Blog Scire
Letteratura medica per la pratica clinica
Danilo di Diodoro – Informazione scientifica applicata – Azienda Usl di Bologna
 
Di seguito i post pubblicati in questa sezione, in ordine cronologico.
 
 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 30/03/2010 alle 07:56:55, in Post)

Martedì 30 marzo 2010

Servono a qualcosa le linee guida? Voglio dire, guardiamoci negli occhi, come operatore sanitario, ritieni che le linee guida siano in qualche modo utili per la tua professione? Hai fiducia nelle linee guida e in chi le realizza? Non siamo gli unici a chiedercelo. Se lo sono domandati anche al BMJ e hanno chiesto a due esperti, Raymond Gibbons e Richard Grol, di dire la loro. Uno ha parlato in favore delle linee guida, uno contro. Vediamo in breve le loro argomentazioni.

Secondo Raymond Gibbons, le linee guida migliorano realmente la qualità dell’assistenza. Per sostenere questo suo punto di vista, porta fatti concreti, l’esempio dell’area cardiovascolare. Dice che tra il 1970 e il 2000, negli Stati Uniti, l’aspettativa di vita è aumentata di sei anni e che quattro di questi anni di vita in più sono stati dovuti a miglioramenti nell’area cardiovascolare. Metà di tali miglioramenti vanno attribuiti all’abbattimento dei fattori di rischio, metà a un salto di qualità nei trattamenti. Però si sarebbe potuto fare di più. Il guaio, infatti, è che anche quando si sapeva che un certo trattamento era più efficace di altri, non veniva utilizzato nella pratica clinica. Un bel guaio davvero. Gibbons porta l’esempio dei pazienti con infarto acuto e che avevano già avuto un precedente evento: solo la metà di loro, pur in assenza di controindicazioni, riceveva l’acido acetilsalicilico. Porta anche altri esempi, come la mancata prescrizione di ACE-inibitori in circa la metà dei pazienti con scompenso cardiaco che di questi farmaci avrebbero invece potuto giovarsi. Ebbene, Gibbons dice che è stato grazie alle linee guida messe a punto dall’American College of Cardiology e dall’American Heart Association che le cose sono cambiate man mano. Le linee guida sono state applicate, e la mortalità per patologie cardiovascolari si è parallelamente ridotta. Tra il 2000 e il 2005, poi, c’è stato un incremento della compliance nell’utilizzo pratico delle linee guida sull’infarto dal 77 per cento circa al 93 per cento circa, incremento che si è tradotto in una riduzione di mortalità da 103 casi su 1000 a 81 casi su 1000. Quindi, le linee guida servono, conclude Gibbons, naturalmente se sono applicate all’assistenza reale.

Richard Grol inizia il suo discorso dalla fine, là dove praticamente è d’accordo con Gibbons. Dice, in sostanza, che le linee guida non sono utili quanto dovrebbero, ma solo perché in realtà non vengono impiegate per guidare la pratica clinica. Questo per una serie di motivi. Ad esempio, per poter diventare davvero utili, le linee guida, dovrebbero: essere applicate in un contesto di continua misurazione delle performance e di programmi di miglioramento, al fine di valutarne il reale impatto - ma nella pratica questi contesti sono poco diffusi; liberarsi del sospetto di rappresentare uno strumento di ispezione e contenimento della spesa, o di rafforzamento di posizioni professionali di specifiche discipline; migliorare la loro qualità su alcuni aspetti fondamentali, quali il coinvolgimento delle parti in causa, l’applicabilità, l’indipendenza editoriale, la libertà da conflitti d’interesse; ridurre l’eterogeneità di più linee guida sullo stesso argomento; sforzarsi di contenere le loro dimensioni spesso spropositate per l’utilizzo pratico, limitandosi a una serie di brevi raccomandazioni. Anche perché, ricorda Grol, le linee guida sono molto costose: pare che la realizzazione di una linea guida del NICE (National Institute of Clinical Excellence), ad esempio, possa arrivare a costare anche 400.000 sterline (oltre 570.000 euro).

Leggendo queste due diverse posizioni, la mia sensazione è che in realtà tanto diverse non siano. Mi sembra che entrambi si trovino d’accordo sul punto fondamentale, ossia che le linee guida possono servire solo se si fanno specifici sforzi per il loro adattamento locale e la loro attuazione nella pratica clinica, all’interno di programmi di miglioramento e di misurazione. In altre parole, non sono strumenti che il singolo medico va a leggersi per poi decidere “beh, da domani faccio così”. Sono invece strumenti che vanno, come si dice ormai anche in italiano, implementati, attraverso azioni abbastanza complesse e che comunque devono mobilitare l’organizzazione sanitaria, non il singolo medico. E, parallelamente a ciò, ci vorrebbe anche un grande sforzo finalizzato a migliorare la produzione delle linee guida, riducendone il numero complessivo e soprattutto la corposità, magari badando il più possibile a non produrne in contrasto tra loro.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 15/03/2010 alle 18:26:23, in Post)

Martedì 16 marzo 2010

Medici e infermieri cercano informazioni per la loro professione con modalità molto specifiche, strettamente finalizzate all'interazione con i pazienti. Vanno quindi a caccia il più possibile di indicazioni precise per la pratica clinica. Questo tipo di approccio è decisamente distante dai modelli di ricerca di informazioni di tipo accademico, o comunque da quelli che sono caratteristici di chi fa ricerca. Peccato che tutto il sistema dell’informazione medico-scientifica ruoti invece ancora molto attorno a queste due modelli, risultando così di scarsa utilità per l’operatore sanitario pratico. Sono questi i risultati principali di una ricerca effettuata da una studiosa inglese, Paula Younger, che li ha pubblicati sulla rivista Health Information and Libraries Journal, in un articolo intitolato Internet-based information-seeking behaviour amongst doctors and nurses: a short review of the literature. Si tratta di una revisione di letteratura che ha preso in esame 23 revisioni precedenti, realizzate in vari paesi americani ed europei, tra i quali però non c’è l’Italia.

Pochi sono gli studi che avevano precedentemente messo a confronto il comportamento di ricerca di informazioni di medici e infermieri, un fenomeno che si è modificato radicalmente negli ultimi anni soprattutto per il grande sviluppo della disponibilità di informazioni on-line, che a sua volta ha reso possibile la nascita stessa dell’Evidence Based Medicine (EBM).

Per quanto riguarda in particolare gli infermieri, gli aspetti principali che emergono da questa revisione sono che anche loro, come i medici, per ottenere informazioni che considerano mancanti, si rivolgono soprattutto ai colleghi. Il loro utilizzo delle fonti on line è elevato durante gli anni di studio, per poi scendere drasticamente negli anni successivi, anche per la scarsa confidenza con i database specifici della professione. Inoltre, va considerato che solo circa la metà degli infermieri dichiara di avere accesso a un computer connesso alla rete, senza contare il grande problema rappresentato dal poco tempo a disposizione da dedicare a questa attività. Infine, emerge il problema della scarsa fiducia nelle proprie capacità di valutare criticamente la letteratura scientifica e di filtrarla prima di poterla prendere in considerazione per la propria pratica clinica.

Per quanto riguarda i medici, come ormai diverse ricerche hanno dimostrato, anche loro dipendono soprattutto dai colleghi quando vanno alla ricerca di qualcosa che ritengono di non sapere. Ci si fida del collega conosciuto più che della letteratura. Molti medici, infatti, fino al 70 per cento, sentono di non avere sufficiente confidenza con i database di informazioni, un dato particolarmente marcato tra i medici di medicina generale. Nonostante una certa loro “staticità” i libri continuano a rappresentare ancora un punto di riferimento. Anche i medici, comunque, quando cercano informazioni, vorrebbero trovare indicazioni il più possibile precise per la propria pratica clinica.

Dai risultati di questo studio appare evidente che sebbene da qualche parte, là nella rete, le informazioni affidabili e di qualità ci siano, non sono molti quelli in grado di recuperarle al momento in cui servono, il che ci rimanda al tema del post precedente del Blog Scire. E forse, questo fenomeno aiuta anche a capire come mai nella pratica clinica siano molto diffusi comportamenti difformi da quelli che sarebbero dettati dalle evidenze disponibili. Per l’Italia esiste poi il problema aggiuntivo della lingua inglese, che per molti continua a rappresentare un ostacolo non da poco alla consultazione di riviste e banche dati internazionali.

Intanto, purtroppo, la più autorevole fonte di informazione evidence based in lingua italiana, Clinical Evidence, sembra essere ferma. L’ultima edizione, la numero 6, è del 2008. La versione inglese intanto è andata molto avanti e certamente ci sarebbe bisogno di un investimento che rilanciasse questo importante strumento. Speriamo che l’Agenzia Italiana del farmaco (AIFA), che insieme al Centro Cochrane Italiano e all’editore Zadig l'aveva realizzato, prenda presto provvedimenti in tal senso.

 Dichiarazione di potenziale conflitto d’interesse: Dichiaro di far parte del gruppo di esperti che ha collaborato alla stesura del Glossario metodologico della versione italiana di Clinical Evidence. Tale prestazione è sempre stata svolta a titolo gratuito.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 01/03/2010 alle 16:10:22, in Post)

Lunedì 1 marzo 2010

Che pacchia sarebbe, poter avere a disposizione un servizio di risposte rapide, Evidence Based, alle domande che sorgono mentre sei in ambulatorio o in reparto e alle quali non sai rispondere. Ad esempio, immagina che un paziente ti ponga la domanda: “dottore, ci sono prove che l’agopuntura sia efficace per prevenire gli attacchi di emicrania?” Visto che il paziente ti chiede precisamente di sapere se ci sono prove, e non in generale cosa ne pensi, sarebbe bello poter inviare a un centro Evidence Based la domanda, e ricevere magari la risposta nel giro di un quarto d’ora o venti minuti al massimo, così da poterla utilizzare direttamente nella consultazione. Sembra fantascienza, ma non lo è e non è neanche un sogno. E’ invece esattamente quello che è stato realizzato in una ricerca nell’Ontario, in Canada, coinvolgendo 82 medici di medicina generale, cinque infermieri e uno specializzando, con grande soddisfazione loro e anche dei bibliotecari che fornivano l’informazione. Bibliotecari un po’ speciali, va detto, in quanto appositamente formati per poter partecipare con successo a questo progetto.

Lo studio in questione è stato pubblicato su Health Information and Libraries Journal da parte di un gruppo di ricercatori guidati da Jessie McGowan, che hanno illustrato in dettaglio il sistema utilizzato. Funziona così: il medico che ha un dubbio e che vorrebbe una risposta Evidence Based, può porre la domanda direttamente su un’interfaccia dal web, utilizzando anche un palmare o un cellulare connesso a Internet, quindi può farlo anche se in quel momento è al letto del malato, magari al suo domicilio. Il messaggio arriva sul computer del bibliotecario dove si accende un pop up e suona un segnale sonoro, per dire che, appunto, è arrivata una domanda. Il bibliotecario trasforma tutte le volte che è possibile la domanda ricevuta nello schema PICO (Paziente, Intervento, Controllo, Outcome) e stabilisce di che tipo di domanda si tratta (ad esempio diagnosi, eziologia, terapia, prognosi, eccetera).

Poi, seguendo una check list predefinita, va a caccia della risposta utilizzando innanzitutto fonti terziarie e secondarie, come Clinical Evidence, le linee guida del NICE, report di Health technology assessment, siti di domande e risposte (come Attract e Trip) e comunque sempre fonti di cui è conosciuto il rigore metodologico. Quando trova la risposta, il bibliotecario fa un’operazione di copia incolla, evitando finché possibile di riscrivere il testo, in modo da non correre il rischio di inserire errori. A quel punto, click, la risposta è inviata al medico che ha posto la domanda, con il link alla fonte originale.

A questa esperienza, durata circa due anni, hanno partecipato quattro bibliotecari a tempo parziale, quindi come se si fosse trattato di poco più di due bibliotecari a tempo pieno. Alla centrale Evidence Based sono arrivate una cinquantina di domande alla settimana, quindi si può dire che il servizio è stato largamente utilizzato. I questionari e le interviste di fine studio hanno messo in evidenza un buon livello di soddisfazione da parte dei clinici e anche dei bibliotecari, anche se sono ovviamente state rilevate delle criticità. Ad esempio, in alcuni casi alle domande non era possibile dare un risposta, dal momento che non erano orientate alla pratica o riguardavano il dosaggio farmacologico per uno specifico paziente, o erano domande multiple (in quest’ultimo caso il bibliotecario rispondeva solo alla prima). Ci sono stati momenti in cui a un bibliotecario arrivavano più domande contemporaneamente, e allora era difficile stare nei 20 minuti di risposta che ci si era prefissati; talvolta ci si trovava poi di fronte a evidenze in conflitto tra loro, e qui la risposta doveva per forze essere più complessa.

In generale, però, secondo gli autori dello studio, le cose sono andate molto bene, tanto che ora già si pensa a formule migliorate di questo servizio. Una possibilità futura sarà quella di concedere più tempo ai bibliotecari per processare le domande più complesse, perché se è vero che la rapidità è importante in generale, in alcuni casi i tempi possono essere più dilatati senza creare difficoltà al medico e potendo così garantirgli risposte più precise e affidabili.

Il mio parere è che questi sistemi veloci di domanda-risposta Evidence Based al medico pratico siano di estremo interesse, viste le difficoltà e le resistenze che incontrano le ricerche di informazioni da parte del medico nel mondo reale, anche ora che sono disponibili molte fonti terziarie e secondarie. Infatti, questi sistemi mimano quella che è la via naturale di risoluzione delle lacune informative: chiedere a chi sa. Quando un medico non sa qualcosa che gli servirebbe, non fa altro che chiedere a un collega che ritiene più esperto in materia. Il sistema sperimentato dai ricercatori canadesi offre la stessa cosa, almeno per quanto riguarda il puro aspetto informativo, mentre manca della parte riguardante l’esperienza clinica. Ci sono vantaggi e svantaggi. Il vantaggio è che l’informazione che arriva è certamente Evidence Based, cosa non sempre vera per il consiglio ricevuto dal collega; lo svantaggio è che, appunto, si tratta solo di un’informazione, non basata sulla pratica clinica, e che quest’ultima dovrà mettercela invece lo stesso medico che riceve l’informazione. E poi, per quanto riguarda l’Italia, un sistema del genere, se fornisse risposte in lingua italiana, potrebbe aiutare a superare la difficoltà che nasce dal fatto che la stragrande maggioranza delle fonti Evidence Based secondarie e terziarie è in lingua inglese, e quindi fuori dalla portata di molti medici pratici.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 19/02/2010 alle 09:18:46, in Post)

Venerdì 19 febbraio 2009

In alcune occasioni al paziente non si dice tutta la verità. È un dato di fatto, nonostante che oggi si tenda a dichiarare la generale volontà di informare il paziente il più possibile, sia per trasparenza, sia perché si ritiene che, adeguatamente informato, il paziente possa non solo contribuire alle scelte del medico, ma perfino affrontare meglio da un punto di vista psicologico le difficoltà poste dalla malattia. Di questo argomento, forse tra i più difficili del rapporto medico-paziente, parla un breve articolo appena pubblicato dal New England Journal of Medicine, intitolato Whithholding information from patients – When less is more, che è stato scritto da tre medici americani, guidati da Ronald Epstein.

In sostanza, l’articolo ricorda che ci sono alcune condizioni, per così dire, “ufficialmente riconosciute”, nelle quali si dà per scontato che al paziente non si dà la completa informazione su diagnosi, prognosi e trattamento: quando il paziente è considerato privo della capacità cognitiva necessaria per comprendere l’informazione; quando ci si trova in una condizione di emergenza che costringe a intervenire (per esempio la rottura di un aneurisma aortico); quando il paziente fa capire al medico di non voler conoscere la propria situazione e soprattutto i dettagli riguardanti, ad esempio, la prognosi. Quest’ultima situazione può essere del tutto esplicita, ricordano gli autori dell’articolo, ma anche implicita, tra le righe. Infatti, il paziente può semplicemente rispondere con il silenzio ai tentativi di spiegazione da parte del medico, oppure mostrarsi distratto e tendere a cambiare argomento, ma anche in tali casi bisogna essere in grado di recepire il messaggio e comportarsi di conseguenza.

Poi c’è quella che Epstein e i suoi collaboratori chiamano la “zona grigia”, ossia quelle “situazioni nelle quali i medici (consciamente o inconsciamente) nascondono informazioni al paziente che avrebbe la capacità di capire e che non ha espresso il desiderio di non essere informato”. Sono situazioni in cui la decisione su cosa dire e cosa non dire è dettata dal desiderio, da parte del medico, di voler massimizzare i benefici e minimizzare il carico psicologico, cognitivo ed emozionale al quale il paziente viene esposto. Insomma, è un sottile lavoro psicologico che spesso il medico fa senza neanche rendersene conto, e che è basato essenzialmente sulla sua esperienza e sulla sua sensibilità umana. Quindi al paziente non viene detto proprio tutto, nella convinzione che tacere o sfumare su qualche punto dell’informazione potrà portargli un beneficio.

Si potrebbe discutere della liceità di tale comportamento, ma credo che non ci sia medico al mondo che non metta in atto questa funzione di filtro informativo nella convinzione di star lavorando per il beneficio del paziente. Gli autori dell’articolo apparso sul New England Journal of Medicine definiscono anche alcune caratteristiche dell’informazione che si decide di dare al paziente, caratteristiche definite “strumentali” ed “emotive-relazionali”. Quelle strumentali sono finalizzate a fornirgli elementi e ulteriori risorse informative per le decisioni da prendere insieme, mentre quelle emotive-relazionali sono destinate ad aiutarlo ad affrontare la situazione e ad avere fiducia nella relazione medico-paziente.

Quest’ultimo punto è, come ho detto all’inizio, di grande importanza ed Epstein e collaboratori lo dicono a chiare lettere. “La capacità dei pazienti di acquisire e utilizzare informazioni e di partecipare pienamente al loro processo diagnostico-terapeutico non dipende solo da quanta informazione ricevono – ma dipende anche dalla natura della relazione con i loro clinici, con le loro famiglie e con gli altri”. E infatti, se il paziente avrà fiducia nel proprio medico, è molto probabile che gli basteranno le informazioni che lui gli darà, mentre in caso contrario è possibile che si rivolga ad altre fonti informative, che possono essere altri medici, ma anche, ad esempio, Internet.

In poche parole, quale sarebbe l’ideale per il paziente? Poter essere autonomo nel prendere una decisione, ma dopo essere stato correttamente informato all’interno di una relazione emotivamente significativa. Un equilibrio molto difficile da raggiungere.

 

Per rispondere alla domanda "Ti è mai capitato di nascondere qualche informazione a un tuo paziente nella convinzione di star agendo per il suo beneficio?" vai all'area Sondaggio nella colonna destra di questa pagina.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 03/02/2010 alle 18:09:57, in Post)

Giovedì 4 febbraio 2010

L’Ema, l’Agenzia europea per i farmaci, passa finalmente dalla Direzione generale dell’industria alla Direzione generale della sanità pubblica. E allora? Cambia qualcosa per te che vivi in reparto o in ambulatorio a visitare pazienti tutto il giorno? Potrebbe cambiare, perché potrebbe voler dire che si passa dalla predominanza del marketing a quella della salute dei cittadini. Provo a spiegare.

Come ricorda la newsletter di gennaio dell’associazione Nograziepagoio fino ad oggi, in Europa l’approvazione di un nuovo farmaco era gestita come quella di un qualunque altro prodotto commerciale, quindi con un occhio particolarmente attento ai bisogni e all’interesse dell’industria. Secondo quanto scritto da Silvio Garattini, Direttore dell’Istituto Mario Negri di Milano, in una lettera aperta di qualche anno fa, a causa di questo specifico interesse da parte dell’industria, ad esempio, per far entrare nel mercato un nuovo farmaco non è necessario dimostrare che sia migliore di quelli già esistenti, e paradossalmente può capitare che sia addirittura meno efficace e più tossico. Inoltre, non è possibile avere accesso ai dati degli studi clinici utilizzati per l’approvazione, ed esiste perfino una regola che consente all’industria di scegliere uno dei due relatori che devono valutare il proprio farmaco. Senza contare che praticamente non esiste nessuna attività di farmacovigilanza realmente strutturata una volta che il farmaco è stato approvato ed è sul mercato.

Ecco, ora è possibile che con il trasferimento dell’Ema alla Direzione generale della sanità pubblica, deciso encomiabilmente da José Manuel Barroso, Presidente della Commissione Europea, tutto questo possa cambiare. Come scrive in un suo comunicato stampa l’International Society of Drug Bullettins (in italiano, versione riportata dalla rivista Dialogo sui farmaci), finalmente si riconosce in tal modo che il farmaco e le strumentazioni mediche “non possono essere considerate come ‘normali’ prodotti di consumo”. Ci si aspetta ora dunque una sostanziosa ristrutturazione del funzionamento dell’Ema, dei suoi finanziamenti, e anche del suo livello di trasparenza.

Quindi cosa cambia per l’operatore sanitario da qui in avanti? Ci aspettiamo che un po’ alla volta, in virtù di questo cambiamento, comincino ad arrivare sul mercato solo quei farmaci che portano un reale miglioramento per il paziente, perché più efficaci di quelli già disponibili, o perché meno tossici; ci aspettiamo che sia possibile conoscere in piena trasparenza il percorso di autorizzazione dei nuovi farmaci e che sia possibile consultare i trial realizzati dall’industria o da chiunque altro li abbia effettuati; ci aspettiamo che vengano iniziati programmi di farmacovigilanza che consentano di continuare a valutare e studiare un farmaco nel tempo anche dopo che è entrato nel mercato, fase oggi largamente disconosciuta e che invece è della massima importanza per le valutazioni di sicurezza ed efficacia sul lungo periodo. E quindi ci aspettiamo anche che non si verifichino più in futuro episodi come quello del refecoxib, di cui si è molto parlato negli anni scorsi, soprattutto quando si è scoperto che l’eccesso di eventi cardiovascolari collegati all’uso di questa molecola era ben evidente già nel 2001, tre anni prima che ci si sia decisi a ritirarlo dal mercato. Ci aspettiamo, insomma, che il farmaco sia considerato e valutato per quello che è, ossia uno strumento fondamentale per la salute dei cittadini (assieme alla promozione dei corretti stili di vita) e non un oggetto posato sullo scaffale di un negozio.

Di tutto questo c’è molto bisogno, se si considera che anche l’istituzione di un servizio come quello di ClinicalTrial.gov, il sito nel quale devono oggi essere depositati i trial clinici prima del loro inizio per garantire che non spariscano se questo dovesse mai convenire a qualcuno, non riesce a garantire più di tanto la trasparenza del sistema. Come ricorda Russel Luepker in un recente commento pubblicato pochi giorni fa su gli Archives of Internal Medicine, si sa infatti che dei 2028 trial registrati in ambito oncologico solo poco più del 17 per cento risulta pubblicato in riviste peer-reviewed; e si sa anche che dei trial condotti dai grandi network di ricerca internazionali risulta pubblicato il 59 per cento, un tasso che scende a meno del 6 per cento per i trial sponsorizzati dall’industria, che evidentemente ha la brutta abitudine di pubblicare quello che le conviene e di far sparire il resto.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 21/01/2010 alle 17:08:34, in Post)

Venerdì 22 gennaio 2010

Un nuovo studio riporta l’attenzione sull’intrigante questione dell’efficacia dell’agopuntura vera e di quella simulata, che viene utilizzata nelle ricerche cliniche come termine di confronto. I risultati di questo studio confermano ancora una volta che sì l’agopuntura è efficace, ma stranamente lo è anche l’agopuntura simulata. Vediamo un po’ più in dettaglio. Si tratta di un RTC (Trial Randomizzato e Controllato) realizzato con pazienti affetti da dolore lombare cronico non complicato. L’RCT è stato pubblicato sulla rivista Archives of Internal Medicine a firma di Daniel Cherkin di Seattle e dei suoi collaboratori, e ripreso sul numero di dicembre 2009 della rivista secondaria Evidence Based Medicine che lo accompagna come al solito con un preciso commento.

Quattro i gruppi nei quali gli oltre 640 pazienti sono stati suddivisi: uno ha effettuato l’agopuntura standardizzata, uno ha effettuato un’agopuntura individualizzata secondo il giudizio dell’operatore, uno l’agopuntura simulata, mentre il quarto gruppo ha seguito la cosiddetta usual care, ossia il trattamento medico normalmente disponibile. Alla fine, come ho anticipato, i pazienti di tutti e tre i gruppi trattati con le varie forme di agopuntura sono stati meglio in maniera significativa rispetto a quelli del gruppo che ha fatto l’usual care, sia per quanto riguarda il miglioramento del sintomo dolore, sia per quanto riguarda la ripresa della funzionalità.

E'  questo allora uno studio che conferma l’efficacia dell’agopuntura? Si potrebbe rispondere “sì” e “no”. Sì, perché l’agopuntura è comunque risultata superiore all’usual care; no perché abbiamo sempre tra i piedi l’agopuntura simulata che risulta altrettanto efficace (per essere precisi, al controllo a 52 settimane, l’usual care e l’agopuntura simulata risultano entrambe non più efficaci, le altre due forme di agopuntura sono invece ancora efficaci). Peraltro, la solita agopuntura simulata (detta anche sham) era già risultata efficace, così come quella vera, anche per la prevenzione degli attacchi di emicrania, come emerso da una recente revisione sistematica della Cochrane Library, di cui il Blog Scire ha parlato nel post numero 25.

L’importanza di questo nuovo RCT risiede certamente nel fatto che aggiunge nuove conoscenze a quelle sintetizzate in un'altra revisione della Cochrane Library dedicata proprio ad agopuntura e dolore lombare, visto che ha coinvolto un significativo numero di pazienti e ne ha prolungato l’osservazione per circa un anno, senza contare che ha introdotto nella sperimentazione anche l’agopuntura individualizzata, molto cara agli agopuntori. Tuttavia, c’è da sottolineare che l’agopuntura simulata come termine di confronto con quella vera è vista con sospetto dagli esperti di agopuntura, sia che si tratti di agopuntura con aghi veri effettuata in punti “sbagliati”, sia che si tratti, come in questo caso, di agopuntura realizzata con aghi finti (in realtà dei semplici stuzzicadenti mascherati da aghi, che non penetravano nella pelle) ma sui “veri” punti dell’agopuntura. Mi rendo conto che si tratta di una sorta di ghirigoro mentale, però questo è quello che si fa per cercare di capire se l’agopuntura abbia o no uno specifico effetto terapeutico. Ma gli esperti di agopuntura sostengono che in tutti e due i casi, in realtà non si sta facendo un’agopuntura finta, dal momento che anche l'infissione di aghi in punti “sbagliati” è attiva, proprio come la semplice pressione con uno stuzzicadenti sui punti “giusti”. Insomma, sembra proprio che non ci sia modo di inventare un’agopuntura finta che possa fungere da termine di confronto con quella vera, e che accontenti, oltre agli esperti di metodologia della ricerca, anche gli esperti di agopuntura.

Quindi per ora non se ne esce. Però è bene che gli esperti di agopuntura riflettano, perdonate il gioco di parole, su questi punti, e diano il loro contributo (ad esempio indicando quale potrebbe essere una forma accettabile di agopuntura simulata da utilizzare negli RCT) affinché si possa davvero arrivare a sgomberare il campo di questa importante medicina non convenzionale dall’ombra del puro effetto placebo.

L'argomento è di grande interesse per le ricadute che potrebbe avere sulle possibilità di impiego dell'agopuntura, ma anche di altre medicine non convenzionali, all'interno del Servizio Sanitario Nazionale. Qui in Emilia-Romagna c'è grande attenzione anche verso questa possibilità. Da alcuni anni è attivo un Osservatorio regionale per le Medicine non convenzionali, coordinato dal dottor Marco Biocca dell'Agenzia Sanitaria Regionale, con la collaborazione di un esperto ricercatore sul campo, il dottor Francesco Cardini. L'Osservatorio, oltre a promuovere la formazione e la conoscenza su questo settore della Medicina, sostiene progetti di ricerca finalizzati proprio a cercare di capire quale potrebbe essere l'impatto dell'utilizzo delle Medicine non convenzionali nei servizi sanitari pubblici.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 13/01/2010 alle 10:32:42, in Post)

Giovedì 14 gennaio 2010

Medici e infermieri corrono più o meno lo stesso rischio di essere aggrediti di quello di poliziotti e altre forze dell’ordine, come segnala uno studio spagnolo condotto in tre ospedali e in 22 strutture sanitarie di base urbane e rurali, pubblicato sull’International Journal of Occupational and Environmental Health. Lo studio ha valutato oltre 1800 questionari, dai quali risulta che l’11 per cento degli operatori sanitari ha subito un’aggressione fisica nell’ultimo anno, mentre il 64 per cento ha dovuto subire minacce, insulti e intimidazioni. In diversi casi si è trattato di eventi ripetuti, e spesso anche con conseguenze sull’equilibrio psicologico degli aggrediti, tale da compromettere il loro buon funzionamento lavorativo.

Come è facile immaginare, gli operatori sanitari più esposti sono coloro che lavorano nei servizi di emergenza e in quelli psichiatrici: in questi settori le aggressioni fisiche nell’ultimo anno hanno raggiunto rispettivamente il 48 per cento e il 27 per cento degli operatori; gli insulti sono risultati invece praticamente ubiquitari, avendo coinvolto rispettivamente l’82 e il 64 per cento degli operatori, e percentuali più o meno simili si trovano per le minacce. Queste ultime sono risultate molto elevate anche nei reparti chirurgici. Gli infermieri, seguiti subito a ruota dai medici, essendo più a contatto con i pazienti, sono i più esposti alla violenza fisica, mentre gli insulti sono per tutti; le minacce sembrano essere invece più facilmente dirette ai responsabili dei servizi, a chi prende le decisioni, probabilmente anche con l’intento di influenzarli.

Il rischio più elevato lo corrono gli operatori degli ospedali di maggiori dimensioni, mentre il fenomeno della violenza sembra essere meno marcato nei servizi di dimensioni più limitate e di collocazione rurale, probabilmente in conseguenza del diverso tipo di rapporto che si instaura tra gli operatori e gli utenti dei servizi. Non è stata invece trovata nessuna correlazione tra la frequenza di aggressione fisica e il sesso dell’operatore, ma le minacce sembrano essere invece indirizzate più frequentemente agli operatori di sesso maschile. E’ interessante anche notare che circa l’85 per cento delle aggressioni è perpetrato dagli stessi pazienti: un quarto di essi circa risulta essere affetto da disturbi psichici e circa il 6 per cento è sotto l’influsso di droghe. Le motivazioni riportate a proposito delle cause dell’aggressione sono le lunghe attese, il rifiuto di certificazioni di malattia, la discordanza sulle prescrizioni di farmaci. Nei servizi di emergenza circa un quarto delle aggressioni avviene invece ad opera di persone che accompagnano il paziente.

Per quanto riguarda l’Italia, un articolo pubblicato nel 2009 sul Journal of Nervous and Mental Diseases e realizzato su pazienti psichiatrici ricoverati in strutture per acuti (primo autore Bruno Biancospino, per il PROGRES-Acute Group), segnala che il 10 per cento dei pazienti ha manifestato un comportamento ostile durante il ricovero, con il tre per cento che risulta aver aggredito altri pazienti o membri dello staff.

C'è anche uno studio realizzato dallo SMI (Sindacato Medici Italiani), a firma di Nicola Barletta, su un gruppo di medici di Continuità Assistenziale (ex guardia medica), pubblicato sulla rivista Prospettive Mediche. Da questo studio si rileva che 9 medici su 10 dell’ex Guardia Medica, certamente tra i più esposti al rischio, hanno subito un’aggressione, sebbene nella maggior parte dei casi “solo” di tipo verbale; inoltre il 20 per cento ha subito percosse e il 13 per cento addirittura intimidazioni a mano armata.

L’importanza dei dati emersi dallo studio spagnolo e dagli altri studi sull’argomento risiede anche nel fatto che nella maggior parte dei casi queste aggressioni sia fisiche che verbali non vengono formalmente rilevate, e spesso, specie quando non ci sono dirette conseguenze mediche, come lesioni, fratture eccetera, gli operatori non riportano l’accaduto, che viene forse un po' troppo semplicemente considerato un incidente che si è verificato per una sorta di imprevedibile caso sfortunato. Gli autori dello studio, guidati da Santiago Gascòn della Scuola di Medicina Occupazionale dell’Università di Saragozza, sottolineano invece quanto sarebbe importante una rilevazione precisa e attenta del fenomeno in tutte le sue forme, dalle meno gravi alle più gravi, anche al fine di effettuare comparazioni tra le varie realtà e di cercare di capire quali sono le situazioni da considerarsi maggiormente a rischio, per cercare di prevenirle. Ad esempio, sarebbe importante capire le caratteristiche personali e le condizioni di lavoro di quegli operatori che risultano aver subito aggressioni ripetute, per poterli maggiormente supportare cercando di ridurre il loro livello di rischio. Dallo studio di Gascòn e dei suoi collaboratori è infatti anche emerso che gli strascichi psicologici sugli operatori sono meno rilevanti quando si sentono supportati dall’organizzazione per la quale lavorano, mentre la deriva verso una condizione di burnout è invece molto frequente quando l’operatore si sente lasciato solo ad affrontare il problema, dovendo magari anche tornare a lavorare nel luogo dove ha subito l’aggressione, e con gli stessi pazienti.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 31/12/2009 alle 08:26:31, in Post)
Giovedì 31 dicembre 2009

Ecco un bell’esempio di quanto possa essere difficile arrivare a capire se un certo trattamento è davvero efficace, e di come nella Medicina contemporanea basata su prove di efficacia, tutta la conoscenza debba sempre essere considerata temporanea, oltre che continuamente bisognosa di essere sottoposta a rivalutazione critica. Un compito immane, alle volte un po’ scoraggiante per il medico pratico che volenterosamente cerca di operare secondo le ultime conoscenze disponibili. E’ una vicenda dentro la quale si possono leggere tutte le contraddizioni della Medicina contemporanea, con in primo piano il difficile rapporto tra ricerca, conflitto d’interesse e industria farmaceutica, e le difficoltà incontrate dalla metodologia di produzione delle prove di efficacia. Oggetto della vicenda l’efficacia dell’oseltamivir nel nel ridurre i sintomi influenzali degli adulti altrimenti sani.

Ne parla nel suo sito Attentiallebufale.it  Tom Jefferson, coordinatore del gruppo che ha realizzato la revisione Cochrane del 2006 sull’efficacia dell’oseltamivir, che riconosceva l’efficacia, sebbene modesta, dell’oseltamivir e degli altri inibitori della neuraminidasi. Lo stesso gruppo, alla dichiarazione dello stato di pandemia H1N1 del 2009, ha iniziato un riesame della revisione del 2006, visto che i governi di molti paesi erano sul punto di dover prendere importanti decisioni per la salute pubblica. Nello stesso momento, un pediatra giapponese, Keiji Hayashi, ha inviato al gruppo un commento sui risultati della revisione del 2006, nel quale sottolineava come le conclusioni di quella revisione fossero basate su una singola metanalisi di 10 trial, tra i cui autori, solo uno, il coordinatore Laurent Kaiser, non aveva dichiarato conflitti d’interesse finanziari con la Roche, produttrice dell’oseltamivir. Hayashi faceva inoltre notare che dei 10 RCT (Trial Randomizzati e Controllati) inclusi nella metanalisi di Kaiser, 8 non erano mai stati pubblicati in riviste peer reviewed, e si trattava invece di atti o abstract di congressi o comunque di dati non sottoposti a peer-review. Era dunque giunto il momento di andare a valutare criticamente i dati grezzi proprio di questi 8 studi per poter capire se si poteva davvero dare fiducia alla conclusione che l’oseltamivir potesse essere considerato efficace per la prevenzione delle complicazioni influenzali delle basse vie respiratorie.

A questo punto Tom Jefferson ha scritto a Kaiser per ottenere gli studi originali, ma questi ha girato la richiesta alla Roche, che prima ha dato solo alcune informazioni parziali, poi ha pubblicato sul proprio sito una versione sintetica degli 8 trial, ancora ritenuta però non chiarificatrice dal gruppo di revisori Cochrane. Così, l’8 dicembre 2009 è stata pubblicata sul BMJ la nuova revisione Cochrane sull’oseltamivir senza gli 8 trial “incriminati”, e le conclusioni, basate però solo sui due trial verificabili, quindi insufficienti per dimostrare l’efficacia di un farmaco, sono per un’incertezza sugli effetti dell’oseltamivir nelle complicanze dell’influenza, come bronchiti e polmonite, ma anche morte. Un cambiamento significativo rispetto alle conclusioni della revisione del 2006, sulla quale si è basata la conoscenza sull’efficacia dell’oseltamivir durante tutto il 2009, quando si sono dovute prendere le decisioni su cosa fare per prepararsi all’arrivo dell’influenza H1N1. E’ questo, come dicevo all’inizio, un esempio eclatante di come la conoscenza nella Medicina contemporanea basata su prove di efficacia sia continuamente rimessa in discussione, sempre verificando e riverificando i dati e la loro qualità metodologica; raccogliendo pareri critici ed essendo disponibili a tornare all’infinito sulle conclusioni precedenti.

La vicenda, che può essere letta molto più in dettaglio sul sito di Attentiallebufale.it e di cui ha parlato anche il sito de Il Pensiero Scientifico Editore è stata complicata anche dal fatto che la Roche alla fine ha chiesto al gruppo di revisori Cochrane guidati da Tom Jefferson di firmare una clausola di segretezza, mai firmata dal gruppo, per poter accedere alle informazioni complete sugli 8 trial, e dal fatto che nel frattempo era stata condotta una ricerca parallela su studi osservazionali sull’efficacia dell’oseltamivir. Questa ricerca indicava un beneficio assoluto modesto dell’oseltamivir, ma sottolineava l’esistenza di gravi dubbi sulla correttezza dei metodi impiegati, quindi aprendo ulteriori interrogativi più che producendo reali conclusioni.

Insomma, la questione è ferma fino a che non si riuscirà a mettere mano in maniera definitiva e completa ai dati grezzi di quegli 8 trial mai pubblicati per intero. E allora Fiona Godlee, editor del BMJ, in un editoriale pubblicato il 10 dicembre si è chiesta se avesse un senso pubblicare la nuova revisione Cochrane, che aveva una natura palesemente transitoria, ma la sua decisione è stata per il sì, a causa della seguente considerazione, molto illuminante: “Sì, perché le revisioni Cochrane sono per loro natura provvisorie, non definitive. Esistono nel tempo presente, per essere sempre rimpiazzate dal prossimo aggiornamento. Sono basate sulla miglior informazione disponibile per i revisori al momento in cui completano la loro revisione. I revisori Cochrane hanno detto al BMJ che aggiorneranno la loro revisione per includere gli 8 trial Roche non pubblicati, appena saranno loro stati forniti i dati dei singoli pazienti”.

Vedremo cosa deciderà l’industria, ma la sensazione è che sia messa alle strette, e che a questo punto qualunque cosa decida di fare, non avrà certamente contribuito a migliorare la sua immagine di fronte alla comunità scientifica internazionale.
 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 16/12/2009 alle 12:32:08, in Post)

Giovedì 17 dicembre 2009

Visto che ormai è Natale, stavolta raccontiamo un case report molto particolare, che in realtà è anche una bella storia vera: lo straordinario caso umano e professionale del dottor Leonid Ivanovich Rogozov, chirurgo di una base antartica sovietica, che nel 1961, durante l’inverno polare, si operò da solo di appendicectomia. Ecco come andarono i fatti, riportati in un articolo del BMJ. Rogozov aveva all’epoca solo 27 anni e si era imbarcato come unico medico sulla nave Ob, che ai primi di dicembre lo sbarcò, assieme a un altro gruppetto di esploratori polari, sulla costa antartica Astrid Princess, con il compito di mettere in piedi una nuova base sovietica. Il gruppo lavorò sodo e a febbraio la nuova base, chiamata Novolazarevskaya, era pronta. Giusto in tempo, perché stava arrivando il terribile inverno antartico, con tempeste di neve, gelo estremo e buio pressoché perenne, mentre la nave non sarebbe tornata fino al dicembre successivo. Il gruppo era confinato in un ambiente selvaggio e inospitale, completamente isolato dal resto del mondo.

In aprile, come risulta dal suo diario, Rogozov cominciò a sentirsi male. Inizialmente si trattava di nausea, malessere e debolezza, ma poi comparvero anche dolore addominale che si espandeva al quadrante destro inferiore e febbre a 37.5 °C. Si legge nel diario del 29 aprile: “Sembra che io abbia l’appendicite. Continuo a mostrarmi tranquillo, perfino a sorridere. Perché spaventare i miei amici? Chi potrebbe essermi di aiuto?” Così il giovane chirurgo decise di iniziare un trattamento medico con antibiotici e applicazioni fredde locali, ma le sue condizioni presto peggiorarono, con nausea e vomito che diventarono più frequenti e la febbre che saliva. Presto, nella sua mente di medico si profilò quella che poteva essere l’unica soluzione per salvarsi la vita, prima di una perforazione che giudicò ormai quasi sicuramente imminente: operarsi da solo.

Preparazione dell’intervento

Alle 20.30 del 30 aprile, Rogozov scrisse sul suo diario: “Sto peggiorando. L’ho detto ai compagni. Adesso loro stanno iniziando a togliere tutto quello che non serve dalla mia stanza”. Inizia la preparazione per l’intervento, ed è ovviamente Rogozov stesso a dare tutte le precise istruzioni sul da farsi. Il meteorologo Alexandr Artemev, il meccanico Zinovy Teplinsky e il direttore della stazione Vladislav Gerbovich si lavano per l’intervento e indossano camici sterilizzati in autoclave e guanti: Artemev sarà il ferrista, Teplinsky aggiusterà la direzione della lampada e orienterà lo specchio, Gerbovich sarà pronto a sostituire chi degli altri due dovesse sentirsi male o svenire. Rogozov prepara anche alcune siringhe già caricate con farmaci che gli dovranno essergli iniettati se dovesse perdere conoscenza.

L’intervento

Alle 2 del mattino seguente, inizia l’intervento. E’ la prima volta (e forse l'ultima, almeno finora) nella storia della Medicina che un chirurgo si opererà di appendicectomia completamente da solo. C’era stato un solo precedente, nel 1921, ad opera di un certo dottor Kane, ma in quel caso in realtà l’intervento fu solo iniziato dallo stesso paziente, e venne poi completato da alcuni assistenti. Qui, stavolta, Rogozov dovrà fare tutto da solo. Ha deciso di operare senza guanti, perché anche se ha scelto una posizione semiseduta per poter guardare quello che fa, sa che dovrà orientarsi soprattutto con il tatto.
Si comincia. La parete addominale viene infiltrata in più punti con 20 ml di procaina allo 0,5%. Dopo 15 minuti Rogozov parte con l’incisione, di 10-12 centimetri, e subito si rende conto che la visibilità del campo operatorio, specie in profondità, è scarsa, tanto che deve spesso tirare su la testa, e comunque deve fidarsi di quello che le sue mani riescono a sentire. Passano circa 45 minuti, mentre le sue mani avanzano all’interno del suo stesso addome, e intanto il chirurgo comincia a percepire un senso di vertigine e di crescente debolezza, tanto da doversi fermare più volte. Gli assistenti gli asciugano ripetutamente il sudore sulla fronte. Perde molto sangue. Mentre cerca di raggiungere l’appendice, si rende conto a un certo punto di aver lesionato il cieco, e deve suturarlo. Ogni 4-5 minuti deve fermarsi per 20-25 secondi, a causa del senso di debolezza che avanza. Finalmente ecco l’appendice. In quel momento, il cuore di Rogozov rallenta, e lui si sente svenire, pensa che tutto stia per finire male. Però, alla fine, ce la fa a rimuoverla e a ricucire la ferita chirurgica. “Con orrore mi rendo conto che l’appendice ha una macchia scura alla base. Questo vuol dire che anche un solo altro giorno e si sarebbe rotta e…” scriverà poi Rogozov nel suo diario, lasciando i punti di sospensione.
 
Qui a fianco ecco le foto dell’intervento, scattate da Yuri Vereshchagin, un altro esploratore presente nell’improvvisata sala operatoria. L'intervento termina alle 4 del mattino, e gli assistenti, che più volte sono stati sul punto di svenire, ora sgomberano le attrezzature. Rogozov è sfinito e si addormenta con l’aiuto di un sonnifero. La mattina dopo la sua temperatura è a 38,1 °C. Prosegue la terapia antibiotica. Dopo quattro giorni il suo intestino riprende a funzionare, e il giorno seguente la temperatura corporea rientra nella norma. Trascorse due settimane dall’intervento, e tolti i punti, Rogozov torna al lavoro. Scrive nel suo diario l’8 maggio, ripensando al suo stato d’animo durante l’intervento: “Non mi sono concesso di pensare a nient’altro che al compito che avevo davanti. Era necessario armarsi di coraggio e stringere i denti”.
 
Passa un altro anno e il 29 maggio 1962, finalmente la nave recupera il gruppo di esploratori e li riporta a Leningrado, dove Rogozov torna al lavoro nel Dipartimento di chirurgia generale del First Leningrad Medical Institute.

Morirà il 21 settembre 2000, quindi quasi quarant’anni dopo lo straordinario intervento di appendicectomia su se stesso.  Quarant’anni di vita che avrebbero potuto non esistere senza il coraggio e la perizia di quel giovane chirurgo. Ed è bello sapere che la storia di Leonid Ivanovich Rogozov è stata raccontata sul BMJ di Natale, con evidente orgoglio, da suo figlio, il dottor Vladislav Rogozov, che oggi è anestesista nel Department of Anaesthetics dello Sheffield Teaching Hospital, in Gran Bretagna.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 09/12/2009 alle 09:52:25, in Post)

Mercoledì 9 dicembre 2009

La ricerca clinica prodotta dall’industria farmaceutica rappresenta un contributo significativo e irrinunciabile all’avanzamento delle conoscenze e delle pratiche in Medicina, o è invece un elemento di disturbo che confonde le acque con risultati manipolati e deviati dalla presenza del conflitto di interesse? Si tratta di una domanda centrale per la ricerca medica e per le sue ricadute sulla pratica clinica (considerato che più del 75 per cento della ricerca è sponsorizzata), tanto che il British Medical Journal (BMJ) pubblica un confronto diretto fra due punti di vista opposti sull’argomento, in occasione dell’uscita di una nuova edizione di una linea guida su come dovrebbero essere riportati i risultati della ricerca clinica supportata dall’industria. Il confronto è tra Vincent Lawton, direttore del Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency di Londra e Ben Goldacre, medico, e coautore di un libro critico sulle attività dell’industria del farmaco. La nuova linea guida si chiama Good pubblication practice (GPP2) ed è indirizzata sia a singoli ricercatori sia a istituzioni, e definisce quali sono le regole etiche per comunicare i risultati di ricerche sponsorizzate.

Lo scambio tra Lawton e Goldacre è molto polarizzato: Goldacre nel suo articolo afferma senza mezzi termini che i risultati della ricerca sponsorizzata sono alterati dai conflitti di interesse e che finiscono per “distorcere il processo decisionale dei medici e per rappresentare un danno per i pazienti”. Goldacre afferma che è veramente “difficile trovare una qualsiasi giustificazione” al fatto che le cose continuino ad andare così come vanno, e che la situazione attuale è “pericolosa e assurda”. Ricorda poi quanto la comunità scientifica abbia dovuto faticare e aspettare per poter alla fine avere le informazioni derivanti dai trial condotti dall’industria riguardanti il numero dei suicidi nei pazienti trattati con gli antidepressivi inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRI), o il numero degli infarti del miocardio nei pazienti trattati con l’antinfiammatorio refecoxib. Ricorda poi che in molti casi l’industria pubblica più volte i risultati positivi senza dichiarare che provengono sempre dagli stessi trial, inducendo così i medici e gli operatori sanitari a credere che un farmaco sia più efficace di quanto sia in realtà; mentre in molti casi i risultati di studi negativi vengono tenuti nascosti. Segnala infine quanto emerge da uno studio condotto da Rochon, che è andato a vedere i risultati delle ricerche comparative tra gli antinfiammatori non steroidei. In tutti gli studi sponsorizzati il farmaco in sperimentazione risultava sempre ugualmente efficace o più efficace del farmaco di confronto, il che è palesemente assurdo e impossibile.

Da parte sua, nel suo articolo Lawton sottolinea invece come l’industria sia sempre più impegnata nell’aumentare la trasparenza sui trial che conduce e sui relativi risultati. Ricorda come ora i trial vengano tutti registrati negli appositi archivi internazionali e di conseguenza come ci sia anche uno sforzo per arrivare alla pubblicazione di tutti i trial, sia con risultati positivi, sia con risultati negativi. Afferma che i protocolli di studio sono tutti regolarmente approvati da comitati etici indipendenti e che la qualità metodologica dei protocolli prodotti dall’industria è indiscutibilmente di alta qualità, cosa non sempre vera per altri tipi di protocolli. “L’industria dovrebbe continuare a lavorare a stretto contatto con l’Università e con le agenzie regolatorie, per identificare le debolezze e i difetti e trovare il modo per superarli” dice infine Lawton, per fare in modo che “interessi diversi non entrino in conflitto in maniera inaccettabile”.

Secondo le nuove linee guida GGP2, di cui è prima firmataria Chris Graf dell’editore scientifico John Wiley & Sons, Wiley Blackwell di Oxford, sono molte le regole che dovrebbero essere rispettate nel momento in cui i risultati di una ricerca sponsorizzata sono presentati alla comunità scientifica. Ad esempio:

  • gli autori dovrebbero avere accesso a tutti i dati, e l’authorship dovrebbe essere attribuita in maniera onesta;
  • mai le pubblicazioni dovrebbero essere duplicate;
  • le ipotesi della ricerca dovrebbero essere riportate chiaramente e in dettaglio;
  • i risultati dovrebbero essere sempre pubblicati a prescindere dall’esito rilevato;
  • i fondi per la ricerca dovrebbero essere chiaramente indicati, così come i conflitti di interesse esistenti;
  • dovrebbe sempre essere chiarito qual è stato il ruolo dello sponsor nella ricerca e quale il contributo di ogni singolo autore, e ognuno dovrebbe assumersene piena responsabilità.

Tutti questi item, e molti altri ancora, entrano in una specifica checklist che ciascuno può utilizzare per valutare articoli scientifici sponsorizzati. Tra l'altro, è da poco stato proposto anche un modulo unico per riportare il conflitto di interesse degli studi pubblicati, e se ne può leggere una sintesi sul sito Partecipasalute.

A commento personale di questa spinosa faccenda, vorrei solo sottolineare come un modo semplice per valutare la qualità dei trial realizzati da un’azienda farmaceutica, ma anche da un ricercatore o da un qualsiasi gruppo di ricercatori, sia quello di tenere d’occhio il rapporto tra la percentuale degli esiti positivi e quella degli esiti negativi. Per poter essere eticamente accettabile, un trial, una volta definiti chiaramente i propri end point, deve nascere in condizioni di cosiddetta equipoise, ossia uno stato di incertezza tra quelli che potranno essere i risultati ottenuti dai due farmaci, o comunque dai due trattamenti, posti a confronto, altrimenti non sarebbe etico assegnare pazienti a uno dei due gruppi in maniera randomizzata. Di conseguenza, se realmente si parte da una condizione di equipoise (che a sua volta proviene comunque da osservazioni fatte nella pratica clinica) è poi altamente improbabile che nel momento in cui si realizzano i trial questi siano tutti o in larga parte con esiti positivi a favore del trattamento sperimentale. Se così fosse, l’efficacia di quel trattamento sarebbe già talmente evidente nella pratica clinica che non ci sarebbe neanche bisogno di fare quel trial (che quindi non sarebbe neppure etico). Personalmente, allora, guardo sempre con grande scetticismo i gruppi di ricerca o le aziende che producono a ripetizione trial sempre con risultati positivi. Un vizio che comunque non riguarda solo l’industria e il suo conflitto d’interesse economico, ma anche molti ricercatori che, magari senza rendersi conto dell’assurdità di questa loro condizione, quando iniziano una ricerca in realtà non stanno andando a cercare se quel trattamento sperimentale è efficace, ma vogliono solo dimostrare che quel trattamento sperimentale è efficace. E’ una grave condizione di conflitto d’interesse largamente misconosciuta.

Quindi, la conclusione è molto semplice e non ci si può sbagliare: tenete d’occhio come si sviluppa nel tempo la ricerca di un’azienda o di un gruppo di ricerca: chi produce sempre o in larga parte trial con risultati positivi non è un vero ricercatore e le sue non sono ricerche scientifiche.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 30/11/2009 alle 08:12:12, in Post)

Lunedì 30 novembre 2009

Esiste una strana oscillazione fra paura e sospetto, per quanto riguarda l’influenza H1N1 e i suoi vaccini. Di questa oscillazione fa una disamina molto puntuale sul New England Journal of Medicine (NEJM) Danielle Ofri della New York University School of Medicine and Bellevue Hospital, in un articolo intitolato The emotional epidemiology of H1N1 influenza vaccination. Direi che molte delle sue considerazioni si adattano bene anche alla situazione italiana. L’autrice dell’articolo racconta infatti come in primavera, quando i telegiornali cominciarono a raccontare di questa nuova forma influenzale che stava mietendo vittime in Messico, i suoi pazienti facevano a gara per telefonarle chiedendo quanto tempo ci sarebbe voluto per arrivare a preparare un vaccino contro questa terribile malattia. Tutti erano preoccupati, anche se in molti casi si trattava di quegli stessi pazienti che rifiutavano regolarmente la vaccinazione antinfluenzale stagionale, sebbene messi di fronte all’evidenza delle decine di migliaia di morti causati ogni anno proprio dalla comune influenza. E’ successo poi che a un certo punto il vaccino contro l’influenza H1N1 è realmente arrivato, dopo l’estate. Quando però la dottoressa Ofri ha provato a proporlo a quegli stessi pazienti che l’avevano invocato in primavera, si è trovata davanti un muro di sospetti e di timori. "Non è sufficientemente testato...", "tutti sanno che ci sono problemi con questi vaccini..." erano le risposte che più frequentemente si sentivano. Cosa era successo nel frattempo, come mai c’era stato un cambiamento così marcato nell’atteggiamento delle persone?

Secondo Danielle Ofri, probabilmente c’è stato una sorta di contagio psicologico che ha portato alla diffusione di miti e sospetti, che si sono diffusi a una velocità sicuramente maggiore di quelle del virus H1N1. Infatti, inizialmente ha prevalso la paura incontrollata verso la “malattia nuova e misteriosa che emergeva da una città del brulicante terzo mondo e si incamminava insidiosamente e inarrestabilmente verso il mondo ‘civilizzato’ ” . All’orizzonte, lo spettro dell’Hiv, della SARS, del virus di Ebola, e la naturale paura delle minacce sconosciute. Con il passare del tempo, però, si è sviluppato un fenomeno molto frequente, che è quello della tolleranza emozionale. Un po’ alla volta ci si abitua alla novità, che perde lentamente la sua forza terrorizzante. Una sorta di buonsenso generalizzato sembra avere prevalso infine, e allora sono emersi altri timori, quelli connessi alla potenziale pericolosità del vaccino e anche a ipotizzate “manipolazioni” mediatiche e a possibili conflitti di interesse tenuti accuratamente nascosti da qualcuno.

A questa analisi fatta da Danielle Ofri bisognerebbe però probabilmente aggiungere che se le cose sono andate (finora) così, probabilmente ciò è dovuto anche al fatto che effettivamente il virus H1N1 si è comportato in maniera differente nel momento in cui è arrivato nel mondo ‘civilizzato’ (per continuare a usare i termini impiegati dall’autrice dell’articolo), e in Europa in particolare. Diffusività e mortalità sono subito risultate oggettivamente molto più contenute, anche se i media nel frattempo stavano facendo il loro lavoro, ossia davano gran risalto ai nuovi casi e ai decessi, ma un po’ alla volta anch’essi si sono stufati dell’H1N1, attratti da altri temi ben più succulenti dal punto di vista giornalistico. Che il virus H1N1 sia stato per un po’ una star mediatica anche tra gli operatori sanitari è dimostrato da questo stesso blog, che per il post connessi all’influenza pandemica e alla sua vaccinazione ha registrato numeri di contatti costantemente più elevati che per gli altri post. Nei giorni scorsi i media hanno tentato di rilanciare l'H1N1 con la faccenda dei virus mutati, ma tutto sommato con scarsa convinzione.

Ci ritroviamo quindi adesso con una campagna di vaccinazione contro l’influenza pandemica alla quale pochi hanno aderito e aderiscono (circa il 13 per cento degli operatori sanitari si è vaccinato finora), mentre il picco di diffusività sembrerebbe ormai superato con un’incidenza di nuovi casi inferiore a 12 per mille abitanti, quindi al di sotto di quella dell’influenza stagionale 2004-2005, come ci ricorda il puntualissimo FluNews dell’Istituto Superiore di Sanità. Intanto Topo Gigio continua, un po’ paradossalmente, a dare indicazioni che i più ormai ascoltano molto distrattamente. E forse presto ci ritroveremo con milioni di dosi di vaccino che nessuno vorrà più.

E allora? Tutto sbagliato? Aveva ragione chi diceva che era tutta una montatura guidata da misteriosi conflitti d’interesse? Si sarebbero potuti risparmiare un sacco di soldi spesi per vaccini e antivirali e soprattutto i rischi connessi alla vaccinazione? Sono state fatte delle scelte avventate e disinformate? La mia considerazione personale parte dal fatto evidente che viviamo in una società abituata ad altissimi livelli di garanzia sanitaria, e pertanto credo che difficilmente avremmo potuto sottrarci all’impegno di prepararci ad affrontare l’arrivo dell’H1N1 che, a differenza del virus dell’influenza aviaria, ha subito mostrato una diretta contagiosità da uomo a uomo, e, all’inizio, anche preoccupanti tassi di mortalità. Quale Servizio Sanitario Nazionale avrebbe potuto farsi trovare impreparato se il virus avesse continuato a mostrare la sua aggressività iniziale? Oggi, a meno che il quadro muti improvvisamente, sembra tutto un po’ sovradimensionato, ma va detto che molte decisioni (l’acquisto degli antivirali, la prenotazione dei vaccini, l’organizzazione dei servizi di terapia intensiva) sono state prese quando c’erano ancora almeno delle incertezze su quello che sarebbe stato l’andamento della pandemia, soprattutto per quanto riguardava il livello di rischio ad essa connesso. Che poi ci sia chi, da tutta questa complessa situazione, ha guadagnato cifre stratosferiche, certamente sarà vero, ma faccio fatica a credere che si sia trattato solo di una manipolazione architettata a tavolino. Avremmo potuto correre quel rischio? Alla luce di questa esperienza, ce la sentiremmo di correrlo la prossima volta?

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 18/11/2009 alle 16:24:25, in Post)
Mercoledì 18 novembre 2009

C’è una bella differenza tra le informazioni che compaiono nei foglietti illustrativi dei farmaci e quelle riportate nei documenti di revisione prodotti dalle agenzie regolatorie come l’FDA (Food and Drug Administration), a loro volta basati sui risultati degli studi clinici presentati per l’approvazione di un certo farmaco. Lo segnala un articolo appena pubblicato sul New England Journal of Medicine (NEJM) intitolato Lost in Transmission – FDA Drug Information That Never Reaches Clinicians, scritto da Lisa M. Schwartz e Steven Woloshin. I foglietti illustrativi dovrebbero essere redatti dalla stessa FDA, ma in realtà li scrive direttamente la casa farmaceutica produttrice e successivamente sono approvati dall’FDA. Per poter approvare un farmaco nuovo, l’FDA richiede i risultati degli studi preclinici e di almeno due studi di fase terza, trial randomizzati e controllati realizzati su specifici gruppi di pazienti. Una volta ricevuti i risultati di questi studi, l’FDA inizia il suo percorso di approvazione che può richiedere anche un anno e che termina con la produzione di corposi documenti di revisione, visibili on line. Molte importanti informazioni riguardanti l’efficacia e la sicurezza dei farmaci esaminati e approvati vanno però perse proprio durante il delicato passaggio da questi ponderosi documenti di approvazione al foglietto illustrativo.

Tra gli esempi riportati da Schwartz e Woloshin c’è quello dell’eszopiclone, un farmaco ipnotico ancora non in commercio in Italia, che l’FDA ha approvato nel 2004 per il trattamento dell’insonnia, e che è arrivato a produrre vendite per oltre 800 milioni di dollari nel 2008. Nel foglietto informativo di questo farmaco c’è scritto solo che esso è risultato superiore al placebo, mentre nel documento di revisione dell’FDA (di 403 pagine, quindi inaffrontabile per la maggior parte dei medici, anche se si potrebbe trovare on-line),  a pagina 306, si scopre che i risultati emersi dal trial di maggiori dimensioni realizzato con questa molecola dimostrano che il gruppo trattato con eszoplicone si addormentava in media circa 15 minuti più velocemente del gruppo trattato con placebo, e che la durata del sonno era solo di 37 minuti più lunga. Di conseguenza i pazienti trattati con eszoplicone di fatto continuavano a rientrare nei criteri per l’insonnia e non riportavano miglioramenti in parametri realmente importanti per il paziente, come lo stato di vigilanza o il livello di funzionamento del giorno dopo. Informazioni significative che sono state lost in transmission, come dice il titolo dell’articolo, ossia perse durante la trasmissione.

Altre volte la perdita di informazioni tra il documento di revisione dell’FDA e il foglietto illustrativo riguarda dati sui possibili danni causati dai farmaci. L’articolo descrive il caso dell’acido zoledronico, in commercio anche in Italia per il trattamento dell’osteoporosi, per il quale nel passaggio dal documento di revisione dell’FDA al foglietto illustrativo si sono perse informazioni importanti, come il dato di incremento di mortalità per tutte le cause con l’utilizzo della dose da 8 milligrammi rispetto all’utilizzo di quella da 4 milligrammi.

Nel 2006, in effetti l’FDA ha riconosciuto di avere dei problemi con i foglietti illustrativi dei farmaci, tanto da avere introdotto una specifica sezione intitolata Highlights (che si potrebbe tradurre come “elementi salienti”), destinata a riportare le indicazioni e gli avvertimenti principali riguardanti quel farmaco. Inoltre ha sollecitato che nei foglietti illustrativi fossero riportati direttamente i risultati dei trial, con particolare considerazione verso i dati di cosiddetta effectiveness, l’efficacia nei setting assistenziali reali. Nel 2009, tuttavia, secondo quanto riportano nel loro articolo Schwartz e Woloshin, per l’eszoplicone, questi dati ancora mancano.

Dunque i foglietti illustrativi, che potrebbero e dovrebbero rappresentare un importante strumento di informazione non solo per il paziente, ma anche per il medico, di fatto risultano spesso molto carenti. Un gruppo comprendente anche gli autori dell’articolo pubblicato sul NEJM ha proposto un nuovo strumento di informazione per i medici, chiamato Prescription Drug Facts Boxes, che potrebbe entrare a far parte del foglietto illustrativo e che dovrebbe riassumere benefici e rischi dei farmaci. Sembra che l’FDA ci stia pensando ancora su, ma certo è che, più ancora della produzione di nuove informazioni, c’è bisogno di far arrivare a destinazione quelle che già esistono.

E come vanno le cose per quanto riguarda la situazione europea e italiana, quindi per le nostre agenzie regolatorie del farmaco, l’EMEA e l’AIFA? E come interpretare questa perdita di informazioni durante la trasmissione? È frutto dell’incuria, della burocrazia, o c’è anche una certa qual volontà di manipolare l’informazione, di far emergere quello che si vuole e di far sparire quello che non si vuole? Insomma, è anche una questione di conflitto di interessi? Il Blog Scire lo ha chiesto a Nicola Magrini, direttore del Ceveas (Centro per la valutazione dell'efficacia dell'assistenza sanitaria), di Modena, che risponde nel podcast allegato a questo post.

Della questione si parlerà anche durante il prossimo evento intitolato “Eziopatogenesi, terapia e prevenzione del conflitto d’interessi tra medici e industria”, che si terrà a Bologna  il 27 novembre nell’Aula Magna Nuove Patologie dell’Ospedale S. Orsola-Malpighi. L’evento, a partecipazione gratuita, è stato organizzato grazie al lavoro volontario di studenti di medicina, specializzandi e medici, e non è sponsorizzato dall’industria. Per informazioni e iscrizioni: csi.unibo@gmail.com. E' anche possibile consultare la locandina dell'evento sul sito dell'associazione Nograziepagoio.
 
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Storico Storico

01/12/2018
L'articolo su Nature
First CRISPR babies: six questions that remain

11/10/2018
L'articolo su Scientific Reports
Ultra-diluted Toxicodendron pubescens attenuates...

29/07/2018
L'articolo su Biological Psychiatry
Chronic stress remodels synapses in an amygdala circuit-specific manner


 
 
 
 
 
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