Blog Scire
Letteratura medica per la pratica clinica
Danilo di Diodoro – Informazione scientifica applicata – Azienda Usl di Bologna
 
Di seguito i post pubblicati in questa sezione, in ordine cronologico.
 
 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 27/05/2009 alle 11:03:56, in Post)

Mercoledì 27 maggio 2009

 

Ma chissà dov’è che vanno gli operatori sanitari italiani a cercare le informazioni evidence based che servono per rispondere ai loro quesiti clinici di efficacia dei trattamenti. L’ipotesi peggiore è che non ne sentano proprio il bisogno e che quindi non le cerchino, o forse le cercano dove non dovrebbero, visto che per quanto riguarda la frequentazione della Cochrane Library  siamo messi abbastanza male, come dimostra il Rapporto di attività 2008 del Centro Cochrane Italiano .

 

In Europa, per quanto riguarda i dati 2008, siamo al settimo posto con 97.865 visite, ma in realtà, considerato l’elevato numero di medici italiani, in proporzione siamo un bel po’ sotto gli standard dei paesi anglosassoni e scandinavi. Con i nostri oltre 200.000 medici in attività, è evidente che siamo lontani anche solo da un contatto per medico all’anno, che già sarebbe una condizione molto magra. Situazione non tanto diversa per l’Azienda Usl di Bologna, nonostante gli sforzi che facciamo per promuovere la Cochrane Library durante i nostri corsi di EBM. Per il 2008 risultano 1322 contatti, e bisogna tenere presente che nella nostra Azienda operano 1400 medici e 3000 infermieri. Se poi consideriamo che io da solo consulto la Cochrane Library quasi tutti i giorni e che certamente c’è in giro qualcuno che la consulta anche più di frequente, vuol dire che per un buona parte dei medici italiani e anche degli operatori della nostra Azienda Usl, la Cochrane Library non esiste proprio. E’ vero che Francia e Spagna sembrano essere messe peggio di noi, dato che anche loro hanno la barriera della lingua, però questa non è una gran consolazione. Un dato positivo comunque c’è: rispetto al 2007 c’è stato un incremento dei contatti di circa il 27 per cento. Qualcosa si muove.

 

Il rapporto del Centro Cochrane italiano fa anche il punto su come si stanno sviluppando le politiche nazionali o istituzionali di accesso alla Cochrane Library. In testa, neanche a dirlo, Inghilterra, Australia e paesi scandinavi che hanno fatto l’unica cosa sensata che si possa fare, ossia aprire a tutti, operatori sanitari e cittadini, il libero accesso a questa fondamentale risorsa della Medicina e della Sanità contemporanea, un vero e proprio bene dell’umanità. In Italia siamo invece ancora alla fase in cui ogni singolo ospedale o Azienda Usl, o al limite ogni singolo operatore sanitario, fa il suo abbonamento. Esistono tuttavia esperienze più avanzate: ad esempio in Emilia-Romagna fino al 2008 è stato operante un coordinamento di varie Aziende, il GOT, per l’acquisto consorziato di questa e di altre risorse informative; in Lombardia invece la Cochrane Library è semplicemente accessibile da tutte le strutture sanitarie tramite riconoscimento dell’IP (ossia l’identificativo del computer); c’è poi l’accesso garantito dal sistema Bibliosan per tutti gli enti di ricerca biomedici italiani. Nei paesi latino-americani, invece, per superare la barriera della lingua inglese, è stata fatta la traduzione in spagnolo delle revisioni sistematiche, raccolte nella cosiddetta Cochrane Library Plus. E poi ci sono i paesi in via di sviluppo, nei quali la Cochrane Library è visibile gratuitamente attraverso un progetto internazionale chiamato Hinari.

 

A proposito della riguarda la barriera costituita dalla lingua inglese, può essere utile sapere che la sintesi di alcune revisioni Cochrane è tradotta in italiano nella rubrica Cure: utili, inutili, non si sa  del sito Partecipasalute .  

 

La Cochrane Library, di cui si pubblicano ogni anno quattro edizioni, ha diversi database al suo interno, il più conosciuto dei quali è il Cochrane Database of Systematic Reviews nel quale ci sono le revisioni sistematiche completate, ma anche i protocolli di quelle che sono in via di realizzazione. Al momento in questo database ci sono 5785 record, di cui 3826 revisioni sistematiche e 1959 protocolli. Tra gli altri database ci sono il Cochrane Central Register of Controlled Trials che contiene le referenze di 575.975 studi clinici controllati pubblicati in qualsiasi lingua, un vero e proprio patrimonio di conoscenze mediche generato dalla ricerca, di grande utilità per la realizzazione di revisioni; e il Database of Abstracts of Reviews of Effects che ha 9964 record di revisioni sistematiche non prodotte da gruppi Cochrane, ma giudicate comunque di qualità. Si tratta di numeri in costante cambiamento, così come cambiano i contenuti e le conclusioni delle singole revisioni sistematiche, se e quando emergono nuovi dati dalla ricerca clinica.

 

Sono poche o molte queste revisioni? Dipende. Sono molte se si considera che la Cochrane Collaboration è stata fondata solo nel 1993 e che il primo numero della Cochrane Library è del 1996. Possono essere considerate poche se si pensa che è stato valutato che servirebbero almeno 10.000 revisioni sistematiche per coprire la maggior parte dei trattamenti sanitari utilizzati. Un traguardo che potrebbe essere raggiunto forse attorno al 2015, secondo una previsione fatta da Susan Mallett e Mike Clarke in un articolo comparso sulla rivista EBM, intitolato How many Cochrane reviews are needed to cover existing evidence on the effects of healthcare interventions?

 

Poi, ovviamente, quando ci saranno le 10.000 revisioni, bisognerà che qualcuno vada a consultarle al momento del bisogno.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 05/06/2009 alle 11:28:43, in Post)

Venerdì 5 giugno 2009

Non sempre un paziente soddisfatto sta a indicare un medico realmente attento alla qualità delle cure. Ad esempio, non sempre l’approfondimento diagnostico più o meno tecnologico, che tanto piace a molti pazienti, è opportuno e migliora la prognosi. Anzi, quando le evidenze indicano che in certe condizioni l’approfondimento diagnostico non sarebbe appropriato, farlo comunque diventa non solo inutile e costoso (nel senso, soprattutto, che sottrae risorse a interventi diagnostici e terapeutici realmente utili), ma anche pericoloso. Prendi il caso del mal di schiena. Diversi studi hanno dimostrato che il paziente è più soddisfatto se il medico gli prescrive degli esami di imaging, come radiografia, CT scanning (CT) o Risonanza Magnetica (RM). Ma nello stesso tempo è stato dimostrato che l’uso di queste esplorazioni diagnostiche non solo è spesso inappropriato, ma può condurre a esiti peggiori di quelli ai quali vanno incontro i pazienti nei quali tali esplorazioni non vengono effettuate. Ne parla Richard Deyo, del Department of Family Medicine della Oregon Health and Science University di Portland, negli Stati Uniti, in un editoriale apparso su gli Archives of Internal Medicine come commento a una ricerca pubblicata sulla stessa rivista, editoriale significativamente intitolato Imaging idolatry.

Ecco quello che succede, e che fa notare Deyo: quando il paziente, pur in assenza di sintomi di possibili malattie sistemiche o di importanti deficit neurologici (che sono le condizioni per le quali va invece fatta l’esplorazione diagnostica con tecniche di imaging) viene sottoposto a radiografia, CT o RM, va spesso a finire che saltano fuori alterazioni anatomiche che inevitabilmente vengono correlate al mal di schiena come possibile causa. Così i pazienti sono sì più soddisfatti del comportamento del loro medico, ma sono anche destinati a non vedere comunque aumentate le loro probabilità di raggiungere un esito positivo, ad avere una minore qualità di vita e, ahimé, a finire molto più facilmente su un tavolo chirurgico. Senza contare che stando agli inaspettati risultati di una ricerca realizzata alcuni anni fa, sembra addirittura che i pazienti sottoposti a radiografia possano, non si sa bene come, lamentare anche un aumento del livello di dolore percepito.

Il fatto è che le tecniche di imaging della colonna rilevano molto raramente qualcosa di clinicamente significativo che salta fuori in maniera inaspettata rispetto alla clinica (1 caso su 2500 radiografie); purtroppo però è invece molto alto il numero dei reperti positivi che tuttavia non sarebbero rilevanti clinicamente. Diversi studi hanno messo in luce come soggetti al di sotto dei 60 anni non affetti da mal di schiena e da sciatica, presentino in circa la metà dei casi dischi sporgenti o degenerati, e in circa un quarto dei casi vere e proprie ernie. Il dato cresce oltre la soglia dei 60, quando praticamente tutti mostrano dischi sporgenti o degenerati alla radiografia del rachide.

E’ per questo che le varie linee guida sull’argomento raccomandano di non effettuare indagini diagnostiche di imaging in pazienti con mal di schiena che non presentino specifici “red flag” che rendono l’indagine appropriata. La ricerca pubblicata su gli Archives of Internal Medicine ha mostrato come quasi il 30 per cento dei pazienti sia sottoposto comunque a indagine entro quattro settimane dall’insorgenza del dolore. Quasi il 12 per cento viene sottoposto a CT o RM come studio iniziale, specie se si tratta di pazienti abbienti e se il medico ha degli incentivi economici basati sulla soddisfazione del paziente.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 11/06/2009 alle 11:25:51, in Post)

Lunedì 15 giugno 2009

Sono ancora le fonti primarie, le “riviste”, la lettura preferita dagli operatori sanitari, mentre le fonti secondarie sono poco consultate. Invece è proprio da queste che dovrebbe partire sempre la ricerca di una risposta a un quesito clinico, perché si tratta di fonti più affidabili, già criticamente valutate, più comode, più complete, come ad esempio, ormai le avrò citate un milione di volte, la Cochrane Library e Clinical Evidence - italiana o inglese - (anche se quest’ultima, tecnicamente, sarebbe una fonte addirittura terziaria). Lo dicono Alessandra Piatti e Luca de Fiore in un articolo intitolato “Come leggere le riviste di medicina: dalla consultazione al bisogno, alla lettura attiva per accorgersi delle nuove evidenze” pubblicato sulla rivista Recenti progressi in Medicina e gentilmente messo a disposizione full text on line dall’editore, in occasione dell’uscita di questo post.

Piatti e De Fiore dicono anche che mediamente gli operatori sanitari leggono poco per la loro professione, consultano poco le fonti che hanno a disposizione (e che costano molto alla sanità pubblica), e dedicano un massimo di 15 minuti alla ricerca di una risposta a un interrogativo clinico che alle volte può essere anche molto complesso. Spesso, senza arrivare a ottenere una risposta soddisfacente.

Quindi, sebbene negli ultimi anni l’universo delle riviste e delle banche dati medico-scientifiche si sia radicalmente trasformato, soprattutto per il passaggio dal cartaceo all’on-line, e per il contemporaneo sviluppo del nuovo paradigma dell’Evidence Based Medicine, sembra che la “mentalità” della gran parte degli operatori sanitari non sia cambiata granché. Chi va in biblioteca o si collega a una biblioteca on-line, il più delle volte, per provare a rispondere a un suo quesito, si mette a cercare in riviste primarie, come NEJM, Lancet, JAMA, eccetera. E in molti casi, specie se fa una ricerca su Medline-Pubmed, si allontana anche dalle riviste più qualificate, finendo magari, senza rendersene del tutto conto, su articoli dalla qualità molto opinabile. Ormai è stato più volte ripetuto: è bene ricordare che di tutto quello che viene pubblicato nelle oltre 20.000 riviste di letteratura primaria, più o meno solo il 5 per cento può essere considerato scientificamente affidabile e utile per la pratica clinica.

Tanto che è stato valutato che in media per trovare un articolo veramente utile e scientificamente inappuntabile, bisogna leggerne prima altri 17. È il cosiddetto NNR (Number Needed to Read), così definito per similitudine con l’NNT (Number Needed to Treat). Una bella perdita di tempo, senza contare che poi in molti casi l’operatore sanitario può non avere il tempo sufficiente o non possedere gli strumenti di valutazione critica che gli permettano di capire con certezza quale di quei 18 articoli sia scientificamente affidabile. Con conseguenze del tutto imprevedibili per la qualità della propria pratica clinica.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 24/06/2009 alle 08:51:10, in Post)

Mercoledì 24 giugno 2009

Se ti sembra di non riuscire a mettere insieme i sintomi presentati da un paziente per arrivare a una diagnosi, puoi provare a infilare quei sintomi nel box di ricerca di Google. C’è caso che salti fuori la diagnosi che a te non veniva in mente. Se non lo fai tu potrebbe farlo comunque il tuo paziente, con una discreta probabilità di giungere alla diagnosi giusta. Lo ha dimostrato uno studio pilota pubblicato sulla rivista Swiss Medical Weekly da parte di un gruppo di ricerca guidato da Ilias Siempos dell’Istituto di Scienze Biomediche dell’Università di Atene. Per essere precisi, lo studio ha dimostrato che i non medici hanno una probabilità di raggiungere la diagnosi esatta utilizzando Google in circa il 20 per cento dei casi, rispetto ai medici, che la raggiungono nel 50 per cento circa dei casi. Una differenza sicuramente inferiore a quella che ci si sarebbe potuta aspettare. Nel caso in esame si trattava comunque di studenti (non di Medicina) tra i 22 e i 24 anni messi a confronto con medici tra i 25 e i 27 anni, quindi è possibile che i risultati non valgano per popolazioni di età superiore, probabilmente meno abili a “smanettare” su Internet.

Ecco come è stato realizzato l’esperimento: a quattro studenti, due maschi e due femmine, sono stati fatti leggere 26 casi diagnostici presentati sul New England Journal of Medicine, tenendo loro nascoste le conclusioni. Per ciascun caso gli studenti dovevano trovare delle parole chiave che consideravano appropriate, le provavano fino a che non arrivavano a quelle ritenute migliori, poi, sulla base di quanto ottenuto nei primi 30 risultati di Google, ipotizzavano tre possibili diagnosi. Stesso procedimento per i medici. Alla fine uno dei ricercatori ha confrontato le diagnosi ipotizzate con quelle reali fornite dai casi del New England Journal of Medicine, e se una delle tre corrispondeva a quella vera, l’obiettivo si considerava raggiunto.

Non è questo il primo studio che suggerisce l’uso di Google come possibile strumento di supporto alla diagnosi. Il BMJ ha pubblicato uno studio simile nel 2006, che era stato realizzato da due ricercatori australiani guidati da Hangwi Tang dell’ospedale di Brisbane, senza però coinvolgere soggetti non medici. Anche in questo studio era emerso che l’utilizzo di Google poteva aiutare il medico a giungere alla diagnosi corretta in più del 50 per cento dei casi, sempre utilizzando come punto di partenza i casi diagnostici presentati sul New England Journal of Medicine.

Poi ci sarebbe anche da segnalare Wrong Diagnosis che mette a disposizione un motore di ricerca specializzato (anch’esso Google powered) che permette di ricercare sul suo sito sintomi anche in forma associata. Ad esempio, quante sono le possibili cause di cefalea e vertigini associate? Questo sito vi dirà che sono 321, elencandole tutte. Spulciando lì in mezzo, magari scoprirete qualcosa che vi aiuterà a indirizzare davvero la diagnosi del vostro caso, qualcosa alla quale voi non avreste pensato. Ad esempio la policitemia vera, che tra i suoi primi sintomi può dare proprio cefalea e vertigini, associate ad acufeni e disturbi visivi, tutte manifestazioni precoci dell’iperviscosità ematica.

In pratica: Tenuto presente che questi sistemi non sostituiscono il ragionamento clinico, e che semmai possono rappresentare una forma di aiuto mnemonico, puoi provare a utilizzare Google per cercare diagnosi che non arrivano. E’ importante però selezionare sintomi e segni che hanno una certa probabilità di restituirti un risultato specifico, non generico. Inoltre, il sistema funziona meglio, com’è facile immaginare, per patologie che hanno sintomi unici, mentre non è ideale per malattie complesse con sintomi non specifici, oppure per malattie comuni ma che si presentano in maniera anomala.

Se funziona, tanto di guadagnato, anche perché, come ricordano i ricercatori australiani nel loro articolo, fare diagnosi può talora essere davvero un’impresa molto difficile. E’ stato calcolato, non so come, che per il compito della diagnostica il medico deve gestire nel complesso circa due milioni di informazioni. Non ho idea di quante informazioni riesca a gestire il tuo cervello, ma è bene sapere che Google accede in un batter d’occhio a circa tre-quattro miliardi di articoli sul web. Si potrebbe dire che quello che stai cercando è certamente lì, bisogna solo inventarsi il modo giusto per trovarlo.

Tutto questo, naturalmente, non ha nulla a che fare con il poco ortodosso uso da parte degli operatori sanitari di Google come strumento per la ricerca di informazioni Evidence Based. Questo specifico compito va svolto secondo criteri professionali, che prevedono una precisa progressione del tipo di fonti da utilizzare. Per chi avesse dei dubbi in merito, consiglio senz’altro la lettura (o la rilettura) del Post numero 6 di questo Blog, intitolato “Alla ricerca della evidenze”.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 07/07/2009 alle 08:06:45, in Post)

Martedì 7 luglio 2009

I risultati di uno studio genetico appena pubblicato sulla rivista Nature dimostrano un coinvolgimento del sistema immunitario nell’eziopatogenesi della schizofrenia che sarebbe alla base di un’alterazione dello sviluppo del cervello e della conseguente alterazione di funzioni cognitive e della memoria. Tra gli autori di questa ricerca internazionale europea, condotta su più di 2600 pazienti schizofrenici e 13000 controlli, ci sono anche alcuni italiani: la professoressa Mirella Ruggeri e la dottoressa Sarah Tosato, due ricercatori italiani del Centro di Ricerca OMS sulla Salute Mentale dell’Università di Verona, diretto da Michele Tansella, e il dottor Pierandrea Muglia, del Centro Ricerche GSK di Verona. Sulla base dei risultati di questa ricerca sarà probabilmente avviato un percorso di sviluppo di nuovi farmaci in grado di correggere queste alterazioni cognitive e della memoria. Dunque si potrebbe essere alle soglie di un superamento dell’approccio classico alla terapia farmacologica della schizofrenia, basato sull’ipotesi eziopatologica di alterazioni dei mediatori cerebrali (soprattutto la dopamina), da cui è derivata a sua volta l’ipotesi che gli antipsicotici potessero funzionare causando un’azione di blocco della dopamina stessa.

Nello stesso momento, arriva anche una nuova ipotesi sulle possibili modalità di funzionamento di farmaci antipsicotici, ma anche degli antidepressivi, ipotesi che invita a riflettere sul fatto che perfino l’ipotizzato meccanismo d’azione dei farmaci potrebbe non essere esente da conflitti di interesse. Ecco in breve, con qualche inevitabile semplificazione, la questione. Come ho detto, è proprio sulla base dell’ipotesi che gli antipsicotici potessero funzionare interferendo con il sistema dopaminergico di trasmissione sinaptica, che fu proposto il modello dopaminergico della schizofrenia, che prevede che nel cervello di chi soffre di questa malattia possa esserci una iperattività dei neuroni dopaminergici. Quindi, se c’è l’iperattività, gli antipsicotici la riducono, di conseguenza gli antipsicotici curano la malattia. Questo è il modello cosiddetto “disease centred” che ha imperato negli ultimi decenni. Ora due ricercatori, Joanna Moncrieff e David Cohen, propongono in un articolo sulle pagine del BMJ, intitolato How do psychiatric drugs work? una nuova ipotesi sul possibile meccanismo d’azione di questi farmaci, il modello cosiddetto “drug centred”.

Secondo questo modello, in realtà, gli antipsicotici (ma anche gli antidepressivi) non correggerebbero un bel niente, anche perché molto probabilmente l’ipotesi dopaminergica della schizofrenia (e anche l’ipotesi della carenza del sistema catecolaminergico della depressione) è semplicistica e non corrispondente al vero, essendo stata generata solo in funzione dell’ipotizzato meccanismo d’azione degli antipsicotici. Un gatto che si morde la coda.

In realtà, le cose potrebbero stare in maniera molto diversa. Secondo il modello “drug centred” proposto da Moncrieff e Cohen, gli antipsicotici e gli antidepressivi sarebbero nulla più che farmaci psicoattivi, i quali inducono stati mentali e fisici complessi, spesso non prevedibili a livello individuale, che il paziente percepisce come un’esperienza globale nella quale è difficile distinguere gli effetti terapeutici da quelli collaterali. Ovviamente, ciò non nega la possibile utilità pratica dell’uso di questi psicofarmaci. Infatti, tali stati psicofisici indotti possono per alcuni aspetti andare a contrastare proprio certi sintomi schizofrenici o della depressione. Una critica più generale del modello biologico riduzionista del funzionamento degli psicofarmaci può essere letta anche nell’articolo The decline of pharmaceutical psychiatry and the increasing role of psychological medicine, pubblicato da Giovanni Fava nella rivista Psychotherapy and Psychosomatics.

Alcune cose cambierebbero sensibilmente se questo modello “disease centered” fosse confermato. Soprattutto sarebbe importante, specie in un’epoca nella quale si dà, giustamente, tanta importanza alla corretta informazione al paziente, che chi assume antipsicotici o antidepressivi potesse sapere che non sta “curando” il suo disturbo specifico, e che gli psicofarmaci non lo riportano alla “normalità”, ma lo spingono verso una sorta di stato terzo che non è né quello della malattia né quello della normalità. Peraltro, chiunque abbia pratica psichiatrica, sa perfettamente che questo è proprio quello che molti pazienti affermano da anni, ossia che gli psicofarmaci tendono a modificare sostanzialmente il loro modo di essere e la loro personalità, e questa è una delle principali cause di resistenza all’assunzione degli antipsicotici. A tale proposito, è molto interessante la risposta inviata all’articolo del BMJ da un paziente, Zekria Ibrahimi, il quale ricorda come l’assunzione di antipsicotici lo rallenti e lo demotivi. “L’antipsicotico non cura niente” dice Ibrahimi, sulla base della sua esperienza, “ma piuttosto stabilisce una sua propria condizione artificiale indotta dal farmaco”.

Secondo Moncrieff e Cohen, dal modello drug centred ne deriverebbero anche conseguenze su quelle che dovrebbero essere le modalità di impiego di queste categorie di farmaci. Infatti, dicono, se davvero così stanno le cose, “il modello drug centred fornisce il razionale per un utilizzo periodico piuttosto che continuo dell’uso di farmaci, per far fronte alle esacerbazioni di sintomi o per attenuare l’impatto di eventi ambientali stressanti, evitando il danno associato con l’uso prolungato”. Un suggerimento che va però contro i risultati di molti studi che hanno invece dimostrato come il trattamento prolungato con antipsicotici in effetti riduca il rischio di ricadute anche quando al crisi psicotica è passata. Chi ha accesso alla versione on line del Goodman Gilman’s troverà facilmente le referenze in merito.

Insomma, la questione va tenuta aperta, e fa riflettere. Il confronto tra il modello “disease centered” e “drug centered” ci mostra con chiarezza come le ipotesi sul meccanismo d’azione dei farmaci non sono neutre costruzioni scientifiche, ma possono rappresentare sistemi per promuovere modelli fisiopatologici di malattia a loro volta funzionali alla diffusione dell’uso dei farmaci.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 13/07/2009 alle 08:22:34, in Post)

Lunedì 13 luglio 2009

Quante volte il medico specialista si interroga sulla straordinaria complessità umana e professionale da cui è quotidianamente investito il medico di medicina generale, detto anche medico di famiglia? Sebbene la relazione medico-paziente sia un argomento che riguarda trasversalmente tutti i medici, non c’è dubbio che proprio nell’ambulatorio del medico di medicina generale tale relazione mostri tutto il suo valore e tutte le sue straordinarie difficoltà. Se ne parla sull’ultimo numero della rivista Annals of Family Medicine, che dedica diversi articoli a questo argomento, proponendo anche il concetto di slow medicine, che viene ripreso dal libro di Dennis McCullough, intitolato My Mother, Your Mother: Embracing Slow Medicine, the Compassionate Approach to Caring for Your Aging Loved Ones. La slow medicine, particolarmente indicata per il trattamento delle persone anziane con problemi medici multipli, cronici e complessi, è una medicina fatta di riflessione e di attenzione alle esigenze del paziente e della sua famiglia, di negoziazione continua e anche di grande pazienza. E quindi è molto diversa dalla medicina episodica, rapida ed efficiente (quando va bene) di molti servizi specialistici. L’argomento è stato segnalato anche da David Frati nel sito de Il Pensiero Scientifico Editore .

Per spiegare meglio di cosa stiamo parlando, sintetizzo la storia vera di Jim, paziente del dottor Kurt Stange, raccontata proprio in questo numero degli Annals of Family Medicine, nell’articolo intitolato The Generalist Approach.

Da un paio di settimane Jim è trattato dal suo medico con l’ibuprofene per un possibile spasmo muscolare nel tratto dorsale della schiena. Ma il dolore non passa. Kurt, il suo medico, ragiona tra sé, anatomicamente: “Che cosa c’è in questa area del corpo? Un bel po’ di roba – muscoli, ossa, spina dorsale, nervi, cuore, polmoni, esofago”. Un esame fisico non mette in luce niente di particolare, per cui si va verso un passo successivo, che però non è l’invio a uno specialista (quale? Cardiologo? Ortopedico? Gastroenterologo? Pneumologo?), ma una TC del torace e della schiena. Dopo qualche giorno, Kurt va a casa di Jim e di sua moglie Doris, due anziani soli, per portare le lastre della TC. Le notizie non sono buone. La TC mostra la presenza di un aneurisma dell’aorta, ma anche un ispessimento dell’esofago che fa proprio pensare a un cancro. E come se non bastasse, c’è il rilievo casuale di una cisti nel rene, molto probabilmente un altro cancro. Jim, sconfortato, si siede sulla sedia, Doris gli prende la mano e chiede al medico: “Che cosa dobbiamo fare?”

Da questo momento in avanti, il compito svolto da Kurt, dettagliatamente descritto nell’articolo, riassume e illustra tutte le difficoltà reali della medicina generale. Difficoltà professionali e umane. Nei tre anni successivi, Kurt dovrà orchestrare un complicato slalom in più riprese tra gastroenterologi, chirurghi, oncologi e laboratori, dovrà gestire le angosce di Jim e i conseguenti disturbi emotivi e fisici di Doris, mettendo in campo tutte le sue abilità di coordinamento e di negoziazione, che lo porteranno a una serie di considerazioni sul proprio operato come medico di medicina generale. “L’approccio generalista” scrive Kurt Stange, “comporta il lavorare sulle singole parti mentre si presta attenzione all’insieme; restare collegato attraverso relazioni di sostegno; avere una larga base di conoscenze ma anche poggiare i piedi su specifiche informazioni; fare un’operazione di scanning, ma anche di scelta di priorità, per poi focalizzarsi su ciò che è più significativo; spostarsi avanti e indietro tra l’universale e il particolare… Non è solo un campo o una disciplina…”

La storia di Jim non finisce bene, non tanto perché alla fine, come nei film tristi, Jim muore, quanto perché, con rammarico di Kurt, Jim decide di morire quando il suo medico è via per un viaggio di studio. Così a casa di Jim, divenuto incosciente durante la notte, arriva l’ambulanza che lo trasporta in ospedale. Se fosse stato lì, Kurt avrebbe forse riconosciuto quel momento come il naturale momento finale della storia personale di Jim, e si sarebbero potuti evitare il ricovero e la morte in ospedale.

Le complessità dell’”approccio generalista” e la slow medicine certamente fanno riflettere il medico frettoloso chiamato all’efficienza spiccia, ma non devono essere viste in contrapposizione con l’approccio dell’Evidence Based Medicine. L’una cosa non esclude l’altra, visto che, come ben sa chi tenta di praticarla, quest’ultima è basata sì sulle migliori prove di efficacia, ma anche sulla preziosissima esperienza personale del medico e sempre più sul rispetto di quelle che sono le preferenze e le aspettative umane del paziente.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 29/07/2009 alle 08:27:30, in Post)

Mercoledì 29 luglio 2009

In Italia ormai sono rimasti in pochi, e il settore nel quale lavorano sembra stia scomparendo. Mi riferisco ai giornalisti scientifici, operatori dell’informazione specializzati in scienza, medicina e salute. Questo ovviamente non vuol dire che scienza, e soprattutto medicina e salute, stiano scomparendo da Tv e giornali, anzi. Vuol dire semplicemente che di questi argomenti sempre più si occupano giornalisti che non sono specializzati in materia. Il problema non è solo italiano, e l’argomento è stato recentemente affrontato anche dalla rivista Nature, che gli ha dedicato un editoriale intitolato Cheerleader or watchdog?  e un topic del Nature Opinion Forum, al quale si può partecipare con propri interventi. L’editoriale di Nature fa parte di un numero dedicato proprio al giornalismo scientifico, in occasione della 6th World Conference of Science Journalists che si è tenuta Londra alcuni giorni fa, e che potrebbe aver rappresentato una sorta di “canto del cigno” di questa branca dell’informazione.

La questione principale dibattuta nell’editoriale di Nature riguarda quello che dovrebbe essere il vero ruolo del giornalista esperto in materia scientifica. Nella realtà, quello che accade è che medici e ricercatori sono abituati a considerare il giornalista scientifico come una sorta di servizio gratuito di pubbliche relazioni, un ripetitore acritico il cui compito è stilare un comunicato stampa che abbia buone probabilità di balzare agli occhi dei caporedattori e quindi di finire in pagina di giornale o sullo schermo; o comunque quello di scrivere quasi sotto dettatura dell’esperto l’articolo da pubblicare. Quello che dovrebbe accadere, invece, sarebbe esattamente il contrario. Ossia, il giornalista scientifico dovrebbe essere un esperto, dotato di capacità critica e di una certa conoscenza dei principi fondamentali della scienza e della ricerca. Il suo compito dovrebbe quindi consistere nel sottoporre il lavoro di ricercatori e medici a un vaglio critico serrato, nel cogliere il contesto delle notizie, nello svelare tutto quello che (spesso) si annida dietro una notizia scientifica. Insomma, il giornalista scientifico dovrebbe aiutare non il ricercatore a farsi pubblicità, ma il lettore a capire e contestualizzare quella notizia e anche i suoi eventuali, sempre più frequenti, conflitti di interesse. Compito certamente non facile, per il quale pochi sono preparati, sebbene negli ultimi anni la situazione sia migliorata anche in seguito al lavoro di alcune scuole di giornalismo scientifico che operano proprio in questo senso. E’ forse più dall’altra parte che nulla si è mosso, perché sono veramente pochi i medici e i ricercatori che hanno ricevuto una qualche minima formazione su come ci si relaziona con i media.

Su questo aspetto, comunque, siamo certamente alle soglie di un cambiamento radicale. Qualunque ricercatore o gruppo di ricerca, purché dotato di qualche interesse verso la comunicazione, potrebbe fin d’ora rendersi autonomo nel compito di diffondere i risultati delle proprie ricerche o del proprio lavoro, ovviamente utilizzando tutti i mezzi che Internet mette a disposizione, e che stanno erodendo fama e inserzioni pubblicitarie dei media tradizionali. Senza contare che i risultati delle ricerche a loro volta possono essere state pubblicate sulle riviste mediche tradizionali, ma anche sulle nuove riviste che avanzano, che sono gratuite, open access, esclusivamente on line, come quelle di BioMedCentral http://www.biomedcentral.com/ editore open access on line, che pubblica oltre 200 riviste scientifiche. Perché anche l’universo dell’editoria scientifica è in via di profonda trasformazione, sempre a causa delle nuove possibilità offerte da Internet.

In pratica: se sei interessato a impegnarti in prima persona nell’azione di diffusione delle tue idee e dei risultati del tuo lavoro e delle tue ricerche, puoi farlo facilmente, senza costi, utilizzando il sistema dei blog, o quello dei social network. Ad esempio: Si può creare un proprio blog nel quale far circolare idee e informazioni; oppure si può creare un proprio social network; o utilizzare Twitter , con l’obiettivo di segnalare qualcosa di nuovo o interessante, come già fanno diverse istituzioni, anche nell’ambito dell’EBM, ad esempio la Cochrane Library o lo stesso editore BioMedCentral. Oppure ancora, si può utilizzare un sistema come quello di Eurekalert che consente di inviare veri e propri comunicati stampa scientifici a un panel di giornalisti scientifici internazionali.

Il problema, ovviamente, sono sempre i contenuti, è avere qualcosa di interessante da dire e saperlo dire, per riuscire a coinvolgere un gruppo di persone che sia interessato a leggere/ascoltare/vedere quello che produciamo.

 
Martedì 11 agosto 2009

Non se parla abbastanza, ma credo stia diventando uno dei problemi maggiori e apparentemente irrisolvibili della medicina contemporanea: mi riferisco al crescente scollamento tra il volume delle informazioni evidence based prodotto dalla ricerca e la quantità di queste informazioni che passano nella pratica clinica. In altre parole, più semplici, c’è un sacco di ricerca che produce informazioni evidence-based che sarebbero pronte per essere messe in pratica, ma i medici non ne vengono neanche a conoscenza, oppure, se anche lo vengono a sapere, non hanno a disposizione informazioni sufficienti per poter applicare con fiducia le nuove scoperte alla loro pratica clinica quotidiana.

Parlo di crescente scollamento, dal momento che negli ultimi dieci anni la situazione, già grave, è peggiorata un bel po’. Sembra che un internista, dieci anni fa, per restare grosso modo aggiornato nella sua area, dovesse leggere 17 articoli primari al giorno, ma che oggi, con gli studi primari indicizzati su Medline che aumentano al ritmo di 1000 al giorno, gli articoli da leggere ogni giorno sarebbero 34. Compito impossibile dieci anni fa, pazzesco al giorno d’oggi. La questione è affrontata da due pesi massimi dell’Evidence Based Medicine, Sharon Straus e Bryan Haynes, coautori del libro Evidence Based Medicine, pubblicato in Italia da Il Pensiero scientifico editore, e che oggi è il punto di riferimento per chi vuole provare a praticare o insegnare la medicina basata sulle prove di efficacia. Straus e Haynes trattano l’argomento in un articolo intitolato Managing evidence-based knowledge: the need for reliable, relevant and readable resources, pubblicato sul CMAJ, il Canadian Medical Association Journal.

Straus e Haynes dimostrano di sapere bene come stanno le cose, non che qualcuno potesse dubitarne. Affermano che il medico pratico non sempre ha accesso alle fonti delle evidenze, e se ha accesso non sempre ha il tempo per leggerle e consultarle, neanche i due minuti che servirebbero per dare una scorsa alle conclusioni di una revisione Cochrane. Senza contare che poi, comunque, i medici pratici talora fanno confusione tra mancanza di prove di efficacia e provata inefficacia. E senza contare il fatto che molto spesso né le revisioni sistematiche né le fonti terziarie, come Clinical Evidence, riportano quelle informazioni che al medico servirebbero, come, ad esempio, il rischio di effetti collaterali di un trattamento, o il contesto nel quale quel trattamento può funzionare o no. E per noi italiani, dovremmo aggiungere a tutto questo le difficoltà dovute alla scarsa conoscenza delle lingua inglese. Un bel quadretto rassicurante…

In sostanza, è come se le prove di efficacia in medicina venissero prodotte con caratteristiche tali che le rendono inadatte alla loro reale applicazione pratica. Quindi, è come se, per dire, i produttori di automobili le costruissero sistematicamente senza le ruote. Chi le compra, poi, deve trovare il modo di rintracciare quattro ruote e applicarle per mettere davvero l’automobile su strada. Quello che mi colpisce, leggendo l’articolo di Straus e Haynes, è che è lampante che neppure loro, che come ho detto sono due pesi massimi dell’Evidence Based Medicine internazionale, sembrano avere la più pallida idea di come fare a mettere le ruote alle prove di efficacia prodotte dalla ricerca. Infatti, nel paragrafo intitolato “Potential solutions”, dicono che le comunicazioni scientifiche evidence based dovrebbero essere affidabili, rilevanti e leggibili, ma non danno indicazioni pratiche su come fare. Non che sia facile, intendiamoci. Citano anche i servizi di domande e risposte, come è ad esempio Attract, ma dicono che anche questi servizi, alla prova pratica, non si sa se abbiano un reale impatto positivo sul processo decisionale del medico pratico e sulla qualità delle sue prescrizioni.

La questione è della massima importanza nella medicina contemporanea. Bisogna trovare il modo per far sì che i medici pratici ricevano tempestivamente le nuove informazioni evidence based provenienti dalla ricerca, e che le ricevano in un modo tale che siano utili per la pratica clinica, che le abbiano sul tavolo nel momento in cui servono, in un formato semplice e comprensibile, nella loro lingua, con tutte le indicazioni pratiche necessarie all’uso immediato. E’ un problema al quale penso spesso, e sarei contentissimo di avere un’idea geniale in tal senso, ma ancora non mi è venuta. Purtroppo non credo che mi verrà mai, e probabilmente una soluzione unica non esiste; infatti, non è detto, ad esempio, che la soluzione debba o possa prevedere esclusivamente l’uso del computer, visto che, un bel po’ di medici pratici ancora oggi non usano il computer. Non so se qualcuno risolverà prima o poi questa faccenda, della quale, comunque, credo si parli veramente poco e ci si preoccupi troppo poco.

Sono convinto che invece questo sarebbe un settore nel quale fare importanti investimenti di risorse, nel quale sperimentare soluzioni innovative e coraggiose, che tengano realisticamente conto di quelle che sono le necessità dei medici pratici e la loro limitata disponibilità di tempo e di spazio mentale. Un Medico di medicina generale, diciamo così, già molto esperto, mentre discutevamo appunto della necessità di portare nella pratica clinica i continui aggiornamenti provenienti dai risultati della ricerca, ha scherzosamente sintetizzato la situazione di ingorgo informativo dicendo: “A me, in testa, non mi ci entra più nieeenteee…”. E’ una posizione che va tenuta presente, altrimenti, alla fine rischiano di perdere senso anche gli investimenti che si fanno nella ricerca, ma i cui risultati entrano sempre più a fatica e con ritardi sempre crescenti nella reale pratica clinica.
 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 20/08/2009 alle 08:25:03, in Post)
Giovedì 20 agosto 2009

La Medicina Psicosomatica forse sta per cambiare nome. Lo propone un editoriale di Psychosomatic Medicine, una delle riviste più importanti del settore. Propone, innanzitutto per la rivista, ma anche in generale, il nome Biobehavioral Medicine, che inizialmente dovrebbe affiancare l’altro, per poi sostituirlo, un po’ come fanno le banche quando cambiano i loro assetti societari. Il motivo del cambiamento sembra stare in alcune considerazioni sulle potenzialità di attrarre lettori e di sviluppare l’Impact Factor della rivista, oltre che nei risultati di un paio di questionari realizzati in alcune università degli Stati Uniti, dai quali sarebbe emerso che il termine Psychosomatic Medicine non corrisponde più, di fatto, al contenuto delle ricerche pubblicate in quella rivista, che invece si adatterebbero bene al termine Biobehavioral Medicine.

Il fatto che gli stessi esperti del settore si interroghino sulla possibilità di liquidare il termine Medicina Psicosomatica, induce ad alcune riflessioni su questa disciplina e sull’influenza che ha avuto sulla Medicina degli ultimi 20-30 anni. Lo fanno Giovanni Fava e Nicoletta Sonino in un editoriale che sarà pubblicato sul prossimo numero della rivista Psychotherapy and Psychosomatics, diretta dallo stesso Fava. Nel loro editoriale ricordano innanzitutto la definizione di Medicina Psicosomatica data da Lipowsky, ossia quella di una cornice interdisciplinare di vasta portata per: la valutazione dei fattori psicosociali che influenzano la vulnerabilità individuale, il decorso e il risultato di qualunque tipo di malattia; l’interesse olistico verso la cura del paziente nella pratica clinica; l’integrazione di terapie psicologiche nella prevenzione, trattamento e riabilitazione delle malattie mediche.

Poi Fava e Sonino, passano a difendere il nome “Medicina Psicosomatica” e l’essenza stessa di questa disciplina, che aiuta la Medicina contemporanea a difendersi dal riduzionismo derivante dall’eccessiva enfasi che essa pone sui trattamenti farmacologici. Inoltre, la Medicina Psicosomatica ci ricorda come i risultati terapeutici che otteniamo sono sempre il risultato di fattori specifici, come l’attività farmacologica in senso stretto di una medicina, ma anche di fattori aspecifici, quali il ruolo giocato nella relazione terapeutica dal medico e anche dallo stesso paziente, dicono gli autori dell’editoriale, ricordando anche come, in ogni caso, in Europa siano ancora molte le riviste che conservano nel loro titolo il termine Medicina Psicosomatica.

Personalmente ritengo che la Medicina Psicosomatica abbia contribuito non poco, in questi anni, assieme alla psichiatria di consultazione, a frenare il processo di riduzionismo biologista verso il quale è scivolata la medicina contemporanea, senza essere però riuscita a invertire la linea di tendenza. E forse nel frattempo una parte del settore occupato storicamente dalla Medicina Psicosomatica è stato eroso dalle medicine non convenzionali, che come si sa offrono anch’esse una visione unitaria biopsicosociale dell’essere umano e un approccio clinico olistico, al quale spesso si unisce però anche un’aura di mistero accolta molto favorevolmente dalla gente. Inoltre, sebbene le più importanti tra di esse, come l’agopuntura, affondino in una tradizione millenaria, oggi tendono a essere viste come una sorta di nuova Medicina. E allora forse è giunto il momento di un rilancio della Medicina Psicosomatica, che di sicuro è meno dotata di un’aura di mistero, ma certamente può competere per quanto riguarda la visione unitaria biopsicosociale e l’approccio olistico, e soprattutto per il contributo di umanizzazione che ha sempre dato e che può continuare a dare alla Medicina.

Come ricordano Fava e Sonino, ad esempio, oggi la Medicina ha a che fare soprattutto con malattie croniche, nelle quali è fondamentale la collaborazione tra medico e paziente nella gestione della malattia, collaborazione che per la medicina psicosomatica è sempre stato un cardine importante. Inoltre, sempre più frequentemente i medici si trovano di fronte a sintomi che non riescono a spiegare con il tradizionale approccio monospecialistico (il cardiologo, il gastroenterologo… ecc.) , e anche in questo caso la Medicina Psicosomatica può mettere in campo, invece, clinici con training interdisciplinare, come lo psico-oncologo o lo psiconeuroendocrinologo che certamente hanno una visione più ampia sulla complessità rappresentata da quello specifico paziente in quello specifico momento.

Per chi fosse interessato a seguire lo sviluppo di questa disciplina, un’occasione può essere il prossimo congresso internazionale Psychosomatic Innovations for a New Quality of Health Care, che si terrà a Torino dal 23 al 26 settembre E’ un congresso indipendente da sponsor industriali, al quale parteciperanno speaker internazionali di altissimo profilo. Al futuro della Medicina Psicosomatica e ai contenuti del congresso è dedicato il podcast associato a questo post, con un’intervista a Giovanni Fava che del congresso è uno dei due presidenti, assieme a Secondo Fassino.
 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 31/08/2009 alle 10:44:24, in Post)
Lunedì 31 agosto 2009

I medici e gli operatori sanitari, senza rendersene neanche esattamente conto, ascoltano, o dovrebbero ascoltare, le storie raccontate dai loro pazienti , che parlano di salute e malattia, di speranze e disillusioni, di gioie e di timori. E gli stessi medici e operatori sanitari, a loro volta, raccontano delle storie quando riportano un caso clinico, scrivono una cartella, o anche semplicemente riferiscono a un collega la vicenda umana e di un paziente che gli è capitato di vedere. Queste competenze narrative, da sempre appartenenti all’esercizio della pratica clinica, sono state alquanto trascurate negli ultimi tempi per l’avanzamento di una Medicina basata sul singolo dato clinico, sull’esame di laboratorio, sull’indagine strumentale. Così può capitare che passi molto in secondo piano l’intera vicenda umana del paziente. E’ per questo che, forse come reazione, nel corso degli ultimi dieci anni si è sviluppato il movimento della cosiddetta Medicina Narrativa. Ne parlano Megan Alcauskas e Rita Charon in un articolo intitolato Right Brain: Reading, Writing and Reflecting, pubblicato di recente sulla rivista Neurology.  Rita Charon, una delle fondatrici del movimento, ne ha scritto anche, tra l’altro, sul Canadian Family Physician, in un articolo intitolato What to do with stories.

La Medicina Narrativa non è una specialità vera e propria, ma, come dicono Megan Alcauskas e Rita Charon, “una cornice per la pratica clinica basata sullo sviluppo e l’utilizzazione di un set di abilità”. In pratica è un modo di avvicinarsi all’incontro clinico, che si focalizza su una adeguata valutazione dell’esperienza del paziente e sulla relazione medico-paziente, al fine di sviluppare fiducia ed empatia e di condividere le scelte diagnostico-terapeutiche. La Medicina Narrativa, quindi, sostiene un tipo di rapporto medico-paziente pieno ed emozionale, del quale la pratica clinica contemporanea sembra avere proprio bisogno, visto che è sotto gli occhi di tutti come rischi ogni giorno ulteriori pericolose derive verso la spersonalizzazione. Con grande scontento dei pazienti. E per sostenere questo rapporto pieno ed emozionale, la Medicina Narrativa utilizza in primo luogo lo strumento della narrazione. Rita Charon dice, ad esempio, di aver modificato la sua routine ambulatoriale con i nuovi pazienti, ai quali chiede sempre all’inizio del primo incontro di raccontare la propria situazione, nella convinzione che questo sia il modo migliore per conoscere non solo il paziente e il suo stato di salute, ma anche la sua vita.

Alla Columbia University di New York è stato messo a punto uno specifico programma formativo nel quale agli operatori sanitari viene insegnato sia a leggere testi letterari correlati alla salute e alla malattia, sia a scrivere in maniera riflessiva sull’esperienza del paziente, ma anche sulla propria. L’importante, in questo caso, è imparare però a scrivere riportando anche le proprie reazioni emotive e il proprio vissuto, evitando se possibile il linguaggio tecnico. Per chi fosse incuriosito, c’è ora l’opportunità di partecipare a uno di questi corsi, che per la prima volta sarà tenuto in Italia. Il corso, che vede tra i docenti internazionali anche alcuni dei fondatori della Medicina Narrativa, si terrà a Venezia dal 20 al 22 settembre, nell’ambito del XIII Congress of the European Society for Dermatology and Psychiatry ed è stato organizzato da Dennis Linder.

Con tutte le difficoltà connesse ai vincoli organizzativi e ai tempi stretti, ritengo tuttavia che la pratica clinica dei nostri giorni potrebbe giovarsi non poco quantomeno del momento di riflessione suggerito dalla Medicina Narrativa. Come psichiatra, sono naturalmente molto sensibile allo scambio verbale ed emotivo tra medico e paziente, scambio che nella pratica clinica della Medicina è ormai spesso ridotto a poche domande molto finalizzate che servono a indirizzare la diagnosi e a richiedere eventuali esami di laboratorio o indagini strumentali. In tal modo, il medico viene a sapere poco o nulla degli aspetti emotivi che accompagnano sempre la malattia; il paziente è quasi sempre scontento, avendo la sensazione di non aver potuto esprimere pienamente il suo vissuto; la relazione terapeutica è flebile e poco utilizzabile come strumento terapeutico. Una riconquista del territorio emozionale perso dalla consultazione clinica è quindi certamente auspicabile. Peraltro, forse, si tratta appunto della necessità di una riconquista, visto che tutti siamo certamente d’accordo sul fatto che una relazione medico-paziente significativa sia invece stata, e meriti di tornare a essere, un elemento irrinunciabile della pratica medica.
 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 09/09/2009 alle 08:05:32, in Post)
Mercoledì 9 settembre 2009

Seguire sempre e comunque le indicazioni delle linee guida evidence based, o individualizzare le indagini diagnostiche e i trattamenti secondo le necessità e i desideri del singolo paziente? E’ la domanda centrale che emerge da un editoriale  pubblicato sul New England Journal of Medicine da Pamela Hartzband e Jerome Groopman dell’Harvard Medical School di Boston. Secondo quanto scrivono, queste due posizioni rappresenterebbero due “scuole” del pensiero medico contemporaneo: il medical humanism che cerca di comprendere il paziente come persona, e che, rispetto alle decisioni cliniche, si focalizza sui suoi valori e obiettivi personali, e sulle sue preferenze; la pratica medica evidence based che avrebbe invece l’obiettivo di porre la medicina sulla solida base della scientificità. Prima di proseguire nell’analisi dell’editoriale, va detto subito che molti lettori questa contrapposizione la considereranno in realtà inesistente, dal momento che già David Sackett nel suo libro del 1997 diceva chiaramente che “un buon medico usa sia la propria competenza clinica individuale che la migliore evidenza esterna disponibile…”, dato che “anche una eccellente evidenza esterna può rivelarsi inapplicabile o inappropriata per il singolo paziente”. L’EBM, quindi non si è mai disinteressata delle esigenze del singolo paziente, anzi.

Come mai allora si è giunti a questa contrapposizione? Neanche a dirlo, ci sono dietro questioni di tipo economico. Le linee guida evidence based dovrebbero servire essenzialmente a garantire che ai pazienti siano erogati trattamenti basati su prove di efficacia provenienti dalla ricerca, e anche che ci sia una omogeneità di trattamenti che metta i pazienti al riparo da una ingiustificata variabilità di comportamenti tra centro e centro, tra medico e medico. Ma molti sospettano che le linee guida evidence based possano essere utilizzate anche a fini di contenimento della spesa sanitaria. Dietro la scusa dell’appropriatezza si nasconderebbe un intento di risparmio che non terrebbe conto della necessità di fornire al paziente tutto ciò di cui, lui, come singola persona, in quello specifico momento, potrebbe giovarsi. Questo rischio, ricordano Pamela Hartzband e Jerome Groopman, sarebbe più acuto là dove gli amministratori della sanità mettono in atto politiche cosiddette di pay per performance, ossia quando ai medici vengono riconosciuti incentivi economici per la loro aderenza alle linee guida. In questi casi, i medici potrebbero essere tentati di disinteressarsi dei bisogni del singolo paziente che hanno davanti, per badare ai propri interessi economici. Si tratterebbe di una nuova forma di quell’essere proteiforme che è l’ormai onnipresente conflitto di interessi. Per superare questi rischi, i due editorialisti dell’Harvard Medical School propongono tra l’altro che le linee guida specifichino molto chiaramente a quale tipo di pazienti esse si possono applicare nella pratica (che deriva poi dal tipo di pazienti sui quali sono stati effettuati gli studi clinici primari).

Tutta questa discussione al momento è centrale negli Stati Uniti, dove si è alla vigilia di una possibile riforma radicale del sistema sanitario verso una copertura universalistica, sul modello, guarda caso, dei migliori servizi sanitari europei, quello italiano compreso. Ma certamente è una riflessione che interessa anche la pratica clinica di tutti i medici.

Personalmente ritengo che non esista nessuna contrapposizione di fondo tra l’EBM e una medicina che si preoccupa delle necessità e dei desideri del singolo paziente, proprio per quanto diceva Sackett già molti anni fa. Credo sia tuttavia sempre opportuno riflettere adeguatamente sui possibili rischi connessi alle nuove forme del conflitto d’interesse, dato che la professione medica ha già ampiamente dimostrato di non essere assolutamente immune da tali rischi. D’altra parte, non si può mai perdere di vista la necessità di impegnarsi continuamente nel garantire una corretta distribuzione delle risorse, che come si sa non sono infinite. Ogni intervento medico inadeguato sottrae risorse a interventi che sarebbero invece adeguati, senza contare che espone il paziente ai rischi connessi a qualunque attività clinica, sia essa diagnostica che terapeutica. A tale proposito, può essere utile leggere, o rileggere, l’articolo pubblicato alcuni anni fa su gli Annals of Internal Medicine, intitolato  Medical Professionalism in the new Millennium: A Physician Charter.

Infine, tanto perché la cose non sono mai semplici, va considerato che una buona parte dei comportamenti inadeguati quotidianamente messi in atto da parte dei clinici non sono frutto né del disinteresse verso le esigenze e i desideri dei pazienti, né di nuovi e vecchi conflitti d’interesse. Esiste semplicemente una naturale inerzia della pratica clinica, che fa sì che il clinico inserisca con difficoltà un nuovo comportamento nella sua attività. E’ però dimostrato che soprattutto ai clinici risulta molto difficile eliminare un comportamento radicato, anche quando sanno che esso non è più adeguato. Lo sottolinea Fiona Godlee, editor del BMJ, in un editoriale  significativamente intitolato How to avoid unnecessary interventions, nel quale cita uno studio  realizzato da un gruppo australiano. Alcuni ricercatori guidati da Taryn Bessen del Royal Adelaide Hospital, hanno realizzato un intervento complesso, attraverso formazione, audit, nuovi moduli di richiesta, eccetera, per introdurre nella pratica clinica dei Pronto Soccorso delle indicazioni finalizzate a ridurre le radiografie della caviglia inutili in pazienti che avevano subito un trauma. Alla fine dello studio, si è scoperto che le nuove indicazioni venivano sì applicate, ma che il numero totale delle radiografie si era ridotto in maniera del tutto trascurabile.

Post Scriptum: Proprio mentre pubblicavo questo post, sulla lista internazionale EBM è stata richiamata l’attenzione su una drammatica vicenda appena apparsa sulla stampa inglese, che invita non poco a riflettere su uso delle linee guida e decisioni cliniche. Nella discussione attualmente in corso sulla lista, viene ricordata la definizione di linea guida data dal NICE (National Institute for Clinical Excellence): “Le linee guida aiutano gli operatori sanitari nel loro lavoro, ma non possono prendere il posto della loro conoscenza e delle loro abilità”.
 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 21/09/2009 alle 15:22:58, in Post)
Lunedì 21 settembre 2009

Quando leggi un articolo primario che riporta i risultati di una ricerca clinica, dovresti sempre chiederti qual è il tipo di disegno di studio che c’è dietro. In altre parole, sarebbe bene cercare di capire innanzitutto se si tratta di uno studio osservazionale o di uno studio sperimentale, per poi provare a comprendere anche, ad esempio per gli studi sperimentali, se sei di fronte a un trial randomizzato e controllato . In questo caso, però, sta diventando sempre più importante fare anche un piccolo ulteriore passo avanti. Se è un trial randomizzato e controllato (RCT) sarà di tipo esplicativo (explanatory) o di tipo pragmatico (pragmatic)? Ce lo ricordano Merrick Zwarenstein e Shaun Treweek, rispettivamente canadese e inglese, in un breve articolo apparso sulla rivista EBM,  intitolato What kind of randomised trials do patients and clinicians need?

La distinzione fra trial esplicativi e trial pragmatici fu introdotta nel 1967 da Daniel Schwartz e Joseph Lellouch, i quali definirono esplicativi quei trial che esplorano l’efficacia di trattamenti estremamente selezionati in setting clinici ideali e quindi diversi da quelli reali, perché ristretti a pazienti molto selezionati e strettamente monitorizzati; definirono invece pragmatici i trial che esplorano l’efficacia di trattamenti davvero attuabili in un reale setting clinico. La lingua inglese ha anche due termini differenti per indicare la diversa “efficacia” dimostrata da questi due tipi di trial: quella dei trial esplicativi è chiamata efficacy, mentre quella dei trial pragmatici è chiamata effectiveness. I trial esplicativi servirebbero soprattutto a “capire un processo biologico testando l’ipotesi che la risposta biologica osservata possa essere spiegata dall’esposizione a un particolare trattamento”; quelli pragmatici sarebbero invece “utili per le decisioni cliniche reali tra diversi trattamenti disponibili”. I primi hanno quindi una maggiore validità cosiddetta “interna”, i secondi quella cosiddetta “esterna”. I primi utilizzano spesso end-point (o outcome) surrogati rilevabili a breve termine (ad esempio il livello di colesterolo), i secondi end point (o outcome) clinici rilevanti per medici e pazienti, come l’infarto del miocardio o la mortalità.

Detta così, tutti faremmo il tifo senz’altro per i trial pragmatici, che oltretutto hanno la simpatica caratteristica di essere molto più facilmente realizzabili di quelli esplicativi. Eppure, Zwarenstein e Treweek ricordano come una recente revisione abbia trovato non più di 100 veri trial pragmatici negli oltre 500.000 trial rintracciabili in Medline. In realtà spesso la distinzione fra trial esplicativi e pragmatici non è così netta, e si dovrebbe parlare piuttosto di una sorta di continuum che va dall’esplicativo al pragmatico, ma non c’è dubbio sul fatto che lungo questo continuum i trial vadano in larga parte a posizionarsi verso l’estremo dell’esplicativo.

Questo accade perché molti ricercatori temono che l’approccio pragmatico possa essere considerato poco valido, non scientifico, anche sotto la pressione esercitata dalle agenzie regolatorie del farmaco, che per poter concedere la registrazione di una nuova molecola richiedono trial che siano il più possibile esenti da ombre, quali criteri diagnostici poco chiari, scarsa compliance dei pazienti, strumenti di misurazione approssimativi, insufficiente abilità dei rilevatori. Un altro motivo potrebbe risiedere nel fatto che ormai da molto tempo non vengono scoperte molecole dotate di effetti eclatanti, e per far emergere effetti terapeutici sottili c’è bisogno di trial fortemente esplicativi, sulla cui reale influenza sulla pratica clinica ci si dovrebbe però poi interrogare non poco.

E allora? Evviva i trial pragmatici? Forse sì, ma con qualche attenzione. I trial esplicativi servono anche a tenere il campo dell’osservazione sgombro da tutti quegli elementi di confusione che il setting clinico reale porta inevitabilmente con sé, primo fra tutti l’effetto placebo. E poi un trial pragmatico potrebbe facilmente, con tutti i suoi potenziali errori (o distorsioni o bias)  far apparire efficace un trattamento che non lo è, e viceversa. Quindi potrebbe prestarsi più o meno consapevolmente a un uso strumentale, specie quando il ricercatore dovesse trovarsi in una condizione di conflitto d’interessi che non sempre e necessariamente è di tipo economico.

Quindi, almeno secondo il mio punto di vista, evviva i trial pragmatici, ma solo se molto ben disegnati e condotti, e realizzati su popolazioni ben definite di pazienti reali, sempre tenendo presente i limiti insiti in questo tipo di studio, che sono ben delineati in un recente articolo apparso su ACP Journal Club/Annals of Internal Medicine. Credo inoltre che i trial pragmatici dovrebbero essere realizzati preferibilmente quando dei trial esplicativi avessero già dimostrato che quello specifico trattamento in esame sembra in grado di generare una risposta biologica di tipo terapeutico oggettivamente osservabile e chiaramente distinguibile dal mero effetto placebo. Che è esattamente il compito dei trial esplicativi.
 
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