Blog Scire
Letteratura medica per la pratica clinica
Danilo di Diodoro – Informazione scientifica applicata – Azienda Usl di Bologna
 
Di seguito i post pubblicati in questa sezione, in ordine cronologico.
 
 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 20/04/2009 alle 11:52:35, in Post)

Lunedì 20 aprile 2009

Qual è esattamente il momento in cui un clinico dovrebbe abbandonare un vecchio trattamento e passare a quello nuovo, perché ritiene che quest’ultimo abbia ormai sufficienti prove di efficacia? Bella domanda. La risposta non è facile, ma può essere di aiuto un chiaro editoriale sull’argomento scritto da Rowena Pease, clinical editor del BMJ Evidence Centre.

Vediamo come si può iniziare a chiarire la questione. Innanzitutto, diciamo che, sebbene si sappia che gli RCT (Trial Randomizzati e Controllati) possono essere considerati i disegni di studio più indicati per valutare l’efficacia di un nuovo trattamento, ad esempio un nuovo farmaco, un solo RCT con risultati positivi quasi mai dovrebbe essere motivo per cambiare una pratica clinica. Di solito un RCT positivo, a meno che non sia di grandi dimensioni o non abbia evidenziato un effetto smaccatamente positivo, ha bisogno di essere replicato perché il dato sia confermato, magari fino al momento in cui esistono abbastanza RCT perché si possa effettuare una revisione sistematica con metanalisi (vedi post numero 4). Lo stesso ragionamento vale, tutto sommato, anche per gli RCT con esiti negativi. Se un RCT dimostra che il nuovo farmaco non è migliore del vecchio, anche questa conclusione non può essere considerata definitiva. Quello specifico RCT potrebbe essere stato di durata troppo breve, oppure aver arruolato un numero troppo piccolo di pazienti per poter rilevare l’efficacia, quindi anche in questo caso c’è bisogno di ulteriori ricerche.

Naturalmente nella realtà questo meccanismo, già di per sé abbastanza complesso, può essere reso ancora più difficile per la presenza di spinte e ostacoli di vario genere. Ad esempio, la spinta dell’industria farmaceutica, che preme perché i nuovi farmaci entrino nella pratica clinica il più presto possibile, dato che è quello il momento in cui i grossi investimenti fatti nella ricerca e sviluppo cominciano a dare il loro ritorno. O, al contrario, la riluttanza che molti clinici hanno a modificare il loro comportamento prescrittivo, perché fino a quel momento si sono “trovati bene” con un certo farmaco che sanno maneggiare e del quale si fidano. Per sintetizzare questo atteggiamento, la Pease cita addirittura una frase di Mark Twain, che diceva: “Io sono favorevole al progresso, è sul cambiamento che ho da obiettare”. In un recentissimo editoriale pubblicato sugli Archives of Internal Medicine, Wayne Jonas ricorda come nella pratica, molti medici facciano riferimento non tanto alle linee guida (guidelines), ma alle mindlines, sorta di linee guida interne, molto difficili da modificare, basate sulla propria esperienza diretta e sull’opinione di colleghi della loro “comunità di pratica”.

Si potrebbero fare diversi esempi di come, a causa di queste spinte e ostacoli, l’ingresso di nuovi farmaci nella pratica clinica sia stato troppo accelerato o troppo ritardato. Tutti ricordiamo la vicenda dei COX-2 inhibitors, entrati rapidamente nel bagaglio terapeutico del medico dopo i primi RCT che ne avevano dimostrato la miglior efficacia e la minor gastrolesività rispetto ai classici FANS, fino a che due metanalisi non misero in luce invece che questi nuovi farmaci non solo non erano più efficaci dei vecchi FANS, ma erano anche associati a un maggior rischio di infarto del miocardio. Al contrario, migliaia di pazienti erano stati già studiati in numerosi trial che avevano dimostrato come la terapia trombolitica riducesse la mortalità per infarto cardiaco, senza che il trattamento fosse poi stato adottato nella pratica corrente. In questo caso c’erano timori collegati alla necessità di individuazione dei sottogruppi di pazienti sui quali mettere in atto il trattamento, visto anche l’aumentato rischio di di stroke emorragico. Anche qui è poi arrivata una metanalisi che ha chiarito i reali vantaggi della terapia trombolitica, così che alla fine è stata largamente accettata e impiegata, anche se con un ritardo forse poco giustificabile.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 08/04/2009 alle 10:51:56, in Post)

Mercoledì 8 aprile 2009

I nuovi farmaci in sperimentazione dovrebbero essere in grado di dimostrare la loro superiorità rispetto a quelli già esistenti; i cittadini dovrebbero poter dire la loro sulle priorità della ricerca, visto che sono quelli che poi dovrebbero usufruire dei suoi risultati e visto anche che, alla fin fine, i loro soldi sono quelli che più o meno direttamente finanziano la ricerca; dovrebbe esistere una ricerca indipendente in grado di valutare efficacia e sicurezza dei nuovi farmaci prima che siano immessi in commercio; dovrebbe essere garantita la massima trasparenza alla pubblicazione dei protocolli dei trial, affinché i loro risultati siano sempre resi disponibili alla comunità scientifica.

Sono queste, in sintesi, le proposte fatte da Silvio Garattini, direttore dell’ Istituto Mario Negri di Milano e da Ian Chalmers della James Lind Library di Oxford, in un loro articolo apparso sul BMJ, intitolato Patients and the public deserve big changes in evaluation of drugs, che suggerisce un cambiamento radicale di alcune storture che affliggono il mondo della ricerca farmacologico-clinica. Sono proposte che possono confondere chi non ha un po’ di familiarità con questi temi. Ma come, potrebbe chiedersi, non è già così, i nuovi farmaci non devono essere migliori di quelli che già esistono per poter essere commercializzati? Non contribuiscono già i cittadini, le associazioni di malati, a indicare, in base alle loro reali esigenze, ai ricercatori, in quali ambiti sarebbe importante trovare nuovi rimedi, nuove cure? Non c’è una ricerca indipendente sull’efficacia del farmaci? Non vengono sempre e comunque pubblicati i risultati delle ricerche sulle nuove molecole, anche quelle che hanno dato un risultato sfavorevole per il farmaco in oggetto? No, è la risposta. Al momento tutto questo non è garantito, anche se sono stati fatti molti passi in tal senso, alle volte anche per autonoma decisione da parte dell’industria farmaceutica che, come ricordano in apertura del loro articolo Garattini e Chalmers, di questi tempi ha un bel po’ di problemi con la sua immagine pubblica e quindi ha bisogno di compiere azioni che la migliorino.

Prendiamo, ad esempio, i confronti che un nuovo farmaco in sperimentazione deve superare per poter essere commercializzato. Oggi si fanno, a fini di registrazione, studi finalizzati a dimostrare la superiorità (ma anche l'uguaglianza o addirittura l'inferiorità - entro certi limiti prestabiliti) delle nuove molecole rispetto al placebo, quindi a una sostanza inerte. Quasi mai si fanno invece studi di confronto con il farmaco già impiegato in quel momento per trattare quella stessa patologia. Questo vuol dire, in pratica, che un nuovo farmaco può ricevere l’autorizzazione a entrare in commercio anche quando ha un’efficacia un po’ inferiore a quella del farmaco che viene utilizzato in quel momento. E’ evidente a tutti, in questo ragionamento, la logica di mercato che sottende lo sviluppo di nuovi farmaci. Il farmaco è visto come un prodotto qualsiasi, al pari di un nuovo detersivo. Non importa che sia migliore di quello già esistente, per poter essere immesso sul mercato. Poi, al resto, penseranno i milioni di euro che ogni anno l’industria farmaceutica spende in promozione, o pubblicità. D’altra parte, come ricordano sempre Garattini e Chalmers, l’EMEA, l’European Medicines Evaluation Agency, risponde al Directorate General for Enterprise and Industry, istituzione che ha a che fare con il commercio e non con la salute. Anche su questo punto, di miglioramenti da fare ce ne sarebbero.

Poi c’è la questione della cosiddetta “agenda della ricerca”, ossia l’individuazione delle priorità verso le quali orientare la ricerca, in particolare quella su nuove molecole dotate di efficacia terapeutica. Come si sa, oggi in gran parte questa agenda è definita da valutazioni di mercato: si fa più ricerca in quei settori per i quali è possibile prevedere l’esistenza di ampie aree di mercato, come peraltro farebbe qualunque azienda che abbia come obiettivo il profitto. E questi settori sono esplorati attraverso specifiche azioni di marketing anche attraverso il coinvolgimento delle associazioni di malati, che alle volte, come ricordano Garattini e Chalmers, “sono sovvenzionate dall’industria o sono in diretta collusione con essa”. La situazione è quindi molto complessa, anche se non mancano esempi virtuosi ricordati nell’articolo. Come la James Lind Alliance che basandosi sul Database of Uncertainties about the Effects of Treatments del Servizio Sanitario inglese, promuove la collaborazione tra medici e pazienti al fine di identificare le più importanti aree verso le quali indirizzare la ricerca terapeutica.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 01/04/2009 alle 09:30:18, in Post)

Mercoledì 1 aprile 2009

“Si considera che tra un terzo e la metà di tutti i farmaci prescritti per disturbi di lunga durata non siano assunti secondo quanto raccomandato”. Comincia con queste scoraggianti parole la Linea Guida del Nice (National Institute for Health and Clinical Excellence) intitolata Medicines adherence. Vuol dire che i nostri pazienti quando tornano a casa dall’ambulatorio, non seguono la prescrizione fatta, intenzionalmente o non intenzionalmente. I motivi di tale comportamento risiedono nel fatto che forse si rendono conto di non aver capito le nostre parole, oppure dimenticano le nostre prescrizioni, o le giudicano poco appropriate, poco rispettose delle loro convinzioni e preferenze, magari troppo sbrigative. Comunque sia, alla fine, una buona fetta delle prescrizioni mediche finisce nel nulla o non corrisponde a quello che poi veramente il paziente fa. E se partiamo dal presupposto che le prescrizioni siano appropriate, questa mancata aderenza al trattamento prescritto si traduce certamente in un danno sia per il paziente sia per la società.

Ci sarebbe da chiedersi come mai tutto questo avvenga tanto di frequente, e che cosa si possa tentare di fare per migliorare la situazione. Secondo la linea guida del Nice, la soluzione va cercata in modalità di prescrizione più personalizzate e attente da parte del medico, che troppe volte giunge al momento della prescrizione senza aver consentito al paziente di esprimere pienamente le proprie idee, non solo sui propri disturbi, ma anche sulle medicine che stanno per essere scritte sulla ricetta. Niente di nuovo, da questo punto di vista. Si sa bene, infatti, che molti medici, forse perché costretti in tempi di visita troppo angusti, sono sbrigativi nel prescrivere, non si soffermano ad ascoltare.

Ma non si tratta solo di questo. Sempre secondo il Nice, in molti casi le medicine vengono semplicemente assunte in maniera errata perché il medico non ha fornito sufficienti indicazioni e spiegazioni pratiche sulle modalità di assunzione, oppure lo ha fatto, ma senza tenere conto delle specificità di quel singolo paziente. Ad esempio, non ha controllato che il paziente abbia compreso tutti i termini usati durante la visita; non ha tenuto presenti specifiche disabilità del paziente, come possibili problemi di udito, che magari gli hanno impedito di capire le prescrizioni ricevute; non ha fatto verifiche nelle visite successive per accertarsi che il farmaco sia stato assunto correttamente.

E oltretutto, quasi mai paziente dirà al medico di non aver deliberatamente assunto i farmaci prescritti. A meno che quest’ultimo non riesca a fargli veramente capire che lui considera possibile e accettabile tale evento, che è disponibile a discuterlo per poterne capire le cause ed eventualmente superarle insieme. Ma credo che sia un percorso difficile, che mal si adatta a una concezione paternalistica della Medicina, ancora largamente imperante. Come già detto nel Post numero 9, il Laboratorio dei cittadini per la salute dell’Azienda Usl di Bologna, una struttura, coordinata da Maria Benedettini, nella quale lavorano fianco a fianco operatori aziendali e cittadini, sta realizzando un progetto per il miglioramento dell’aderenza ai trattamenti, basato proprio su questa linea guida del Nice.

In pratica, ecco alcuni dei consigli della linea guida Nice per chi volesse aumentare il livello di aderenza dei propri pazienti alle prescrizioni. Ti dico subito che non è una cosa facile. Nella linea guida troverai comunque tutto il dettaglio.

  • Miglioramento della comunicazione

    • cerca di capire qual è il modo migliore per comunicare con quello specifico paziente, tenendo presenti eventuali sue difficoltà di comunicazione (lingua, disabilità, ecc.)
    • incoraggia il paziente a fare domande
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  • Aumento del coinvolgimento del paziente

    • spiega i pro e i contro del trattamento
    • cerca di capire cosa si aspetta il paziente da quella cura
    • accetta che il paziente possa avere un punto di vista diverso dal tuo su rischi, benefici ed effetti collaterali del trattamento
    • accetta il fatto che il paziente ha il diritto di non assumere un trattamento, una volta che abbia ricevuto tutte le informazioni
  •  
  • Capire il punto di vista del paziente

    • chiedi al paziente quali sono le sue conoscenze e le sue convinzioni sul trattamento
    • dai l’opportunità al paziente di discutere: alternative non farmacologiche; l’eventuale senso di ridurre o interrompere trattamenti di lunga durata; la scelta tra farmaci diversi
  •  
  • Fornire informazioni

    • al momento della prescrizione, spiega al paziente che cos’è la medicina prescritta, come va usata e quali saranno i probabili benefici, ma anche i possibili eventi avversi; cosa fare se salta un’assunzione; come rinnovare la ricetta
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  • Valutare l’aderenza al trattamento

    • chiedi al paziente se ha saltato delle assunzioni, ma senza dare l’idea di volerlo incolpare per questo
    • tieni conto della ripetizione delle ricette e dell’eventuale restituzione in farmacia di farmaci inutilizzati
  •  
  • Aumentare l’aderenza al trattamento

    • se un paziente dichiara di non star assumendo i farmaci prescritti, chiedigli se questo avviene a causa di specifiche preoccupazioni o convinzioni (non aderenza intenzionale) o per problemi pratici (non aderenza non intenzionale). A seconda della situazione può essere opportuno discutere con il paziente le sue preoccupazioni o convinzioni, oppure gli effetti collaterali, suggerirgli di tenere un diario delle assunzioni, semplificare la posologia, scegliere farmaci meno costosi, ecc.
  •  
  • Revisionare l’assunzione dei farmaci

    • sii disponibile a ripetere le informazioni, specialmente quando si tratta di trattamenti di lunga durata con farmaci multipli
    • sii disponibile a confrontarti con la valutazione che il paziente fa del trattamento prescritto
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  • Migliorare la comunicazione tra gli operatori sanitari

    • assicurati sempre che ci sia comunicazione tra tutti gli operatori sanitari coinvolti nel trattamento del paziente
    • quando il paziente si trasferisce da un servizio sanitario all’altro, ad esempio dall’ospedale al medico di medicina generale, assicurati che abbia una nota scritta nella quale siano riportati la diagnosi; la lista dei farmaci da assumere, come e fino a quando; il dettaglio degli ultimi farmaci prescritti o sospesi (e della relativa motivazione); eventuali reazioni avverse e allergie; difficoltà riscontrate nell’aderire al trattamento e le azioni intraprese.
 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 25/03/2009 alle 08:22:40, in Post)
Mercoledì 25 marzo 2009

Le conoscenze mediche sono in costante, esponenziale crescita, e in molti casi i risultati della ricerca che vengono offerti al clinico sono pure in conflitto tra loro. Meno male che poi a facilitare le cose per la pratica clinica ci sono le linee guida. O no? No, perché le linee guida sono ormai diventate una giungla inestricabile. Basti pensare alle circa 2400 linee guida della National Guideline Clearinghouse, scritte da oltre 285 organizzazioni diverse. Senza poi contare tutte le altre linee guida di tutte le altre organizzazioni, come Il NICE e il Sign, tanto per citare proprio solo le più prestigiose. Ormai però forse è chiaro a tutti che una linea guida, nella stragrande maggioranza dei casi, non è uno strumento che possa essere realmente maneggiato dal medico che deve decidere che indagini far fare al suo paziente o che trattamento proporgli. La linea guida sta diventando sempre più, a sua volta, un passaggio, una fase intermedia dalla quale poi qualcuno dovrà estrarre indicazioni per documenti locali condivisi con i professionisti che dovranno applicarli, protocolli diagnostico-terapeutici del singolo ospedale, della singola unità operativa. E finalmente nelle mani del medico arriva un documento che forse potrà avere una qualche utilità concreta per la pratica clinica.

Questo tanto per chiarire di che stiamo parlando. E ne parlano anche Allan Sniderman e Curt Furberg su JAMA, in un articolo intitolato Why Guideline-Making Requires Reform (Perché il sistema di realizzazione delle linee guida richiede una riforma).  I due studiosi, uno canadese uno americano, sottolineano come il processo attraverso il quale si arriva a produrre le linee guida dovrebbe essere ampiamente rivisto, proprio perché le linee guida hanno una grande responsabilità per il loro potenziale impatto sulla reale pratica clinica. Esse sono infatti generalmente percepite come documenti basati su prove di efficacia, quindi EBM based, come documenti che giungono a conclusioni impersonali, oggettive e in qualche modo inevitabili. Senza contare che spesso hanno anche l’imprimatur di una qualche organizzazione o società scientifica e vengono pubblicate su prestigiose riviste internazionali. Ce ne sarebbe abbastanza per mettere in soggezione chiunque. Ma la realtà qual è?

Non credo, e certamente non sono il solo, che delle linee guida ci si debba fidare solo perché sono state pubblicate su una rivista importante, o perché sono sponsorizzate da una qualche società scientifica. Infatti, spesso le linee guida in realtà non hanno alle spalle solide prove di efficacia, alle volte perché sono state prodotte deliberatamente solo sulla base del consenso degli esperti; altre volte invece, si è magari fatto ricorso al consenso degli esperti perché le prove di efficacia esistenti erano deboli e contrastanti. In questo caso, quasi mai gli esperti raggiungono l’unanimità, ma non sempre nelle linee guida sono riportate le voci discordanti. E qualche volta chi non era d’accordo con gli altri finisce prima o poi per fare un’altra linea guida in contrasto con la prima, il che di sicuro non aiuta.

In questa situazione già abbastanza traballante si inserisce poi il problema del conflitto d’interesse. Dato che una linea guida può far balzare in alto le vendite di un farmaco e affossarne un altro, sarebbe cruciale che dal processo di produzione delle linee guida fossero esclusi tutti coloro che si trovano in una situazione di conflitto d’interesse, ossia che potrebbero trarre un profitto, ad esempio, dalle vendite di un farmaco più o meno indirettamente promosso dalla linea guida. Neanche a parlarne poi del fatto che una linea guida possa essere sponsorizzata da un’industria per la sua produzione o anche solo per la sua promozione. In effetti questi sono proprio alcuni dei suggerimenti che Allan Sniderman e Curt Furberg danno nel loro articolo su come modificare il processo di produzione delle linee guida. Ne danno anche altri, ovviamente. Dicono che nei gruppi che le producono dovrebbero esserci anche, oltre agli esperti della materia e agli esperti in management sanitario, epidemiologi e statistici (ma stranamente non citano i documentalisti e neppure i pazienti e le loro associazioni); che i leader dei gruppi dovrebbero cambiare da un’edizione della linea guida all’altra, per garantire una maggiore ampiezza di vedute; che le linee guida dovrebbero avere una precisa data di scadenza; che dovrebbero riportare eventuali voci dissonanti rispetto alle conclusioni; che dovrebbero pubblicare una versione beta su Internet, perché i clinici e gli esperti possano fare osservazioni e critiche prima della versione finale; che dovrebbero essere sottoposte a peer-review prima della pubblicazione come qualunque altro articolo scientifico (cosa che al momento non avviene quasi mai); che dovrebbero essere pubblicate assieme a commenti contenenti punti di vista diversi.

Infine, ricordo lo strumento AGREE, la checklist per la valutazione della qualità delle linee guida, di cui esiste anche la versione italiana. L’AGREE consente di esaminare le linee guida punto per punto, attribuendo loro un preciso punteggio di qualità su specifici punti, alcuni dei quali corrispondono proprio a quelli citati da Sniderman e Furberg. Mi piace concludere riportando una delle frasi finali di commento di Allan Sniderman e Curt Furberg, ossia che “le linee guida devono essere dirette solo agli interessi dei pazienti e non a quelli di chi da esse trae profitto”. Se c’è bisogno di specificarlo, vuol dire che evidentemente ancora non è così.
 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 17/03/2009 alle 08:46:50, in Post)

Martedì 17 marzo 2009

Nuove regole per la ricerca clinica, a tutela della sua qualità e soprattutto dei diritti delle persone che vi partecipano in qualità di pazienti. Era ora. Riguardano i trial clinici, quelle sperimentazioni nelle quali un nuovo trattamento viene confrontato con uno già in uso, oppure con un placebo. E’ proprio all’uso del placebo nei trial, non sempre considerato etico, che puntano importanti cambiamenti, appena entrati a far parte della Dichiarazione di Helsinki, il documento base che governa l’etica della ricerca clinica, e che sono stati anche adottati dalla World Medical Association (WMA). Ne parla un articolo pubblicato sulla rivista Science che segnala come d’ora in avanti, secondo la Dichiarazione di Helsinki i nuovi trattamenti dovranno sempre essere confrontati con il miglior trattamento di provata efficacia disponibile. L’uso del placebo nei trial clinici dovrà dunque essere limitato solo ai casi in cui non esistano interventi di provata efficacia, o a quei casi particolari nei quali l’uso del placebo è necessario per poter valutare adeguatamente efficacia e sicurezza del nuovo intervento. E comunque è necessario avere sempre la certezza che i pazienti coinvolti nei trial non corrano rischi o subiscano danni.

Si tratta di una riformulazione più chiara di quanto previsto in precedenza, e che segnala quanto interesse ci sia oggi nei confronti della tutela dei pazienti che partecipano alla ricerca clinica. Peccato che tutto questo avvenga proprio nel momento in cui invece l’FDA (Food and Drug Administration) americana ha deciso di non far più riferimento alla Dichiarazione di Helsinki come standard etico per i trial. Infatti, già dallo scorso mese di ottobre, lo standard etico è costituito dalle cosiddette Good Clinical Practice, molto meno stringenti su questi argomenti, come ha ricordato Stuart Rennie in un post di alcuni mesi fa intitolato The FDA ditches the Declaration of Helsinki nel blog Global Bioethics Blog .

Un altro aspetto importante segnalato nella nuova versione della Dichiarazione di Helsinki riguarda le nuove regole su come devono procedere le cose una volta che la ricerca clinica si conclude. Che succede se un paziente è stato meglio con un nuovo farmaco sperimentale non ancora in commercio? Non dovrà mica interrompere la terapia con cui sta meglio, in attesa che il nuovo farmaco arrivi nelle farmacie? La versione aggiornata della Dichiarazione di Helsinki è molto chiara in proposito, affermando senza tentennamenti che “alla conclusione dello studio, i pazienti entrati nello studio hanno diritto ad essere informati sui risultati dello studio e a condividere ogni beneficio che ne risulti; ad esempio devono avere la possibilità di accedere agli interventi che lo studio ha identificato come efficaci o ad altri trattamenti o benefici". Questo vuol dire anche che i pazienti che durante lo studio sono entrati nel braccio placebo, alla fine, se il nuovo intervento si è dimostrato efficace, hanno diritto di provare anche il nuovo trattamento. Ovviamente, il costo del trattamento, anche dopo la fine della ricerca, non dovrà ricadere sui pazienti, ma su chi ha sperimentato i nuovi trattamenti, ad esempio l’industria farmaceutica che sta sviluppando un farmaco da immettere sul mercato.

C’è però ora qualche preoccupazione sul fatto che le nuove regole, specialmente quelle riguardanti l’onere economico dopo la fine della ricerca, possano frenare la realizzazione di studi riguardanti nuove cure per malattie rare o che affliggono soprattutto pazienti che vivono in paesi poveri. Purtroppo, si sa com’è. Già si tende a fare poca ricerca in questi ambiti, visto che, se anche si trovassero nuovi farmaci, non si aprirebbero poi delle grandi aree di mercato. Se poi chi fa ricerca deve anche accollarsi i costi di continuare a fornire gratuitamente i nuovi farmaci a chi ha partecipato ai trial, la questione potrebbe diventare molto spinosa. Su questo punto, probabilmente, la Dichiarazione di Helsinki , per quello che potrà servire, dovrà essere ulteriormente rivista.

Come si sa, ancora oggi capita, e alla luce delle scelte fatte dall’FDA certamente potrebbe capitare ancora in futuro, che alcuni trial, specie alcuni di quelli disegnati dall’industria farmaceutica, prevedano un utilizzo non etico del placebo nei trial clinici. Ad esempio, proponendolo come termine di confronto con un nuovo farmaco anche quando esiste un altro farmaco attivo efficace. Questo perché è più facile che in tal modo il farmaco in sperimentazione possa apparire funzionante. Ovviamente, è più facile essere superiori a un placebo piuttosto che a un altro farmaco attivo. Ecco, ora questo non dovrebbe più essere possibile, tranne che in situazioni particolari. Un esempio di queste situazioni è la sperimentazione di nuovi antidepressivi. Si sa che le percentuali di risposta al placebo nella depressione di media gravità sono molto elevate, quasi indistinguibili da quelle degli antidepressivi veri. In questo caso può avere senso confrontare un nuovo antidepressivo non solo con uno già utilizzato nella pratica clinica, ma anche con un placebo. Anche con un placebo, il che vuol dire, ad esempio, progettare trial a tre bracci in cui il nuovo farmaco da sperimentare venga confrontato sia con un braccio trattato con un antidepressivo di riferimento, sia con un braccio trattato con placebo.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 09/03/2009 alle 09:34:16, in Post)

Lunedì 9 marzo 2009

Nell’organizzazione dei nostri servizi sanitari esistono regole non scritte che fanno andare le cose come vanno. Ad esempio, una di queste regole è che il tempo degli operatori sanitari vale di più rispetto a quello dei pazienti. La conseguenza di questa regola è che, di norma, anche quando ha un preciso appuntamento, magari in libera professione, quindi pagando direttamente, il paziente deve aspettare che l’operatore sanitario si liberi, alle volte anche un’ora e più oltre quella prefissata. Si dà per scontato che l’operatore stia facendo qualcosa di importante e che il paziente, avendo bisogno, debba pazientare. In quel momento non è più un cittadino a tutti gli effetti, con tutti i suoi diritti, con i suoi impegni, che potrebbero anche essere importanti. Ora è nelle mani dell’istituzione sanitaria, che forse risponderà anche alle sue necessità, ma che lo farà seguendo le proprie regole e necessità interne, i propri tempi, dimenticando talvolta che quel paziente è la ragione stessa della sua esistenza.

Su questo inusuale argomento Hugh Rogers e i suoi collaboratori hanno appena pubblicato un interessante articolo sul BMJ  che per la prima volta prova a rendere manifeste queste regole non scritte e a fare una proposta per capovolgerle. L’articolo è accompagnato da un editoriale di Fiona Godlee, editor del BMJ.

Nell’articolo sono elencate sette di queste regole e a fianco ad esse vengono riportate quelle che invece potrebbero essere le nuove regole che dovrebbero capovolgere completamente l’approccio. Nuove regole che servirebbero a far sì che i servizi risultassero costruiti non più su quelle che sono le necessità degli operatori sanitari, ma, come sarebbe ovvio, su quelle che sono le necessità dei pazienti. Di conseguenza, i pazienti dovrebbero sempre essere ricevuti, salvo casi veramente eccezionali, all’orario prefissato; dovrebbero poter accedere facilmente alle informazioni che li riguardano non solo incontrando gli operatori, ma anche, tutte le volte che è possibile, attraverso il telefono, internet e le e-mail, e così via. L’intero percorso, dal momento in cui un paziente scopre di aver bisogno della struttura sanitaria, dovrebbe essere organizzato in modo da andare incontro a quelle che sono le sue esigenze, e non a quelle della struttura. E questo è certamente un argomento centrale per l’EBM, visto che l’EBM, come diciamo sempre nei corsi introduttivi, ha certamente più a che fare con il rapporto con il paziente che con il computer e la ricerca di informazioni.

La prima critica che di solito viene portata verso questa idealistica visione del funzionamento delle strutture sanitarie è che le risorse sono limitate, e che sono costantemente superate dalla domanda. Anzi, una convinzione molto diffusa è che aumentare le risorse a disposizione voglia dire non solo far aumentare la domanda, ma addirittura “crearla”. Ecco, nella visione di Rogers e dei suoi collaboratori, invece, la domanda di servizi sanitari da parte della popolazione sarebbe di per sé finita e in larga parte prevedibile, per cui l’offerta dovrebbe solo imparare e essere flessibile e maneggevole.

Insomma, si tratta di un vero e proprio capovolgimento di mentalità, al quale i ricercatori inglesi sono arrivati dopo aver realizzato due workshop con clinici e manager sanitari, arrivando anche a costruire un caso emblematico. E’ la storia di un’ipotetica Ginny Jones, una trentaquattrenne che lavora in banca e che un giorno scopre di avere sull’addome un neo che ha cambiato colore e che è cresciuto rapidamente. In un primo scenario Ginny si trova a scontrarsi con tutti gli ostacoli che la struttura sanitaria le pone davanti nel suo angoscioso percorso che la deve portare alla diagnosi di melanoma e all’intervento; ostacoli che finiscono per interferire in maniera sensibile anche con la sua vita personale e professionale. In un secondo, idilliaco e forse futuristico, scenario, Ginny entra invece in un percorso virtuoso nel quale la struttura sanitaria è aperta e flessibile, rispettosa dei tempi della paziente, adattabile alle sue necessità. Alla fine, ovviamente, i due cicli hanno non solo qualità, ma anche lunghezze differenti: tredici giorni per il primo, solo sette per il secondo. Un particolare non trascurabile, visto che ognuno di noi, se ci trovassimo dalla parte della paziente, vorrebbe poter arrivare al più presto a concludere il ciclo, sapendo di aver fatto tutto quello che si poteva fare per tentare di parare il colpo derivante dalla scoperta di avere un melanoma.

Visto che l’argomento è potenzialmente dirompente, sono molto interessanti anche le Rapid Responses  all’articolo subito giunte sul sito del BMJ. Ne ho inviata una anch’io. Magari viene voglia di farlo anche a te. Alcuni operatori sanitari inglesi intervengono sottolineando come in realtà il sistema centrato sul paziente proposto dall’articolo di Rogers sia di fatto inattuabile perché implicherebbe un insostenibile aumento dei costi. Come previsto. È terrena ragionevolezza o incapacità a uscire dalla mentalità di chi non riesce proprio a pensare al paziente come la persona attorno alla quale tutto il sistema dovrebbe girare?

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 26/02/2009 alle 15:29:18, in Post)

Giovedì 26 febbraio 2009

Ogni volta che incontri un paziente puoi trovarti di fronte a domande alle quali non sai dare una risposta. In genere, in queste occasioni, quello che si fa è cercare un collega più esperto nel settore e chiedergli lumi. Ma potrebbe non essere la strategia migliore almeno se ti preoccupi veramente di dare al paziente risposte che siano per quanto possibile basate su specifiche prove di efficacia. Partendo da questa consapevolezza, da qualche tempo cominciano a svilupparsi su Internet servizi di domande e risposte pensati su misura per il medico. E adesso un nuovo strumento di domande e risposte si aggiunge a quelli già disponibili: si chiama TRIPanswers, ed è stato messo a punto dagli stessi autori del metamotore di ricerca TRIP, guidati da Jon Brassey and Chris Price.

TRIPanswers è un deposito di domande e risposte evidence based. Se dalla tua pratica quotidiana emerge un quesito clinico al quale non sai dare risposta, puoi andare a vedere se lo stesso quesito se lo è già posto un altro medico e quale risposta è stata fornita. Purtroppo però non è possibile al momento porre domande specifiche a TRIPanswers, ti devi accontentare di vedere se nel sistema ci sono già la domanda e la risposta che ti interessano. Il funzionamento è comunque semplice, efficace e veloce. Ad esempio, ti chiedi se devi prescrivere dell’acyclovir a una donna che si trova al terzo trimestre di gravidanza e che soffre di attacchi ricorrenti di herpes genitale. Quali sono i rischi che il neonato si infetti? Quali le possibili conseguenze? Quali i vantaggi e i rischi del trattamento con acyclovir? Bene, se questa è la tua domanda, sei fortunato. Non devi lanciarti in complesse ricerche bibliografiche. La stessa domanda qualcuno se l’è già posta ed esiste una risposta precisa che puoi trovare facilmente in questo nuovo sito. E così via per oltre 5000 domande per le quali trovi risposte dettagliate, con riferimento a specifici risultati della ricerca.

Tra l’altro, TRIPanswers utilizza un comodo sistema di tag, parole chiave che vengono “appiccicate” alle domande, così che sia facile ritrovarle. Nell’esempio sopra riportato, basta scrivere nell’apposita area del sito “genital herpes”, oppure “pregnancy”, oppure “acyclovir”, e per ognuna di queste tre vie subito si arriva alla domanda con relativa risposta. Spiegarlo è comunque più difficile che farlo, per cui la cosa migliore è andare a vedere direttamente come funziona il sito.

Naturalmente, non per tutte le domande esistono risposte, e per molte domande esistono risposte che non hanno alle spalle prove di efficacia sostanziose. Talvolta queste risposte sono le uniche disponibili, e sono ancora incerte, per cui la loro affidabilità è classificata moderate (moderata) o poor (scarsa).

Un altro strumento del sito che può risultare di grande utilità, soprattutto per chi è intenzionato a fare ricerca, è la cosiddetta Tag Cloud of Clinical Uncertainty, una raccolta di domande e risposte caratterizzate proprio da incertezza delle conoscenze. Un ottimo terreno dove andare a cercare per formulare poi quesiti ai quali si può tentare di dare una risposta con propri progetti di ricerca.

Infine, visto che siamo in piena epoca di web 2.0, non poteva mancare l’interattività. Se qualche utilizzatore, particolarmente esperto in una materia, dovesse verificare che una certa risposta è sbagliata o superata, può segnalarlo attraverso un’apposita maschera. Gli esperti di TRIPanswers faranno i controlli e se necessario aggiorneranno o correggeranno la risposta. E’ bene anche sapere che questo sito di domande e risposte è stato costruito utilizzando varie fonti EBM che sono puntualmente segnalate. Ad esempio il sito Attract, altro sito di domande e risposte, dotato di ancora maggiore interattività, che fornisce uno straordinario servizio ai medici del Galles, i quali possono inoltrare i loro quesiti clinici e ricevere risposte evidence based in giornata, da parte di esperti a disposizione del sito. Purtroppo, però, noi possiamo solo leggere le loro domande e risposte, ma non possiamo porre i nostri quesiti clinici.

Questi siti di domande e risposte, e TRIPanswers in particolare, si candidano a diventare grandi magazzini che mettono a disposizione (gratis) le risposte alle tante domande che i medici di tutto il mondo si pongono di continuo e per le quali esistono già risposte basate su specifiche prove di efficacia, ma che spesso vanno perse e non sono condivise. Così, ogni volta, chi si pone quella stessa domanda deve ricominciare da capo. Questo dei siti di domande e risposte rappresenta un modo nuovo di produrre, catalogare e cercare l’informazione utile per la pratica clinica, che probabilmente nei prossimi anni diventerà la via più battuta. Quindi è bene cominciare subito a utilizzarli e a prenderci confidenza.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 16/02/2009 alle 17:47:00, in Post)

Lunedì 16 febbraio 2009

L’agopuntura può essere utile per la prevenzione della cefalea tensionale, e risulta essere più efficace dell’agopuntura simulata, la cosiddetta agopuntura sham. Anche per il trattamento profilattico dell’emicrania l’agopuntura risulta utile, ma, in questo caso, con uno strano risultato. Infatti, sembra che per il trattamento preventivo dell’emicrania l’agopuntura vera risulti tanto efficace quanto quella sham. Insomma, funziona l’agopuntura fatta tenendo conto di secoli di conoscenza ed esperienza, ma anche quella che viene fatta senza tenerne conto. Potrebbero essere riassunti così i risultati delle due recentissime revisioni Cochrane aggiornate sull’efficacia dell’agopuntura, rispettivamente nella cefalea tensionale e nell’emicrania il cui primo firmatario è il tedesco Klaus Linde, ma alle quali ha partecipato tra gli altri anche l’italiano Gianni Allais di Torino, che da molti anni si occupa della questione.

Nei giorni scorsi, queste due revisioni Cochrane hanno largamente attratto l’attenzione dei media italiani, che sono usciti con titoli tutti centrati su un singolo aspetto, quello certamente più curioso e giornalistico: l’agopuntura funziona, ma funziona anche quella fatta con “aghi messi a caso”. Gli autori della revisione se ne sono risentiti, perché in realtà, come sempre accade quando ci sono di mezzo i media, le cose sarebbero molto più complesse di quanto essi siano in grado di (o vogliano) riportare. I giornali com’è noto cercano quello che fa notizia, e il fatto che l’agopuntura con gli aghi “messi a caso” funzioni, indiscutibilmente fa più notizia del fatto che l’agopuntura vera funziona. Anche se certamente gli autori non ritengono che questo sia il risultato più significativo del loro lavoro di revisione.

Senza volerci addentrare troppo nella critica ai giornali o forse a una certa ingenuità da parte della Cochrane Collaboration, che ha emesso un comunicato stampa  intitolato Acupuncture Stops Headaches, But ‘Faked’ Treatments Work Almost As Well (L’agopuntura ferma il mal di testa, ma i trattamenti “simulati” funzionano quasi altrettanto bene) e che quindi forse certi titoli della stampa avrebbe dovuto aspettarseli, vorrei proporre una riflessione su che cosa possa significare il fatto che l’agopuntura sham in certi casi - nel caso specifico la prevenzione dell’emicrania - risulti funzionare tanto quanto quella vera. E questo sulla base non di un singolo studio sperimentale, ma di una revisione sistematica Cochrane che ha preso in esame 14 trial qualitativamente selezionati da esperti internazionali, nei quali si effettuava il confronto tra agopuntura vera e agopuntura sham.

Molti esperti di agopuntura su questo punto si difendono affermando che non si può dare importanza a questo tipo di studi, dal momento che l’agopuntura sham di fatto è una contraddizione in termini. Dicono, in sostanza, che, proprio come i vasi sanguigni, anche i cosiddetti “meridiani” dell’agopuntura, sui quali sono collocati i tradizionali punti da pungere, sarebbero in realtà dotati di una sorta di capillari energetici che si diffondono su tutta la pelle, rendendo di fatto impossibile piantare un ago senza finire per stimolare più o meno indirettamente, uno di questi meridiani. Ma su questo punto le società scientifiche degli agopuntori probabilmente sapranno presto dirci qualcosa di più, arrivando a standardizzare un metodologia sham che sia riconosciuta e condivisa e applicabile negli studi clinici. Altri ricercatori, invece, sostengono che l’importante è semplicemente arrivare a dimostrare, con trial pragmatici, che l’agopuntura funziona quando paragonata al placebo o a interventi ritenuti efficaci, senza nessuna necessità di confronto con la sham. Questo dovrebbe bastare per poter affermare che è una terapia utile.

La mia opinione su quest’ultimo punto è diversa. Infatti sono convinto che il confronto tra agopuntura vera e agopuntura sham sia invece a questo punto necessario e indispensabile e che l’agopuntura vera debba dimostrare di essere superiore alla sham se vuole essere definita come trattamento efficace. Questo per almeno due motivi. Innanzitutto perché oggi chi vuole apprendere l’arte dell’agopuntura deve effettuare complessi e costosi percorsi formativi, necessari per poter familiarizzare con l’articolata teoria della medicina tradizionale cinese, sulla quale l’agopuntura è basata, ma anche per poter apprendere la tecnica manuale dell’infissione degli aghi nei punti tradizionali, a seconda del tipo di disturbo che si vuole trattare. E’ dunque importante dimostrare che è veramente indispensabile apprendere correttamente sia la teoria sia la pratica, e che non potrà mai essere sufficiente infiggere aghi a caso, senza alcuna preparazione alle spalle. Inoltre, l’agopuntura si trova per la prima volta nella sua millenaria storia ad avere a disposizione, con i trial clinici, l’opportunità di utilizzare una metodologia della ricerca clinica che le può consentire di misurare esattamente il livello del suo specifico potere terapeutico. Quel potere terapeutico connesso alla sua tecnica e quindi anche al fatto che gli aghi, per poter generare il loro effetto, devono essere infissi proprio secondo i dettami indicati dalla disciplina. Infatti, se dovesse venire meno questa specificità, diventerebbe molto plausibile che la comunità scientifica si faccia l’idea di trovarsi di fronte a qualcosa che può anche funzionare in pratica, ma la cui essenza altro non è che quella del placebo, anche se forse di una sorta di super placebo, la cui efficacia non risiede in qualche azione fisiologica specifica derivante dalla stimolazione di precisi punti della pelle, ma deriva piuttosto genericamente dalla suggestione creata dal un suo rituale complesso e dall’aura di antica terapia tradizionale proveniente dall’Oriente misterioso.

Siamo di fronte a uno snodo fondamentale. Speriamo dunque che l’agopuntura, che avrebbe già dimostrato di poter svolgere un ruolo concreto nel trattamento di alcuni disturbi per i quali la medicina occidentale sembra essere poco efficace o poco proponibile, e che quindi potrebbe essere utilmente inserita nei servizi sanitari, non voglia sottrarsi alle possibilità di confronto che la ricerca oggi le mette a disposizione per arrivare a capirne la vera natura. I ricercatori, come indicato peraltro dalle stesse revisioni Cochrane, dovranno affrontare con coraggio questo snodo, sfuggendo a tentazioni di semplificazione pragmatica o di semplice ricerca della conferma di proprie convinzioni precostituite, che poco hanno a che fare con la vera ricerca.

Il podcast accluso al post 25 è un’intervista con Klaus Linde, primo autore delle due revisioni Cochrane.

Puoi anche ascoltare l’intervista originale di Klaus Linde sul sito della Cochrane (in inglese).

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 05/02/2009 alle 08:27:41, in Post)

Giovedì 5 febbraio 2009

E’ un potente strumento di social networking riservato esclusivamente ai medici, si chiama Doc2Doc, ed è stato lanciato a fine 2008 dal BMJ Group. Un sito di social networking non fa altro che mettere in comunicazione attraverso Internet persone che hanno interessi e attività in comune, e in questo caso mette in comunicazione medici da tutto il mondo. Al momento sono circa 600 quelli che si sono iscritti a Doc2Doc, e provengono da 84 diversi paesi. Ma sono numeri senz’altro destinati a crescere rapidamente, considerato il fatto che si tratta di un’iniziativa del BMJ. E infatti, chi di voi ascolterà o leggerà l’intervista a Luisa Dillner allegata a questo post, realizzata la settimana scorsa, sentirà numeri di parecchio inferiori.

Il paragone si pone inevitabilmente: Doc2Doc potrebbe essere definito una sorta di Facebook internazionale per medici, ma in realtà è molto più specifico di Facebook. Infatti, si presta benissimo a veicolare contenuti professionali e collegati alla pratica clinica o a temi come la ricerca, la formazione e l’aggiornamento. Ma può anche spaziare in lungo e in largo sui temi connessi più in generale alla pratica della medicina e della sanità, come il governo clinico, le nuove questioni sollevate dai pazienti migranti, il futuro della professione medica, i problemi specifici degli studenti di Medicina. Insomma, presto potrebbe diventare un  punto di riferimento irrinunciabile, che garantisce un panorama internazionale di ampia portata.

Il funzionamento del sito è tutto sommato semplice. In pratica è fondato sulla costruzione di un’identità per ciascun iscritto, e sulla possibilità di diventare “amico” con medici di altre parti del mondo – stesso meccanismo di Facebook ; poi ci sono due sezioni, una dedicata ai Forum, che sono libere aree di discussione, una ai Blog. Nella sezione dei Clinical Forum, si possono discutere, specialità per specialità, temi collegati alla pratica clinica, e certamente può essere molto utile avere a disposizione una larga platea internazionale di colleghi ai quali porre quesiti e incertezze provenienti dalla propria pratica clinica. Però ci sono anche forum non strettamente clinici –i cosiddetti Community forums, - su temi come la formazione in Medicina o la Medicina occupazionale. I forum possono essere aperti da singoli partecipanti, anche su temi di specifico interesse di poche persone, come ad esempio la Medicina delle esplorazioni.

C’è poi una sezione dedicata all’attività di blogging, divisa in varie sottosezioni e anche qui si parla di argomenti molto diversi. In uno dei blog clinici, ad esempio, si chiedono pareri sulla notizia di un nuovo test prenatale per l’autismo. Ma ci sono poi post su temi più generali, pur sempre connessi alla Medicina. In uno di questi post, Fiona Goodlee, editor del BMJ, racconta con notevole partecipazione personale, in un post intitolato Don't dye: why I'm glad to be grey , la sua decisione di lasciarsi ingrigire i capelli, senza tingerli più. Argomento apparentemente leggero, ma che oltre ad aprire un sipario sui sentimenti e la vita privata di un personaggio pubblico di interesse per l’intero mondo della Medicina - come inevitabilmente finisce per essere l’editor del BMJ -  ha dato il via a un dibattito sulle possibili implicazioni psicologiche e fisiche di chi prende una decisione di questo tipo. Altre aree coperte dai blog sono ad esempio la ricerca, l’interazione tra la pratica medica e Internet.

Per chi era già abituato a frequentare liste internazionali di Medicina basate sull’invio incrociato di e-mail, a prima vista la finalità di Doc2Doc potrebbe sembrare poco diversa. Ma, in realtà, su uno strumento come Doc2Doc, i post e i relativi commenti, domande e risposte dei forum, diventano molto più personali e credibili, se non altro perché di ogni persona che partecipa alle discussioni puoi vedere il cosiddetto “profilo”, ossia una breve descrizione di chi è quella persona, che curriculum ha, e in molti casi anche una sua foto. Insomma, al momento si può senz’altro considerare Doc2Doc la forma più evoluta della possibilità di interazione basata su Internet per la comunità medica internazionale.

Su Doc2Doc anch’io ho aperto un profilo che ho chiamato, inevitabilmente, “Scire” e sono stato invitato a scrivere dei post nella sezione dei blog. Per ora ho scritto due post. Uno è intitolato Can you write in English?, dedicato ai problemi di partecipazione al sito da parte di chi non è in grado di scrivere correntemente in inglese. Il mio post ha ricevuto diverse risposte di colleghi da varie parti del mondo, i quali hanno ipotizzato che in futuro potrebbe essere utile aprire dei forum in lingue diverse dall’inglese. L'altro post si intitola Working means learning, ed è dedicato a tema dell'apprendimento legato all'attività lavorativa. Nei prossimi mesi proverò a utilizzare Doc2Doc per portare in un ambito internazionale alcuni degli argomenti che sono man mano trattati dal blog Scire. Staremo a vedere, ti terrò informato. Intanto però ti consiglio senz’altro di andare a vedere com’è fatto questo importante nuovo sito del BMJ.

Certo, il fatto che per ora tutte le attività su Doc2Doc siano in lingua inglese rappresenta limite per chi non è madrelingua inglese o non conosce bene questa lingua, dal momento che, trattandosi di una tipica applicazione di Web 2.0, su questo genere di siti di social networking la vera partecipazione consiste non solo nel leggere quello che c’è scritto, ma anche nel contribuire a generare i contenuti, che sono in inglese. D’altra parte, non è già così da decenni anche per le riviste mediche, almeno quelle di livello internazionale?

Il podcast accluso al post 24 è un’intervista con Luisa Dillner, Head of New Product Development of the British Medical Journal Publishing Group, uno degli artefici di Doc2Doc. L’intervista è in inglese, ma il podcast è accompagnato dalla trascrizione del testo, così che può risultare più facile seguirla. Per ascoltare il post o leggere il testo dell'intervista, torna all'home page.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 22/01/2009 alle 08:12:21, in Post)

Giovedì 22 gennaio 2009

Da quando esiste l’EBM, è diventato un po’ rischioso per i medici fare affidamento sul buon senso. O almeno fare affidamento solo sul buon senso, non sostenuto da una aggiornata e sostanziosa conoscenza dei risultati della ricerca. Se ne parla in questi giorni sulla Lista internazionale di discussione Evidence-Based-Health in una serie di scambi di e-mail intitolata appunto Evidence that common sense can be dangerous. Una volta si credeva che la lidocaina, somministrata dopo un infarto miocardico, visto che è un antiaritmico, potesse prevenire la morte per fibrillazione ventricolare. Il buon senso lo avrebbe suggerito, ma la ricerca ha dimostrato invece che i pazienti ai quali era prescritta la lidocaina mostravano un incremento di mortalità. Seguendo il buon senso, un tempo si pensava che i betabloccanti, dato che riducono la gettata cardiaca, fossero controindicati nell’insufficienza cardiaca? Aveva un senso, ma la ricerca ha poi dimostrato che, almeno nei casi di maggior gravità, invece i betabloccanti riducono la mortalità. E si potrebbe andare avanti con molti altri esempi, di cui trovi una lista in un articolo pubblicato qualche anno fa sulla rivista American Family Physician (1).

Accertato che fidarsi solo del buon senso può essere pericoloso, parliamo di vitamine. C’è una scena nel famoso film La strana coppia  con Walter Matthau e Jack Lemmon, nella quale quest’ultimo, dopo essere stato lasciato dalla moglie, dichiara agli amici di aver preso, palesemente a scopo suicida, un intero flacone di compresse. Subito gli amici si allarmano, “chiamate un’ambulanza” grida qualcuno, ma il padrone di casa, interpretato da uno straordinario e ruvido Walter Matthau, si oppone dicendo: ”ma non sappiamo neppure che compresse abbia preso… magari erano vitamine, potrebbe essere il più sano qui dentro”... La scena del film ci ricorda la diffusa convinzione che le vitamine non possano che far bene, e forse non esiste un medico al mondo che non ne abbia prescritte. O non esiste persona che non se ne sia comprate per conto suo, magari assieme a integratori e antiossidanti. Ma ora la ricerca sta smontando questa convinzione dettata dal buon senso.

In passato, studi osservazioni hanno indicato, ad esempio, che il selenio potrebbe proteggere dal cancro della prostata. Peccato che un trial internazionale appena pubblicato, intitolato SELECT (2) e che ha coinvolto oltre 35000 uomini ultracinquantenni, ha dimostrato che l’incidenza di questo tumore è uguale in chi assume selenio, in chi assume vitamina E, in chi li assume entrambi e in chi non assume un bel niente. Lo stesso risultato è confermato da un altro trial realizzato su circa 15000 medici americani, il Physicians Health Study II (3), che è arrivato alle stesse conclusioni per quanto riguarda la solita vitamina E e anche la vitamina C. Entrambi gli studi sono pubblicati su Jama.

Se sei uno che legge la letteratura medico scientifica, sei a conoscenza di queste cose e quindi ti può capitare di entrare in conflitto con colleghi che sostengono idee e pratiche basate sulla tradizione o sul buon senso. È una situazione antipatica e rischi di non sapere come comportarti di fronte a un collega che ti dice di star prescrivendo ai suoi pazienti vitamina E perché lui sa che è utile per la prevenzione del tumore della prostata. Cosa fai? Mica puoi dirgli che è un ignorante, che deve aggiornarsi, che deve leggere. Allora? Beh, ti sembrerà incredibile ma anche su questo ci sono precise indicazioni provenienti dalla letteratura medica. Un articolo semiserio (4) di qualche anno fa, pubblicato sulla rivista CMAJ della Canadian Medical Association, suggerisce otto diverse strategie su come puoi reagire in maniera garbata, ma ferma, quando ti rendi conto che un collega non sa qualcosa di ormai accertato dalla ricerca e che magari è stato pubblicato su una rivista importante. Credo sia opportuno leggerlo, le occasioni per utilizzare queste strategie non mancheranno di certo; e d’altra parte, vista la complessità della Medicina contemporanea, prima o poi ognuno di noi potrebbe trovarsi a giocare la parte di quello che non sa, per cui è meglio che i colleghi abbiano imparato a essere fermi sì, ma garbati…

Il podcast accluso al post 22 è un’intervista con Nino Cartabellotta, direttore scientifico del GIMBE®. Per ascoltare il podcast, scorri fin sotto alla bibliografia e clicca sul pulsante con il triangolo. L’intervista affronta lo stesso tema del post e fa anche il punto sui 18 anni di EBM, tema di cui Nino Cartabellotta parlerà alla 4a Conferenza nazionale GIMBE®, che si terrà il prossimo 6 febbraio all’Hotel Carlton di Bologna a partire dalle ore 10. L’iscrizione alla Conferenza è gratuita e può essere effettuata dal sito GIMBE®, all’indirizzo:
www.gimbe.org/conferenza2009

 Per leggere la bibliografia citata nel Post clicca sui link:

1) Mark Ebell et al. Strength of Recommendation Taxonomy (SORT): A Patient-Centered Approach to Grading Evidence in the Medical Literature. American Family Physician 2004;69(3):548-56

http://www.aafp.org/afp/20040201/548.html

2) Scott Lippman et al. Effect of Selenium and Vitamin E on Risk of Prostate Cancer and Other Cancers - The Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial (SELECT) JAMA. 2009;301(1):39-51

http://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/301/1/39

3) J. Michael Gaziano et al. Vitamins E and C in the Prevention of Prostate and Total Cancer in Men - The Physicians' Health Study II Randomized Controlled Trial. JAMA. 2009;301(1):52-62

http://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/301/1/52

4) Steven Shumak and Donald Redelmeier. How to read clinical journals: X. How to react when your colleagues haven't read a thing. CMAJ, 2000; 163 (12): 1570-72

http://www.cmaj.ca/cgi/reprint/163/12/1570 
 
 

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 08/01/2009 alle 10:47:00, in Post)

Giovedì 8 gennaio 2009

Sapresti dire se funziona l’omeopatia? Domanda difficile, specie se non sai orientarti bene nella disamina attenta della letteratura secondaria, tra le metanalisi esistenti sull’efficacia di questa medicina non convenzionale. Il caso delle metanalisi sull’efficacia dell’omeopatia è in effetti uno straordinario esempio attuale di come alle volte possano esserci veri e proprio scontri a colpi di tecniche metanalitiche, alla fine dei quali puoi ritrovarti tra le mani prove di efficacia in conflitto tra loro, così che si rischia che tutto sia più confuso di prima. Andiamo in ordine. Ecco, in breve, cos’è successo.

Nell’agosto 2005 sul Lancet appare un breve editoriale significativamente intitolato The end of homeopathy (1), che anticipa i risultati di una metanalisi pubblicata da Aijing Shang e collaboratori nello stesso numero della rivista (2). Le conclusioni della metanalisi sono chiarissime: l’effetto clinico dell’omeopatia è indistinguibile dall’effetto placebo. Subito si scatena un intenso dibattito dai toni molto accesi, come spesso accade quando viene messa in ballo la questione dell’efficacia delle medicine non convenzionali. Ad essere assimilata al placebo, l’omeopatia proprio non ci sta, così altri esperti in metanalisi si mettono al lavoro per rifare i conti in tasca alla metanalisi di Shang, e nel numero di dicembre di quest’anno del Journal of Clinical Epidemiology viene pubblicata da Ludtke e Rutten una nuova metanalisi (3). Risultato? Le conclusioni tratte da Shang, che sembravano tanto definitive da far annunciare addirittura la fine dell’omeopatia, sono rimesse in discussione. Insomma, siamo da capo, non si sa se l’omeopatia funziona o no. Ma cosa è successo? Come mai quella che sembrava una conclusione ferma, ora non pare più esserlo? Per capire cosa è successo, è necessario leggere con attenzione le due metanalisi. Proviamo a spiegare in poche parole.

Quando inizia la sua metanalisi, Shang include 110 trial, selezionandone poi però solo 21 che corrispondevano a criteri di alta qualità metodologica. Tuttavia, la sua metanalisi, alla fine si concentra esclusivamente sugli otto trial che, oltre ad essere di buona qualità, hanno una maggiore numerosità campionaria, ed è da questi che trae le sue conclusioni. E’ esattamente il passaggio contestato dalla seconda metanalisi effettuata da Ludtke e Rutten. Questi ricercatori innanzitutto ripartono dai 21 studi definiti di alta qualità dallo stesso Shang, e fanno la cosiddetta “analisi di sensitività”, una tecnica che, senza voler entrare troppo in dettaglio, rianalizza gli studi in una lunga serie di sottogruppi, oppure raggruppando gli studi a seconda di specifiche caratteristiche, come ad esempio le patologie affrontate. Nella metanalisi di Ludtke e Rutten, in particolare, l’eliminazione dei trial ad ogni passaggio per una nuova metanalisi avviene sulla base della numerosità campionaria di ogni studio, ridefinendo ogni volta soglie sempre più elevate. Questa tecnica è una specie di prova del nove di ogni metanalisi, e forse Shang avrebbe dovuto farla lui stesso. Insomma, senza volerla fare troppo complicata, realizzata l’analisi di sensitività, si scopre che per un certo numero di sottogruppi di studi, in realtà l’omeopatia sembrerebbe poter avere una qualche possibile efficacia. E allora?

Allora certamente una cosa salta all’occhio in tutta questa faccenda. Le tecniche per la combinazione dei risultati degli studi clinici sono molto complesse e talvolta alquanto artificiose, così che, spremendole bene, se ne può estrarre tanto oro quanto piombo. E il clinico? Che tipo di messaggio ne può ricavare da tutto ciò il medico che alla fine deve decidere se inviare o no il suo paziente dall’omeopata? L’ideale sarebbe essere in grado di farsi un’idea propria di queste battaglie tra “metanalisti”, essendo capaci di leggere criticamente una metanalisi, il che non è facile. E comunque oggi bisogna imparare a convivere con un nuovo problema che fino a qualche tempo fa non esisteva: man mano che cresce la quantità di revisioni sistematiche e metanalisi, succede che alcune di esse, sullo stesso argomento, siano in conflitto. E’ una spinosa questione che ancora non si sa bene dove ci porterà.

Intanto, se sei interessato ad approfondire le tecniche per l’analisi statistica dei dati e l’interpretazione dei risultati riportati nella letteratura medico scientifica, puoi iscriverti al “Corso di Perfezionamento in Statistica Applicata ai Quesiti Clinici”, diretto dal professor Roberto D’Amico dell’Università di Modena e Reggio Emilia. Il corso è strutturato in 11 moduli della durata di 2 giorni per ciascun modulo e si avvale di docenti provenienti da diverse Università italiane che prediligeranno l’approccio empirico, fornendo esempi realistici e mirati all’applicazione dello strumento statistico al campo medico. Le lezioni si terranno nella sede dell’Università di Modena. Le iscrizione sono aperte e la data ultima per la presentazione delle domande è il 6 Febbraio 2009.

Bando di ammissione - Sito dell’Università di Modena e Reggio Emilia http://www.unimore.it/OffertaFormativa/corsiperfezionamento.html

 

  • A questo Post, per la prima volta, è associato un Podcast, un file audio con l’intervista alla dottoressa Cinzia del Giovane, che può essere ascoltato cliccando sull’apposita icona. Buon ascolto.

 

Per leggere la bibliografia citata nel Post guarda nello Storico dei Linq qui a destra, alla data del Post, oppure clicca sui link qui sotto:

1) The end of homeopathy. (2005) Lancet, 366 (9487), pp. 690.

2) Shang A, Huwiler-Müntener K, Nartey L, et al. Are the effects of homoeopathy placebo effects? Comparative study of placebo-controlled trials of homoeopathy and allopathy. Lancet 2005; 366: 726-732.

3) R. Lüdtke, A.L.B. Rutten. The conclusions on the effectiveness of homeopathy highly depend on the set of analyzed trials. Journal of Clinical Epidemiology, 61, 12, 1197-1204

 

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 30/12/2008 alle 12:32:42, in Post)

Martedì 30 dicembre 2008

Sono tanti i miti e le credenze che si annidano nella pratica medica senza che ci sia nemmeno una prova a sostenerli. Ad esempio, da molti anni si dà per scontato che durante i periodi di festa chi è depresso corra un maggior rischio di suicidio, anche se pare che nessuno l’abbia mai davvero provato. E’ solo uno dei miti della Medicina che vengono sfatati da una ricerca (1) pubblicata da due ricercatori americani, Rachel Vreeman e Aaron Carrol sull’ultimo numero dell’anno del BMJ (British Medical Journal), il famoso numero di Natale, che ogni anno coglie l’occasione delle feste per pubblicare articoli inusuali o addirittura stravaganti, sebbene rigorosi dal punto di vista scientifico. Insomma, il BMJ, che è serio tutto l’anno, a Natale ama lasciarsi andare e leggere questo numero speciale può essere divertente e istruttivo.

Altro mito sfatato: ci sono ben 12 trial randomizzati e controllati (RCT) che dimostrano come non sia vero che l’assunzione di zuccheri generi stati di iperattività nei ragazzi, neppure in quelli che soffrono di un disturbo dell’attenzione con iperattività. Ma dato che le convinzioni sono dure a morire, anche di fronte alle prove contrarie, la ricerca ha evidenziato come i genitori dei ragazzi, quando sono convinti che questi ultimi abbiano assunto una bevanda zuccherata (che in realtà era sugar-free), tendono a valutarli molto più iperattivi. Ecco come si formano le false credenze in medicina, dando valore a osservazioni che sono sostenute da pregiudizi. In pratica, siamo agli antipodi dell’Evidence Based Medicine (EBM).

L’articolo di Vreeman e Carrol segnala anche come erronea la convinzione che fino al 40-50 per cento del calore corporeo si perda attraverso la testa, per cui quando la temperatura scende è indispensabile ricorrere al cappello. Deve forse essere una convinzione solo inglese, o almeno io non ne avevo mai sentito parlare prima. In ogni caso non è vero che il cappello protegge particolarmente dal freddo. Dalla testa si perde esattamente la stessa quantità di calore che si perde da qualunque altra superficie corporea delle stesse dimensioni. Il mito sembra essere nato dall’ambito militare, da studi realizzati su personale delle basi artiche, esposto a temperature estremamente basse con uniformi che non prevedevano il cappello. Bizzarrie militari.

E non è vero che mangiare durante la notte faccia ingrassare più che mangiare di giorno. Revisionando vari studi, i due ricercatori americani sono giunti alla conclusione che non c’è alcun collegamento tra la tendenza all’obesità e i pasti notturni. Sempre che, naturalmente, un individuo non si alimenti in quantità sufficiente di giorno e, in più, mangi la notte. Ma questo è ovvio. Quindi mangiare durante la notte non è di per sé un fattore che contribuisce all’obesità. Il mito probabilmente si è formato in seguito a osservazioni sporadiche di persone che hanno un comportamento alimentare scorretto durante il giorno, magari perché seguono una qualche dieta sbilanciata per dimagrire, e così durante la notte vengono sopraffatti dalla fame e mangiano più di quanto dovrebbero.

Infine, e questo può essere davvero utile da tenere presente in un periodo di feste, quando più facilmente si beve alcool, due parole sui rimedi contro l’hangover, quel senso di malessere con il quale ci si sveglia la mattina dopo che si è bevuto qualche bicchiere di troppo. Ebbene, esistono revisioni sistematiche che indicano chiaramente come per vincere l’hangover non serva assolutamente a niente ricorrere a rimedi casalinghi come mangiare carciofi o addirittura assumere farmaci, come il propanololo. L’hangover può solo essere prevenuto, per cui non ci resta che chiudere l’anno brindando con moderazione…

Per leggere la bibliografia citata nel Post clicca sui link:

1) R. Vreeman, A. Carroll, Festive medical myths, BMJ 2008;337:a2769 http://www.bmj.com/cgi/section_pdf/337/dec17_2/a2769.pdf

 
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Si legge: "doc to doc", da medico a medico. È un luogo di discussione e scambio di opinioni tra medici di tutto il mondo.


 
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