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Letteratura medica per la pratica clinica
Danilo di Diodoro – Informazione scientifica applicata – Azienda Usl di Bologna
 
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Di seguito tutti i post pubblicati sul blog, in ordine cronologico.
 
 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 13/08/2013 alle 08:58:10, in Post)

Martedì 13 agosto 2013

Ogni settimana muoiono 600 persone più del previsto, e va avanti così ormai da diversi mesi. Accade in Inghilterra ma anche in vari altri Paesi europei. Tutto è iniziato nel 2012 ed è continuato, con lo stesso numero di morti in più, settimana dopo settimana, sembra perlomeno durante la prima metà del 2013. Nessuno sa il perché di questo incremento, che colpisce oltre i 65 anni, ma in particolare la fascia di persone al di sopra degli 85 anni. Ne parla un articolo sull’ultimo numero del BMJ, intitolato The curious case of 600 extra deaths a week, scritto da Nigel Hawkes, giornalista londinese free lance, incaricato direttamente dal BMJ.

L’aumento di mortalità è tale da colpire. I dati provenienti dall’Office for National Statistics mostra che la mortalità è aumentata del 5 per cento nel 2012 per uomini e donne sopra gli 85 anni, mentre nelle prime 27 settimane del 2013 c’è stato un incremento complessivo del 5,6 per cento. “E’ un dato enorme” scrive l’autore dell’articolo. “Se fosse successo durante un’epidemia influenzale, queste decine di migliaia di morti sarebbero state attribuite all’influenza e le polemiche fioccherebbero. Ma non c’è epidemia, nessuna causa evidente, e neppure lamentele pubbliche. E’ tutto molto strano.”

Naturalmente un primo pensiero va all’effetto dell’ Health and Social care Act, che ha modificato sensibilmente il funzionamento del sistema sanitario nazionale inglese, riducendone probabilmente l’efficacia dei servizi. E più in generale il pensiero va ai tagli di budget e alle riduzioni di personale sanitario, che con la crisi si sono diffusi in tutta Europa. Ma l’aumento delle morti è presente anche in Scozia, dove l’ Health and Social care Act non è attivo. Poi un’analisi dettagliata effettuata dall’ Office for National Statistics ha scoperto che non si è manifestata una mortalità ancora maggiore in quelle aree del Paese dove l’assistenza sanitaria era già in sofferenza, come ci si sarebbe invece dovuti aspettare se l’aumento delle morti fosse stato la conseguenza di un peggioramento dell’assistenza sanitaria.

Sono state avanzate finora due ipotesi. Una riguarda il possibile esaurirsi del “bonus” che gli attuali ottantenni avrebbero avuto dall’essere stati la prima generazione che ha beneficiato di migliori condizioni di vita infantile (che dovrebbe spiegare il costante aumento della vita media manifestatosi in tutti questi anni). Ma non si capisce perché dovrebbe derivarne un incremento di mortalità e non solo un arresto dell'aumento della longevità. L’altra ipotesi è che sia in atto una qualche malattia infettiva ancora non svelata. Ma le statistiche realizzate dagli scozzesi indicano che le cause delle morti in sovrappiù sono conseguenze di tumori, disturbi psichici e comportamentali, malattie del sistema nervoso e degli organi di senso, oltre che di malattie respiratorie. Quale malattia infettiva potrebbe colpire contemporaneamente tutti questi diversi organi e apparati?

Una risposta rapida all’articolo di Howkes, sempre sul BMJ, viene da Michaël Laurent, Geriatrics Registrar dell’ University Hospitals di Leuven in Belgio, il quale segnala che nel solo mese di giugno in Belgio c’è stato un aumento di mortalità del dieci per cento negli ultrasessantacinquenni. Segnala anche l’esistenza di un progetto europeo di sorveglianza chiamato Euro-MOMO che conferma l’incremento anche in altri Paesi europei, almeno fino alla diciassettesima settimana del 2013, quando poi l’incremento sembrerebbe rientrato. Il dottor Laurent ricorda poi che un’analisi danese ha rilevato che quest’anno c’è stata un’onda particolarmente lunga dell’influenza e che questo potrebbe forse spiegare il fenomeno almeno in Danimarca, assieme al presentarsi di ondate di calore che, come è noto, possono indurre picchi di mortalità tra le persone più avanti negli anni.

L’intera vicenda, tutta da chiarire, fa capire quanto possa essere difficile cogliere il senso dei dati epidemiologici, e quanto sia arduo arrivare ad attribuire con ragionevole sicurezza un evento a una specifica causa. Nello stesso tempo fa anche capire anche quanto i fenomeni apparentemente senza spiegazione facciano gola ai media, comprese le riviste mediche di alto profilo. L'articolo infatti pone molto l'accento sul "mistero delle morti in più", strizza l'occhio al "giallo", come farebbero forse un giornale o una televisione, ma non fa un reale approfondimento da un punto di vista scientifico.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 08/07/2013 alle 11:24:29, in Post)

Lunedì 8 luglio 2013

Altro bell’esempio di eccesso di Medicina e rischio di sovradiagnosi: da quando si utilizza l’angiografia TC per la diagnosi di embolia polmonare, il numero delle diagnosi è saltato da 62 ogni 100000 esami a 112 ogni centomila esami, un incremento dell'80 per cento in otto anni, a fronte di una mortalità rimasta pressoché immodificata. Peccato che in molti di questi casi si tratti di embolie di dimensioni ridottissime, che il precedente esame, la scintigrafia polmonare, non rilevava, e che in realtà potrebbero benissimo non essere trattate. Anche perché il trattamento anticoagulante comporta un rischio maggiore rispetto a quello delle embolie di dimensioni tanto ridotte: il rischio di una successiva embolia è dello 0,7 per cento, mentre quello di un grave sanguinamento causato dalla terapia è del 5,3 per cento.

Ne parla un nuovo articolo della serie Too much medicine pubblicato sul BMJ da alcuni ricercatori statunitensi guidati da Renda Soylemez del Pulmunary Center della Boston University School of Medicine.

Quindi l’angiografia TC sarebbe una specie di test diagnostico “troppo efficace” per la pratica clinica reale, almeno per quanto riguarda la rilevazione delle embolie polmonari. Un problema che in Medicina sta diventando pericolosamente diffuso. Alla diagnosi quasi sempre segue infatti il trattamento, con tutti i suoi rischi, che il paziente, in realtà potrebbe e dovrebbe evitare.

Il fatto è che però, allo stesso tempo, i medici vogliono evitare di mancare la diagnosi di una embolia polmonare che sarebbe da trattare, così fanno ricorso all’angiografia TC tutte le volte che c’è un sospetto diagnostico. Naturalmente questo li mette anche al riparo da possibile azioni legali di rivalsa da parte di pazienti nei quali si è invece mancata una diagnosi. E’ il solito cane che si morde la coda. Così delle 80 milioni di angiografie TC che si fanno negli Usa ogni anno, circa 20 milioni sono assolutamente inutili e anzi pericolose, sia per l’induzione di terapie che non servirebbero, sia per l’esposizione alle radiazioni. E’ stato calcolato che ogni 1000 donne di vent’anni che fanno un’angiografia TC polmonare, tre svilupperanno per questo un cancro.

L’idea che l’embolia polmonare possa essere sovradiagnosticata, sarà considerata nuova e controintuitiva da molti clinici” dicono gli autori dello studio pubblicato sul BMJ, “ma i possibili danni sono altrettanto reali come quelli della sottodiagnosi. Per migliorare gli esiti per tutti i pazienti, abbiamo bisogno di imparare di più su quali sono i piccoli emboli che necessitano di trattamento”.

Secondo l’economista sanitario Alain Enthoven, l’aumento progressivo dei servizi sanitari arriverà a un punto critico oltre il quale il sistema diventerà controproducente e genererà più danni che benefici. Credo che, a guardare bene, in alcune aree dell’organizzazione sanitaria contemporanea questo punto critico sia già stato raggiunto e che quindi oggi sia più che mai necessario operare scelte critiche e oculate. Non, o almeno non solo, per motivi di tipo economico, ma anche e soprattutto perché il sistema sta entrando in una pericolosa spirale di illogicità.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 06/06/2013 alle 11:45:39, in Post)

Venerdì 7 giugno 2013

La medicina di famiglia e i servizi territoriali credono poco all’utilità dei Percorsi diagnostico terapeutico assistenziali (PDTA) per singole malattie. Nella realtà questi servizi lavorano sempre più con pazienti affetti da morbilità multiple piuttosto che da una singola condizione patologica, e le scelte diagnostico-terapeutiche sono il frutto più che altro di una contrattazione con il paziente e i suoi familiari, mentre le finalità sono orientate soprattutto verso il mantenimento dei livelli di autonomia e la soddisfazione di bisogni di tipo sociale. L’indicazione proviene da uno studio qualitativo realizzato da un gruppo di ricerca norvegese, pubblicato sulla rivista BMC Health Services Research intitolato Development of a patient-centred care pathway across healthcare providers: a qualitative study.

Negli ultimi anni, a fronte della drammatica condizione di frammentazione organizzativa dei servizi sanitari, specie nell’interfaccia ospedale-territorio, molte Aziende sanitarie hanno sviluppato specifici PDTA per specifici disturbi, come quelli per il tumore del colon, la malattia di Parkinson, il tumore della mammella, l’epilessia, lo stroke, i tumori cerebrali e così via. L’obiettivo è sia ridurre i rischi connessi al passaggio del paziente dall’ospedale ai servizi territoriali e alla medicina di famiglia, sia semplificare la vita del paziente, che dovrebbe avere ogni passaggio successivo del suo iter già organizzato durante il passaggio precedente, senza dover andare a bussare alle porte delle varie strutture dei servizi sanitari.

Chi ha lavorato, come il sottoscritto, allo sviluppo di questo tipo di PDTA ha avuto modo di rendersi conto di come la medicina di famiglia li abbia accolti con buone intenzioni ma senza troppa convinzione. Inoltre, man mano che il numero dei PDTA aumenta, la loro utilità pratica sul territorio sembra diminuire. Come districarsi tra le indicazioni dei vari PDTA per un paziente parkinsoniano con un tumore al colon che ha avuto uno stroke? Ora lo studio norvegese, realizzato attraverso una serie di focus group per raccogliere in maniera sistematica le osservazioni e le critiche ai PDTA per singole malattie, dà una voce ben strutturata a queste difficoltà che si erano iniziate a percepire, e che erano in parte già state sollevate nei confronti delle linee guida in un articolo pubblicato alcuni anni fa sul New England Journal of Medicine intitolato Potential Pitfalls of Disease-Specific Guidelines for Patients with Multiple Conditions.

A monte di queste difficoltà ci sono vere e proprie differenze concettuali e culturali, come è chiaro dalla tabella seguente, tratta proprio dallo studio norvegese:

Attività Medicina specialistica Medicina di famiglia
Planning Prospettiva a breve – cambiamenti significativi in breve tempo Prospettiva a lungo termine – piccoli cambiamenti nel tempo
Valutazione Diagnosi con tecnologie avanzate Abilità funzionale, preferenze del paziente e livello di self-management
Malattie Attenzione a una malattia alla volta Attenzione simultanea a tutte le malattie del paziente; la maggioranza dei pazienti ha malattie multiple
Linee guida
Forte aderenza alle linee guida
Linee guida cliniche per la multi-morbilità praticamente non esistono
Ruolo del paziente
Passivo; il personale sanitario decide cosa si deve fare
A casa decide il paziente; l’obiettivo è riprendere le attività quotidiane
Processo decisionale Spesso in team, molte persone coinvolte, struttura gerarchica
Spesso da personale sanitario isolato o in poche persone; maggiore autonomia

Si potrebbe discutere la tabella per quanto riguarda la situazione italiana. La “forte aderenza alle linee guida” non so quanto sia vera in Norvegia, certamente lo è in maniera limitata in Italia. Credo inoltre che anche la medicina specialistica ospedaliera non possa non tener conto delle morbilità multiple, anche se è vero che l’organizzazione dei reparti fino ad oggi è stata in larga parte per singole specialità (Gastroenterologia, Neurologia, etc), il che comporta necessariamente una specifica attenzione a un problema alla volta. Alcune recenti esperienze di ospedali organizzati per intensità di cura potrebbero modificare questo approccio tradizionalmente ospedaliero. Dunque, forse è giunto il momento per provare a costruire PDTA non per malattia ma per paziente reale, avvicinando i PDTA a quella Medicina centrata sul paziente di cui si parla da diversi anni ma che in pratica sembra sempre di là da venire.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 13/05/2013 alle 10:19:39, in post)

Lunedì 13 maggio 2013

Nell’area della salute mentale non sono state realizzate negli ultimi trenta anni scoperte significative che abbiano direttamente portato a un miglioramento della pratica clinica. Lo dicono chiaramente Stefan Priebe e Tom Burns, rispettivamente professore di Social and Community Psychiatry all’Università di Londra e professore di Social Psychiatry all’Università di Oxford, in un articolo pubblicato sul British Journal of Psychiatry . Secondo i due psichiatri inglesi in questi trenta anni non sono entrati nella pratica clinica farmaci antipsicotici, antidepressivi o stabilizzatori dell’umore più efficaci di quelli esistenti prima. Anche sul versante delle psicoterapie, dicono, non ci sono stati grandi cambiamenti o scoperte. Su questo punto dissente Giovanni Fava, professore ordinario di Psicologia clinica all’Università di Bologna, in un articolo intitolato “Quale psichiatria”, pubblicato sul numero 2 del 2012 della rivista Psicoterapia e Scienze Umane , dove ricorda come invece, almeno in Italia, oggi siano disponibili psicoterapie molto più efficaci di quelle di trent’anni fa. Fondamentali passi avanti si sono certamente realizzati nella conoscenza della genetica delle malattie mentali e più in generale nell’ambito delle neuroscienze di base, ma praticamente senza nessuna ricaduta sulla qualità dell’assistenza ricevuta dai pazienti e dalle loro famiglie.

La riflessione è interessante anche perché in questi trenta anni la ricerca in ambito psichiatrico ha continuato a fiorire, assorbendo grandi quantità di fondi, e sono stati pubblicati migliaia e migliaia di articoli scientifici primari su decine e decine di riviste internazionali ad elevato impact factor. La gigantesca macchina ha continuato a girare e continua a farlo, anche in assenza di sostanziali miglioramenti della pratica clinica. D’altra parte è una macchina che ormai nessuno potrebbe più fermare, si automantiene, non ha bisogno di generare risultati concreti. Secondo Priebe e Burns uno dei motivi di questa inconcludenza è da individuarsi proprio nelle modalità con le quali viene realizzata la ricerca accademica. I cicli di valutazione delle performance dei singoli ricercatori e delle istituzioni sono molto brevi e sottoposti all’intensa pressione del publish or perish, così che l’obiettivo diventa il pubblicare più che il far davvero avanzare le conoscenze. La ricerca è cauta, punta a piccoli miglioramenti del già conosciuto, non si assume i rischi di provare a diventare creativa e innovativa. Un male che affligge tutti i campi della Medicina, ma che in ambito psichiatrico si è fatto sentire con particolare intensità.

Meno male che nel frattempo, anche in assenza di nuove scoperte, ci sono stati comunque miglioramenti nella pratica clinica, dovuti alla maggior diffusione delle informazioni, alle pratiche di governo clinico e di gestione della qualità degli interventi, alla diffusione in tutti i paesi sviluppati della psichiatria di comunità e dei suoi servizi. Sono state messe a punto revisioni sistematiche di letteratura e metanalisi, sono state diffuse e implementate linee guida, si è combattuto lo stigma nei confronti dei disturbi psichici. Così i pazienti psichiatrici hanno visto comunque migliorare le loro condizioni di vita.

Quello che personalmente mi colpisce di più è l’arresto che sembra esserci stato sul versante psicofarmacologico. Negli anni Cinquanta e Sessanta sono state scoperte le benzodiazepine, gli antipsicotici e gli antidepressivi, in maniera del tutto empirica, quando ancora le conoscenze neurobiologiche di base erano pressoché inesistenti. Poi, nonostante il tentativo commerciale di presentare come una rivoluzione l’arrivo dei nuovi antidepressivi (dagli SSRI, gli inibitori della ricaptazione della serotonina, in avanti) e dei nuovi antipsicotici, in realtà si è trattato solo di piccole variazioni sul tema di efficacia, sicurezza e maneggevolezza. Paradossalmente, più descriviamo accuratamente i disturbi psichiatrici (parcellizzati all’infinito dai vari DSM, i Manuali diagnostici e statistici dell’American Psychiatric Association – ora arriva il DSM-V, tra polemiche e ripensamenti), più ci avviciniamo a capirne i substrati neurobiologici, meno sembriamo in grado di manipolarli farmacologicamente. O forse, semplicemente, non abbiamo fortuna, considerando che le scoperte degli anni Cinquanta e Sessanta sono state in larga parte casuali.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 23/04/2013 alle 10:18:48, in Post)

Martedì 23 aprile 2013

Partecipate alla campagna Alltrials, sostenuta in Italia anche dall’associazione intitolata Associazione Alessandro Liberati – Network Italiano Cochrane (ALi–NIC) . Firmate anche voi se volete contribuire a garantire che tutti i trial clinici siano registrati prima ancora che inizino e che e tutti i loro risultati siano pubblicati o comunque resi pubblicamente disponibili a tutta la comunità scientifica e magari anche ai cittadini. Infatti i cittadini (quindi tutti noi, che siamo cittadini prima ancora che operatori sanitari) sono coloro che poi dovranno usufruire dei risultati della ricerca. L’iniziativa, il cui titolo completo è All Trials Registered, All Results Reported è stata lanciata da varie istituzioni come Sense About Science, Bad Science, BMJ, James Lind Initiative, The Centre for Evidence-based Medicine oltre che da vari gruppi di pazienti e ricercatori. La versione italiana dell’iniziativa Alltrials è a cura del Gimbe.

L’importanza di questa iniziativa, per la quale il Blog Scire ha già firmato, nasce dal fatto che ormai si sa da tempo che molti trial vengono realizzati ma non sono mai pubblicati e questo cosiddetto underreporting fa danni enormi, che sono stati valutati da Iain Chalmers ancora maggiori dei danni che fa il fenomeno della falsificazione della ricerca. Infatti, mentre la falsificazione è un evento tutto sommato sporadico, la mancata pubblicazione dei risultati dei trial è molto frequente. Dietro l’underreporting ci può essere il conflitto di interesse dello sponsor della ricerca, che magari non vuole pubblicare dati che potrebbero rovinare la piazza all’ultimo farmaco che si sta per lanciare sul mercato, ma può esserci anche lo scarso interesse da parte delle riviste mediche a pubblicare studi che hanno avuto risultati negativi. Mentre invece anche uno studio con un risultato negativo (“il farmaco x non è efficace per la patologia y”) sarebbe decisamente importante.

La mancanza di questi risultati negativi, infatti, porta a sovrastimare, ad esempio in corso di una revisione sistematica, l’efficacia di un trattamento, e può anche indurre una sottostima degli effetti indesiderati. E’ questa una delle vie attraverso le quali sopravvivono per anni nella pratica clinica interventi di efficacia dubbia o nulla. E’ facile immaginare che danno ne possa derivare per i pazienti (quindi per tutti noi) , e l’effetto che l’underreporting può avere su quelli che sarebbero sprechi evitabili nell’assistenza sanitaria. Senza contare che la mancata pubblicazione dei risultati dei trial è scorretta nei confronti dei pazienti che hanno accettato di entrare come soggetti in quel trial. Infatti i pazienti si sono assunti i rischi della sperimentazione, ad esempio di un nuovo trattamento per il quale il rapporto rischi/benefici non è ancora conosciuto, principalmente per dare un contributo allo sviluppo delle conoscenze. Ma senza pubblicazione non vi è alcun avanzamento delle conoscenze, anzi, ne deriva una manipolazione delle nuove acquisizioni.

L’obbligo di pubblicare i trial in appositi registri è considerato a livello internazionale un ottimo sistema per evitare che gli studi spariscano, non arrivino mai alla pubblicazione, restino nei cassetti di chi ha interesse a che ciò accada. L’ Associazione Alessandro Liberati – Network Italiano Cochrane (ALi–NIC), intitolata ad Alessandro Liberati, punto di riferimento dell’Evidence Based Medicine italiana, da poco scomparso, è presieduta da Luca de Fiore, vice-presidente Paola Mosconi. Questa nuova associazione, che non ha fini di lucro e persegue finalità di solidarietà sociale, promuove, in Italia e nei paesi europei, le attività della Cochrane Collaboration, con particolare riferimento alla cultura della medicina basata sulle prove di efficacia. L’associazione sostiene attività di ricerca, formazione e aggiornamento sulle metodologie per la valutazione della efficacia e qualità degli interventi sanitari, tenendo sempre in primo piano il coinvolgimento attivo dei cittadini e delle loro associazioni. L’Associazione Alessandro Liberati – Network Italiano Cochrane (ALi–NIC), sperimenta inoltre iniziative di disseminazione dei risultati della ricerca scientifica sull’efficacia degli interventi sanitari e socio-sanitari.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 06/03/2013 alle 10:10:00, in Post)

Mercoledì 6 marzo 2013

Insegnare ai medici già durante la loro formazione a muoversi secondo i principi di una Medicina basata sulle prove di efficacia (EBM) e che al contempo sia attenta a evitare sprechi di risorse . Le due cose vanno molto più a braccetto di quanto spesso si creda. E’ quello che fa uno specifico programma di formazione per medici specializzandi dell’University of California di San Francisco. Ne parla un articolo pubblicato sulla rivista JAMA Internal Medicine da un gruppo di ricercatori guidati da Christopher Moriates.

L’iniziativa ha una sicura rilevanza, considerato che, secondo un report dell’Institute of Medicine, negli Stati Uniti ogni anno vengono spesi inutilmente oltre 750 miliardi di dollari per pratiche diagnostiche e terapeutiche inutili. E in Medicina, quando si parla di interventi inutili si parla invariabilmente anche di interventi potenzialmente dannosi, dal momento che non esistono pratiche mediche del tutto scevre da rischi per la salute. Fino a oggi, nelle università mediche americane la faccenda dei costi è sempre stata trascurata, ma adesso l’attenzione sta crescendo, anche grazie all’iniziativa Choosing Wisely .

Il programma di formazione dell’University of California di San Francisco è già stato applicato a patologie quali l’embolia polmonare, le cefalee, il dolore toracico, la sincope e il mal di schiena, ed è basato su un seminario di un’ora sulla sicurezza, che spiega il razionale della gestione dei costi in Medicina. Al seminario segue una divisione dell’aula in due gruppi: un gruppo fa una ricerca sulle migliori linee guida evidence-based su una certa patologia, mentre l’altro gruppo rileva quali sono le pratiche messe in atto realmente nel’ospedale con quel tipo di pazienti. Il tutto viene poi riportato in una conferenza allargata alla quale partecipano sia i medici in formazione sia i medici dello staff. In questa conferenza vengono riportati anche casi clinici specifici: ad esempio il caso di un quarantacinquenne con un mal di schiena che durava da due settimane, ma sano per il resto, che aveva finito per fare radiografia del rachide, test laboratoristici di base, e anche una risonanza magnetica, mentre erano già state fatte anche delle prescrizioni farmacologiche. Costo della faccenda, circa diecimila dollari, quando, se si fossero seguite le raccomandazioni delle linee guida, il costo sarebbe stato di soli 900 dollari.

Dicono a commento gli autori di questa bella iniziativa: “Ricerche precedenti hanno dimostrato che limitarsi a fornire ai medici informazioni sui costi non ha un grande effetto sull’utilizzazione delle risorse, e noi non volevamo confondere o scoraggiare gli specializzandi dal prescrivere costosi test quando sono necessari. Invece, il nostro programma sottolinea quali sono i controlli da fare e gli eventuali trattamenti da prescrivere per ogni specifica condizione, secondo criteri evidence-based. Cerchiamo di chiarire quando i test e i trattamenti sono da considerarsi appropriati piuttosto che invocare la riduzione della copertura illimitata”.

E in Italia? A quanto ammonta lo spreco di risorse economiche per test diagnostici e interventi terapeutici inutili e quindi (ribadisco) potenzialmente pericolosi per il paziente? Io non lo so, mi piacerebbe sapere se qualcuno se ne sta occupando. Quanti interventi chirurgici in regime libero professionale che il chirurgo sa essere quasi certamente inutili (ma remunerativi) e quindi potenzialmente pericolosi per il paziente, vengono effettuati, che so, tanto per fare un esempio, in ambito ortopedico e perfino in ambito cardiochirurgico? E che fa l’Università italiana per preparare i futuri medici e i futuri specialisti a una valutazione attenta nell’utilizzo delle risorse sanitarie? Non mi risulta che ci siano corsi specifici in merito. E purtroppo non mi risulta neanche che nelle Università italiane ci sia una seria e diffusa attenzione all’Evidence Based Medicine, che è l’altra faccia della medaglia, e che ormai ha più di venti anni di storia alle spalle. Ma si sa, le Università mediche italiane si aggiornano con calma. La strada da percorrere è molto lunga, le cose da fare sarebbero tante, speriamo che il prossimo governo di questo paese vorrà porsi il problema, decisivo anche per il futuro della nostra economia, oltre che della nostra salute.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 18/02/2013 alle 08:15:37, in Post)

Lunedì 18 febbraio 2013

È tempo che l’industria farmaceutica si impegni per riconquistare la fiducia di medici e pazienti, modificando molti suoi comportamenti che alla lunga le si stanno ritorcendo contro . Negli anni trascorsi un gran numero di ombre si sono addensate su questo settore industriale che pure è un potente motore di sviluppo di nuovi trattamenti capaci di portare un importante contributo alla salute delle persone. Ne parla un editoriale pubblicato su Jama intitolato significativamente Restoring Confidence in the Pharmaceutical Industry.

Tra i problemi principali segnalati dall’editoriale c’è la tendenza da parte dell’industria farmaceutica a manipolare e presentare in maniera scorretta i dati provenienti dalla ricerca che produce o sponsorizza. Dicono gli autori, Howard Bauchner e Phil Fontanarosa: “Un report che ha comparato l'informazione proveniente da trial di efficacia inclusi nei documenti della Food and Drug Administration (FDA) americana per le domande di approvazione di nuovi farmaci, con l’informazione pubblicata in articoli scientifici, ha scoperto che molti trial clinici inseriti nelle domande non erano pubblicati 5 anni dopo l’approvazione del farmaco”. Un fatto di per sé molto grave anche dal punto di vista concettuale, perché separa il percorso per il raggiungimento dell’approvazione di un farmaco da quello dell’avanzamento delle conoscenze scientifiche, e anche la loro condivisione con la comunità dei ricercatori. Come se fossero due cose diverse, come se l’approvazione di un nuovo farmaco fosse un obiettivo esclusivamente industriale ed economico. Il che ovviamente, dal punto di vista della società civile non è e non può essere.

Ma c’è di più, lo stesso report citato dall’editoriale ha anche trovato discrepanze tra obiettivi primari, analisi statistiche e conclusioni dei documenti per l’FDA e quelli presenti negli articoli che comunque alla fine sono stati pubblicati nella letteratura scientifica. Insomma, un gran pasticcio, una manipolazione non giustificabile. Se si considera che tutto questo sta diventando sempre più di pubblico dominio e che le grandi multinazionali farmaceutiche sono incorse anche in diverse multe per marketing non etico e illegale, si capisce quanto sia importante e urgente un cambiamento.

Secondo gli autori dell’editoriale, per recuperare credibilità sociale è tempo che l’industria farmaceutica si impegni a:

  • Lasciare ai ricercatori indipendenti il compito di analizzare i dati delle ricerche eventualmente disegnate e sponsorizzate dall’industria stessa.
  • Lasciare ai ricercatori indipendenti la stesura degli articoli scientifici su ricerche sponsorizzate dall’industria.
  • Rendere pubblici i dati dei trial clinici sponsorizzati dall’industria perché ricercatori indipendenti qualificati possano revisionarl.
  • Evitare la pubblicità diretta ai consumatori (nei paesi in cui è permessa) almeno fino a quando non siano stati completati anche tutti gli studi postmarketing, mostrando così di avere a cuore la sicurezza dei pazienti (che non può essere garantita dai brevi e numericamente limitati trial per la registrazione).

Poi restano comunque aperti molti altri problemi. Ad esempio il fatto che nel 2013 scadranno almeno 40 brevetti di farmaci con ridotti introiti per l’industria farmaceutica di oltre 35 miliardi di euro. Come farà a recuperare cifre tanto colossali? Secondo un articolo comparso su The Economist una strategia in corso è quella di proporre vecchi farmaci per nuove indicazioni. Si tratta di un modo per risparmiare fino al 40 per cento sui costi dello sviluppo di nuove molecole. Un approccio che può essere utile, tanto che oggi viene portato avanti anche da alcune università, ma che se diventa l’alternativa al vero sviluppo di nuove molecole, rischia di minare nei prossimi anni il potenziale per la scoperta di farmaci realmente innovativi.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 01/02/2013 alle 08:29:27, in Post)

Venerdì 1° febbraio 2013

E se partissimo dall’idea che poco o nulla di quello che facciamo in Medicina serve a qualcosa? Sarebbe un capovolgimento di fronte , visto che, un po’ per tradizione, un po’ per la spinta del mercato e delle professioni, un po’ perché medici e pazienti devono comunque vivere anche di illusioni, oggi le cose stanno esattamente all’incontrario. Ossia, quasi sempre i clinici partono dal presupposto che i trattamenti funzionino e che le ipotesi fisiopatologiche siano uno strumento credibile e affidabile per capire e prevedere quello che succede nel corpo e talvolta anche nella mente di un malato.

Di questo capovolgimento, che in realtà è un po’ la filosofia di base dell’Evidence Based Medicine, parla in maniera molto chiara Scott K. Aberegg, medico di Salt Lake City, nello Utah, autore di un blog intitolato Medical Evidence Blog in un post  nel quale afferma che lui questo capovolgimento lo sta già applicando. Infatti dice di aver capito da tempo che, ad esempio, i nuovi trattamenti arrivano sulla piazza con grandi promesse e generando grandi aspettative, ma che poi nel tempo, al confronto con la pratica clinica, si dimostrano spesso decisamente meno brillanti. Dunque, sarebbe meglio e anche più scientifico fare il contrario, ossia partire dalla cosiddetta ipotesi nulla, come si fa nei trial clinici: l’ipotesi iniziale è che un trattamento non funzioni, poi se dimostra invece di funzionare, tanto meglio.

Secondo il dottor Aberegg, ci dovrebbero essere solo due tipi di eccezione a questo atteggiamento estremamente realista:

-1) l’osservazione degli effetti di un trattamento talmente robusti e smaccati che per non notarlo bisognerebbe praticamente chiudere gli occhi. Sono quei casi in cui non si potrebbe neanche fare un trial, dal momento che non sarebbe etico, talmente evidente è l’efficacia già nella normale pratica clinica. Il cosiddetto NNT (Number Needed to Treat – il numero delle persone da trattare perché una ne tragga un beneficio) in questi casi è piccolissimo e può addirittura coincidere con l’1. Un esempio: la colecistectomia per la colecistite settica.

-2) l’esistenza di trial privi di bias e di buona qualità che dimostrano inequivocabilmente l’effetto di un certo trattamento rilevato su endpoint clinicamente significativi sia per il medico sia per il malato. L’NNT in questi casi può essere maggiore rispetto a quello del caso precedente e quindi l’efficacia si palesa meno chiaramente da sola. Un esempio: l’acido acetilsalicilico per l’infarto del miocardio.

Nella realtà attuale della Medicina, come ho detto, l’ipotesi iniziale è che i trattamenti funzionino, spesso in base a ipotesi fisiopatologiche e farmacologiche teoriche, che per i farmaci sono accompagnate da trial registrativi studiati ad hoc. E sulla base di queste ipotesi e di questi trial non sempre realmente significativi per i malati, i trattamenti entrano nella pratica clinica. Poi nel tempo, alle volte molto tempo, alle volte un tempo infinito, forse si capirà se funzionano davvero o no. Un esempio: il selenio  per la prevenzione primaria della malattie cardiache per i suoi effetti di tipo antiossidante. Utilizzato ampiamente a tal fine, specie negli Stati Uniti, senza prove. Adesso arriva una revisione Cochrane a dimostrare la sua totale inefficacia, e il rischio (anche se statisticamente non significativo) che il suo utilizzo da parte di persone che seguono una normale dieta possa indurre diabete di tipo 2. Ma già sappiamo che, a testimonianza della totale irrazionalità del sistema, non sarà questa revisione a interrompere l’impiego del selenio nella prevenzione cardiologica.

Il dottor Aberegg vorrebbe capovolgere questo stato di cose e si sente il seguace di una sorta di nuova religione ( o antireligione, a seconda di come la si vuole vedere): “una religione” afferma, “che adora l’ipotesi nulla, e i cui seguaci credono che nulla funzioni a meno che non lo vedono con i propri occhi, o a meno che non abbiano in mano un RCT convincente che dimostra che quel certo trattamento funziona”.

Si potrebbero fare molte riflessioni su questo tema, comprese quelle sull’affidabilità di un trial, dei trial registrativi, di molti trial, delle revisioni sistematiche e così via. Ma preferisco farne una sola su questa affermazione del dottor Aberegg: “nulla funziona a meno che non lo vedo con i miei occhi”, riferita al primo scenario da lui riportato, quello del trattamento con effetti robusti e smaccati. E’ proprio qui che si annida il problema. Molti clinici (ma spesso anche molti pazienti) vedono comparire davanti ai loro occhi - perfino in TUTTI i casi che trattano- effetti terapeutici inesistenti, li vedono e li toccano, se ne convincono al di là di ogni ragionevole dubbio, anche quando l’NNT è ben lungi dal fatidico numero 1. E questa loro convinzione, in assenza di qualunque altra prova, diventa una sorta di realtà parallela, difficilissima da scalzare. Altrimenti non si spiegherebbe come mai trattamenti del tutto privi di qualunque prova di efficacia continuino a essere erogati a piene mani dai terapeuti straconvinti, a essere graditi dai pazienti, a essere sovvenzionati con denaro pubblico. Questo è certamente un male, ma forse invece alla fine è anche un bene. Visto che la pratica clinica ha per larga parte l’obiettivo non di guarire ma di curare e di dare sollievo, è meglio se ha molte frecce al proprio arco, anche quelle completamente illusorie. Peccato che tutto questo accada per molti clinici in condizioni di totale inconsapevolezza, il che dà all’intero sistema caratteristiche di completa irrazionalità.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 07/01/2013 alle 16:04:54, in Post)

Lunedì 7 gennaio 2013

Non è ben chiaro quanto valga il parere dei pazienti nel valutare la qualità dell’assistenza ricevuta . Alcuni studi sottolineano l’importanza del punto di vista del paziente, indicando anche come a una maggiore soddisfazione corrisponda poi una migliore aderenza ai trattamenti prescritti; altri studi hanno invece rilevato che la soddisfazione del paziente non è correlata alla qualità effettiva delle cure ed è anzi talvolta associata a un risultato clinico di scarso valore. La questione viene ora affrontata in un editoriale apparso sul New England Journal of Medicine, intitolato The Patient Experience and Health Outcomes, scritto da alcuni ricercatori statunitensi guidati da Matthew Manary della Duke University di Durham, nel North Carolina.

Ci sarebbero alcune significative possibilità di errore nelle misurazioni della qualità dell’assistenza ricavate dai report redatti dai pazienti. La prima è generica e forse un po’ settaria: i pazienti non hanno una formazione clinica e quindi non sarebbero in grado di dare un feedback credibile a chi li ha in cura. Anzi, spesso sarebbero portati a dare importanza a elementi della cura che non hanno nulla a vedere con la sua reale efficacia; in altre parole si farebbero facilmente abbagliare da aspetti secondari più scenografici che utili. Un altro aspetto sollevato dai critici della partecipazione è il timore che il paziente sia soddisfatto quando ottiene quello che vuole, un certo esame diagnostico, un certo farmaco, a prescindere dalla sua reale utilità e necessità.

Gli autori dell’editoriale, essi stessi impegnati in varie ricerche sul campo in questo ambito, sono però schierati sul versante della partecipazione, anche perché proprio gli studi sul campo hanno dimostrato che c’è una significativa corrispondenza tra gli alti livelli di soddisfazione dei pazienti e i migliori risultati clinici. Altro che lasciarsi abbagliare, sembra che i pazienti siano il più delle volte in grado di valutare adeguatamente la qualità del’assistenza sanitaria che ricevono. E invece non c’è un legame diretto tra soddisfazione e consumo delle risorse. “Diversi studi hanno dimostrato che le misurazioni dell’esperienza del paziente e del volume dei servizi consumati non sono correlati” dicono Manary e i suoi collaboratori. “Un maggior coinvolgimento dei pazienti porta a un minor utilizzo di risorse ma a una maggiore soddisfazione degli stessi pazienti”.

Secondo Susan Edgmon, direttore del John D. Stoekle Center for primary care innovation del Massachusetts General Hospital di Boston, uno dei veri problemi risiederebbe nel fatto che i clinici non amano i sondaggi in cui i pazienti esprimono i loro pareri. In un’intervista (ascoltabile sul sito dell’editoriale da chi è in grado di comprendere l’inglese), la dottoressa Edgmon indica anche nel livello di comunicazione tra infermieri e pazienti uno snodo cardine della qualità percepita dai pazienti. Più gli infermieri sono in grado di dare spiegazioni, informazioni e suggerimenti, più il paziente si sente a suo agio e pronto a collaborare. Naturalmente, perché questo elemento possa realizzarsi, bisognerebbe che gli infermieri avessero a loro volta sempre tutte le informazioni necessarie, il che non è un elemento scontato, specialmente all’interno degli ospedali.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 29/11/2012 alle 09:22:18, in Post)

Giovedì 29 novembre 2012

Dopo che vengono richiesti da più di tre anni, pare che la Roche si deciderà finalmente a mettere a disposizione dei ricercatori e dei clinici i dati di base sui trial riguardanti il Tamiflu, che tiene accuratamente chiusi in un cassetto. A monte c’è una pressione crescente nei confronti del gigante farmaceutico, con a capo il British Medical Journal, che ha iniziato una Tamiflu open data campaign e la Cochrane Collaboration. L’argomento è stato anche recentemente trattato durante un seminario sull’accesso ai dati dei trial, organizzato a Londra dall’European Medicines Agency, di cui parla il sito Pharma Times online. Tuttavia la Roche sembra intenzionata a liberare i dati solo in una maniera controllata, ossia mettendo in piedi uno specifico comitato che comprende esperti universitari ed esperti delle istituzioni private, con l’incarico di rivedere i dati.

Secondo Ben Goldracre, epidemiologo e comunicatore inglese presente al seminario, autore del libro Bad Pharma, questa decisione “non è abbastanza”. “Rilasciate i file” dice Ben. I file vanno messi a disposizione della comunità scientifica, fatte solo salve le garanzie di privacy dei pazienti che sono entrati nei trial clinici. Naturalmente, quello che vale per i dati riguardanti il Tamiflu deve riguardare tutti i dati di base che vengono prodotti nel corso dei trial clinici. Non bastano i risultati pubblicati negli articoli scientifici: per poter fare valutazioni indipendenti e incrociate dei risultati, c’è bisogno che tutti i ricercatori e gli studiosi possano avere accesso pieno a questi dati di base.

E’ forse bene ricordare che Tamiflu è il nome commerciale dell’oseltamivir, farmaco ritenuto efficace contro il virus H1N1 che nel 2009 era stato responsabile della pandemia influenzale rivelatasi poi molto meno aggressiva e pericolosa di quanto avessero lasciato prospettare i primi dati epidemiologici. Molti paesi, Italia compresa, comprarono ingenti scorte del farmaco, sulla base dei risultati di una revisione Cochrane che ne indicava l’efficacia nel ridurre i rischi conseguenti all’infezione da H1N1. Gli autori della revisione scoprirono poi però che le loro conclusioni non tenevano conto di altri trial che erano saldamente nelle mani della Roche, e che avrebbero potuto rimettere in discussione l’efficacia e la sicurezza del farmaco. La revisione ebbe una prima riscrittura sulla base di alcuni dati ulteriori, ma alla richiesta di poter accedere a tutti i dati originali di tutti i trial che erano stati effettuati, i revisori Cochrane hanno sempre avuto risposte di fatto negative.

Secondo Peter Gotzsche, responsabile del Nordic Cochrane Center di Copenhagen, ci sarebbero le condizioni per una denuncia della Roche da parte degli stati che hanno comprato le scorte di Tamiflu. Il British Medical Journal, attraverso la voce del suo direttore, Fiona Godlee, ha invece dichiarato che da qui in avanti pubblicherà solo studi clinici di farmaci e strumentazioni mediche, che siano o no sponsorizzati dall’industria, nei quali ci sia l’impegno a rendere disponibile i dati di base a ogni richiesta ragionevole, sempre fatta salva la salvaguardia della privacy dei pazienti. In tutta questa faccenda è naturalmente coinvolta anche l’ European Medicines Agency, che in realtà possiede anch’essa almeno una parte dei dati, ma che ha dichiarato di non voler diffondere, dal momento che l’agenzia ha comunque effettuato la sua valutazione sull’efficacia e la sicurezza del farmaco, dando il benestare alla commercializzazione. E questo dovrebbe bastare.

Su questo argomento, e sulla necessità che tutti i dati dei trial clinici siano resi pubblici e accessibili ho già scritto nel post numero 109. La trasparenza in questo caso è resa ancora più necessaria dall’evidente conflitto di interesse commerciale che l’industria farmaceutica ha, e che potrebbe indurla a non rendere pubblici dati che mettono in discussione efficacia e sicurezza dei farmaci in commercio.

Per un commento preciso, sintetico e anche spiritoso a questa serissima vicenda, potete vedere il breve video postato da Tom Jefferson in un inglese facilmente comprensibile.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 05/11/2012 alle 11:11:34, in Post)

Lunedì 5 novembre 2012

Le più importanti società scientifiche americane sono consapevoli del fatto che si fa un uso eccessivo, inutile, inappropriato e anche costoso dei test diagnostici. Ne parla un editoriale pubblicato sugli  Annals of Internal Medicine da due radiologi di Filadelfia, Vijay Rao e David Levin. Gli autori segnalano che l’American Board of Internal Medicine Foundation ha invitato ciascuna delle più importanti organizzazioni mediche, come l’American Academy of Family Physicians, l’American College of Cardiology e l’American College of Radiology, a segnalare i cinque test o trattamenti della propria area che secondo loro sono sovrautilizzati. Dati recentemente pubblicati indicavano già che tra il 2000 e il 2007 i test di imaging erano incrementati più di qualunque altro servizio nella popolazione seguita dal programma Medicare, e che dal 20 al 50 per cento di tutti i test di imaging a elevata tecnologia risultano essere non necessari.

Quando le varie associazioni mediche americane hanno risposto, è stata stilata una tabella degli esami diagnostici più frequentemente sovrautilizzati. Tra questi esami spiccano le indagini di visualizzazione cerebrale per cefalea in pazienti senza fattori di rischio per problemi strutturali; la TC (Tomografia Computerizzata) per sospetta appendicite nei bambini, effettuata prima di fare un’ecografia; la TC dei seni per le rinosinusiti acute non complicate, la TC o la RM (Risonanza Magnetica) dopo una semplice sincope senza anomalie neurologiche, e così via. L’elenco completo delle indagini sovrautilizzate è riportato per intero in una tabella nell’articolo di Rao e Levin, articolo che riporta anche un dato impressionante: fino al cinque per cento del prodotto interno lordo viene speso per test e procedure che non migliorano gli esiti clinici dei pazienti.

Gli autori naturalmente si chiedono anche come mai si buttino tanti soldi dalla finestra, e se lo chiedono anche le assicurazioni che negli Stati Uniti sono il vero pilastro economico della sanità. La prima risposta che si danno è scontata: i medici prescrivono molte più indagini di quelle che servirebbero perché temono possibili azioni legali. Meglio una TC cerebrale in più a un paziente con cefalea acuta, non si sa mai, se un domani dovesse saltare fuori che aveva un’emorragia cerebrale. Ma c’è anche il fatto che spesso sono i pazienti a chiedere esami ad alta tecnologia, influenzati da quello che hanno sentito da loro amici o che hanno letto sul giornale o sentito in televisione. Dicono Rao e Levin: “I radiologi dovrebbero contribuire a educare i medici prescrittori che mancano delle conoscenze necessarie su quali test di imaging sono eventualmente utili o più appropriati per le circostanze cliniche del paziente”. Anche perché ricordano che comunque, al di là dei costi, esami diagnostici inappropriati possono esporre i pazienti a radiazioni eccessive e inutili, a disagi personali, e anche a rischi veri e propri, perché anche un esame diagnostico può far male. Ad esempio perché poi può generare successive indagini e successivi interventi terapeutici di dubbia o nessuna utilità. La chiamano la “cascata di diagnostica e terapia”, un termine che rende molto bene l’idea.

Tutto questo riguarda il sistema sanitario statunitense, ma certamente le riflessioni, e forse anche i numeri, non devono essere tanto diverse per quanto riguarda l’Italia. Sarebbe interessante ripetere il questionario con le principali società scientifiche italiane e magari chiedere loro anche di darsi dei codici di autoregolamentazione. Anche perché negli Stati Uniti, con la recente crisi economica, tra il 2007 e il 2010 la spesa di Medicare per l’imaging diagnostico non invasivo è scesa di oltre il 20 per cento. Segno che la riduzione di queste inappropriatezze è un obiettivo raggiungibile.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 10/10/2012 alle 09:04:21, in Post)

Mercoledì 10 ottobre 2012

Nell’ultimo Cochrane Colloquium svoltosi quest’anno ad Auckland, si è parlato di una nuova modalità di trasmissione semplice e rapida dei contenuti delle revisioni sistematiche Cochrane , per far sì che esse possano giungere realmente ai clinici. Le revisioni sistematiche Cochrane rappresentano una delle più importanti fonti di prove di efficacia, ma non le legge quasi nessuno di coloro che potrebbero e dovrebbero utilizzarle nella pratica clinica. Il fatto è che sono quasi sempre molto lunghe, e anche decisamente troppo tecniche. Tanto che, ad esempio, il nostro gruppo di Evidence Based Medicine, inserisce una speranzosa giornata di formazione nei propri corsi per i medici, proprio finalizzato a spiegare come si dovrebbe leggere una revisione Cochrane. Queste revisioni rispondono a una precisa domanda. Una domanda, una revisione. Ad esempio: quanto sono efficaci le iniezioni locali di corticosteroidi per la sindrome del tunnel carpale? Quindi, in teoria, il medico che non sapesse rispondere a questa domanda, potrebbe far ricorso alla corrispondente revisione Cochrane per trovare una sicura risposta, basata su prove di efficacia. Peccato che, tranne in rari casi molto virtuosi, non lo farà mai. Oltre alla barriera della lunghezza (molte decine di pagine), e quella della difficoltà tecnica insita nel concetto stesso di revisione sistematica, specie se con metanalisi, il medico italiano si trova anche di fronte a una barriera linguistica, visto che le revisioni sono in inglese. Anche se il sito Partecipasalute ha iniziato a tradurre in italiano, in facile linguaggio divulgativo, i comunicati stampa delle revisioni Cochrane

C’è da dire che ogni revisione Cochrane sarebbe dotata di un sommario e anche una sintesi in linguaggio non tecnico per i cittadini, però, secondo la stessa Catherine McIlwain che lavora per il Cochrane Consumer Network  circa un quarto di queste sintesi hanno discrepanze con i sommari, e inoltre sono comunque scritte in maniera tale da richiedere conoscenze di tipo universitario, per cui molte persone non sarebbero in grado di capirle. Da qui l’esigenza di uno strumento di trasmissione ancora più snello, scientificamente corretto, potenzialmente utile per il clinico pratico e anche per i cittadini.

Così, Bruce Arroll, professore di Primary Care a Auckland , assieme ad alcuni collaboratori ha sviluppato le Pearls , sommari strutturati in 200 parole delle revisioni Cochrane. Il messaggio fondamentale è già nel titolo, e inoltre sono riportati i number needed to treat o numero di casi da trattare e i number needed to harm o numeri necessari al danno , che sono i punti di riferimento essenziali per la pratica clinica. Per adesso le Pearls sono disponibili in inglese e in francese. E già 2000 persone si sono iscritte per ricevere gratuitamente gli aggiornamenti. Credo che di fronte a un dubbio sull’efficacia di un trattamento, oggi i clinici debbano considerare la possibilità di fare ricorso anche a questo pratico strumento di informazione.

Tutto ciò è raccontato da Richard Smith, ex direttore del BMJ, attualmente direttore dell’ United Health Group’s chronic disease iniziative, in un post del blog della Cochrane Collaboration . Negli stessi giorni Richard ha lanciato su Twitter alcuni twit collegati in qualche modo a questo tema, due dei quali mi sono sembrati particolarmente illuminanti: “La percentuale delle persone che non sanno che 1 su 1000= 0,1 % è del 76 per cento. Dei medici il 25 per cento”. Il dato è riferito evidentemente a medici anglosassoni, chissà quali sono queste percentuali in Italia, dove la cultura scientifica non è certo al primo posto? Il fatto è che per poter leggere una revisione sistematica Cochrane in maniera un po’ approfondita, bisogna avere a che fare con qualche elemento di matematica e di statistica. L’altro twit di Richard Smith, che ritengo in qualche modo collegato a questo discorso è la citazione di un medico tedesco, il quale ha affermato: “”Se dicessi ai miei pazienti quante sono le cose che non so, diventerebbero molto nervosi”.

 
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11/10/2018
L'articolo su Scientific Reports
Ultra-diluted Toxicodendron pubescens attenuates...

29/07/2018
L'articolo su Biological Psychiatry
Chronic stress remodels synapses in an amygdala circuit-specific manner


 
 
 
 
 
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