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Letteratura medica per la pratica clinica
Danilo di Diodoro – Informazione scientifica applicata – Azienda Usl di Bologna
 
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Di seguito tutti i post pubblicati sul blog, in ordine cronologico.
 
 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 11/11/2010 alle 08:33:50, in Post)

Giovedì 11 novembre 2010

Sono 75 al giorno i trial clinici i cui risultati vengono pubblicati nella letteratura medica internazionale e 11 le revisioni sistematiche. Circa 30 anni fa, quando Archie Cochrane affermò che i clinici avevano bisogno di sommari critici della conoscenza generata dalla ricerca per poter operare in maniera conforme, i trial pubblicati ogni giorno erano 14, e già sembrava che fossero un’enormità. Da allora quindi le cose si sono fatte molto più complicate, ma ancora non sono disponibili database costantemente aggiornati e onnicomprensivi nei quali venga sintetizzata criticamente la conoscenza medica man mano che viene prodotta. E fino a quando non ci saranno database di questo genere accessibili per i clinici, possibilmente nella loro lingua, sarà molto difficile riuscire a garantire ai cittadini le migliori cure secondo quelle che sono le conoscenze mediche del momento. È la poco consolante conclusione alla quale giungono Hilda Bastian, Paul Glasziou e Iain Chalmers in un articolo appena pubblicato sulla rivista PLoS Medicine, intitolato Seventy-five trials and eleven systematic reviews a day: how will we ever keep up?

Il problema è serio, considerato che ormai molti sforzi sono necessari anche solo per tenere aggiornate le revisioni sistematiche già fatte. La Cochrane Collaboration riesce a tenere il passo per solo circa la metà delle revisioni sistematiche che produce e pubblica nella Cochrane Library, e lo stesso problema viene segnalato anche da altre istituzioni che hanno compiti simili. Nessuno può sapere con certezza, quindi, se le conclusioni riportate nelle revisioni sistematiche non aggiornate possano essere eventualmente già state superate dalla realizzazione di nuovi importanti trial. Praticamente, si può dire che un intero sistema vacilla ben prima che sia stato completato.

C’è urgente bisogno di risorse da investire in questa attività di continua revisione, e infatti nel novembre 2009 è stato dato il via al progetto KEEP up con l’obiettivo di equiparare gli standard di aggiornamento della letteratura secondaria e di aggregare i suoi risultati. Un’operazione che coinvolge agenzie internazionali di primo piano come il SIGN e il NICE. Altrettanto urgente sembra essere la costruzione di un’agenda che decida quali sono le priorità per la realizzazione delle nuove revisioni sistematiche, in modo che venga data la precedenza a quelle che corrispondono a reali esigenze espresse da cittadini e pazienti, oltre che dagli amministratori sanitari. E non sarebbe male se si trovasse anche un modo per rendere più accessibili ai clinici i risultati delle revisioni sistematiche, che in molti casi oggi sono documenti inaffrontabili, anche di diverse centinaia di pagine.

La dimostrazione che è possibile fare azioni coordinate a livello internazionale nell’ambito della produzione della conoscenza viene dall’esempio dei registri dei trial, quei registri nazionali e internazionali nei quali devono essere registrati i trial clinici prima del loro inizio. Quando furono avviati, questi registri ricevevano una media di 30 trial a settimana. Ma a un certo punto l’International Commettee of Medical Journals (ICMJE) annunciò che le principali riviste mediche internazionali non avrebbero più accettato articoli basati su trial che non fossero stati precedentemente registrati. Una semplice azione che bastò a portare il numero dei trial registrati settimanalmente a oltre 200. I registri dei trial garantiscono ora la rintracciabilità di questi studi, che in passato sono spesso “spariti”, ad esempio quando davano risultati negativi riguardo l’efficacia di un qualche nuovo farmaco sperimentato dall’industria. Ora questo non è più possibile e così i circa due milioni di pazienti che ogni anno entrano in nuovi trial clinici risultano essere molto più tutelati, se non altro perché il loro impegno (e anche i rischi che loro si assumono entrando nelle sperimentazioni) porta sempre e comunque un contributo alla conoscenza medica, visto che la pubblicazione dei risultati dei trial ora è garantita.

Sull’importanza della registrazione dei trial clinici e su come fare per registrarli negli appositi registri nazionali e internazionali, si terrà un seminario gratuito il prossimo 2 dicembre 2010, alle ore 14 nell’Aula Rossa dell’Ospedale Maggiore di Bologna. Il seminario, organizzato dall’Informazione scientifica applicata – Governo Clinico - dell’Azienda Usl di Bologna, sarà tenuto da Eugenio Santoro, responsabile del Laboratorio di Informatica Medica del Dipartimento di Epidemiologia dell’Istituto di ricerche farmacologiche Mario Negri di Milano. Per chi fosse interessato a saperne di più o a iscriversi, vedi locandina.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 25/10/2010 alle 08:00:10, in Post)

Lunedì 25 ottobre 2010

L’informazione scientifica dell’industria farmaceutica migliora la qualità della prescrizione del medico? O la peggiora, influenzando per fini commerciali la quantità di farmaci prescritti e il loro costo? Non si sa esattamente. Questa è molto in sintesi la risposta di un gruppo di ricercatori che ha pubblicato una revisione sistematica con metanalisi su questo argomento nella rivista open access PLoS Medicine. Non si sa, per cui, nel frattempo, sarebbe bene, dicono gli autori della revisione, “evitare l’esposizione all’informazione proveniente dall’industria farmaceutica, a meno che non emergano benefici definitivamente provati”. Quindi, niente più incontri con gli informatori scientifici dell’industria, ma neanche più lettura delle pubblicità sulle riviste, partecipazione a meeting sponsorizzati, lettura di e-mail pubblicitarie, utilizzo di software di prescrizione, partecipazione a trial clinici sponsorizzati. Infatti è attraverso almeno tutte queste forme che si esplica l’informazione scientifica dell’industria  – molti, peraltro, preferiscono non chiamarla neanche così, ma piuttosto, semplicemente, “pubblicità”.

Chi vorrà leggersi l’articolo mi farà un favore se mi dirà che impressione ne ricava. L’impressione che ne ho ricavato io è che, se cercavano prove definitive del fatto che l’esposizione all’informazione scientifica dell’industria peggiora la qualità della prescrizione, incrementa i consumi di farmaci, aumenta i costi, ebbene queste prove definitive non sono saltate fuori. Questo non vuol dire, naturalmente, che le cose non possano veramente stare così. Solo che, al momento, sulla base dei risultati di questa revisione sistematica, le prove definitive ancora non ci sono. In questo bisogna dare atto ai ricercatori di essere stati molto onesti. Il loro punto di vista, comprensibile, è che se un’attività che impegna il tempo dei medici, e soprattutto assorbe circa un quarto dei guadagni dell’industria farmaceutica - una cifra colossale - non può fornire prove di essere utile a qualcosa nel migliorare la prescrizione, questo è sufficiente per invitare a evitarla. Senza contare che alcuni degli studi considerati in questa revisione sistematica indicano invece chiaramente che l’esposizione all’informazione dell’industria peggiora la qualità della prescrizione (ma alcuni altri studi indicano l’esatto contrario).

La questione quindi per ora non si dipana. Ma è questione di enorme importanza. Nel 2009, solo per le vendite negli Stati Uniti, le prescrizioni mediche hanno generato guadagni per l’industria farmaceutica per circa 300 miliardi di dollari, che poi in buona parte vengono reinvestiti in informazione scientifica o pubblicità, a seconda di come la si voglia vedere. Difficile credere che l’industria sarebbe disposta a investire simili cifre in attività che non contribuiscono alle vendite. Ma l’industria sostiene che proprio attraverso queste attività i medici vengono informati sui possibili benefici e rischi dei farmaci, e che quindi alla fin fine i pazienti ne ricevono un beneficio.

Personalmente sono convinto che oggi molti clinici, almeno nei paesi sviluppati, abbiano a disposizione diverse fonti informative indipendenti ed evidence based, alle quali potrebbero utilmente far ricorso per la propria informazione scientifica. Tale modalità di informazione, laddove sia realmente disponibile, sarebbe comunque da preferire a quella portata dall’industria farmaceutica, che, qualunque sia il risultato di questa o di altre eventuali revisioni sistematiche, certamente è gravata da un potenziale conflitto d’interesse che la porta a nascondere certe informazioni o a metterne in risalto altre, secondo convenienza, come hanno dimostrato anche casi recenti, ad esempio quello del rosiglitazone . Certo è che i clinici devono essere messi nella condizione di avere accesso a tali fonti, anche in lingua italiana, quando possibile. La recente chiusura del sito italiano di Clinical Evidence, purtroppo, però, non va per niente in questo senso, visto che si trattava praticamente dell’unica risorsa evidence based in lingua italiana che oltretutto era gratuitamente disponibile, almeno per i medici. Fino a che la sanità pubblica non farà decisi investimenti nell’informazione scientifica per i clinici, sarà uno spazio libero lasciato esclusivamente nella mani dell’industria farmaceutica.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 11/10/2010 alle 08:12:42, in Post)

Lunedì 11 ottobre 2010

L'ambulatorio, non l’ospedale, è il luogo nel quale si gioca la maggior parte degli interventi sanitari. A fronte di 900 milioni di visite mediche che si svolgono ogni anno negli ambulatori, ci sono, negli Stati Uniti, solo 35 milioni di dimissioni ospedaliere. E se si fanno i conti di dove va a finire la spesa sanitaria, ci si rende conto che la medicina extraospedaliera ne assorbe la maggior parte. Eppure, la quasi totalità degli studi sulla sicurezza (e quindi sui rischi) degli interventi sanitari vengono svolti in ospedale. Come riportano Tejal Gandhi e Thomas Lee in un articolo pubblicato sul New England Journal of Medicine, dal 2005 a oggi solo il 10 per cento degli studi di sicurezza sono stati realizzati in setting extraospedalieri. Come mai? Probabilmente c’è la diffusa percezione che i veri rischi si corrano là dove l’organizzazione è più articolata, là dove c’è la massima concentrazione della tecnologia e della complessità dell’intervento terapeutico, là dove si opera principalmente sulle malattie in fase acuta. Ed è anche quasi sempre sui rischi ospedalieri che si concentra l’attenzione dei media. L’ospedale fa più notizia dell’ambulatorio medico.

Stando così le cose, non si sa molto su quelli che sono gli specifici rischi che i pazienti corrono nella maggior parte dei loro incontri con le strutture sanitarie, che avvengono, appunto, in strutture di tipo extraospedaliero. Secondo i due ricercatori americani, però, si sa ad esempio che negli ospedali prevalgono gli errori di tipo terapeutico, mentre negli ambulatori gli errori più frequenti sono quelli di diagnosi. Quante sono le diagnosi ritardate o del tutto errate nella medicina ambulatoriale? Non sembra che esistano dati in merito, ma non deve trattarsi di un fenomeno sporadico, considerato anche che la medicina ambulatoriale, dal punto di vista diagnostico, è condizionata da quel fenomeno noto come “basso rapporto tra segnale e rumore di fondo”. In breve, vuol dire che, ad esempio, un medico di medicina generale vede una gran quantità di situazioni cliniche che potrebbero anche indicare la presenza di una patologia grave, ma magari solo una su cento di queste situazioni cliniche è realmente causata da quella patologia. Una condizione che rende veramente molto difficile fare diagnosi tempestive e corrette.

Inoltre, in ambiente extraospedaliero sono molto più frequenti che in ospedale le mancate aderenze alla terapia da parte dei pazienti, così come le mancate condivisioni di informazione da parte di più operatori sanitari che operano contemporaneamente sullo stesso paziente. Non si conosce quante siano esattamente le reazioni avverse da farmaci che si presentano in pazienti trattati ambulatoriamente, anche se esiste uno studio che indica come si tratti di un fenomeno che coinvolge circa il 25 per cento dei pazienti. Tra questi, oltre il 10 per cento subiscono reazioni avverse che sarebbero del tutto evitabili.

Poi c’è il problema delle difficili comunicazioni tra ospedale e territorio. Quando un paziente viene dimesso, chi lo prende in cura sul territorio dovrebbe sempre avere un quadro aggiornato delle terapie in corso, ma anche delle visite di controllo programmate dall’ospedale, dei risultati dei test strumentali o di laboratorio. Peccato che al momento della dimissione di tali test manchi spesso ancora manca il risultato - un fenomeno riscontrabile nella documentazione di circa il 40 per cento dei dimessi. Una possibile soluzione, almeno per questo tipo di problemi, potrebbe essere la cartella clinica elettronica condivisa, che però, al di là di sporadiche sperimentazioni, è ancora abbastanza di là da venire, e inoltre è gravata da una lunga serie di problemi di privacy. Ad esempio, il paziente sarà sempre disposto a far vedere al suo medico di famiglia i risultati di tutti i test ai quali è stato sottoposto mentre era ricoverato? O al contrario, vorrà sempre far arrivare in ospedale informazioni che preferisce invece tenere confinate al medico di famiglia? La cartella elettronica condivisa dovrà tenere conto di queste specifiche riserve.

Alla luce di quanto scrivono Gandhi e Lee, sembra però che sarebbe giunto il momento di investire negli studi sulla sicurezza ed efficacia della medicina ambulatoriale, per cercare di capirla più a fondo e di sfruttarne al meglio tutte le potenzialità. Sarà certamente anche l’occasione per riconoscere adeguatamente la sua intrinseca, e non sempre sufficientemente considerata, complessità.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 29/09/2010 alle 07:49:48, in Post)

E' un nuovo editore on line di area medica e scientifica e si  chiama WebmedCentral. In questi giorni sta scrivendo ai ricercatori di tutto il mondo una mail intitolata Guaranteed publication using 'post publication peer review', con la quale invita a visitare il proprio sito. Vorrei fare una riflessione su questo nuovo editore, costituito da un gruppo di medici ed esperti di management, che sembra basarsi su alcuni encomiabili principi dell’open access, la filosofia editoriale secondo la quale i contenuti della ricerca appartengono alla comunità scientifica e non agli editori. Ad esempio, pubblicando con questo editore, i diritti sull’articolo pubblicato restano agli autori e, soprattutto, chi legge non deve pagare, come avviene invece per la maggior parte delle classiche riviste mediche. Sicuramente un principio giusto, anche se non sempre facilmente realizzabile, considerato che in questo caso non pagano neanche gli autori degli studi che vengono pubblicati. I risultati della ricerca medica, dice la filosofia dell’open access, sono un patrimonio che deve essere messo a disposizione di tutti gli operatori sanitari e anche, perché no, di tutti i cittadini. Fin qui niente di particolarmente diverso da quello che fa BioMedCentral  un editore on line ormai molto ben avviato, o PLoS  che si propone come un sistema di pubblicazione che appartiene alla stessa comunità dei ricercatori.

Ora però WebmedCentral offre qualcosa di più. La novità è che il processo di peer-review, il famoso e per certi versi discusso percorso di revisione tra pari della qualità dell’articolo proposto per la pubblicazione, avviene non prima che l’articolo venga pubblicato, ma dopo. In tal modo i tempi di pubblicazione, spesso troppo lunghi e quindi mal sopportati dai ricercatori, si accorciano quasi fino a sparire. WebmedCentral offre a tutti la pubblicazione, sentite sentite, entro 48 ore dall’invio dell’articolo. Praticamente il sogno di tutti i ricercatori. Poi, una volta pubblicato, l’articolo viene sottoposto a una peer-review aperta. Tutto trasparente e leggibile da tutti. Non solo i revisori dell’articolo si firmano con nome e cognome, ma la loro revisione può essere letta sia dagli autori, sia dai lettori dell’articolo. Di nuovo, fin qui non sembrerebbe male.

Andando a leggere i criteri con i quali viene realizzata la peer-review, cominciano però i dubbi. La cosa funziona così, che l’autore stesso indica i nomi dei revisori del suo articolo, che saranno poi contattati da WebmedCentral per chiedere loro di effettuare la revisione. Non si può ovviamente fare a meno di pensare male, ossia che l’autore dell’articolo potrebbe indicare come revisori tre suoi compari, per essere certo che tutto filerà liscio. Devono averlo pensato anche quelli di WebmedCentral, e infatti scoraggiano gli autori a scegliere i loro revisori in maniera selettiva (We discourage authors from choosing their reviewers selectively). Il termine è un po’ generico, ma il senso sembra abbastanza chiaro. E comunque WebmedCentral si riserva la possibilità di invitare autonomamente altri revisori. Bisognerà capire nel tempo come procederà la cosa.

Per ora la realtà è però che gli articoli pubblicati non sembrano avere delle vere e proprie revisioni (con esame dettagliato della ricerca, segnalazioni di possibili aree critiche, proposte di modifica, etc – che fanno parte normalmente della revisione degli articoli scientifici), ma solo una o due frasi abbastanza generiche che indicano l’accettabilità del lavoro. Io ne ho guardate diverse, le revisioni sono tutte fatti così. Ognuno comunque, può fare la sua prova e leggere le revisioni che sono on line. Il rischio che intravedo, in questo modo di procedere, è che di fatto risulti abolito non solo il filtro alla pubblicazione in base alla qualità dell’articolo, ma anche il processo di miglioramento dell’articolo stesso che è parte integrante della peer-review. Naturalmente bisognerà giudicare meglio nel tempo, visto che per ora sono stati pubblicati pochi articoli. E poi bisognerà capire se arriveranno anche le revisioni “spontanee” che sono invitati a fare i comuni lettori.

Per essere un sito che mette tra le sue aspirazioni quella di incrementare la trasparenza, mi sembra poi che WebmedCentral non dia sufficiente rilievo al potenziale conflitto d’interesse di autori e revisori. L’elenco dei revisori non fa cenno dei loro potenziali conflitti d’interesse, come ormai è invece costantemente richiesto da tutte le riviste più importanti. Né il conflitto di interesse risulta dichiarato dagli autori, anche questa una pratica ormai largamente diffusa. Sempre sul capitolo trasparenza, infine, un altro punto debole. Non è chiaro chi paga. WebmedCentral si dichiara completamente estraneo a case farmaceutiche, a editori tradizionali e a qualunque industria. Io però non ho trovato nessun riferimento a quali siano le fonti di finanziamento di questo sito, né, peraltro, mi è sembrato di vedere alcun tipo di pubblicità. Come si regge tutta l’operazione? E’ un elemento indispensabile per poterne valutare la reale indipendenza scientifica.

Infine, un commento sul nome scelto: WebmedCentral. Quel “medCentral” richiama inevitabilmente alla mente PubMed Central  il sito dell’archivio digitale free della letteratura medico-scientifica internazionale della National Library of Medicine. Una scelta che forse approfitta un po’ troppo disinvoltamente dell’autorevolezza di PubMedCentral, e che rischia di creare qualche confusione nelle persone meno attente.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 13/09/2010 alle 08:19:39, in Post)

Lunedì 13 settembre 2010

Quando è in ballo un infarto del miocardio, il tempo che passa a partire dai primi sintomi è una variabile importantissima tanto che si usa dire che il tempo equivale a prezioso tessuto miocardio. Ma vorrei introdurre questo tema ripensando a un paziente che come psichiatra vedevo diversi anni fa. Era un signore ben conosciuto dagli psichiatri di guardia, dato che si presentava praticamente tutte le notti in Pronto Soccorso. Normalmente non stava particolarmente male, ma temeva che avrebbe potuto sentirsi male, e quindi, precauzionalmente, passava la notte al Pronto Soccorso o girando lì attorno: un coccolone ti può sempre venire, gli diceva la sua psiche. Il suo non era un vero e proprio delirio, anzi, si potrebbe dire che la sua mente peccava forse di un eccesso di giudiziosità, dal momento che sì, in effetti, un coccolone ti può sempre venire e sarebbe bene, quando arriva, farsi trovare al posto giusto. Ma noi sappiamo che la salvaguardia della nostra salute mentale richiede di fare finta che così non sia. E’ proprio in tal modo che si riesce a vivere una vita normale.

Mi è tornato in mente questo paziente leggendo l’ articolo pubblicato su JAMA da un gruppo di ricercatori danesi, che ha dimostrato come chi è stato colpito da un infarto STEMI (ossia con un sovraslivellamento del tratto ST all’elettrocardiogramma) deve al più presto effettuare un trattamento riperfusivo, se vuole aumentare le sue possibilità di sopravvivenza. In poche parole, qualcuno deve riaprirgli la coronaria occlusa infilandoci dentro uno stent, oppure trattarlo con una fibrinolisi che sciolga al più presto il trombo che ha causato l’infarto. Più tempo si passa con la coronaria chiusa, infatti, più tessuto miocardico si perde, maggiori e più devastanti saranno le conseguenze dell’infarto, e più elevata anche la mortalità.

Dato che in Danimarca hanno un eccellente sistema di raccolta dati del sistema sanitario, gli autori di questo studio hanno potuto studiare quello che è successo a oltre 6000 pazienti colpiti da infarto STEMI, andando a verificare il tempo trascorso tra il primo contatto con il sistema sanitario e il momento in cui veniva effettuata la riperfusione. L’interpretazione del dato è complicata dal fatto che in realtà i casi che si presentano più tardi sono anche quelli che hanno già superato la fase iniziale più pericolosa, comunque, fatte le debite correzioni, alla fine il dato sulla mortalità a lungo termine è risultato inequivocabile: se il paziente è stato riperfuso entro un’ora dal primo contatto con il sistema sanitario la mortalità a sei anni è del 10 per cento, se è stato riperfuso dopo oltre tre ore la mortalità sale al 30 per cento.

I risultati di questo studio inducono a diverse considerazioni sul come la medicina e la sanità contemporanee interferiscano sempre più con le nostre vite e le nostre scelte. E’ ovvio che sia da considerarsi un enorme passo avanti la possibilità di riperfondere la coronaria che si è chiusa, migliorando così le possibilità di sopravvivenza; d’altra parte, però, il dato un po’ inquieta. E che succede se l’infarto ti viene mentre sei in un bosco sperduto delle Alpi? O peggio, mentre sei in viaggio nel deserto del Sahara? Da oggi in avanti sarà prudente, specie dopo una certa età, allontanarsi molto dai centri cardiologici specializzati? Domande paradossali, certo, perché nessuno vuole fare la vita ipergiudiziosa di quel paziente psichiatrico. Non so cosa ne pensiate voi, ma forse non sono l’unico a fare questi pensieri. Il simpatico e sempre informatissimo Richard Lehman, nel suo Journal Watch deve aver pensato più o meno le stesse cose, visto che dà esattamente le coordinate su dove e quando è opportuno farsi venire un infarto: alle dieci di mattina, un giovedì di ottobre, al centro di una grande città. E’ il luogo dove certamente sarà presente una cardiologia attrezzata per la riperfusione, ed è il momento in cui è molto probabile che siano in servizio gli operatori più esperti, visto che non è epoca né di congressi, né di settimane bianche o di viaggi esotici.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 25/08/2010 alle 08:36:38, in Post)

Mercoledì 25 agosto 2010

Saremo tutti più a rischio di ricevere una diagnosi psichiatrica, se passerà l’attuale bozza di revisione del DSM, il Manuale diagnostico dell’American Psychiatric Association (APA). La pubblicazione del DSM-5, che dopo oltre 15 anni sostituirà il DSM-IV, è prevista per maggio 2013, e come al solito sono già iniziate polemiche e discussioni che coinvolgono l’intera società, visto che definire i confini della diagnosi psichiatrica vuol dire segnare per forza, indirettamente, anche i limiti della normalità all’interno della quale tutti ci muoviamo. La bozza del DSM-5 è visibile on line. Adesso il sito è chiuso ai commenti, ma per un certo periodo è stato anche possibile per gli operatori della salute mentale e per privati cittadini inviare commenti e suggerimenti. Gli esperti dell’APA, al momento sono al lavoro proprio per verificare le possibilità di cambiamento provenienti da questi messaggi, mentre gli psichiatri di tutto il mondo hanno iniziato a discutere e a confrontarsi. Il Journal of Mental Health dedica all’argomento nel numero di agosto un editoriale scritto da Til Wykes e Felicity Callard e diversi articoli.

Il cambiamento più importante introdotto da questa bozza del DSM-5 è certamente una scelta di fondo. La scelta di inserire nell’elenco dei disturbi psichiatrici alcune condizioni di disturbo potenziale, di quasi malattia, che fino a oggi non erano considerate una vera e propria forma di patologia. Ad esempio, c’è la categoria della cosiddetta Psychosis risk sindrome, che sarebbe una sorta di “disturbo” caratterizzato da sintomi attenuati di schizofrenia, e che nel tempo potrebbe diventare una vera e propria psicosi. Ma potrebbe anche non diventarla mai, magari perché quella persona non sarà mai esposta a un livello sufficiente di elementi stressanti. Molto simile, concettualmente, è il Minor neurocognitive disorder, caratterizzato dagli stessi sintomi della demenza, ma in forma attenuata. Bastano questi due esempi per rendersi conto di quello che sta accadendo. La patologia erode la normalità. È una china alquanto preoccupante, che potrebbe arrivare a mettere a repentaglio la legittimità di gran parte delle reazioni emotive e psicologiche, della normale evoluzione dell’organismo, e che potrebbe distribuire a piene mani etichette di “malattia”, o di “disturbo”, come si preferisce dire.

Questa tendenza trova una sua giustificazione nel fatto che per alcuni di questi disturbi, ad esempio la schizofrenia, i risultati della ricerca indicano che più sono precoci i trattamenti, farmacologici e psicosociali, migliori sembrano essere gli esiti. Quindi, è logico pensare che la chiara individuazione di un disturbo nella sua fase più precoce sia una garanzia per il malato, che può assicurarsi così un trattamento fin dai primi segni di malattia e una migliore prognosi. Una tendenza del genere è in atto anche in altre branche della Medicina, ad esempio in oncologia. Con il rischio, ben noto, dei falsi positivi e della sovradiagnosi. E quindi di un aumento di infelicità delle persone. Nessuno ama ricevere etichette di malattia, specialmente quando poi si scopre che quella malattia non c’è o comunque non si sarebbe sviluppata al punto di arrecare un danno all’organismo, argomento che ho già a affrontato nel post 74. La diagnosi psichiatrica, ma in realtà qualsiasi diagnosi di una certa gravità, sia pure potenziale, è inoltre gravata da un pesante stigma sociale, ma anche personale, ossia rimette in discussione la fiducia che una persona ha in se stessa e nelle sue capacità e prospettive.

Dunque l’allargamento dei confini della diagnosi psichiatrica è una faccenda molto delicata, che potrebbe generare “epidemie” fatte di niente, ma foriere di sofferenza. Anche perché queste nuove diagnosi non sono accompagnate dalla disponibilità di trattamenti clamorosamente efficaci, capaci di intervenire sulle cause dei disturbi, che restano invece in larga parte ancora poco conosciute. Allo stesso tempo, però, l’allargamento dei confini della diagnosi psichiatrica rappresenta un potenziale affare per l’industria farmaceutica, che potrebbe vedere di colpo allargarsi il mercato di farmaci quali antipsicotici e antidepressivi. Ce n’è abbastanza per temere che possano scendere in campo enormi conflitti d’interesse.

Comunque, il DSM-5 mostra anche una tendenza opposta al proliferare delle diagnosi, ossia la concentrazione delle diagnosi. Ad esempio, il Disturbo autistico, il Disturbo disintegrativo della fanciullezza e il Disturbo di Asperger, tutti presenti nel DSM-IV, dovrebbero essere riuniti in una nuova categoria chiamata Autism spectrum disorders. Le recenti acquisizioni nell’ambito dei disturbi del neurosviluppo indicano infatti che queste condizioni rappresenterebbero un continuum di differenti gravità di un unico disturbo. Ma questo passaggio vorrebbe dire cancellare l’identità e la visibilità di disturbi che in questi anni hanno creato movimenti di opinione e di attivismo, e che di scomparire all’interno di uno spettro non ci pensano neanche. E infatti, l’Asperger’s Association of New England ha scritto una lettera agli esperti che stanno stilando il DSM-5, intimando loro di non toccare la sindrome di Asperger. Sicuramente è in ballo la salvaguardia di anni di duro lavoro, di obiettivi raggiunti, di tutele faticosamente conquistate. Non so se, più prosaicamente, siano in ballo anche flussi di finanziamento e poltrone di presidenza.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 25/08/2010 alle 08:36:37, in Podcast)
Questo Podcast contiene un'intervista con il professor Michele Tansella, direttore del Centro collaboratore OMS “La ricerca e la formazione sulle malattie mentali” – Università di Verona – sulla preparazione della nuova versione del Manuale diagnostico dell’American Psychiatric Association (DSM-5).
Per ascoltare l'intervista clicca sul pulsante con il triangolo qui sotto.
 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 30/07/2010 alle 19:45:49, in Post)

Sabato 31 luglio 2010

Sembrava logico e facile. Fare la diagnosi precoce dei tumori, trattarli, e ridurre così il rischio che partissero metastasi. Ridurre la mortalità. Per un po’ si è creduto che fosse semplice, e si è guardato con favore e senza sospetti a tutte le strumentazioni e le strategie che sembravano favorire l’individuazione delle lesioni precoci. Si sono avviati programmi di screening della popolazione per alcuni dei tumori più frequenti, e man mano si è cercato di avviarne altri. Poi, un po’ alla volta, si è iniziato a capire che qualcosa non andava, che la diagnosi era diventata così precoce e sensibile, che si stavano cominciando a diagnosticare cancri che veri cancri non erano. Cioè, “cancri” che a guardarli con le tecniche più sofisticate a disposizione sembravano veri e propri cancri, ma che non si comportavano da cancri, perché crescevano lentamente, non davano metastasi, non portavano a morte l’individuo, e in certi casi addirittura dimostravano di poter regredire spontaneamente. Per dirla in breve, si era scoperto il fenomeno della sovradiagnosi.

Di questo fenomeno parlano due ricercatori americani, Gilbert Welch e William Black, in una revisione pubblicata sul Journal of the National Cancer Institute, intitolata proprio Overdiagnosis in Cancer, nella quale spiegano molto chiaramente come si sia arrivati a scoprirlo, considerato che non è possibile sapere a livello del paziente individuale, al momento della diagnosi, quali saranno i tumori che cresceranno devastando l’organismo, e quali invece non gli arrecheranno nessun danno. Così, i clinici finiscono per trattare tutti i cancri, sia perché i pazienti, comprensibilmente allarmati dalla diagnosi, lo chiedono, sia per motivi di protezione medico-legale.

Per arrivare a rendersi conto del fenomeno della sovradiagnosi, sono stati molto importanti i trial randomizzati e controllati (RCT) condotti sugli screening. In questi trial, ovviamente, alla fine ci si aspettava che tra i pazienti assegnati al gruppo sottoposto a screening venissero diagnosticati più cancri, rispetto a quelli che venivano diagnosticati nel gruppo di controllo non sottoposto a screening. Questo è intuitivo, dal momento che compito dello screening era proprio quello di fare la diagnosi precoce di quei cancri che ancora non davano sintomi. Inoltre, ci si aspettava che con il passare del tempo, anche nel gruppo di controllo emergessero, man mano che diventavano sintomatici, quei cancri che erano stati diagnosticati precocemente nel gruppo sottoposto a screening, così che alla fine la differenza tra i due gruppi avrebbe dovuto annullarsi. In realtà, però, le cose non sono andate così, dal momento che invece nei gruppi sottoposti a screening continuava a persistere un eccesso di “cancri” rispetto ai gruppi di controllo, anche a molti anni di distanza dalla chiusura dell’RCT. Qualcosa non tornava. E’ così che si è cominciato a capire che anticipare la diagnosi utilizzando strumentazioni che diventavano sempre più sensibili, ma non necessariamente più specifiche, stava creando il fenomeno della sovradiagnosi.

Welch e Black fanno l’esempio del follow up di circa 15 anni dopo la fine dell’RCT dello screening mammografico di Malmo. Alla fine dell’RCT, durato dieci anni, erano stati diagnosticati 741 cancri alla mammella nel gruppo sottoposto a screening, comparati ai 591 diagnosticati nel gruppo di controllo. Bene, si è pensato, allora lo screening ha consentito di individuare precocemente 150 cancri. Poi si è continuata l’osservazione per altri 15 anni sulle stesse donne che erano state assegnate al gruppo screening e al gruppo di controllo, e la differenza di 150 cancri si è ridotta a 115, per l’insorgenza di altri 35 cancri nel gruppo di controllo non sottoposto a screening. Restavano però sempre quei 115 cancri in più rilevati nel gruppo screening, e quindi il conto non tornava. Erano i casi di sovradiagnosi, che si aggiravano dunque attorno al 20 per cento. Lo stesso fenomeno è stato rilevato, ad esempio, per la diagnosi precoce del tumore del polmone con l'Rx o l'esame dell'escreato (sovradiagnosi attorno al 50 per cento), e per la diagnosi precoce del cancro della prostata con la ricerca del PSA(sovradiagnosi attorno al 60 per cento).

Un’altra prova dell’esistenza del fenomeno della sovradiagnosi proviene dal fatto che negli ultimi anni, pur aumentando il numero dei casi di cancri diagnosticati, la mortalità per quei tipi di cancro è restata uguale. Anche qui, qualcosa non torna. A partire dal 1975, come affermano Welch e Black, questo risulta dimostrato per i cancri della tiroide, della prostata, della mammella e del rene, oltre che per il melanoma. E’ vero che in parte questo fenomeno potrebbe dipendere da un miglioramento dei trattamenti, come certamente è per il cancro della mammella e della prostata, ma non è questo il caso per i cancri della tiroide, del rene e per il melanoma.

Allora? Per ora alcuni screening, come quello della mammella, pur tra molte polemiche, conservano una loro validità, e certamente in futuro la genomica potrà venire in aiuto dei clinici e dei pazienti, indicando chi ha un profilo genetico che implica la necessità di un trattamento precoce, ma al momento le conoscenze in questo campo non risultano sufficienti e affidabili. Nel frattempo, quindi, bisognerà imparare a comunicare bene ai pazienti quali sono i rischi ai quali si espongono scegliendo il trattamento o l’attesa vigile, anche se questo non risolverà certo i loro dilemmi. Sul caso individuale continuerà probabilmente a prevalere la scelta di trattare, perché percepita come protettiva rispetto all’esito ovviamente più temuto. Anche a prezzo di effetti collaterali o danni immediati legati all’intervento. E in molti casi sarà la scelta sbagliata, ma inevitabile.

Quindi, come affermano i chirurghi americani Laura Esserman e Ian Thompson in un editoriale di accompagnamento alla revisione, è il momento di indirizzare la ricerca verso nuove modalità di distinzione tra le lesioni che progrediranno e quelle che rimarranno silenti o regrediranno, una distinzione che oggi la Medicina non è ancora in grado di fare. E bisognerà poi trovare anche un nome diverso da “cancro” per le lesioni che non progrediscono. Quale paziente, infatti, avrebbe mai il coraggio di scegliere l’attesa vigile di fronte a una diagnosi di cancro?

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 08/07/2010 alle 19:29:34, in Post)

Venerdì 9 luglio 2010

Senti questa: una mattina qualsiasi, in una stazione della metropolitana di Washington. La gente passa indaffarata davanti a uno dei tanti suonatori in jeans e cappello da baseball che affollano i corridoi della metropolitana. L’uomo sta suonando il violino, ma quasi nessuno si ferma, giusto un paio di passanti frettolosi gli lanciano un quarto di dollaro. Poi a un certo punto scende nella stazione della metro una persona che strabuzza gli occhi: quello “strimpellatore” è nientemeno che Joshua Bell, uno dei migliori violinisti al mondo che qualche sera prima aveva suonato uno Stradivari da tre milioni di dollari, in una sala stracolma alla Boston’s Simphony Hall. Ma Joshua non è impazzito, non è improvvisamente diventato un homeless; si tratta di una specie di sperimentazione orchestrata dal Washington Post e perfettamente riuscita: messa di fronte a un evento straordinario, la maggior parte delle persone non lo riconosce. Adesso facciamo un esempio in Medicina, ammesso che possano ancora esistere eventi straordinari in Medicina: Alain Taieb, un dermatologo francese sta trattando con dei corticosteroidi un neonato affetto da un emangioma massivo del viso, ma senza successo, tanto che comincia ad essere compressa anche la trachea. Dato che il bambino dall’età di due mesi aveva sviluppato uno scompenso cardiaco, viene iniziata una terapia con propanololo orale, e come per incanto, l’emangioma comincia a ridursi inaspettatamente di dimensioni. Taieb è senza parole, e da quel momento comincia a trattare con beta-bloccanti diversi bambini con emangiomi, fino a riportare la serie sul New England Journal of Medicine. Come avrebbe commentato Pasteur: “Nel campo dell’osservazione, la fortuna favorisce solo le menti preparate”.

Queste belle storie sono raccontate da Darshak Sanghavi, responsabile della Division of Pediatric Cardiology dell’University of Massachusetts Medical School di Worcester in un articolo pubblicato su Lancet, ma non vogliono significare che in Medicina ci si aspettano miracoli: anzi sono riportate come eventi limite e paradossali, quindi stanno a significare esattamente il contrario. Ti ricordi Edward Jenner che inventa la vaccinazione quando si accorge che le donne affette dal vaiolo delle mucche non prendevano quello umano? O di Alexander Fleming che per caso scopre la penicillina cambiando la storia della Medicina e forse del mondo? Bene, dice Sanghavi, se te li ricordi, puoi anche scordarteli. La Medicina non avanza più per scoperte miracolose, e forse è anche pericoloso credere che possa essere così. E quelli che credono di avere fatto scoperte miracolose che dall’oggi al domani cambieranno il destino di questa o quella categoria di malati possono diventare pericolosi. Il fatto è che oggi la Medicina avanza invece per piccolissimi passi, per faticosi e lenti miglioramenti che vanno ad assommarsi gli uni agli altri. Niente più eroi . Niente più Jenner e Fleming. Forse è meno entusiasmante, ma pare che sia proprio così. Chi sognava di diventare una star in camice bianco deve rassegnarsi.

Per spiegare il suo punto di vista, Sanghavi fa alcuni esempi: tra gli anni Settanta e gli anni Novanta il tasso di sopravvivenza della leucemia infantile è passato da meno del 20 per cento all’80 per cento. "C'è stato un miracoloso nuovo farmaco scoperto nella foresta pluviale amazzonica?" chiede retoricamente Sanghavi. "No. C'è stata qualche nuova scoperta genetica? No".  In realtà nessun nuovo trattamento è stato introdotto in terapia. Quello che è successo è che tanti oncologi pediatri hanno faticosamente messo a punto e realizzato una dozzina di trial clinici durante i quali sono stati rifiniti progressivamente gli utilizzi della doxorubicina e dell’asparaginasi, sono stati testati i benefici delle somministrazioni intratecali dei chemioterapici, è stata accuratamente valutata la durata ideale dei trattamenti osservando i bambini in remissione. E’ stato fatto un lavoro forse noioso e lento, che ha però progressivamente spostato in avanti la sopravvivenza. Lo stesso è avvenuto in ambito cardiovascolare: “Tra gli anni Ottanta e gli anni Duemila  la mortalità per malattie cardiache è diminuita del 50 per cento” dice Sanghavi, “quasi completamente attraverso la rifinitura di strategie preventive e di trattamento già esistenti”.

Il fatto è che anche la Medicina, come tutto il resto, è diventata terribilmente complicata. Per ottenere dei buoni risultati clinici non basta più il bravo medico che da solo, come un artigiano dalle mani d’oro, ti guida verso la guarigione. Più è complessa la patologia, più diventa importante lo sforzo congiunto e ben articolato di tante persone che sappiano fare bene il proprio lavoro, che sappiano coordinarsi in un’azione efficace e comune. Specialisti, medici di famiglia, infermieri, riabilitatori, operatori domiciliari, esperti della prevenzione, c’è bisogno che tutti lavorino al meglio, e solo questa azione combinata potrà garantire i migliori risultati al malato.

E’ giunta l’ora che qualcuno sveli questo nuovo stato di fatto anche ai giovani operatori sanitari, perché sappiano come avanzano la conoscenza e la pratica clinica al giorno d’oggi, e quindi siano un po’ disincantati, non abbocchino a bocca aperta alle false chimere, visto che ce n'è sempre una dietro l'angolo. Anche se la notizia potrebbe sgonfiare più di un entusiasmo. "Chi, dopo tutto" dice Sanghavi, "potrebbe immaginare un'epica omerica su un gruppo di statistici e di clinici che disegnano trial clinici multicentrici?"

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 22/06/2010 alle 17:14:55, in Post)

Mercoledì 23 giugno 2010

Cittadini e pazienti sono scettici verso i concetti basilari dell’Evidence Based Medicine (EBM) e sembrano discostarsi a fatica dall’approccio tradizionale e paternalistico della Medicina. Lo afferma uno studio realizzato da un gruppo di ricercatori statunitensi guidati da Kristin Carman, che hanno pubblicato un articolo sulla rivista Health Affairs. Lo studio è stato realizzato attraverso un’articolata strategia di ricerca quali-quantitativa che ha messo insieme un’indagine on line su oltre 2000 persone (con risposte ottenute da 1500 di loro), quattro focus group a cui hanno partecipato 34 persone, oltre che una serie di interviste cognitive finalizzate a esplorare conoscenze e convinzioni sul tema in esame. Dunque, mentre tra la maggioranza degli operatori sanitari, seppure a fatica, i concetti di base dell’EBM cominciano a diffondersi in maniera sostanziale e vengono se non altro accettati come un punto di riferimento teorico, da parte dei cittadini essi sono poco conosciuti e compresi, e forse in parte più o meno inconsciamente rigettati, anche perché difficili da integrare nella pratica.

Per entrare nello specifico: la ricerca di Carman e dei suoi collaboratori ha ad esempio messo in evidenza come solo circa la metà dei cittadini abbia almeno sentito parlare o letto che esistono da qualche parte risultati della ricerca biomedica che potrebbero aiutare gli operatori sanitari a indirizzare le loro scelte verso quelle verosimilmente più utili per i pazienti. Il fatto è che la maggior parte delle persone dà invece per scontato che il loro medico basi sempre le sue decisioni sulle migliori informazioni disponibili. Andando poi ad approfondire, si scopre che con questo termine i pazienti non si riferiscono ai risultati della ricerca, ma a cose come i risultati degli esami clinici e la storia medica del singolo paziente. Si potrebbe dire, a questo proposito, che evidentemente alla maggioranza dei pazienti sfugge il fatto che le conoscenze mediche hanno una natura transitoria e mutevole, a causa della quale il loro medico dovrebbe costantemente aggiornare le proprie nozioni e la propria pratica clinica.

La fiducia nel proprio medico sembra resistere anche di fronte a esempi eclatanti. Ad esempio, nel focus group è stato detto ai partecipanti che l’uso dei beta-bloccanti in chi ha avuto un infarto del miocardio rappresenta uno standard riconosciuto di cura, attuato solo nel 25 per cento dei casi. Subito i presenti hanno sollevato una serie di eccezioni, legate al fatto che probabilmente se non vengono prescritti vuol dire che il medico ritiene che sia comunque meglio così. Non sembra facile da accettare l’idea che forse quel medico ignora semplicemente quello specifico pezzetto di informazione proveniente dalla ricerca.

Rispetto alle linee guida, poi, i partecipanti ai focus group hanno mostrato l’idea che si tratti di linee di indirizzo troppo rigide e che quindi loro non se la sentono di criticare i medici che se ne distaccano. L’idea prevalente è che se un medico non segue una linea guida, evidentemente lo fa perché la sua formazione e la sua esperienza personali gli suggeriscono di fare diversamente. Questo al paziente non sembra dispiacere: evidentemente si sente in tal modo considerato come un’individualità unica irripetibile, e la prescrizione basata sull’esperienza personale del medico deve apparirgli più tagliata su misura rispetto a quella indicata dalla linea guida. Anche su questo punto esiste chiaramente una non conoscenza dei principi dell’EBM, che prevederebbero proprio che il clinico facesse le sue scelte sulla base delle migliori prove di efficacia, ma anche della sua esperienza clinica e delle preferenze del paziente.

Un punto decisamente dolente, che riprende il tema già trattato dal post precedente, è poi quello della quantità delle cure disponibili. Gli intervistati hanno mostrato di considerare controintuitivo il concetto secondo il quale meno cure potrebbero rappresentare una migliore assistenza sanitaria. Uno degli intervistati ha affermato apertamente e candidamente: “Non vedo come un trattamento in più possa risultare dannoso per la salute…” . Continua dunque a passare l’idea che le indagini diagnostiche e i trattamenti medici facciano di per sé bene e solo bene, e che semmai è la loro mancanza a generare problemi. Infine, circa un rispondente su tre all’indagine on line ha espresso l’idea che i trattamenti che costano di più sono senz’altro anche quelli che fanno meglio. Solo il 27 per cento ha espresso parere opposto, mentre il restante 40 per cento si è detto incerto su questo delicato punto.

Se possiamo considerare indicativi anche per l’Italia i risultati provenienti da questo studio statunitense, è davvero difficile pensare di essere alle soglie di un cambiamento del rapporto medico-paziente. Il paziente formato all’EBM, attivo, collaborante e informato, che condivide le decisioni con il proprio medico discutendo le ultime conoscenze provenienti dalla ricerca, probabilmente è di là da venire, forse anche perché da parte di chi sta male c’è una certa ritrosia ad abbandonare il vecchio, rassicurante modello paternalistico della Medicina. Non sarà che chi non sta bene desidera in fondo soprattutto fidarsi e affidarsi, non assumere su di sé il carico dell’informazione e della decisione? Magari vuole solo poter continuare a credere che il suo medico sia sempre e comunque correttamente informato e che sempre e comunque deciderà bene se lo farà secondo la sua scienza e la sua coscienza.

Un commento  on line all'articolo di Carman e colaboratori, scritto da Elizabeth Bewley del Pario Health Institute sintetizza questo aspetto dicendo che è come se il paziente credesse che il sistema sanitario sia un po’ “come Babbo Natale, misteriosamente potente e benevolente”. E forse vuole continuare a crederlo.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 04/06/2010 alle 11:11:00, in Post)

Venerdì 4 giugno 2010

Contrariamente a quanto si potrebbe credere, gli indicatori di salute non sono più elevati là dove maggiore è la presenza dei servizi sanitari più avanzati. Anzi, alcuni di questi indicatori sono peggiori dove più elevata è la presenza sanitaria. Sembra quindi esserci un limite, oltre il quale la disponibilità di servizi sanitari non solo non genera ulteriore salute, ma ha addirittura un effetto opposto. Ne parlano a chiare lettere Deborah Grady e e Rita Redberg, due ricercatrici di San Francisco, nell’editoriale degli Archives of Internal Medicine che annuncia l’apertura di una nuova serie di articoli all’interno di questa rivista, chiamata, molto significativamente, Less is more, meno è di più.

Il peggioramento degli indicatori di salute nelle zone dove c’è troppa presenza sanitaria è evidentemente collegato al prevalere dei rischi e degli effetti collaterali dei trattamenti sui benefici. Due esempi chiariscono subito di cosa si parla: il trattamento di donne asintomatiche con terapia ormonale postmenopausale, che genera importanti rischi cardiovascolari ed espone al rischio di sviluppare forme tumorali; oppure o la “pulizia” artroscopica del ginocchio per il trattamento dell’osteoartrite. Quest’ultimo tipo di trattamento non ha dimostrato alcuna prova di efficacia nei trial randomizzati nei quali è stato valutato, ma continua a essere realizzato negli Stati Uniti circa 650.000 volte l’anno, con tutti i rischi chirurgici conseguenti. Si capisce bene come interventi di questo tipo non possano che peggiorare gli esiti di salute della popolazione, migliorando magari i conti in banca di cliniche private e di chirurghi ortopedici. Il conflitto di interesse, anche in quel delicato processo che sarebbe l’indicazione a effettuare o no un intervento chirurgico, è sempre in agguato, spesso nella più totale inconsapevolezza dei pazienti.

C’è poi da tenere presente il fenomeno del passaggio dei trattamenti da gruppi di malati nei quali è stata dimostrata la loro efficacia, ad altri gruppi, di solito affetti da forme più lievi di quello stesso disturbo. L’esempio riportato da Grady e Redberg è quello degli antidepressivi, che risultano avere un rapporto beneficio/rischio favorevole quando sono prescritti a chi soffre di depressione grave, ma che diventa invece sfavorevole quando la prescrizione avviene per persone che soffrono di forme sfumate di depressione. Questo meccanismo, attivamente perseguito dal marketing dell’industria farmaceutica, allarga le fette di mercato del farmaco, ma peggiora le condizioni di salute dei cittadini, come quasi sempre accade quando un rimedio viene esteso alle popolazioni a basso rischio. Lo stesso discorso che si fa per le malattie si può fare per molti test diagnostici. Basti pensare, ad esempio, alle inutili ripetizioni delle Tomografie Computerizzate (TC) per “seguire” l’andamento di calcoli renali, con tutti i rischi connessi all’eccesso di radiazioni.

Quando si fa questo genere di discorsi, chi legge o ascolta pensa inevitabilmente, in un angolo della sua mente, che si stia parlando di strategie di razionamento della spesa sanitaria. Ma il concetto di razionamento vorrebbe dire che si evita di mettere a disposizione qualcosa che potrebbe aumentare il livello di salute. In questo caso, invece, si sta parlando di cercare di evitare che l’uso inappropriato per eccesso di terapie o indagini diagnostiche generi problemi sanitari che quella popolazione non avrebbe avuto se non fosse stata esposta a quel trattamento o a quella indagine diagnostica. E’ dunque qualcosa di molto diverso. Quello che clinici e amministratori sanitari dovrebbero cercare di fare è provare a contenere l’ingiustificata espansione di tali strumenti che tendono a espandersi in parte per la pressione di marketing che c’è alle loro spalle, in parte per una serie di fenomeni “naturali” nella società occidentale contemporanea, che Grady e Redberg illustrano molto chiaramente nel loro editoriale. Ad esempio il cosiddetto glamour of technology, il fascino intrinseco della tecnologia sanitaria, al quale spesso non sfuggono né i clinici né i pazienti, se non con attente considerazioni critiche; e il cosiddetto technology creep, l’insinuarsi della tecnologia sanitaria, che una volta approvata, ad esempio, per una certa patologia, tende a insinuarsi anche in altri gruppi a minor profilo di rischio, nei quali però i benefici diventano irrisori, mentre aumentano sia i costi ingiustificati, sia il livello di pericolo per la popolazione.

Dichiarazione di potenziale conflitto d'interesse: Dichiaro di lavorare nella stessa unità operativa in cui opera il dottor Carlo Descovich che è stato intervistato per il Podcast allegato a questo Post.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 04/06/2010 alle 11:10:00, in Podcast)
Questo Podcast contiene un'intervista con il dottor Carlo Descovich, direttore dell'Unità operativa complessa Governo Clinico dell'Azienda Usl di Bologna, a proposito dell'appropriatezza degli interventi medici.
Per ascoltare l'intervista clicca sul pulsante con il triangolo qui sotto.
 
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Si legge: "doc to doc", da medico a medico. È un luogo di discussione e scambio di opinioni tra medici di tutto il mondo.


 
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01/12/2018
L'articolo su Nature
First CRISPR babies: six questions that remain

11/10/2018
L'articolo su Scientific Reports
Ultra-diluted Toxicodendron pubescens attenuates...

29/07/2018
L'articolo su Biological Psychiatry
Chronic stress remodels synapses in an amygdala circuit-specific manner


 
 
 
 
 
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