dei farmaci, eccetera. Naturalmente qui parliamo di corsi di area medico-sanitaria, perché questa è l’area di cui si occupa il Blog Scire, ma in realtà i Mooc sono un universo sterminato, con corsi in quasi tutte le aree del sapere, scientifiche, umanistiche e artistiche.

Insomma ci sono corsi per tutti gli interessi e tutti i gusti. Per capire la filosofia che c’è dietro questo straordinario fenomeno, si può guardare questo TED di Anant Agarwal, intitolato Why massive open online courses (still) matter . I TED sono brevi discorsi innovativi che possono essere visti on line e che riguardano gli ambiti di Technology, Entertainment, Design. Anant Agarwal è il responsabile di Edx, una delle più importanti piattaforme che erogano Mooc, e vi farà capire la filosofia di questo nuovo modo di intendere e fare formazione. Un’altra importante piattaforma dove cercare Mooc è quella di Coursera ma ce ne sono altre, come si può vedere anche nella voce Mooc di Wikipedia in inglese.

Personalmente, dopo aver seguito alcuni di questi corsi, ad esempio quello di neuroscienze, trovo che l’aspetto più straordinario sia la totale flessibilità dei Mooc rispetto al concetto di formazione tradizionale. Sono gratuiti e di alto livello, possono essere utilizzati da studenti, professionisti e semplici cittadini che vogliono imparare; l’iscrizione è facile e immediata, non c’è burocrazia di nessun tipo; si basano sulla fiducia nei confronti degli utilizzatori anche quando alla fine c’è la possibilità di ottenere un certificato (anche se sul valore locale di questo certificato ovviamente ancora non vi è alcuna certezza); possono essere seguiti con una notevole elasticità per quanto riguarda i tempi di studio; si può uscire dal corso con un semplice click, così come si è entrati; si possono in molti casi scaricare file pdf con lezioni e diapositive, avere accesso a ulteriore materiale informativo open access. Non mi meraviglia che questo sistema, partito tre- quattro anni fa, ma ora esploso, sia utilizzato da centinaia di migliaia di persone in tutto il mondo, dagli Stati Uniti ai paesi che hanno maggiori difficoltà di accesso alla formazione.

Un piccolo problema di accesso in realtà c’è: la lingua di base dei Mooc è l’inglese. L’ascolto è facilitato dal fatto che le piattaforme garantiscono anche lo scorrere di sottotitoli in inglese (alle volte ci sono contemporaneamente sottotitoli anche in altre lingue, come il cinese e il turco), ma un po’ di familiarità con la comprensione dell’inglese ci vuole. Comunque trovo che questa sia anche una grande opportunità per chi ha una conoscenza appena sufficiente dell’inglese: seguite uno o due corsi e vi renderete conto che la vostra comprensione migliorerà a vista d’occhio proprio mentre imparate. Seguire i Mooc è uno straordinario esercizio per l’apprendimento dell’inglese. D’altra parte quello dell’inglese non è un problema solo dei Mooc. Si sa che l’intera letteratura medico-scientifica che conta è in inglese, quindi in un certo senso non c’è niente di nuovo. Chi non lo avesse ancora fatto, si rimbocchi le maniche con l’inglese. Stanno per arrivare grandi meraviglie formative gratuite e di altissimo livello. Anzi sono già qui.

 A dire il vero c’è già anche qualcosa in italiano. Ad esempio in Coursera, il professor Carlo Cosmelli del Dipartimento di Fisica dell’Università La Sapienza di Roma, inizierà tra poco un corso in italiano intitolato La visione del mondo della Relatività e della Meccanica Quantistica. Non fa parte della mia area specifica di interesse professionale, ma credo che seguirò almeno alcune lezioni, visto che nel paradiso dell'apprendimento si può scegliere liberamente.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 05/02/2014 alle 11:14:06, in Post)

Mercoledì 5 febbraio 2014

Se John Lennon fosse ancora vivo, oggi con la Plastic Ono Band canterebbe non più Power to the People, ma Data to the People. Visione utopistica che sta diventando progressivamente realtà grazie alla campagna AllTrials (vedi post 123 e 131): la scorsa settimana è arrivato l’annuncio che la Johnson & Johnson metterà a disposizione i dati di tutti i suoi studi clinici, con la collaborazione del Yale University Open Data Access Project. Ne parla Harlan M. Krumholz professor of cardiology and public health della Yale School of Medicine, in un articolo pubblicato sul New York Times 

Si tratta di un passaggio molto importante, perché saranno messi a disposizione dei ricercatori anche tutti i dati grezzi degli studi. Sembra dunque essere stata vinta quella riluttanza alla trasparenza dei dati che ha enormi ricadute negative sui ricercatori ma anche sui clinici e i pazienti, che finora hanno sempre dovuto “fidarsi” delle conclusioni tratte da chi ha palesi conflitti di interesse nel decidere cosa far emergere e cosa non far emergere alla pubblica conoscenza dalla ricerca.

L’industria farmaceutica finora si è sempre difesa dicendo che la messa a disposizione pubblica dei dati avrebbe rischiato di dare benefici ai competitori commerciali, ma anche a chi intende promuovere azioni legali o perfino a ricercatori troppo disinvolti che potrebbero utilizzare i dati grezzi per giungere a conclusioni diverse da quelle alle quali è giunto lo sponsor dello studio. Iniziative simili a quella della Johnson & Johnson, ma meno coraggiose, sono state intraprese già anche dalla GlaxoSmithKline e dalla Medtronic, e altre compagnie si stanno aggregando.

Nel contempo sono iniziate le nuove analisi indipendenti dei dati. E’ successo per il dispositivo medico della Medtronic per la produzione di osso, e le prime analisi indipendenti dei dati, realizzati proprio in collaborazione con lo Yale University Open Data Access Project, hanno dato risultati contrastanti su efficacia e sicurezza. Si apre un nuovo complicato capitolo della ricerca medica, che probabilmente ci accompagnerà nei prossimi anni e che temo renderà il panorama ancora più complesso da interpretare. Da qui in avanti,  infatti, avremo probabilmente analisi divergenti degli stessi dati degli studi clinici, e capire che tipo di conclusioni cliniche trarne sarà ancora più complicato di oggi. Tuttavia è una strada che non si può fare a meno di percorrere. Si può solo andare avanti. Anche perché il paziente che partecipa a un trial clinico ha il diritto di sapere a che cosa è servita la sua partecipazione, se ci sono stati risultati positivi o negativi, se i rischi potenziali che ha corso nel partecipare alla ricerca sono serviti a migliorare in qualche modo la conoscenza e il trattamento di uno specifico disturbo.

Intanto ad aprile in Europa ci sarà l’approvazione della nuova Clinical Trials Regulation che dovrebbe portare anche da noi alla trasparenza dei dati degli studi clinici. Stiamo a vedere. Forse il forziere sta davvero per essere aperto.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 21/01/2014 alle 11:19:55, in Post)

Martedì 21 gennaio 2014

E’ arrivato forse il momento in cui le riviste scientifiche devono smettere di pubblicare articoli sponsorizzati dall’industria farmaceutica. Sono giunte a un limite ormai non più sostenibile le manipolazioni di tali articoli, e sono allarmanti le loro ripercussioni sulle scelte degli operatori sanitari e sulla salute dei malati. Sul BMJ c’è un testa a testa sull’argomento fra Richard Smith e Peter Gotzsche contro Trish Groves:  i primi due chiedono che le riviste smettano di pubblicare articoli sponsorizzati, così come è stato fatto dal BMJ per gli articoli dell’industria del tabacco, Trish Groves sostiene invece che ci sono ancora le condizioni per proseguire.

Il fatto è che, come ricordano Smith e Gotzsche, ragazzacci dell’editoria e della ricerca (ma ce ne fossero…), due terzi dei trial clinici pubblicati sulle più importanti riviste internazionali, come il Lancet o il New England Journal of Medicine, sono ormai sponsorizzati dall’industria. Con tutta una sequela di interessi economici non solo per l’industria, ma anche per le stesse riviste. In poche parole, senza i trial dell’industria, le riviste dovrebbero verosimilmente chiudere. Smith e Gotzsche hanno vita facile nell’indicare i gravi danni indotti dalle ricerche sponsorizzate che trovano spazio nelle grandi riviste: citano casi, come quello degli antidepressivi inibitori della ricaptazione della serotonina, o quello degli inibitori della 2-ciclo-ossigenasi, nel quale per i pazienti ci sono state conseguenze drammatiche (migliaia di morti) proprio a causa della manipolazione dell’informazione sulle riviste scientifiche.

Detto chiaramente: ormai il clinico non può più avere fiducia in quello che legge. Dovrebbe essere capace di fare sempre fini distinzioni e operazioni critiche, ma quasi nessuno è realmente in grado di farle. Per quanto possa sembrare estremo e paradossale, la letteratura scientifica ormai veicola confusione e messaggi gravati da enormi conflitti di interesse, che il clinico non può utilizzare. Non è più un punto di riferimento. E’ stata colonizzata dagli interessi di mercato.

Trish Groves, nell’altro versante del testa a testa, prova a sostenere una difesa, dicendo tra l’altro che al momento solo l’industria è in grado di sostenere il peso della ricerca e che senza di essa la macchina si fermerebbe. Appunto, è giunto il momento di fermare una macchina impazzita e provare a farla ripartire in maniera diversa. Smith e Gotzsche propongono un nuovo modello tutto aperto e trasparente. Chi vuole realizzare una ricerca clinica, deve prima effettuare una revisione sistematica sull’argomento, per essere sicuro che di quella ricerca ci sia veramente bisogno; poi la posta sul web, dove gli altri ricercatori possono criticare e commentare la sua scelta. Lo stesso si dovrebbe fare anche con il protocollo della ricerca e con i risultati e l’analisi statistica: postarli su un sito web dove tutti possono leggere, criticare, stroncare. Le riviste non sono più in grado di svolgere questa funzione, sono diventate un’arena occupata da interessi economici non più gestibili.

L’attacco alle riviste scientifiche arriva comunque anche da altre parti. Sul Lancet, un editoriale di Sabine Kleinert e Richard Horton ricorda che lo scorso dicembre il premio Nobel in Medicina Randy Shekman ha lanciato un attacco contro le cosiddette riviste di lusso, quali Nature, Science e Cell. Chi pubblica su queste riviste guadagna punteggio per carriere accademiche, ma la verità anche qui è che la qualità degli articoli non è sempre garantita, mentre articoli di alta qualità trovano la loro strada anche verso altre riviste meno prestigiose. C’è quindi uno scollamento tra la vera qualità scientifica e l’accumulo di punteggi da parte di ricercatori e istituzioni, che poi si traducono in ulteriori finanziamenti e ulteriori ricerche di dubbia qualità e necessità. Come si sa c’è la corsa ad accumulare pubblicazioni, specie su riviste prestigiose, come se questa fosse la finalità della ricerca. Il mezzo ha sostituito il fine.

Lo stesso Peter Higgs che ha vinto per il premio Nobel per la Fisica nel 2013 – è quello del famoso bosone di Higgs, per intenderci – ha dichiarato che lui ha sempre pubblicato talmente poco, che se alla sua veneranda età dovesse cercarsi un lavoro basandosi sulle sue pubblicazioni, nessuno lo assumerebbe, tanto sono poche e rade. Eppure lui, di sicuro, aveva qualcosa di fondamentale da dire.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 09/01/2014 alle 16:01:17, in Post)

Martedì 14 gennaio 2014

Iniziamo l'anno guardando un breve filmato didattico, simpatico e molto ben fatto, sugli studi clinici controllati e randomizzati (o RCT, Randomized Controlled Trials, Studio clinico controllato e randomizzato). Si inizia ricordando James Lind, un chirurgo navale scozzese che nel 1747 si ritrovò su una nave della Royal Navy dove i marinai si ammalavano come mosche di scorbuto. Il chirurgo si ingegnò per trovare un sistema capace di scoprire quale potesse essere la cura migliore per loro, e di fatto diede avvio alla valutazione scientifica dei trattamenti medici.

Il filmato è didattico e semplice, e potrebbe essere utilmente impiegato anche come spiegazione multimediale per un paziente che sta per entrare in un RCT . E' stato realizzato all’interno del Progetto Ecran: European Communication on Research Awareness Needs, che ha un interessante sito anche in lingua italiana e che è finalizzato a comunicare messaggi chiave sugli studi clinici indipendenti e multinazionali a cittadini, pazienti, operatori sanitari. Finanziato dalla Comunità Europea, il progetto ricorda quanto sia importante che i cittadini stessi siano informati sui trial clinici, perché alla fine sono loro stessi che utilizzeranno i trattamenti che all’interno dei trial clinici sono stati valutati.

E naturalmente, più i trial sono stati realizzati in maniera indipendente, metodologicamente corretta, e scevra da conflitti di interesse, più sono orientati verso i reali bisogni delle persone, più alla fine sarà facile capire verso quale trattamento è bene indirizzarsi. In altre parole si può dire che un RCT ben realizzato è un tesoro non solo per il ricercatore, ma anche per il clinico e per il paziente. Ogni RCT metodologicamente scorretto, gravato da conflitti di interesse, scollegato dai reali bisogni del paziente (e magari invece orientato a creare mercato per un farmaco di scarso valore) è invece un’occasione persa se non addirittura uno scomodo ingombro all’interno della letteratura medico-scientifica.

Da molti anni si sa che esistono due diversi tipi di RCT, quelli esplicativi e quelli pragmatici. In un articolo pubblicato alcuni anni fa sulla rivista Evidence Based Medicine il canadese Merrick Zwarenstein e l’inglese Shaun Treweek ricordavano che i primi sono realizzati su pazienti molto selezionati e in setting quasi ideali e hanno l’obiettivo, come dice il nome stesso, di spiegare, di far emergere differenze anche minime tra un trattamento e un altro; i secondi sono realizzati su pazienti molto più vicini a quelli della pratica clinica reale, dunque sono meno ideali, ma i loro risultati, proprio per questo sono più facilmente e correttamente applicabili alla pratica clinica.

Peccato che tra le centinaia di migliaia di RCT realizzati finora, prevalgano di gran lunga i trial esplicativi, che sono anche quelli più idonei a ottenere le approvazioni dalle agenzie regolatorie internazionali come FDA ed EMA. Quindi esiste uno scollamento tra il mondo delle agenzie regolatorie e il mondo reale della clinica. Tutto questo per dire quanto siano importanti gli RCT per la pratica clinica. Senza contare che è sempre sugli RCT che sono basate le revisioni sistematiche della Cochrane Collaboration.

Non è possibile capire la medicina e la sanità contemporanee senza avere idee chiare sugli RCT.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 21/11/2013 alle 09:30:13, in Post)

Giovedì 21 novembre 2013

 La giornalista televisiva americana quarantenne Amy Robach fa una mammografia in diretta durante il Pink Day per il programma Good Morning America e scopre davanti a milioni di telespettatori di avere un cancro al seno. Nel giro di un mese viene sottoposta a mastectomia bilaterale e dichiara, con tutta la potenza della sua popolarità e della impressionante vicenda in diretta, che la mammografia ha salvato la sua vita. La notizia viene ripresa anche in Italia  e tutto passa così com’è. Semplice e inequivocabile, come spesso è una notizia riportata dai media. Una vita salvata dalla mammografia, un esempio da seguire.

Un esempio da seguire, certo. Però è bene essere adeguatamente informati, sapere innanzitutto se è certo che quella vita sia stata salvata dalla morte per cancro al seno; ed è bene sapere anche qual è il prezzo che l’intera comunità paga se quella vita risulterà salvata. I media dovrebbero avere la competenza e il coraggio di spiegare anche tutti questi risvolti, che rendono la notizia meno semplice e inequivocabile. Interviene allora H. Gilbert Welch, professore di Community and Family Medicine al The Dartmouth Institute  con una spiegazione estremamente didattica su come stanno le cose per quanto riguarda lo screening mammografico. E che merita di essere riportata praticamente parola per parola, tanto è chiara.

Secondo Welch, per capire bene la questione bisogna pensare al cancro della mammella in termini di tartarughe, conigli e uccelli e del tentativo di non farli scappare dal cortile. Le tartarughe non andrebbero comunque da nessuna parte perché sono troppo lente, e rappresentano i cancri indolenti, quelli che non sarebbero comunque letali. I conigli sono pronti a scappare via in qualunque momento e sono i cancri potenzialmente letali che effettivamente potrebbero essere fermati attraverso il riconoscimento precoce e l’altrettanto precoce trattamento. Poi ci sono gli uccelli. Detta semplicemente, quelli se ne sono già andati da un pezzo, e rappresentano le forme di cancro più aggressive, quelle che nel momento in cui vengono individuate si sono già diffuse nell’organismo e che non potranno essere curate.

Ora, dice ancora Welch, è umano e comprensibile che Amy Robach voglia sperare e credere che la mammografia abbia salvato la sua vita e tutti ce lo auguriamo, per lei e per tutte le altre donne che hanno avuto un percorso simile al suo. Tuttavia, esiste una possibilità, che le conoscenze attuali ci dicono essere per fortuna molto rara, che alla fine quel cancro sarà la causa di morte. In ogni programma di screening ci sono donne che muoiono di cancro al seno nonostante che siano state diagnosticate precocemente. “Non è colpa della mammografia” spiega Welch, “è colpa degli uccelli. Gli uccelli sono la ragione per la quale il tasso delle donne che si presentano con un cancro metastatizzato è rimasto invariato negli Stati Uniti, malgrado tre decadi di diffuso screening mammografico”.

Un’altra possibilità è invece che quella diagnosi precoce non fosse necessaria e che le cose sarebbero andate bene ugualmente se il cancro fosse stato diagnosticato nel momento in cui si sarebbe manifestato come un nodulo al seno. Infatti oggi sono disponibili trattamenti molto efficaci per riacchiappare i conigli scappati e distruggerli. Negli ultimi 20 anni sono stati fatti passi da gigante in tal senso. “Ironicamente” dice Welch, “più diventiamo bravi nel trattare il cancro della mammella, meno diventa importante fare lo screening.”

L’ultima possibilità è che invece che quel cancro fosse fatto di tartarughe e che quindi non avrebbe mai dato segno di sé se non lo si fosse andati a cercare attivamente. Di questo tipo di cancri ce ne sono eccome, tanto che lo stesso programma inglese di screening riconosce che è tre volte più probabile essere trattate per cancri inoffensivi che avere la “vita salvata”. E alcuni ricercatori ritengono che la probabilità sia dieci a uno, ma la verità è che il tasso di sovradiagnosi è ancora molto difficile da rilevare.

“Tutte queste sfumature si perdono nelle potenti storie di sopravvissuti che appaiono regolarmente sui media” dice ancora Welch. L’utilità della mammografia viene esagerata, e soprattutto si diffonde l’idea che per combattere il cancro si debba continuare a trovarne sempre di più. Come ho già detto nel post 128, e ora posso dire più chiaramente, è invece tempo di orientare fortemente la ricerca e i relativi investimenti verso la capacità di separare tartarughe, conigli e uccelli.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 08/11/2013 alle 08:55:47, in post)

Venerdì 8 novembre 2013

Un inusuale riconoscimento dell’efficacia della psicoterapia viene dalla più importante associazione americana degli psicologi , l’American Psychological Association, che pubblica sulla propria rivista Psychotherapy  una mozione intitolata “Riconoscimento dell’efficacia della psicoterapia”. La mozione, che sorprendentemente, viste la sua natura e la sua finalità, non è resa disponibile full-text sul sito della rivista dell’American Psychological Association, è ora tradotta e pubblicata sul numero 3/2013 della rivista Psicoterapia e Scienze Umane, diretta da Pier Francesco Galli, Marianna Bolko e Paolo Migone.

Il messaggio di fondo della mozione è che per molti disturbi psicologici, tra i quali la depressione, la psicoterapia ha effetti superiori a quelli degli psicofarmaci, effetti che durano più a lungo, e che proteggono anche da possibili ricadute. La mozione elenca inoltre diverse affermazioni sull’efficacia della psicoterapia dimostrate empiricamente, cioè validate da ricerche scientifiche controllate. Per ogni affermazione vengono riportate in dettaglio le fonti, ossia i relativi studi effettuati direttamente sui pazienti con gruppi di controllo, per diverse diagnosi, età e tipi di popolazioni. Oltre alla dichiarazione di efficacia della psicoterapia, la mozione dell’American Psychological Association indica che la psicoterapia si è dimostrata in molti casi anche economicamente conveniente, meno costosa dei farmaci e capace di ridurre interventi medici e chirurgici non necessari.

Il Blog Scire ha intervistato il dottor Paolo Migone (che da molti anni si occupa tra l’altro proprio dello specifico tema dell’efficacia delle psicoterapie) su questa peculiare iniziativa dell’American Psychological Association, provando a fare un confronto con alcuni dei concetti di base della verifica di efficacia così come è intesa da parte dell’Evidence Based Medicine (EBM). Ecco di seguito le domande e le risposte fornite:

Domanda: La prima cosa che salta all'occhio è che, sebbene nella Cochrane Library siano reperibili 136 revisioni sistematiche Cochrane sull'efficacia della psicoterapia, solo una, sul trattamento del disturbo antisociale di personalità, è citata nella bibliografia di questa mozione. Come si può spiegare questa scelta? Forse l'American Psychological Association  ritiene che le psicoterapie non debbano/possano essere soggette allo stesso tipo di revisione a cui sono sottoposti gli altri trattamenti?

Risposta: Certamente l’American Psychological Association (APA) conosce la Cochrane Library, dato che al suo interno vi sono tantissimi ricercatori estremamente qualificati, molti dei quali autori di ricerche pubblicate proprio nella Cochrane Library. Non conosco il motivo per cui nella bibliografia di questa mozione vi sia solo una ricerca inclusa nella Cochrane Library. Va peraltro tenuto presente che la Cochrane Library non è l’unica fonte di ricerche controllate, vi sono molte altre fonti (riviste estremamente qualificate, database, ecc.).

Domanda: La mozione riporta molti studi in bibliografia, ma non dichiara esplicitamente quale metodologia sia stata utilizzata per selezionarli. Potrebbe sorgere il dubbio che siano stati selezionati solo studi utili per arrivare alla conclusione che la psicoterapia ha dimostrato di funzionare. Non avrebbero dovuto essere indicati anche gli studi che hanno dato risultati negativi?

Risposta: Sì, avrebbero dovuto, ma suppongo che l’APA qui abbia voluto mettere in luce gli studi che hanno dato risultati positivi. Non dimentichiamo che questo è un documento essenzialmente “politico”, teso a stimolare l’attenzione dei mass media e della comunità scientifica in generale sul fatto che è una realtà consolidata la mole di ricerche controllate che dimostrano che la psicoterapia, per molti disturbi, è veramente efficace, più dei farmaci, anche se viene sottovalutata perché non ha il back-up propagandistico e di finanziamenti delle case farmaceutiche.

Domanda: Evidentemente l'APA, fatta da psicoterapeuti, ha molti potenziali conflitti d'interesse in materia di efficacia della psicoterapia. Non c’è nella mozione una dichiarazione di questo conflitto. Non avrebbe dovuto esserci per trasparenza?

Risposta: Certamente l’APA, essendo costituita da psicologi (clinici o ricercatori, o accademici), ha interessi diversi da quelli della sua più potente e più finanziata (dalle case farmaceutiche) sorella maggiore American Psychiatric Association. Forse una dichiarazione di conflitto di interessi non è stata fatta perché è fin troppo ovvia, scontata, cioè è implicita nella firma del documento.

Domanda: Nel mondo EBM si raccomanda sempre di rispondere a quesiti specifici (quale trattamento per quale paziente), tanto che i quesiti vengono costruiti con il PICO (Patient, Intervention, Control, Outcome), e così sono costruite anche le revisioni sistematiche della Cochrane Library, comprese quelle sulla psicoterapia. La mozione parla invece, in generale di tutte le psicoterapie ("individuale, di gruppo, di coppia e familiari") per tutti i pazienti (tutte le fasce di età, tutte le culture di provenienza,tutti gli strati sociali, abili e disabili, fisicamente sani o malati). Non è un po' troppo generalizzante?

Risposta: Non mi sembra che qui l’APA generalizzi più di tanto. Fa alcune affermazioni generali, nel senso che andavano fatte, dato il senso politico della mozione, ma si sofferma anche su affermazioni specifiche e disturbi specifici, riportando tanti studi su disturbi specifici, come si può vedere dalla bibliografia di questa mozione.

Domanda: Se, come afferma la mozione, "è ampiamente accertato che in media gli effetti della psicoterapia sono significativi e di notevoli dimensioni", come mai alla fine la mozione "delibera che l'APA sponsorizzi ulteriori ricerche comparate sull'efficacia e l'efficienza dei vari tipi di psicoterapia?" Da un punto di vista dell’EBM (e l'EBM è citata più volte nella mozione), quando di un trattamento è accertata l'efficacia non sono più raccomandati ulteriori studi, anche perché per il principio dell'equipoise non sarebbe più etico randomizzare pazienti al braccio di controllo.

Risposta: Suppongo che qui l’APA volesse dire che comunque è necessario fare ulteriori studi perché la varietà di disturbi e di possibilità terapeutiche è enorme, e sarebbe assurdo fermarsi qui, anche perché magari si dimostra che la psicoterapia è… ancor più efficace di quanto si creda, o che si possano migliorare gli interventi psicoterapeutici in modo tale da renderli ancor più efficaci di quanto siano già adesso. Non va dimenticato che non esiste “la psicoterapia”, ma esistono mille tipi di tecniche e interventi psicoterapeutici, e che la ricerca in psicoterapia è estremamente complessa, irta di trabocchetti metodologici, infiniti bias e possibilità di interpretare i risultati. Rinvio a chi volesse approfondire l’argomento al classico articolo di Westen et al. del 2004 intitolato “Lo statuto empirico delle psicoterapie validate empiricamente: assunti, risultati e pubblicazione delle ricerche”, pubblicato sul n. 1/2005 di Psicoterapia e Scienze Umane (e, data la sua importanza, ristampato nel Manuale Diagnostico Psicodinamico  del 2006), e anche alla meta-analisi di Shedler “L’efficacia della psicoterapia dinamica”, pubblicata nel n. 1/2010 di Psicoterapia e Scienze Umane, che mostra molto bene l’effetto di distorsione che ha fatto sì che per tanti anni la comunità scientifica abbia creduto che la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) fosse superiore alla terapia psicodinamica (PDT). Quando invece emerge sempre più chiaramente che è vero il contrario.

Per fare un altro esempio, una meta-analisi pubblicata nella Cochrane Library (Moncrieff, Wessely & Hardy, Active placebos versus antidepressants for depression. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004)  trovò un effect size di .17 per gli antidepressivi paragonati a placebo attivo. Il placebo attivo è un placebo che mima gli effetti collaterali dell’antidepressivo ma non è un antidepressivo; infatti i pazienti si accorgono qual è il farmaco attivo grazie agli effetti collaterali e spesso guariscono per suggestione, cioè per l’effetto placebo. Quindi gli RCT di fatto non sono veramente in doppio cieco. Un effect size di .17 è molto basso, se lo si paragona all’effect size della psicoterapia per la depressione, molto più alta. Cito qui un passaggio dell’articolo di Shedler:

"Una meta-analisi recente e particolarmente rigorosa sulla terapia psicodinamica, pubblicata dalla Cochrane Library, ha incluso 23 studi clinici randomizzati (Randomized Clinical Trials, RCT) su un totale di 1.431 pazienti (Abbass et al., 2006). Gli studi paragonavano pazienti affetti da una gamma di disturbi mentali comuni che avevano ricevuto una terapia psicodinamica breve (inferiore alle 40 sedute) a controlli (lista di attesa, trattamento minimale o standard, (treatment as usual TAU), producendo un effect size di .97 per il miglioramento sintomatologico in generale. L’effect size aumentava a 1.51 quando i pazienti venivano valutati a un follow-up a lungo termine (più di 9 mesi dopo la terapia). Oltre al miglioramento della sintomatologia in generale, questa meta-analisi ha riportato un effect size di .81 per i sintomi somatici, che aumentava a 2.21 al follow-up a lungo temine; un’effect size di 1.08 per l’ansia, che aumentava a 1.35 al follow-up; e un’effect size di .59 per i sintomi depressivi, che aumentava a .98 al follow-up. Il consistente trend verso un aumento dell’effect size al follow-up suggerisce che la terapia psicodinamica mette in moto processi psicologici che portano a un continuo cambiamento anche dopo la fine della terapia"

Se paragoniamo questi effect size a quello emerso dall’altro studio, sempre pubblicato sulla Cochrane Library (quello di Moncrieff, Wessely & Hardy), dove era di .17, il paragone è abbastanza impressionante.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 23/10/2013 alle 11:23:31, in Post)

Mercoledì 23 ottobre 2013

Nuovo fondamentale passo della campagna AllTrials Initiative di cui abbiamo già parlato nel post 123 , che ha l’obiettivo di fare in modo che i trial clinici siano tutti registrati e i loro risultati resi pubblicamente disponibili. Il nuovo passo consiste nel chiedere a chi è convinto che non si possa più continuare con il vero e proprio scandalo dei trial clinici che non vengono pubblicati o i cui risultati sono tenuti nascosti, di scrivere un lettera al proprio Ministro della Salute.

La lettera, di cui esiste un format predisposto, solleciterà l’introduzione di alcuni emendamenti fondamentali nella bozza della Clinical Trial Regulation in Europa, bozza che sarà discussa all’inizio di Novembre. In tal modo si riuscirà probabilmente a ottenere che tutti i trial clinici realizzati in Europa siano registrati e che un riassunto dei risultati ottenuti sia pubblicato entro un anno dalla loro fine. Dato che il Council è uno degli organismi che discuterà l’accettabilità di questi emendamenti, e che di esso fanno parte i rappresentanti dei singoli Governi, è molto importante che il nostro Governo sia sensibilizzato su questo importante argomento.

Ecco qui sotto la traduzione italiana della lettera, per chi è convinto della bontà di questa iniziativa ed è dotato di buona volontà, tanto da decidere di mettere mano a carta e penna, o più probabilmente di mettere le mani sulla tastiera del proprio computer:

Gentile Ministro della Salute – Beatrice Lorenzin

Lungotevere Ripa, 1 00153 Roma

Email: segr.dipprevcom@sanita.it

Oggetto:  Emendamenti alla legislazione europea sulle sperimentazioni cliniche di medicinali ad uso umano 2012/0192 (COD)

Le scrivo per esortare Lei e il governo italiano a sostenere gli emendamenti alla normativa europea sulla sperimentazione clinica mirati a far sì che la maggior parte dei risultati degli studi clinici condotti in Europa sia a disposizione di ricercatori e medici.
Oggi solo circa il 50% di tutti gli studi clinici condotti sono pubblicati.
Questo significa che i medici e ricercatori non possano essere a conoscenza dei risultati di questi studi e comporta decisioni terapeutiche sbagliate, perdita di opportunità di “buona medicina” e l’inutile ripetizione delle sperimentazioni.
Tutti gli studi clinici devono essere registrati e tutti i risultati devono essere pubblicati.

Le modifiche specifiche che Vi chiedo di sostenere sono:

  • Emendamento n.191, che garantisce che le sperimentazioni cliniche siano registrate prima di cominciare.
  • Emendamenti n.30 e n.250, che affermano che i dati degli studi clinici non devono essere considerati informazioni commerciali riservate. Questi emendamenti garantiscono che gli interessi commerciali non sostituiscono l’interesse per la ricerca sulla salute pubblica.
  • Emendamenti n.193 e 253 che garantiscono che ogniqualvolta viene prodotto il report dettagliato dei risultati di uno studio clinico, questo dovrebbe essere reso pubblico.

Ringraziando dell’attenzione, si porgono distinti saluti.

[NOME COGNOME]
[INDIRIZZO]

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 11/10/2013 alle 08:39:22, in Post)

Venerdì 11 ottobre 2013

L’accesso alle prestazione sanitarie, di prevenzione o di cura, è diverso da zona a zona e per le diverse fasce di popolazione, così che si genera una disuguaglianza anche tra i cittadini di una stessa nazione. E’ vero anche per l’Italia, come dimostra una ricerca pubblicata sulla rivista Health Promotion International da un gruppo di ricercatori del Dipartimento di economia dell’Università Ca’ Foscari di Venezia: M. Braggion, S. Campostrini e G. Bertin: Socio-economic differences in healthcare access from a walfare system perspective, Italy: 2007-2010. 

La ricerca ha preso in esame la probabilità che una donna ha di essere sottoposta al Pap-test, e ha consentito di scoprire l’esistenza di significative disparità connesse ad alcune variabili, come il livello economico e culturale, ma anche il tipo di organizzazione sanitaria esistente nelle varie macroregioni italiane, con il relativo peso dato alle attività sanitarie territoriali e alle specifiche azioni di promozione del test. Quello della disparità di accesso a servizi sanitari di provata efficacia, come è il caso del Pap-test, è uno dei vari aspetti che può assumere la variabilità delle prestazioni sanitarie.

Ne parla Marco Geddes da Filicaia in un libro intitolato Cliente, paziente, persona – Il senso delle parole in sanità (Il Pensiero Scientifico Editore, Roma 2013) . Il libro passa in rassegna, con un linguaggio chiaro e ampi riferimenti culturali, molte delle parole che sono entrate a far parte del linguaggio della sanità, ad esempio i termini cliente, paziente, centralità del paziente, presa in carico, budget, spreco e fragilità. A proposito della variabilità spaziale delle prestazioni, ossia quella che si può rilevare nel confronto di attività erogate da diversi ospedali o servizi territoriali, l’autore distingue, oltre a quella dovuta al caso, la variabilità determinata dalla domanda e quella determinata dall’offerta.

Scrive: La domanda è dipendente dalla prevalenza delle patologie (e quindi dai determinanti di salute), dalle decisioni dei pazienti, dalle indicazioni/prescrizioni che il medico di base dà al proprio paziente, ecc. L’offerta è conseguente alle risorse (medici specialisti, posti letto, liste di attesa, attrezzature diagnostiche, ecc.) alle linee guida, alla configurazione dei servizi, alla preparazione e alle abitudini dei professionisti, alle modalità di accesso e di pagamento delle prestazioni. L’interrelazione fra i determinanti della domanda e i determinanti dell’offerta viene così a produrre un’ampia variazione di prestazioni – a cui talvolta non è estraneo neanche il malaffare – che risulta abitualmente maggiore per tutte quelle ‘azioni’ per le quali l’evidenza è più debole e vi è maggiore incertezza di comportamento fra i professionisti.” 

Laddove c’è una variabilità di prestazioni si annida pressoché invariabilmente l’inappropriatezza. E’ possibile ad esempio che si facciano troppe prestazioni non necessarie o che, al contrario, non se ne facciano abbastanza di quelle necessarie, come nel caso sopra riportato del Pap-test.

Marco Geddes da Filicaia riporta anche alcuni esempi lampanti di variazioni nelle prestazioni sanitarie in diverse zone d’Italia. “L’utilizzo di antibiotici nel 2009 (DDD/1000 abitanti)” scrive “varia, per regione, dal 12,9 al 35,8; i parti cesarei sono il 14% dei parti nell’Azienda ospedaliera di Reggio Emilia e il 50,3% nel Policlinico Umberto I di Roma."

In molte aziende sanitarie italiane sono attivi sforzi organizzativi e di governo clinico finalizzati a tentare di superare variabilità così difficilmente giustificabili anche davanti agli occhi dei pazienti, i quali sempre più dovrebbero domandarsi i motivi di tali differenze e anche chiederne direttamente conto a chi di dovere.

 

Lunedì 30 settembre 2013

Chi potrebbe mai credere che gli antipsicotici di seconda generazione, come l’olanzapina, hanno un’efficacia molto simile a quella degli antipsicotici di prima generazione, come l’aloperidolo? E che anche il rischio di induzione degli effetti collaterali di tipo extrapiramidale non è molto diverso, specie se si prendono in considerazione basse dosi di aloperidolo? Ed è davvero chiaro a tutti che gli effetti collaterali di tipo metabolico sono invece decisamente più alti per gli antipsicotici di seconda generazione? Molti psichiatri avrebbero difficoltà a credere a queste affermazioni, dal momento che per decenni l’industria, in gran parte responsabile del loro aggiornamento in tema di psicofarmacologia, ha raccontato esattamente il contrario. Garantendosi mercato e profitti enormi, se si considera ad esempio che nel 2010 negli Stati Uniti le vendite degli antipsicotici di seconda generazione hanno raggiunto quasi i 23 miliardi di dollari, circa il dieci per cento più degli antidepressivi, collocandoli al settimo posto nella classifica dei farmaci più costosi al mondo.

Un’analisi critica della lunga storia di confronto tra antipsicotici di prima e seconda generazione viene fatta da Robert Rosenheck, in un editoriale intitolato Second generation antipsychotics: evolution of scientific knowledge or uncovering fraud, che presenta una revisione di Frances Cheng e Peter Jones, intitolata Drug treatments for schizophrenia: pragmatism in trial design shows lack of progress in drug design.

I due articoli sono pubblicati sulla rivista Epidemiology and Psychiatric Sciences, diretta da Michele Tansella, professore ordinario di psichiatria dell’Università di Verona e Direttore della clinica psichiatrica e del Servizio psichiatrico territoriale di Verona-Sud. Il prossimo 2 ottobre il professor Tansella concluderà in suo cammino professionale all’interno dell’Università, e sarà festeggiato nel corso di una giornata di studio intitolata Improving the global architecture of mental health, alla quale parteciperanno relatori internazionali di alto profilo. Alto profilo internazionale, come è stata l’intera carriera di Michele Tansella, uno dei pochissimi psichiatri italiani riconosciuto in tutto il mondo per i suoi studi, come quelli sull’epidemiologia psichiatrica, sulla valutazione di efficacia dei servizi psichiatrici, sulla gestione dei disturbi emotivi nella medicina generale. E anche per la sua costante vigilanza e capacità critica nei confronti dell’informazione scientifica, quella sui farmaci in particolare. Intere generazioni di psichiatri hanno letto i suoi libri e i suoi articoli, densi di anticorpi contro l’approssimazione e la creduloneria pseudoscientifica. Grazie prof Tansella.

La storia degli antipsicotici di seconda generazione è lunga, e altrettanto lungo è il connubio con tutti gli strumenti possibili e immaginabili per scalzare quelli che erano diventati gli ormai poco redditizi antipsicotici di prima generazione. Rosenheck ricorda che alla fine degli anni Ottanta ci fu un revival della clozapina, capostipite della seconda generazione di antipsicotici, revival ampiamente sostenuto dai media. Cita un articolo su Time intitolato Awakenings schizophrenia: a new drug brings patients back to life. Da allora i media di tutto il mondo sono diventati, assieme all’informazione sul farmaco prodotta dall’industria, la grancassa della superiorità degli antipsicotici di seconda generazione. Anche se la realtà era già emersa ampiamente dagli studi clinici che man mano si venivano accumulando e che la revisione di Cheng e Jones ora mette puntigliosamente in fila. Parallelamente, così, tanto per allargare il mercato, veniva pompato un uso off-label di questi farmaci. Tant’è che ancora oggi molti psichiatri poco avvezzi a leggere la letteratura internazionale continuano a prescriverli per il trattamento di disturbi d’ansia o perfino come ipnotici.

Chiunque abbia esperienza di pratica psichiatrica sa quanto sia importante avere a disposizione una strumentazione farmacologica diversificata, per arrivare a personalizzare il più possibile i trattamenti e per avere maggiori possibilità nel trattamento delle persone che non rispondono al farmaco prescritto. E sa quanto lo psichiatra sia costantemente con le orecchie tese per cercare di cogliere eventuali novità farmacologiche in arrivo, che possano aiutarlo nel suo difficile compito prescrittivo. Tuttavia sarebbe davvero il momento di ricondurre alla realtà le differenze esistenti tra gli antipsicotici di prima e seconda generazione. E far sì che le decisioni prescrittive siano prese sulla base di un giudizio personale basato su un’informazione il più possibile indipendente e critica. E anche su una costante attenzione al singolo paziente. Concludono proprio in tal senso Cheng e Jones nel paragrafo sulle implicazioni cliniche: “Nella situazione attuale, i migliori farmaci antipsicotici sono quelli prescritti con la massima attenzione, senza badare alla classe o alla categoria”.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 16/09/2013 alle 18:33:52, in Post)

Martedì 17 settembre.

Negli ultimi trent’anni si è capito come con la parola “cancro” indichiamo condizioni biologiche molto diverse tra di esse. In alcuni casi si tratta di malattie che procedono verso la metastatizzazione e la morte, mentre in altri casi si tratta di lesioni indolenti che non arriverebbero a causare nessun danno all’organismo durante quello che è il suo naturale periodo di esistenza. Ne parlano in un articolo, pubblicato sulla rivista JAMA,  Laura Esserman dell’ University of California di San Francisco e alcuni collaboratori, che mettono anche l’accento su come queste diverse espressioni biologiche del cancro interagiscano con i programmi di screening e con il difficile compito della diagnosi precoce.
L’articolo individua sostanzialmente tre tipologie indicate nella tabella qui sotto riportata, che emergono chiaramente dai cambiamenti rilevati in questi trent’anni dai dati di incidenza e mortalità di diversi tipi di cancro.
 

 Tabella
 
“Lo screening per il cancro della mammella e il cancro della prostata sembrano rilevare un maggiore numero di cancri che sono potenzialmente insignificanti da un punto di vista clinico” scrivono gli autori dell’articolo. “Il cancro del polmone può seguire questo stesso pattern se viene adottato uno screening delle persone ad alto rischio. L’esofago di Barrett e il carcinoma duttale della mammella sono esempi di situazioni per le quali il rilevamento e l’asportazione delle lesioni considerate precancerose non hanno portato a una minore incidenza dei cancri invasivi. In contrasto, il cancro del colon e della cervice sono esempi di programmi di screening efficaci, nei quali il rilevamento e l’asportazione precoce delle lesioni precancerose hanno ridotto l’incidenza così come la malattia avanzata. I cancri della tiroide e i melanomi sono esempi per i quali lo screening ha allargato il rilevamento delle forme indolenti.”
 
La condizione ideale per un programma di screening è quella di un cancro che cresce lentamente in maniera progressiva, a partire da lesioni precancerose, come i polipi del colon. La situazione peggiore, dal punto di vista del’efficacia di una diagnosi precoce, è invece quella di lesioni indolenti indistinguibili da lesioni che potrebbero progredire verso la malattia conclamata, perché questa è la condizione che porta poi al rischio del sovratrattamento. Ed è anche la causa dell’apparente miglioramento degli esiti.

Siamo quindi giunti a uno snodo importante dei programmi di screening, che certamente rappresentano un avanzato strumento per la diagnosi precoce e il miglioramento della prognosi di molte forme di cancro, al quale la società contemporanea non potrebbe rinunciare. Sta infatti emergendo quanto possa essere complessa la gestione di una diagnosi precoce. La prossima sfida, che presto i programmi di screening potrebbero vincere, consiste nell’imparare a conoscere meglio la biologia delle singole forme di cancro per poter decidere di volta in volta su quali intervenire e su quali no. Nel frattempo è importante che l’attuale condizione di rischio connesso alla sovradiagnosi sia adeguatamente spiegata a chi decide di entrare in uno degli attuali programmi di screening che comportano maggiori incertezze.

 

 

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 13/08/2013 alle 08:58:10, in Post)

Martedì 13 agosto 2013

Ogni settimana muoiono 600 persone più del previsto, e va avanti così ormai da diversi mesi. Accade in Inghilterra ma anche in vari altri Paesi europei. Tutto è iniziato nel 2012 ed è continuato, con lo stesso numero di morti in più, settimana dopo settimana, sembra perlomeno durante la prima metà del 2013. Nessuno sa il perché di questo incremento, che colpisce oltre i 65 anni, ma in particolare la fascia di persone al di sopra degli 85 anni. Ne parla un articolo sull’ultimo numero del BMJ, intitolato The curious case of 600 extra deaths a week, scritto da Nigel Hawkes, giornalista londinese free lance, incaricato direttamente dal BMJ.

L’aumento di mortalità è tale da colpire. I dati provenienti dall’Office for National Statistics mostra che la mortalità è aumentata del 5 per cento nel 2012 per uomini e donne sopra gli 85 anni, mentre nelle prime 27 settimane del 2013 c’è stato un incremento complessivo del 5,6 per cento. “E’ un dato enorme” scrive l’autore dell’articolo. “Se fosse successo durante un’epidemia influenzale, queste decine di migliaia di morti sarebbero state attribuite all’influenza e le polemiche fioccherebbero. Ma non c’è epidemia, nessuna causa evidente, e neppure lamentele pubbliche. E’ tutto molto strano.”

Naturalmente un primo pensiero va all’effetto dell’ Health and Social care Act, che ha modificato sensibilmente il funzionamento del sistema sanitario nazionale inglese, riducendone probabilmente l’efficacia dei servizi. E più in generale il pensiero va ai tagli di budget e alle riduzioni di personale sanitario, che con la crisi si sono diffusi in tutta Europa. Ma l’aumento delle morti è presente anche in Scozia, dove l’ Health and Social care Act non è attivo. Poi un’analisi dettagliata effettuata dall’ Office for National Statistics ha scoperto che non si è manifestata una mortalità ancora maggiore in quelle aree del Paese dove l’assistenza sanitaria era già in sofferenza, come ci si sarebbe invece dovuti aspettare se l’aumento delle morti fosse stato la conseguenza di un peggioramento dell’assistenza sanitaria.

Sono state avanzate finora due ipotesi. Una riguarda il possibile esaurirsi del “bonus” che gli attuali ottantenni avrebbero avuto dall’essere stati la prima generazione che ha beneficiato di migliori condizioni di vita infantile (che dovrebbe spiegare il costante aumento della vita media manifestatosi in tutti questi anni). Ma non si capisce perché dovrebbe derivarne un incremento di mortalità e non solo un arresto dell'aumento della longevità. L’altra ipotesi è che sia in atto una qualche malattia infettiva ancora non svelata. Ma le statistiche realizzate dagli scozzesi indicano che le cause delle morti in sovrappiù sono conseguenze di tumori, disturbi psichici e comportamentali, malattie del sistema nervoso e degli organi di senso, oltre che di malattie respiratorie. Quale malattia infettiva potrebbe colpire contemporaneamente tutti questi diversi organi e apparati?

Una risposta rapida all’articolo di Howkes, sempre sul BMJ, viene da Michaël Laurent, Geriatrics Registrar dell’ University Hospitals di Leuven in Belgio, il quale segnala che nel solo mese di giugno in Belgio c’è stato un aumento di mortalità del dieci per cento negli ultrasessantacinquenni. Segnala anche l’esistenza di un progetto europeo di sorveglianza chiamato Euro-MOMO che conferma l’incremento anche in altri Paesi europei, almeno fino alla diciassettesima settimana del 2013, quando poi l’incremento sembrerebbe rientrato. Il dottor Laurent ricorda poi che un’analisi danese ha rilevato che quest’anno c’è stata un’onda particolarmente lunga dell’influenza e che questo potrebbe forse spiegare il fenomeno almeno in Danimarca, assieme al presentarsi di ondate di calore che, come è noto, possono indurre picchi di mortalità tra le persone più avanti negli anni.

L’intera vicenda, tutta da chiarire, fa capire quanto possa essere difficile cogliere il senso dei dati epidemiologici, e quanto sia arduo arrivare ad attribuire con ragionevole sicurezza un evento a una specifica causa. Nello stesso tempo fa anche capire anche quanto i fenomeni apparentemente senza spiegazione facciano gola ai media, comprese le riviste mediche di alto profilo. L'articolo infatti pone molto l'accento sul "mistero delle morti in più", strizza l'occhio al "giallo", come farebbero forse un giornale o una televisione, ma non fa un reale approfondimento da un punto di vista scientifico.

 
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01/12/2018
L'articolo su Nature
First CRISPR babies: six questions that remain

11/10/2018
L'articolo su Scientific Reports
Ultra-diluted Toxicodendron pubescens attenuates...

29/07/2018
L'articolo su Biological Psychiatry
Chronic stress remodels synapses in an amygdala circuit-specific manner


 
 
 
 
 
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