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Letteratura medica per la pratica clinica
Danilo di Diodoro – Informazione scientifica applicata – Azienda Usl di Bologna
 
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di Danilo di Diodoro (pubblicato il 20/02/2015 alle 08:29:23, in Post)

Venerdì 20 febbraio 2015

“La Medicina centrata sul paziente ha molti predicatori ma pochi praticanti” dice Nigel Hawkes in un articolo pubblicato sul BMJ, sintetizzando una situazione che è sotto gli occhi di tutti: se ne parla molto, ma poche sono le iniziative concrete finalizzate a dare veramente voce e importanza ai pazienti e ai cittadini. Tra queste iniziative vi è certamente quella delle cosiddette Giurie dei cittadini, promossa dall’ IRCCS-Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri di Milano, in collaborazione con Zadig Editoria Scientifica. In sostanza, si coinvolgono gruppi di cittadini che vengono adeguatamente informati su un intervento medico sul quale ci sono posizioni controverse. Poi si chiede loro di deliberare una scelta, in nome della collettività, sull’opportunità o meno di attuare nella realtà quello specifico intervento.

Per capirsi meglio, faccio l’esempio dello screening del portatore sano della fibrosi cistica. Si tratta di un esame genetico per individuare i portatori sani, quindi soggetti non malati, che possono trasmettere la malattia a un figlio se anche l'altro genitore è portatore di una mutazione simile. In collaborazione con il Centro Fibrosi Cistica dell’Ospedale Borgo Trento di Verona, e sostenuto da un finanziamento della Fondazione per la Ricerca sulla Fibrosi Cistica, sono state organizzate tre giurie di cittadini a Verona, Pistoia e Palermo. Ora, per raccogliere l’opinione di un numero più ampio di persone, è stata lanciata un’indagine via web alla quale tutti possono partecipare. Chi è interessato può esprimere la propria opinione, dopo aver letto il materiale informativo e aver risposto a qualche breve domanda che permetterà di inquadrare meglio il suo contributo. Per partecipare, questo è il link. La domanda a cui rispondere è: Il Servizio Sanitario deve o no organizzare uno screening nella popolazione con lo scopo di individuare persone sane che potrebbero avere figli malati di fibrosi cistica?

Si tratta certamente un bell’esempio di partecipazione vera e attiva. Ma quale uso si farà dei risultati di questa giuria? Conterà davvero qualcosa la voce dei cittadini che decideranno di esprimere la loro opinione? “I risultati delle tre giurie insieme a quelli dell’indagine online saranno presentati e discussi pubblicamente in un convegno che si concluderà con una tavola rotonda in cui tutti gli attori, compresi cittadini e pazienti, parteciperanno, e nella quale si tracceranno le linee per possibili interventi futuri” dice la dottoressa Paola Mosconi, del Laboratorio di ricerca sul coinvolgimento dei cittadini in sanità, IRCCS-Istituto Mario Negri. “I promotori del progetto divulgheranno i risultati ottenuti attraverso diversi canali in modo da aumentare conoscenze e consapevolezza su questo tema. Tutto il progetto è stato condotto in collaborazione con cittadini, pazienti e loro rappresentanze, che potranno attivare azioni di lobby per discutere le istanze con i decisori. Il problema vero è che questo genere di iniziative partono e si sviluppano senza un iniziale mandato del sistema sanità e dei decisori, e pertanto ci rendiamo ben conto che la sfida della loro implementazione nella pratica è quanto mai difficile e rimane un tema aperto.”

Un altro problema importante della partecipazione dei cittadini alle scelte sulla loro salute e sulle loro cura sta nel fatto che, come dice Nigel Hawkes, forse la stragrande maggioranza dei medici è convinta di attuare già una medicina centrata sul paziente. “Un’affermazione difficile da sostenere” dice Hawkes, “dato che i medici dominano l’incontro clinico e hanno in mano la maggior parte delle carte.” Una vera medicina centrata sul paziente è impossibile senza una completa condivisione delle cartelle cliniche. “L’idea che tu non possa avere accesso a informazioni riguardanti quello che sta accadendo all’interno del tuo corpo è ridicola” dice Catherine Foot, del King’s Fund, autrice di un articolo intitolato People in control of their own heath and care 

Ma anche la condivisione dei dati clinici non sarà sufficiente e ci sarà bisogno di formare i nuovi medici a gestire i rapporti con i loro pazienti anche attraverso i nuovi strumenti offerti dalla comunicazione elettronica. Lavorare spalla a spalla con i pazienti vuol dire essere in grado di ascoltare la loro voce sotto diverse forme, per poter offrire loro la propria competenza nelle scelte che vanno fatte insieme, tenendo conto delle specifiche preferenze di ogni singolo paziente. Difficile cogliere l’entità del cambiamento imposto da questa vera e propria rivoluzione cognitiva, che comporta necessità di formazione continua sia per i cittadini sia per gli operatori sanitari.

Risposta della dottoressa Paola Mosconi all'intervento di Marisa Clementoni Tretti, presidente MDM di Brescia  :

Gentile signora Clementoni, la ringrazio per la sua attenzione e il suo commento.  

Capisco il suo punto di vista: incentivando gli screening si può aumentare la paura e l’ansia nella popolazione e si può fare ricorso a interventi e uso di farmaci non necessari. 

Il caso della fibrosi cistica qui trattato è però diverso rispetto a quello di altri screening molto spesso oggetto discussione proprio per i pericoli da lei palesati. 

Lo screening del portatore prevede un esame genetico per individuare tra gli adulti in età riproduttiva i portatori sani, cioè i cosiddetti eterozigoti coloro che hanno una sola copia del gene mutato e quindi non sono malati, ma possono trasmettere la malattia a un figlio se anche l'altro genitore è portatore di una mutazione simile. Negli ultimi 10-15 anni nella parte occidentale del Veneto ed in Trentino Alto-Adige il test del portatore è stato offerto a coloro che avevano già un caso di fibrosi cistica in famiglia. Da una decina d'anni l'Università di Padova ha avviato una campagna di offerta attiva del test alla popolazione generale. Nella parte orientale della regione si sono così eseguite decine di migliaia di test, individuando migliaia di portatori e decine di coppie in cui entrambi sono eterozigoti. A seguito di questa attività, nella parte orientale della regione Veneto il numero di nuovi nati con la fibrosi cistica è sceso sino quasi ad annullarsi, mentre questa diminuzione è stata più bassa nella parte occidentale del Veneto e in Trentino-Alto Adige. 

 Si è aperto così per la fibrosi cistica un importante dibattito sulle scelte individuali e collettive. La scelta di una offerta attiva di screening del portatore a livello di popolazione non dovrebbe infatti essere fatta da autorità sanitarie locali senza una consultazione delle preferenze del cittadino, vi è infatti la necessità di considerare tutte le possibili conseguenze. Si è proposto pertanto il metodo “La giuria dei cittadini” per coinvolgere i cittadini nel processo decisionale attraverso un percorso basato su informazioni e coinvolgimento di esperti e associazioni di pazienti. I cittadini - senza esperienza di fibrosi cistica e senza interessi di parte - sono arrivati a scrivere un documento di indirizzo per rispondere proprio alla domanda “Il Servizio Sanitario deve o no organizzare uno screening nella popolazione con lo scopo di individuare persone sane che potrebbero avere figli malati di fibrosi cistica?”. 

E’ chiaro che una parte molto rilevante della decisione su fare o non fare lo screening è legata alla completa e corretta informazione che si riceve e che permette di fare scelte consapevoli sul proprio percorso riproduttivo. 

Questo è il valore, secondo noi, del progetto: condividere scelte di salute ppubblica con la popolazione e discuterle possibilmente con i decisori sanitari. Il prossimo 18 settembre a Milano ci sarà un convegno in cui tutti i risultati saranno presentati e durante il quale si risponderà sul futuro dello screening del portatore sano della fibrosi cistica. Spero di incontrarla in questa occasione! 

Tutto il materiale del progetto è disponibile sul sito PartecipaSalute.it 

MARIONEGRI.IT * PARTECIPASALUTE.IT * ECRANPROJECT.EU * ASSOCIALI.IT * FONDAZIONEMATTIOLI.IT
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Paola Mosconi, Biol Sci D
Laboratorio di ricerca sul coinvolgimento dei cittadini in sanità
IRCCS-Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri

 

 

 

 

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 19/01/2015 alle 11:00:35, in Post)

Lunedì 19 gennaio 2015

Chi vuole seguire i veloci sviluppi della ricerca e capire come modificano la pratica clinica non si perda la nuova serie di articoli che la rivista JAMA ha appena avviato, intitolata Scientific discovery and the future of medicine. È una grande opportunità per vedere sintetizzati i più recenti avanzamenti su temi che segneranno profondamente la medicina di oggi e di domani, come biosensori e altri argomenti di bioingegneria, microbiomi, cellule staminali pluripotenti, medicina rigenerativa, bioimaging, scienze del genoma. La serie è introdotta da un editoriale di Phil Fontanarosa e Howard Bauchner, rispettivamente executive editor ed editor in chief di JAMA, i quali sottolineano fortemente anche l’impatto che queste nuove aree avranno su una Medicina in difficoltà per le trasformazioni dei sistemi sanitari dovute al problema dei costi crescenti e alle trasformazioni alle quali va incontro la società. Per tutto il 2015 JAMA pubblicherà una serie di articoli scritti su questi temi dai professionisti più esperti, direttamente coinvolti nello sviluppo della ricerca e nelle attività di trasferimento dei suoi risultati alla pratica clinica.

Sullo sfondo di questa serie, c’è la convinzione che una ricerca biomedica di elevata qualità sia la base per gli avanzamenti nella pratica clinica e per il raggiungimento di elevati esiti di salute. Tra gli articoli pubblicati sul numero di JAMA che inaugura la serie ce n’è uno scritto da Hamilton Moses e da suoi collaboratori, intitolato The Anatomy of Medical Research, che fa un quadro generale delle tendenze della ricerca biomedica negli Stati Uniti e nel mondo. È possibile verificare, dati alla mano, come siano evidenti una regressione nel mondo occidentale e un formidabile avanzamento in alcuni paesi asiatici. Ad esempio, si scopre che tra il 1994 e il 2004 gli investimenti pubblici nella ricerca crescevano del 6% annuo negli USA, mentre tra il 2004 e il 2012 il tasso di investimenti è diminuito di circa lo 0.8% annuo. Nel settore dell’industria privata produttrice di dispositivi medici, biotecnologia e farmaci, gli investimenti sono diminuiti tra il 1994-2004 e il 2004-2012, con addirittura un’inversione per i farmaci, settore in cui gli investimenti sono passati dal 6.8% al meno 0.6%. Fa eccezione la ricerca farmacologica sulle malattie rare, settore nel quale la ricerca clinica risulta facilitata.

Andamento opposto in Asia: investimenti nella ricerca biomedica quasi raddoppiati tra il 2004 e il 2011, soprattutto in paesi quali Cina, India, Corea del Sud e Singapore. Nello stesso tempo c’è stato un forte incremento della forza lavoro nell’area della scienza e della tecnologia: attualmente la Cina ha oltre un milione di persone qualificate impegnate in quest’area, la più ampia comunità di ricercatori del mondo. Regge per ora la supremazia degli Stati Uniti per quanto riguarda gli articoli scientifici più citati, seppure con una tendenza in calo: erano il 63% di tutti nel 2000 e sono diventati il 56% nel 2010.

A monte di tutti questi cambiamenti ci sono modificazioni di tipo sociopolitico ed economico, ma anche una progressiva modifica della pubblica opinione. Dal 2000 in avanti c’è stato un aumento di preoccupazione per i temi dell’economia, dell’insicurezza, dell’immigrazione e del crimine, a scapito dell’interesse verso i temi della ricerca biomedica. Anche perché, oggettivamente, a fronte di grandi aperture di potenzialità e di innovativi ambiti di ricerca, restano ancora da raggiungere importanti obiettivi clinici, come trattamenti significativamente efficaci per malattie molto temute, come l’Alzheimer o diversi tipi di tumori.

E invece sarebbe proprio il riuscire a centrare questi obiettivi che potrebbe stimolare nuovamente l’interesse della società verso la ricerca biomedica. Certo è, come considerazione finale, che sebbene la ricerca biomedica sia da considerarsi di grande importanza, non deve essere dimenticata la ricerca sul buon funzionamento dei servizi sanitari, visto che il buon esito dei percorsi di cura dipende alla fin fine, in gran parte, dal trasferimento alla pratica clinica dei risultati della ricerca e anche dal corretto e coordinato funzionamento della catena di interventi che vanno dalla prevenzione alla diagnosi, al trattamento e al seguente follow-up.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 15/12/2014 alle 10:24:17, in Post)

Lunedì 15 dicembre 2014

Una proposta nuova e intelligente per migliorare la qualità delle notizie su Medicina e salute riportate dai media: il comunicato stampa che ormai accompagna tutti gli articoli più importanti pubblicati sulle riviste medico-scientifiche dovrebbe far parte dell’articolo scientifico stesso ed essere valutato dai responsabili della peer-review dell’articolo, così come il resto del suo contenuto. La proposta viene da Ben Goldacre, medico e giornalista scientifico inglese molto impegnato nel movimento dell’Evidence Based Medicine (EBM).

La proposta è avanzata in un editoriale pubblicato dal BMJ, intitolato Preventing bad reporting on health research  che commenta una ricerca pubblicata sullo stesso numero del BMJ ed effettuata da Petroc Summer del Cardiff University Brain Research Imaging Centre, School of Psychology di Cardiff, nel Regno Unito, e dai suoi collaboratori. Questa ricerca, intitolata The association between exaggeration in health related science news and academic press releases: retrospective observational study ha dimostrato che oltre un terzo dei comunicati stampa emessi dalle istituzioni universitarie contenevano esagerazioni rispetto ai risultati reali degli studi pubblicati. E quando già il comunicato stampa è esagerato, la probabilità che lo sia anche la notizia pubblicata dai giornali o riportata da altri media arriva fino all’86 per cento. Probabilità che scende invece attorno al 15 per cento quando il comunicato stampa non si lancia in esagerazioni. I comunicati stampa vengono di solito scritti da giornalisti interni alle istituzioni universitarie, addetti alle pubbliche relazioni. In molti casi, trattandosi spesso di comunicati su articoli anche molto complessi, il lavoro viene svolto in collaborazione con gli autori della ricerca originaria.

Petroc Summer e i suoi collaboratori hanno identificato 462 comunicati stampa su ricerche mediche emessi da 20 diverse università del Regno Unito nel corso di un anno. Sono poi stati rintracciate 668 notizie correlate a questi comunicati e alla fine si è fatto un confronto con i risultati effettivi presentati nei relativi articoli scientifici. Le esagerazioni o distorsioni più significative cadevano in tre grandi gruppi: millantare relazioni causali da studi che da un punto di vista metodologico non avrebbero potuto giungere a conclusioni di quel genere (ad esempio studi osservazionali); trarre inferenze sugli esseri umani da studi in realtà realizzati su animali; lanciarsi in consigli ai lettori estrapolati arbitrariamente.

La proposta del Ben Goldacre è molto convincente. “Il comunicato stampa dovrebbe essere trattato come una parte della pubblicazione scientifica, e dovrebbe essere collegato ad essa, con uno specifico link direttamente dall’articolo accademico che viene pubblicizzato” scrive Goldacre. In pratica dovrebbe diventare un’appendice all’articolo ed essere ben visibile da tutti. In tal modo i lettori, colleghi competenti degli autori della ricerca, potrebbero sbugiardare davanti agli occhi degli altri lettori eventuali esagerazioni del comunicato stampa, esattamente come si fa correntemente quando gli autori di un articolo tirano conclusioni troppo forzate dai dati del loro studio. Se un tale sistema fosse attivo, tutti sarebbero costretti a una maggior cautela.

Il fatto è che la promozione degli articoli scientifici è diventata un importante business. Intrufolarsi nelle notizie sui media serve alle riviste scientifiche e ai ricercatori perché dalla visibilità mediatica scaturiscono non solo effetti narcisistici, ma anche vantaggi concreti. E’ stato dimostrato che una ricerca ripresa da giornali e altri media ha molta più probabilità di essere poi citata nella successiva letteratura scientifica. Questo vuol dire, per la rivista, maggiori probabilità di ascesa nel ranking dell’Impact Factor; per i ricercatori crescita del numero complessivo di citazioni dei propri articoli, un dato oggi considerato di fatto l’espressione quali-quantitativa del loro lavoro, che si traduce anche in maggiori possibilità di accesso a ulteriori fondi di ricerca.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 10/11/2014 alle 15:09:02, in Post)

Lunedì 10 novembre 2014.

In Sierra Leone è partita la sperimentazione dell’amiodarone per il trattamento dei malati di Ebola. A coordinarla è Roberto Satolli, medico e giornalista scientifico molto conosciuto, che attualmente è nel centro medico di Emergency situato in un distretto rurale vicino a Freetown Ne ha parlato Pietro Greco, su Radio3scienza, che ha anche direttamente intervistato Satolli. Oltre l’indiscutibile valore umanitario dell’impresa, mi sembra interessante sottolineare alcuni aspetti di questa iniziativa.

L’amiodarone è un antiaritmico molto conosciuto, il cui brevetto è scaduto da tempo. Un recente studio tedesco in vitro indica che questa molecola , così come quella di altri antiaritmici, sembrerebbe in grado di inibire l’endocitosi, il fenomeno attraverso il quale i virus, compreso quello dell’Ebola, penetrano nelle cellule per infettarle. Il dato però non è mai stato riscontrato né negli animali né nell’uomo. In teoria, quindi, non ci sarebbero le condizioni per iniziare una sperimentazione umana, almeno secondo le normali regole vigenti in materia. Ma in questo caso specifico bisogna fare alcune considerazioni specifiche: al momento, l’ospedale di Emergency della Sierra Leone riceve almeno due malati di Ebola al giorno, per i quali di fatto non può attivare alcuna terapia specifica. Il 20 per cento del personale sanitario del paese è morto in seguito all’epidemia e il sistema sanitario pubblico praticamente non esiste più. L’amiodarone è stato somministrato come uso compassionevole già a circa 60 pazienti, ma presto ci si è resi conto che se non fosse stato avviato uno studio clinico randomizzato, non si sarebbe mai potuto sapere se l’amiodarone è o no in grado di fermare l’infezione dell’organismo.

Se si scoprisse che così è, per l’Africa si tratterebbe di una scoperta di grandissimo valore, perché consentirebbe di rendere disponibili in tempi brevi grandi quantità di farmaco a costo bassissimo, senza dover aspettare lo sviluppo dei nuovi farmaci ai quali al momento stanno lavorando alcune case farmaceutiche. Farmaci per i quali non si sa ancora bene chi pagherà i costi di sviluppo, produzione e distribuzione. E neppure se arriveranno mai in Africa.

Sono questi elementi a rendere etico il balzo altrimenti inconcepibile da una ipotesi in vitro direttamente a un trial clinico: la condizione di incertezza (equipoise) clinica sull’efficacia o meno del farmaco, la mancanza di altre forme di terapia disponibili sul campo, la speranza di poter avere a disposizione grandi quantità di farmaco a prezzi irrisori, se l’amiodarone dimostrasse di funzionare. In questi tempi bui di medicina, e soprattutto di ricerca, basate sul profitto, trovo che sia molto rinfrancante vedere il presidente di un Comitato Etico (Satolli è presidente del Comitato Etico dell’IRCCS di Reggio Emilia) corciarsi le maniche e scendere direttamente in campo in un’azione che ha come unico fine quello di testare la possibile efficacia di un farmaco privo di qualunque risvolto commerciale. È veramente una boccata d’aria fresca, se si considera che la maggior parte degli studi clinici valutati dai Comitati Etici sono di scarso valore scientifico o gravati da pesanti conflitti di interesse.

Ti dico bravo, Roberto. E sono orgoglioso di essere tuo amico da tanti anni. Così dichiaro anche il mio conflitto di interesse personale in questo post.

Per sostenere l'impegno di Emergency nel mondo  e nell'emergenza Ebola in particolare, clicca qui: http://www.emergency.it/index.html

 

 

 

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 14/10/2014 alle 11:07:29, in Post)

Martedì 14 ottobre 2014

Ebola cresce, l’Africa centrale è in emergenza, l’Occidente si innervosisce per l’arrivo dei primi casi, come previsto: ormai i morti sono quasi 4000, secondo i dati aggiornati dell’Organizzazione Mondiale delle Sanità, il 40 per cento dei quali registrati a partire da settembre. E’ stato anche ipotizzato quello che potrebbe essere il peggior scenario da qui alla fine di gennaio: un milione e mezzo di infettati, secondo l’ US Centers for Diseases Control. E l’UN Security Council ha dichiarato l’epidemia una minaccia alla pace e alla sicurezza internazionali. Joannie Liu, pediatra canadese, presidente di Medicins Sans Frontières, avverte che per frenare questo disastro deve intervenire l’esercito. Ne parla Sophie Arie in un articolo pubblicato sul BMJ

Dello stesso parere è Peter Piot, direttore della London School of Tropical Medicine and Hygiene, il microbiologo che per primo identificò il virus Ebola nel 1976. E, secondo Liu, le nazioni occidentali non potranno fare a meno di scendere direttamente sul campo, sporcarsi le mani, il che vorrà dire che ci saranno operatori militari e sanitari infettati e probabilmente dei morti. Ma questo, secondo Liu, sarà l’unico modo per tentare di fermare l’epidemia. Gli Stati Uniti stanno per inviare 4000 soldati che dovranno costruire strutture di isolamento e cura in Liberia, ma l’ordine al momento è di costruire, consegnare le unità a operatori locali, rientrare a casa, senza che i militari vengano a contatto con i malati. Il Regno Unito ha promesso 750 militari, la Germania altri 5000, ma finora nessuno di essi è partito. Sono tutti molto cauti, attenti a ridurre il rischio di operatori occidentali che potrebbero morire in Africa o, forse peggio ancora, riportare il virus in patria. Dice Liu: “Le nazioni stanno approcciando la questione con la mentalità dell’andare in guerra. Zero rischi. Zero vittime”.

Difficilmente l’epidemia potrà essere controllata da remoto e qui l’analogia con la guerra è stringente. I paesi occidentali ormai cercano sempre più di fare anche la guerra da remoto, al massimo dai cieli, ed evitano in ogni modo di scendere sul campo. Tra le popolazioni colpite ci sono invece operatori occidentali di organizzazioni umanitarie, come appunto Medicins Sans Frontières che ha schierato 2800 operatori locali e circa 250 internazionali. Quattordici sono gli operatori finora ammalatisi, di cui uno non africano, otto sono morti. Nel prossimo mese di novembre inizieranno trial clinici che dovrebbero dare già a dicembre qualche prima indicazione sui farmaci che potrebbero risultare efficaci. Si testeranno anche dei vaccini, ma l’eventuale disponibilità di un vaccino efficace aprirà immediatamente enormi problemi etici e forse di ordine pubblico, considerata la velocità con la quale la malattia si diffonde in Africa. A chi offrire il vaccino per prima? Alle donne incinte, agli operatori sanitari, a coloro che sono stati a contatto con i malati? Quanto tempo ci vorrà per riuscire a produrre il vaccino da fornire agli abitanti di Sierra Leone, Ghana e Liberia, tre delle nazioni più povere al mondo? Chi gestirà la campagna vaccinale e, soprattutto, chi la pagherà, considerato che fino a poco tempo fa la maggior parte degli occidentali non avrebbe saputo neanche indicare queste nazioni su una cartina?

Ebola ha anche messo allo scoperto la mancanza di una strategia internazionale organizzata per affrontare possibili epidemie. Dice ancora la dottoressa Liu: “L’Organizzazione Mondiale della Sanità si considera un’agenzia tecnica che risponde agli stati membri. In qualche modo si lascia alle organizzazioni private di tirare le fila. Qui c’è qualcosa di sbagliato”. Ebola non può essere affrontato con le pastoie della burocrazia e con l’atteggiamento di chi semplicemente cerca di starne fuori. Il virus non si fermerà davanti ai confini nazionali, come è già sotto gli occhi di tutti, quindi non è l’ennesimo problema solo africano, anche se è da lì che deve iniziare il controllo del virus. In passato i focolai iniziali di Ebola sono stati contenuti proprio attraverso immediati ed energici interventi di sanità pubblica. Con cordoni sanitari efficaci e controllo dei contatti. Bisogna evitare che la situazione sfugga di mano. Forse un primo passo in tal senso ora c’è. A settembre le Nazioni Unite hanno creato la Mission for Ebola Emergency Response (UNMEER), che ha sede in Ghana e che sarà guidata da David Nabarro, medico britannico che ha già coordinato gli sforzi delle Nazioni Unite contro l’influenza aviaria. Vediamo se avrà a disposizione tutto ciò di cui ha bisogno. Esercito compreso.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 16/09/2014 alle 11:53:01, in Post)

Martedì 16 settembre 2014

Studia il materiale genetico degli organismi nella sua totalità, sta cambiando il modo in cui vediamo e classifichiamo le malattie, ci sta facendo capire più profondamente la loro vera natura: è la genomica. Siamo alle soglie di una nuova era della Biologia e della ricerca medica e presto cominceremo a vedere ricadute anche nella pratica clinica, per cui è bene restare informati. Gran parte della ricerca genetica finora era stata condotta sui singoli geni (“trovato il gene della malattia tal dei tali…”), ma ora si sta capendo che in realtà per molte malattie le cose sono più complesse: a contare è l’intera configurazione genomica e il solo studio dei singoli geni non spiega granché. Tutto questo è oggi reso possibile dagli stupefacenti avanzamenti nelle tecniche di analisi dell’intero genoma, impensabili solo fino a qualche anno fa.

Ad esempio, un nuovo studio appena pubblicato sull’American Journal of Psychiatry da un gruppo di ricercatori della Washington University School of Medicine ha dimostrato che di fatto quella che chiamiamo schizofrenia è un insieme di almeno otto diversi disturbi con diversa base genetica. Ma la chiave per capire questa diversità non sta nell’alterazione di singoli geni, quanto nelle differenti modalità di interazione di singole unità del DNA. In passato si cercavano associazioni tra singoli geni e la schizofrenia, perché non era ancora chiaro che i geni non operano individualmente, ma interagiscono tra di essi come i componenti di un’orchestra, e quindi il risultato finale è dato principalmente da questa interazione. La questione è complessa, anche perché si sa che una stessa configurazione genotipica può portare a risultati clinici differenti (un fenomeno chiamato “multifinalità”) e che una configurazione genotipica diversa può invece portare allo stesso risultato clinico (un fenomeno chiamato “equifinalità”).

I ricercatori della Washington University School of Medicine hanno ad esempio scoperto che esiste uno specifico set di variazioni del DNA che genera il rischio verso la forma di schizofrenia caratterizzata principalmente da disturbi del linguaggio e del comportamento, mentre un altro set di variazioni del DNA genera il rischio verso una forma di malattia più caratterizzata da deliri e allucinazioni. Lo studio è stato realizzato operando confronti su circa 4000 pazienti schizofrenici, confrontati con altrettanti controlli sani, il che indica quale deve essere la dimensione campionaria minima di questi studi perché possano dare qualche primo risultato.

Un altro studio per certi versi simile è stato realizzato in ambito oncologico e pubblicato sulla rivista Cell.  I ricercatori hanno effettuato uno studio del genoma e delle relative espressioni proteiche di dodici diversi tipi di tumore provenienti da migliaia di pazienti, riuscendo in tal modo a riclassificarli secondo la loro configurazione genomica in undici gruppi, alcuni dei quali sono risultati diversi da quelli basati sul tessuto di origine. Quindi, ad esempio, si è scoperto che i tumori della vescica diventano tre sottotipi diversi se interpretati alla luce della loro configurazione genomica. Ancora più significativo che alcuni di questi tumori vescicali sono risultati aggregabili, dal punto di vista della configurazione del genoma, con gli adenocarcinomi polmonari. E’ probabile che questa differenza spieghi come mai certi pazienti rispondono alle terapie, mentre altri no. E’ verosimile, e questo sarà il prossimo passo dello studio, che si debbano modificare gli approcci terapeutici riclassificando i tumori per classe genomica di appartenenza, a prescindere da quale sia il tessuto originale dal quale si sono sviluppati. E’ una rivoluzione, dal momento che fino a oggi la classificazione di base dei tumori è fatta sulla base dell’Anatomia Patologica, quindi a partire dal tessuto originario.

Per poter sviluppare questo lavoro, i ricercatori hanno dovuto maneggiare enormi quantità di dati molecolari e clinici che sono adesso resi disponibili per altri studiosi per ulteriori analisi, anche perché fanno parte del Pan-Cancer Initiative of the Cancer Genome Atlas (TCGA project) progetto portato avanti dai National Cancer Institute (NCI) a dal National Human Genome Research Institute (NHGRI) americani, che ha l’obiettivo di accelerare la comprensione delle basi molecolari dei tumori attraverso l’applicazione delle tecnologie di analisi e sequenziamento del genoma.

E’ un momento affascinante della ricerca biologica e delle possibili ricadute sulla clinica, qualcosa sta cambiando proprio adesso sotto i nostri piedi, non si può restare indietro. Per chi riesce a seguire lezioni in inglese (con sottotitoli in inglese), e ha voglia di rimettere a punto le conoscenze di base sulla biologia, segnalo il corso gratuito di Coursera intitolato Introduction to Biology - The Secret of Life tenuto da un docente di altissima qualità scientifica e didattica, Eric S. Lander, professore di Biology al MIT e professore di Systems Biology alla Harvard Medical School. Il corso è concluso ma le lezioni sono ancora disponibili on line. Ricapitola gli studi sull’ereditarietà e la genetica correlandoli alla biologia molecolare, sfociando infine nella genomica e le sue applicazioni attuali.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 19/08/2014 alle 14:58:43, in Post)

Martedì 19 agosto 2014

Virus Ebola, situazione molto complessa. Cominciamo con vaccini e trattamenti. Al momento sono disponibili: una preparazione sperimentale di anticorpi monoclonali che è stata utilizzata su due operatori sanitari americani e su un sacerdote ricoverato in Spagna; un farmaco della Tekmira Pharmaceuticals basato sull’interferenza con l’RNA messaggero virale, che causa la mancata produzione di proteine virali; un altro farmaco della Bio Cryst Pharmaceuticals, denominato BCX4430, che ha dimostrato in studi su animali di essere stato efficace contro il virus Marburg che è simile all’Ebola. Inoltre un vaccino è in fase 1 di sviluppo, il che vuol dire che si sta ancora valutando la sua sicurezza e che l’efficacia sull’uomo si potrà valutare solo più avanti, non prima di un anno.  Nessuno di questi trattamenti ha ancora effettuato il normale percorso in fasi necessario perché, in condizioni regolari, possa essere utilizzato sull’uomo.

Intanto però l’epidemia avanza e soprattutto cresce il numero dei morti. In alcuni paesi africani, come Guinea, Liberia e Sierra Leone, negli ultimi sei mesi sono già morte per questa grave malattia un migliaio di persone, mentre fino all’inizio di quest’anno, dal 1976, quando il virus era stato scoperto, erano morte di Ebola circa 1600 persone in totale, soprattutto in piccoli focolai in Uganda e nella Repubblica Democratica del Congo.

L’organizzazione Mondiale della Sanità ha consentito l’utilizzo degli anticorpi monoclonali nei pochi pazienti occidentali che sono stati contagiati, anche se si trattava di un una cura ancora non correttamente e completamente sperimentata, ma per un utilizzo estensivo di questi trattamenti su ampie popolazioni, la questione diventa molto più complicata. E’ evidente che, anche da un punto di vista etico, a fronte di una malattia con una mortalità oscillante tra il 50 e il 90 per cento, non si possa andare troppo per il sottile, anche a rischio di utilizzare un farmaco che non è stato adeguatamente sperimentato e che potrebbe fare più male che bene. Tra l’altro l’FDA americana ha una regolamentazione specifica per le emergenze sanitarie, la cosiddetta “regola dei due animali”: se un farmaco ha dimostrato di essere efficace in due differenti animali e di non avere importanti effetti collaterali sull’uomo sano, può essere utilizzato eccezionalmente sull’uomo su base compassionevole. Significa dare un farmaco non sperimentato e potenzialmente pericoloso, ma a una persona che molto probabilmente morirà comunque a breve della malattia che ha contratto, per la quale non ci sono altre cure efficaci e sicure disponibili.

All’orizzonte però ci sono, come dicevo, problemi più complessi, di carattere culturale e organizzativo. Nelle aree rurali di molti paesi africani, proprio lì dove l’Ebola sta spopolando, c’è diffidenza nei confronti della medicina occidentale. In alcuni casi serpeggia il sospetto che siano proprio i medici occidentali a diffondere la malattia. Quindi cosa potrebbe accadere se i trattamenti sperimentali utilizzati in larga scala si dimostrassero pericolosi o letali? E se al contrario dovessero invece dimostrare di essere efficaci e sicuri, come affrontare la richiesta da parte di un numero crescente di persone terrorizzate quando non esistono che poche scorte di farmaci sufficienti solo per un limitato uso sperimentale? Inoltre, secondo Heinz Feldmann, esperto di Ebola e direttore dell’ US National Institute of Allergy and Infectious Diseases’ Rock Mountain Laboratories di Hamilton, in Montana, al momento in Africa le persone si rivolgono ai medici solo quando compaiono sintomi molto avanzati, uno stadio nel quale non c’è nessun farmaco neppure sperimentale che possa più salvarli.

Il contenimento dell’epidemia al momento dovrebbe quindi basarsi essenzialmente sul riconoscimento precoce dei casi e sul loro isolamento, sull’impiego di adeguate protezioni per il personale sanitario, sul trattamento medico generale, per tentare di ridurre la mortalità. Infatti l’Ebola è una malattia che inizia con sintomi simil-influenzali, con diarrea e vomito, ma rapidamente evolve attraverso emorragie interne ed esterne e la progressiva perdita di funzionalità di molti organi. Tuttavia, e questo è forse l’unico aspetto positivo di tutta la faccenda, il virus si trasmette solo attraverso i fluidi corporei e solo nelle fasi finali della malattia. Il problema è che, nei paesi nei quali sta avanzando, i sistemi sanitari sono primitivi, e le tradizioni locali, comprese quelle per la sepoltura, generano contatti pericolosi tra i pazienti deceduti e il resto della popolazione. 

E così questa epidemia di Ebola sarà probabilmente un altro disastro per i paesi africani, mentre è verosimile che le popolazioni dei paesi occidentali non dovranno preoccuparsi granché, per la caratteristiche poco diffusive della malattia, compreso il fatto che il malato non è infettivo finché non sviluppa sintomi. E’ dunque improbabile che possa esserci una trasmissione epidemica in occidente, anche tenuto conto del rischio sulla carta generato dai voli aerei e dalle migrazioni.

Un editoriale del BMJ tuttavia invita gli operatori sanitari occidentali a stare all’erta, citando linee guida recentemente aggiornate. Per i pazienti che tornano da paesi africani dove l’epidemia è in corso e hanno la febbre, vanno effettuate una ricognizione e un’osservazione attenta. Inoltre sarebbe bene che le strutture sanitarie si attrezzassero per l’eventuale arrivo di casi di febbre emorragica, attivando specifici protocolli locali, predisponendo adeguate misure di isolamento e formando il personale.

“E’ questo il momento di farlo” conclude l’editoriale del BMJ.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 04/07/2014 alle 11:01:32, in Post)

Venerdì 4 luglio 2014

Sponsorizzato dalla Coca-Cola il Fifth International Congress on Physical Activity and Public Health che si è svolto a Rio de Janeiro lo scorso mese di aprile. Si tratta di uno quegli assurdi controsensi, fondati sul conflitto di interessi, ai quali la Medicina contemporanea ci ha purtroppo ormai abituato. Tanto che pare non esserci nessuno che se ne scandalizza, nonostante che diverse organizzazioni indipendenti internazionali abbiano da tempo puntato il dito contro le bevande zuccherate, considerate importanti corresponsabili dell’epidemia di obesità e diabete che colpisce sia i paesi sviluppati, sia i paesi in via di sviluppo, dove sono particolarmente coinvolti i bambini.

A dire il vero almeno una persona si è scandalizzata. E’ Thiago Hérick de Sa, dell’Università di São Paulo, School of Public Health, che ha scritto una lettera in proposito a Lancet  Dice Hérick de Sa: “Le grandi corporazioni del cibo spendono miliardi di dollari in strategie finalizzate ad affermare che l’obesità è causata dall’inattività fisica. Il loro coinvolgimento con le organizzazioni e i professionisti dell’attività fisica e della salute pubblica fa parte delle strategie aziendali di responsabilità sociale. Le loro campagne includono tecniche finalizzate a eludere i regolamenti e a influenzare la scienza, utilizzando metodi simili a quelli usati nel passato dalle corporazioni del tabacco”. Ma chi organizza un congresso internazionale ha bisogno di soldi ed evidentemente non va troppo per il sottile. Al congresso hanno partecipato centinaia di relatori internazionali e da quello che racconta Thiago Hérick de Sa avranno certamente bevuto Coca-Cola a volontà, considerato che la “Coca-Cola era dappertutto, nelle sedi degli incontri, nella hall degli sponsor, dove venivano distribuiti prodotti e item pubblicitari”.

Di Coca-Cola ce n’era meno nelle relazioni. Ho guardato i titoli degli interventi nel sito del congresso e tra centinaia di relazioni su diabete, obesità, ipertensione, benefici dell’esercizio fisico, utilità delle piste ciclabili, rischi di televisione e computer, ho trovato una sola relazione sui rischi connessi alle bevande zuccherate. Una sola, tanto da far pensare a una svista… : - )    Un gruppo di ricercatori guidati da Catalina Medina ha presentato una relazione intitolata Sugar-sweetened beverages (ssb) consumption and energy expenditure from moderate-to-vigorous physical activity in Mexico, durante la quale ha illustrato una ricerca realizzata su oltre 8ooo adulti, le cui conclusioni sono state che “i produttori di bevande zuccherate affermano che i consumatori possono facilmente bilanciare l’assunzione del loro eccesso di calorie attraverso l’attività fisica. Comunque i nostri risultati suggeriscono che anche tra gli adulti attivi fisicamente una quantità molto importante della loro attività fisica è annullata dal consumo delle bevande zuccherate”. Chissà se anche a Catalina e ai suoi collaboratori al congresso hanno offerto della Coca-Cola

La vicenda, ovviamente, induce a riflettere. Il mondo della Medicina sembrerebbe schizofrenico se non fosse invece tanto palesemente assetato di sponsorizzazioni. Da una parte si svolge un congresso sulla salute pubblica che festeggia a Coca-Cola e che le dà ampio spazio pubblicitario (in cambio, appunto, di sponsorizzazione), dall’altra lo Scientific Advisory Commettee on Nutrition inglese ricorda sul BMJ che dovrebbe essere tagliato dal 10 al 5 per cento lo zucchero aggiunto alla dieta quotidiana e che “bambini e adulti dovrebbero minimizzare il loro consumo di bevande zuccherate per la loro associazione con il diabete di tipo 2”; ancora: esiste una “chiara prova che l’assunzione di zucchero aggiunto o libero negli adulti è associato con un incremento di assunzione di energia e un aumentato rischio di obesità. Un tipico adulto raggiunge la soglia del 5 per cento bevendo un drink zuccherato medio di 330 millilitri”. In pratica una lattina, che contiene circa 30 grammi di zucchero, più o meno le calorie di un piatto di pasta.

Attualmente in Brasile ci sono i campionati mondiali di calcio, e tra due anni ci saranno le Olimpiadi. Tra gli sponsor Coca-Cola e McDonald’s. Ma almeno non è un congresso di medici e nutrizionisti.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 12/06/2014 alle 14:03:50, in Post)

Giovedì 12 giugno 2014

Alle volte la Medicina è controintuitiva: un controllo periodico generale del proprio stato di salute non solo non fa bene, ma può addirittura far male. Non siamo come le automobili alle quali è opportuno fare il tagliando ogni tot chilometri, anche quando tutto funziona. Lo dimostra una revisione Cochrane che viene ripresa da un editoriale appena pubblicato sul BMJ, intitolato General health checks don’t work. Gli autori dell’editoriale, Peter Gøtzsche e Juhl Jørgensen, affermano a chiare lettere: “I programmi di screening per persone sane sono giustificabili solo quando trial randomizzati dimostrano chiaramente che i benefici superano i danni. Per i controlli di salute, i trial sembrano mostrare l’opposto. Nessun beneficio rilevabile è stato visto e, sebbene i danni sono riportati in maniera non adeguata, i controlli di salute sembrerebbero, come per altri test di screening, aumentare il fenomeno della sovradiagnosi e del sovratrattamento, con i loro effetti collaterali associati e le conseguenze psicologiche”.

Alla luce di questa revisione Cochrane quindi i medici non dovrebbero indirizzare i loro pazienti verso periodici controlli generali quando sono in buona salute e non sono esposti a particolari rischi specifici. Insomma, credo che sia una buona notizia, specie se la si interpreta come la prova che, nonostante l’invadenza della Medicina contemporanea, la condizione di buona salute continua a esistere. Ci sono momenti della vita in cui uno può non preoccuparsi di nulla e semplicemente pensare a vivere, anche se non ha più vent’anni.

Contemporaneamente, sul blog Evidently Cochrane della Cochrane Collaboration è stato pubblicato un post intitolato Men’s Health Weak? che critica fortemente l’iniziativa della settimana della salute maschile Men’s Health Week, che negli Usa si celebra a giugno e in Italia a marzo, in corrispondenza della Festa del papà. Anche in questo caso si vorrebbero indirizzare gli uomini sani, ma che sono attorno ai 40-50 anni, ad andare a complicarsi la vita facendo visite andrologiche e test, anche quando sono in buona salute. Ad esempio il test del PSA viene consigliato annualmente dal sito Men’s Health Week (sopra i 50 anni o sopra i 40 per gli afroamericani e per coloro che hanno una storia familiare di cancro alla prostata), in contraddizione con quanto indicato invece dall’ US Preventive Services Task Force, dal momento che pur riducendo di poco la mortalità specifica per cancro alla prostata, per il test del PSA non ci sono prove che riduca la mortalità per tutte le cause, e può invece generare molti danni alla salute.

Il sito consiglia pure il controllo del livello di testosterone, anche in questo caso dopo i 40 anni. L’idea è che se uno si sente un po’ giù, è meno soddisfatto delle propria vita sessuale, tende ad addormentarsi dopo i pasti, potrebbe avere il testosterone basso. Il sito ha tra i suoi sponsor anche case farmaceutiche produttrici di testosterone, farmaco che in realtà dovrebbe essere utilizzato solo per veri problemi di carenza, dovuti a fattori quali i traumi testicolari o chemioterapia. Assumere testosterone solo perché si ha qualche vaga sensazione di non essere più sui propri standard precedenti è privo di senso, sia perché non ci sono prove che la sfumata sintomatologia in questione possa migliorare, sia perché invece sono dimostrati molti rischi, soprattutto nell’area degli eventi cardiovascolari. E infine anche perché semplicemente bisogna imparare a non abboccare agli ami di chi vuole inventarsi malattie inesistenti per poter vendere farmaci. Ma le campagne di sensibilizzazione invece funzionano eccome: dall’inizio della campagna sui bassi livelli di testosterone, le vendite di questo farmaco, negli USA, sono salite del 1800%.

 

Martedì 20 maggio 2014.

Post pubblicato in contemporanea anche sul sito "Scienza in rete" http://www.scienzainrete.it/

Per chi non se ne fosse accorto, è arrivata l’Internet con contenuti di alta qualità. Chiunque ne abbia voglia può sviluppare, completare e mantenere la propria formazione utilizzando il web, spesso in maniera del tutto gratuita. Si può diventare dei lifelong learner, dire addio a tanti insulsi programmi televisivi traboccanti di pubblicità sparata ad alto volume, decidendo di dedicare invece il proprio tempo allo sviluppo culturale. Bastano un pc, un tablet, spesso anche solo uno smartphone, e una connessione alla rete. Un po’ alla volta, quasi insensibilmente, l’Internet sospetta dei primi tempi, quella infarcita di blog melensi, di informazioni false e tendenziose, di siti improvvisati, di nonnepossopiù foto delle vacanze, è stata in gran parte sostituita, o almeno affiancata, da contenuti di tutto rispetto, molti dei quali sono esplicitamente indirizzati alla crescita personale.

Un ottimo sito da cui partire, per chi volesse intraprendere questa strada, è Open culture. Open Culture va a caccia nella rete delle migliori risorse formative gratuite e le raggruppa sotto alcuni settori: libri e audiolibri, corsi, film, lezioni di lingua, eccetera. È tramite la mail settimanale di Open Culture che ho scoperto i siti di Coursera e Edx, dove è possibile seguire i Massive Online Open Courses (Mooc): corsi gratuiti on line di alto livello, supportati da piattaforme tecnologiche perfettamente funzionanti, erogati dalle più importanti università del mondo, ai quali ho già dedicato il post 137. Qualche esempio di corsi che sto seguendo in questo momento: The University of Chicago: Understanding the Brain: The Neurobiology of Everyday Life; University of Minnesota: Introduction to Human Behavioral Genetics. O che ho appena concluso: Università La Sapienza di Roma: La visione del mondo della Relatività e della Meccanica Quantistica. Ma in Coursera ci sono anche corsi del Berklee College of Music su Songwriting, oppure su Developing Your Musicianship, e corsi di arte, statistica, informatica, fisica, matematica, storia, filosofia; insomma sono coperti praticamente tutti i campi del sapere.

Per capire la filosofia che c’è dietro i Mooc si può guardare il TED di Anant Agarwal, responsabile di Edx, intitolato Why massive open online courses (still) matter . I TED sono brevi discorsi innovativi che possono essere visti on line e che riguardano gli ambiti di Technology, Entertainment, Design. Obiettivo dei TED, sottotitolati Ideas worth spreading, è appunto la diffusione di idee, nuove intuizioni, punti di vista originali, che vengono messi a disposizione di chiunque sia interessato.

Molte università oggi rendono poi disponibili i video delle conferenze da loro organizzate. Un esempio viene dall’University of Melbourne, con il suo sito Recordings , oltre cento conferenze già on line e liberamente fruibili. Ho appena partecipato, pur restando da questo lato dell’oceano, a un’interessante conferenza del fisico e ottimo divulgatore Al-Khalili, intitolata Time travel: separating science fact from science fiction. Anche l’University of Harvard ha un sito di Online learning, che raccoglie lezioni postate su Youtube e tanti altri eventi liberamente fruibili. L’Università di Bologna, città dalla quale scrivo, consente di seguire i video della serie di conferenze Esodi, dedicata a letture classiche sul tema delle migrazioni, anche per chi non riesce a partecipare direttamente alla serata in aula magna. La casa editrice Laterza ha lanciato un paio d’anni fa un’innovativa serie itinerante di conferenze in vari licei italiani, chiamata Agorà, e ha saggiamente caricato molti audio e video in un apposito sito. Infatti oggi non ha più senso esaurire un evento solo in aula. Se i contenuti sono di buona qualità perché non metterli sul web a disposizione della collettività? Ovviamente tutti questi sono solo alcuni esempi della sempre più diffusa presenza in Internet di università ed enti o imprese culturali.

Vogliamo parlare di libri? Il sito del Project Gutenberg offre la possibilità di leggere on line o scaricare gratuitamente in diversi formati (html, pdf, epub, mobi) adatti a molti e-reader, oltre 45.000 volumi in diverse lingue. Il sito è stato fondato da Michael Hart, recentemente scomparso, che aveva intuito il futuro dell’e-book già agli inizi degli anni Settanta. Chi è interessato ai classici o a libri che comunque non sono più coperti da copyright, ha davanti a sé una miniera sterminata che non chiede altro che di essere sfruttata. Intanto anche le biblioteche fisiche sviluppano un versante virtuale. Io ad esempio sono iscritto alla Biblioteca digitale metropolitana di Bologna attraverso la quale ho l’accesso da remoto a quotidiani italiani e stranieri, e-book, audiolibri, musica, video, banche dati. Risorse in streaming, come i quotidiani, o da scaricare, come ebook in formato epub o pdf, che si possono prendere in prestito. Uso molto questa biblioteca on line anche per ascoltare musica dal mio pc mentre lavoro.

Un versante virtuale oggi esiste ovviamente anche per il complesso universo delle riviste scientifiche, molte delle quali sono open access. Basti citare il gruppo di riviste che fa riferimento alla Public Library of Science (PLOS), ma nello stesso senso va anche PubMed Central

Per chi è interessato a materiali informativi e culturali da asporto, sul web c’è un mare di podcast, file mp3 che possono essere scaricati e ascoltati, ad esempio, mentre si passeggia, si corre, si viaggia in treno o in aereo, si nuota perfino (basta un lettore mp3 waterproof, ce ne sono diversi). Anche su questo versante la scelta di contenuti gratuiti di alta qualità è amplissima. Si può iniziare da siti divulgativi, come il sito podcast della della BBC , o da quelli della radio svizzera (in italiano) o anche della Rai . In questi siti, naturalmente, c’è dentro un po’ di tutto, però, pur con un taglio di intrattenimento, i contenuti di molti podcast hanno un certo spessore culturale. Ad esempio ho recentemente ascoltato, mentre facevo jogging, la biografia di Darwin e poi quella di Einstein, in una serie di podcast del programma Alle otto della sera. Anche molte università ormai pubblicano podcast liberamente scaricabili dai loro siti, come ad esempio quella di Oxford. Podcast interessanti si trovano, in italiano, anche nel sito dell’Auditorium della musica di Roma, dove ci sono quelli dell’annuale Festival delle scienze, dedicato quest’anno a “I linguaggi”; o quelli della festa del libro e della lettura “Libri come”, che consentono di ascoltare, ovunque uno si trovi, personaggi come Umberto Eco, Tullio Pericoli, Noam Chomsky, eccetera. E naturalmente in rete ci sono anche i siti liberamente scaricabili di podcast delle più importanti riviste scientifiche internazionali, come Nature o Science.

Per chi cerca un nutrimento per la mente che lasci un segno indelebile, c’è il sito del Guardian intitolato Great speeches of the 20th century. Si possono ascoltare, ad esempio, la viva voce di Martin Luther King nel suo famoso I have a dream, quella di Winston Churchill nell’invigorente We shall fight on the beaches o quella di John F. Kennedy nello stracitato discorso Ask not what your country can do for you.

Certo, capisco che per poter seguire la maggior parte di queste indicazioni sia necessario essere in grado di comprendere l’inglese parlato, che di fatto è la lingua di Internet. Molto si può trovare anche in altre lingue, ma non c’è dubbio che per poter accedere allo straordinariamente ampio orizzonte culturale del web, sia molto avvantaggiato chi conosce bene l’inglese. Alcuni dei siti citati, come TED e Coursera stanno provvedendo a fornire traduzioni e sottotitoli in altre lingue, italiano compreso, ma la conoscenza dell’inglese resta uno strumento fondamentale. Se posso permettermi un consiglio, soprattutto, ma non solo, ai più giovani: non fatevi fregare, imparate bene l’inglese al più presto. Quando lo saprete abbastanza, potrete utilizzare tutte le risorse sopra indicate anche per migliorare la capacità di comprenderlo. E poi oggi ci sono anche siti, per quel che mi risulta finora solo a pagamento, seppur a prezzi contenuti, che consentono di parlare tramite la rete con tutor madrelingua. Esempi in tal senso sono Fluentify recentemente avviato da Londra da parte di un gruppo di ragazzi italiani, o Englishtown.

Bene, alla fine di questa carrellata mi verrebbe da chiedere: ma volete ancora guardare la televisione? Per carità, fatti salvi quei pochi programmi dignitosi che ancora esistono. Ma soprattutto vorrei fare una considerazione: è evidente che il web oggi deve essere considerato anche un fondamentale punto di incontro tra la cultura scientifica e quella umanistica. Personalmente non faccio più nessuna differenza tra queste “due culture”, forse perché come medico sono naturalmente posizionato nel mezzo. Ma utilizzando le risorse presenti nel web chiunque può dosare il proprio mix di discipline scientifiche e discipline umanistiche, senza dover più optare (rovinosamente) in un senso o nell’altro, e quindi ha l’opportunità di avvicinarsi a una cultura a tutto tondo.

La libera università di Internet non ha indirizzi predeterminati da rispettare, è beatamente scientificoumanistica.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 08/05/2014 alle 11:09:51, in Post)

Giovedì 8 maggio 2014

Ci vogliono occhi spalancati e orecchie ben aperte per leggere, ascoltare o guardare sui media le notizie riguardanti medicina e salute. Bisogna stare all’erta, vigili, saper esercitare un acuto senso di critica, porsi sempre molte domande, altrimenti si può cadere preda di un’informazione scorretta e tendenziosa. Su JAMA Internal Medicine ce lo ricorda Gary Schwitzer dell’ University of Minnesota School of Public Health, in un articolo che ha riportato i risultati di sette anni di osservazione dei media americani realizzati da HealthNewsReview.org, sito dedicato alla valutazione indipendente di articoli e servizi giornalistici su medicina e salute.

Trappole e trabocchetti dei media sono stati precisamente individuati da Schwitzer, con tanto di esempi, che certamente valgono anche per i media italiani. Qui di seguito elenco i principali così che ognuno possa provare a sua volta a valutare articoli di giornale e servizi che compaiono su radio, televisioni e siti internet, compresi ovviamente i social network. Molto utile anche consultare la sezione “Informati bene” del sito Partecipasalute 

-Riduzione del rischio espressa in termini relativi e non assoluti.

Quando i risultati di uno studio clinico sono riportati in termini di rischio relativo, il beneficio di un trattamento appare esaltato. Ad esempio, un servizio della NBC news riportava che nelle donne l’aspirina riduce il tasso di stroke ischemico del 24%, con poco effetto sul rischio di infarto del miocardio; negli uomini l’aspirina risultava ridurre il rischio di infarto del 32% con scarsi effetti sul rischio di stroke. In realtà, queste percentuali erano di rischio relativo, mentre nell’articolo scientifico originale era riportato anche il rischio assoluto: riduzione di solo 2 stroke per 1000 donne che prendevano aspirina (ma con 2 episodi di grave sanguinamento ogni 1000 donne); e riduzione di solo 8 infarti ogni 1000 uomini (ma con 3 episodi di grave sanguinamento). Guardando questi numeri si capisce al volo che c’è una bella differenza nel raccontare la vicenda con i rischi relativi piuttosto che con i rischi assoluti.

-Mancata spiegazione dei limiti degli studi osservazionali

Gli studi osservazionali non sono in grado di differenziare un rapporto di semplice associazione da uno di causalità, quindi non possono stabilire che un certo evento è la causa di un altro. Importanti giornali, come The Wall Street Journal e USA Today, o televisioni, come la CNN, hanno lanciato notizie del tipo “due tazzine di caffè al giorno riducono il rischio di cancro dell’utero”, senza segnalare che si trattava di risultati provenienti da studi osservazionali, quindi non in grado di fare questo tipo di associazione causale.

-La tirannia dell’aneddoto

Storie di singole persone che sono guarite con questo o quel trattamento non dicono in realtà nulla sulla reale dimostrazione di efficacia del trattamento stesso, anche se da un punto di vista mediatico possono avere molto impatto. La situazione è ancora peggiore quando i casi singoli sono selezionati ad hoc magari dalla stessa industria che produce quel trattamento. In tal caso si è oltre il limite del grave conflitto di interesse. Un uso corretto di storie personali dovrebbe invece rappresentare i vari casi possibili, sia quelli nei quali un trattamento ha funzionato, sia quelli nei quali invece non ha funzionato, perché questa è la realtà delle cure. Si dovrebbe sempre diffidare di trattamenti che presentano solo casi positivi. La Medicina non funziona così.

-Giornalismo fatto solo attraverso i comunicati stampa

Articoli scritti avendo come unica fonte il comunicato stampa, magari scritto dall’industria produttrice di un farmaco, non possono che esaltare acriticamente l’efficacia di quel farmaco, talvolta in totale assenza di reali riscontri di tipo scientifico. Quindi attenzione a cercare di capire qual è la fonte utilizzata dal giornalista.

-Gli end-point surrogati non raccontano l’intera storia

Alle volte gli studi clinici puntano a ottenere modifiche dei cosiddetti end-point surrogati, che non sempre sono di reale interesse per i pazienti. Ad esempio, un farmaco che riesce a ridurre il tasso di colesterolo (end-point surrogato), non necessariamente poi ridurrà il numero di infarti del miocardio o la mortalità (end-point di reale interesse clinico). Succede che spesso i media non colgano questa importante differenza, e Gary Schwitzer riporta il caso di USA Today che è caduto in questa trappola proprio con il tasso di colesterolo.

-Storie su test diagnostici che non spiegano il bilanciamento tra possibili benefici e possibili danni

Non sempre è opportuno effettuare test diagnostici, dal momento che alcuni di essi, per l’incertezza che li contraddistingue, in realtà possono complicare la vita, mettere una persona in stato di allarme, senza che necessariamente essa sia in una reale condizione di malattia progressiva (vedi anche il post di questo Blog: Post 133 - tartarughe, conigli e uccelli). Quindi le notizie sui media riguardanti l’utilità di questi test dovrebbero essere sempre molto bilanciate, esponendo possibili vantaggi, ma anche i possibili svantaggi derivanti dall’aver effettuato quello specifico test diagnostico.

-Reportage adulatori di nuove tecnologie sanitarie

I media sono facilmente affascinabili dalle nuove diavolerie tecnologiche. Un intervento chirurgico effettuato con l’ ausilio di un robot fa notizia, si presta a titoli roboanti. Magari quando ancora nessuno sa con certezza se l’utilizzo di quel costoso robot realmente migliora l’esito complessivo così come esso sarà poi sperimentato dal paziente.

Partendo da questi esempi è evidente come quando una notizia medica compare sui media sia sempre opportuno chiedersi cosa c’è dietro, cercare altri riscontri, possibilmente risalire all’articolo scientifico originale e sottoporre anche quello a un esame critico. Non è facile, ma lo sviluppo di competenze può aiutare i cittadini a individuare l’eventuale sciatteria giornalistica e anche a svelare i meccanismi di promozione sanitaria con finalità commerciali, che spesso si travestono da notizia.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 07/04/2014 alle 10:07:31, in Post)

Lunedì 7 aprile 2014

La ricerca in area biomedica è lo strumento fondamentale per l’avanzamento delle conoscenze e il conseguente miglioramento della pratica clinica. Detto così sembra facile, ma la realtà è che questo strumento è diventato sempre più ponderoso, inefficiente e fuori controllo. Basti pensare che dei 1575 articoli dedicati ai marker prognostici oncologici pubblicati nel corso del 2005, ben 1509 indicavano marker potenzialmente utili, anche se poi quasi nessuno di essi è realmente entrato nella pratica clinica. Alquanto scoraggiante. Un segnale di scollamento tra la ricerca e la clinica, come sottolineano in un editoriale sulla rivista Lancet Malcolm Macleod e altri ricercatori tra cui anche Paul Glazious. L’editoriale introduce una serie di articoli dedicati proprio ai guai della ricerca biomedica, tra i quali quello di John Ioannidis e collaboratori intitolato Increasing value and reducing waste in research design, conduct, and analysis.

Ioannidis fa una disamina precisa dei mali che affliggono la ricerca medica. Dice ad esempio che quella parte della ricerca tanto ostica per il clinico pratico, la parte statistica, è spesso caratterizzata da errori anche gravi, riguardanti ad esempio il corretto test per la misurazione del valore della p. E questo non su rivistucole locali, ma su Nature e sul BMJ. Molte volte poi non si riesce a riprodurre risultati ottenuti, e la replicabilità, si sa, è una delle forme di garanzia dell’affidabilità di una ricerca. Capita però anche il problema contrario: duplicazione di ricerche che non sono più necessarie perché rispondono a domande per le quali esiste già una risposta assodata. Molte delle ricerche che assorbono fondi e risorse umane, sono poi condotte senza la potenza statistica che possa consentire di distinguere tra un risultato vero e uno dovuto al caso. Per aggirare questo scoglio, in alcuni casi vengono perseguite delle misure di outcome clinicamente insignificanti. E’ il caso degli inibitori delle colinesterasi nella malattia di Alzheimer, per i cui studi registrativi sono stati utilizzate scale di funzionamento cognitivo che consentono di cogliere minime variazioni di fatto insignificanti nella vita reale.

E sebbene la ricerca sia basata sui dati, anche su questo punto apparentemente inattaccabile si possono porre molti punti interrogativi. L’analisi dei dati di una ricerca non è mai un processo asettico e puramente matematico. C’è sempre uno spazio per l’interpretazione, che sta molto vicina alla manipolazione. C’è un detto tra i ricercatori secondo il quale ai dati, adeguatamente torturati, si possono far confessare tante cose diverse. Il termine tecnico è “vibrazione dell’effetto”. Vuol dire che i risultati ottenuti possono “vibrare” all’interno di un range a seconda del tipo di analisi che viene effettuata. Un fenomeno che vale ancora di più per ricerche quali le revisioni sistematiche e che può far pendere l’ago della bilancia da una parte o dall’altra, anche in base all’eventuale conflitto d’interessi nel quale si trova il ricercatore.

Questi sono solo alcuni esempi dei tanti mali della condizione attuale della ricerca biomedica. Ioannidis e collaboratori propongono una serie di misure correttive delle quali ormai si parla da tempo, ma i cui i risultati arrivano troppo lentamente. E’ andata abbastanza bene la registrazione dei trial, che rappresentano però solo circa il 5% degli articoli pubblicati. La registrazione evita il rischio di veder sparire i trial con risultati negativi (anche se in certe discipline come quella della terapia fisica il tasso di trial registrati non ha ancora superato il 34%). Se però si considera l’altro 95% delle ricerche, ad esempio quelle osservazionali, le registrazioni sono quasi del tutto assenti.

Tutto questo vuol dire che vista la condizione in cui versa la ricerca, i clinici possono disinteressarsene e quindi “fare solo con quello che già sanno”? Sarebbe troppo facile. La ricerca è e resta, come ho detto all’inizio, lo strumento fondamentale per l’avanzamento delle conoscenze e il conseguente miglioramento della pratica clinica. Quindi è dovere etico di ogni operatore sanitario provare a tenere la sua pratica clinica in linea con le indicazioni provenienti dalla ricerca di buona qualità. Un’operazione che oggi è diventata talmente complessa sia tecnicamente sia per la quantità di tempo che richiederebbe, che di fatto conviene abbandonare l’idea di rivolgersi alla letteratura primaria e imparare a rivolgersi piuttosto a risorse secondarie come la Cochrane Library o terziarie come UpToDate, Dynamed o Nursing Reference Center.

 
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È il sito di social bookmarking di Scire. Tienilo d'occhio, ci troverai link ad articoli importanti, man mano che sono pubblicati. Ultimo aggiornamento: 26 giugno 2015

   

Si legge: "doc to doc", da medico a medico. È un luogo di discussione e scambio di opinioni tra medici di tutto il mondo.


 
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È la raccolta dei principali collegamenti citati nei post. Compaiono qui sotto quelli più recenti; gli altri si visualizzano cliccando qui, o in fondo, su
Storico Storico

01/12/2018
L'articolo su Nature
First CRISPR babies: six questions that remain

11/10/2018
L'articolo su Scientific Reports
Ultra-diluted Toxicodendron pubescens attenuates...

29/07/2018
L'articolo su Biological Psychiatry
Chronic stress remodels synapses in an amygdala circuit-specific manner


 
 
 
 
 
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