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Letteratura medica per la pratica clinica
Danilo di Diodoro – Informazione scientifica applicata – Azienda Usl di Bologna
 
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Di seguito tutti i post pubblicati sul blog, in ordine cronologico.
 
 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 02/07/2008 alle 23:47:20, in Post)

Mercoledì 2 luglio 2008

Come si fa a tenere costantemente monitorata la sterminata letteratura medico scientifica, per sapere se nel settore che ti interessa è uscita qualche nuova informazione utile per la tua pratica clinica? Non è la stessa cosa del cercare una specifica informazione per rispondere a uno specifico quesito emerso dalla pratica clinica, argomento al quale ho dedicato il post 6 e che viene chiamato searching.
 
A questo altro aspetto della letteratura medico scientifica, chiamato invece scanning o foraging (che in inglese vuol dire frugare, rovistare), è dedicata una lettera (1) inviata alla rivista Evidence Based Medicine da Drew Keister e Julie Tilson, i quali sostengono che molti operatori sanitari si sforzano per cercare di tenere monitorate molte più riviste di quelle che possono realmente seguire, con il risultato che alla lunga si scoraggiano e talvolta abbandonano questa lodevole attività. In effetti, può essere difficile seguire il panorama delle riviste che ti interessano, anche se ora questo compito è facilitato dal fatto che molte di esse offrono la possibilità a chi si iscrive gratuitamente al loro sito, di ricevere nella propria casella di posta elettronica l’indice di ogni nuovo numero pubblicato. Così puoi scorrere l’indice, e se c’è qualche articolo che ti interessa puoi cliccare sul titolo per vedere l’articolo, il più delle volte full-text, considerato che l’Ausl di Bologna ha nella sua biblioteca on line oltre 5000 risorse full-text. Attualmente, alcune riviste importanti, come il New England Journal of Medicine, Nature e Science, offrono anche il servizio di Podcast, file audio nei quali l’editor della rivista presenta gli articoli pubblicati nell’ultimo numero, alle volte anche con interviste agli autori e commenti. Volendo, e da qui il nome Podcast, il file può essere scaricato e ascoltato quando si vuole sul proprio I-Pod o altro lettore Mp3, magari mentre si è sotto l’ombrellone. Di queste avanzate modalità di trasmissione dell’informazione medico-scientifica parla Eugenio Santoro dell’Istituto Mario Negri di Milano in un chiaro articolo uscito sulla rivista Ricerca & Pratica (2).
 
Ricevere direttamente gli indici per e-mail o scaricare i Podcast delle riviste più importanti del tuo settore è certamente molto utile, ma poi dovresti sapere filtrare gli articoli secondo il loro livello di qualità. Così può esserti utile sapere che ora esistono anche altre modalità per effettuare un foraging che possa contare su un lavoro di filtro già realizzato, in modo da evitare tutto quel rumore di fondo causato dagli articoli di scarsa qualità metodologica. Il gruppo canadese della McMaster University (3) tiene costantemente sotto controllo 140 riviste internazionali di medicina, tra cui le più importanti riviste mediche generali, come il New England Journal of Medicine, Lancet, JAMA, BMJ, Annals of Internal Medicine, oltre alle principali riviste di specialità e alle revisioni sistematiche della Cochrane Library. Così vengono valutati circa 60.000 articoli l’anno, molti più di quelli che chiunque potrebbe leggere da solo. Questi articoli, sia articoli primari che revisioni, vengono suddivisi in sezioni, le principali delle quali sono quelle di terapia, diagnosi, prognosi, eziologia. Successivamente, lo staff della McMaster fa una selezione degli articoli tenendo presente alcuni elementi di qualità. Ad esempio, un articolo sull’efficacia di un trattamento viene selezionato solo se ha degli outcome di tipo clinico e se al follow up ha seguito almeno l’80% dei pazienti, quindi, si potrebbe dire, se è un articolo che può avere senso per un clinico. Con questa selezione, quei 60.000 articoli diventano 3.400. Se dividi 60.000 per 3.400 ottieni 18: questo vuol dire che, pur su quelle 140 riviste già selezionate, si devono guardare 18 articoli per trovarne uno che abbia reale valore per il clinico. E’ il cosiddetto NNR (Number needed to read). A questo punto gli articoli sono inviati a dei clinici che attribuiscono loro un punteggio da 1 a 7 in base all’importanza clinica e al livello di novità. Di questi 3.400 articoli, 120 sono pubblicati sulla rivista Evidence Based Medicine , gli altri finiscono per “nutrire” Clinical Evidence, o il sistema automatico di alert chiamato BMJUpdates.
 
In pratica: va bene seguire direttamente le riviste che ti interessano, però, se hai poco tempo da dedicare all’attività di foraging, forse ti conviene guardare ogni due mesi il numero di Evidence Based Medicine (puoi registrarti gratuitamente nel sito e ricevere l’indice per posta elettronica), iscriverti al servizio di alert di BMJUpdates, scegliendo solo le specialità che ti interessano; tenere sott’occhio Clinical Evidence. Anche in questa ultima risorsa, nel sito inglese è possibile iscriversi per ricevere alert mensili sugli aggiornamenti continui nelle singole aree specialistiche di tuo interesse, seguendo il percorso Subscribe – Monthly e-mail alert – dando le indicazioni che vengono richieste. Alla fine dell’anno sarà come se tu avessi seguito le 140 riviste più importanti di medicina e avessi fatto un’attenta selezione della qualità degli articoli. Se durante l’anno è uscito qualcosa di veramente significativo per la tua pratica clinica, puoi stare certo che non l’avrai perso, almeno che il tuo interesse non sia veramente di nicchia.
 
E pensare che solo 10-15 anni fa, le biblioteche biomediche inviavano ogni mese a chi lo richiedeva un faldone con le fotocopie degli indici delle riviste alle quali la biblioteca era abbonata. Si sfogliava il faldone, e si segnavano su un modulo cartaceo gli articoli di cui si desiderava avere la fotocopia; se ricordo bene, si potevano avere con questo sistema solo 5 articoli al mese, per non ingolfare di richieste la biblioteca. Poi si inviava per fax il modulo, e dopo un certo lasso di tempo finalmente arrivava la busta con gli articoli. Sembrava un sistema ben congegnato, e siamo molto grati ai bibliotecari che avevano messo in piedi quel sistema, che ci ha consentito di fare il nostro foraging in era preinformatica, ma che oggi, dopo solo pochi anni, alla luce dei nuovi mezzi, appare incredibilmente desueto.
 
Per leggere la bibliografia citata nel Post clicca sul link:
 
1) Drew Keister, Julie Tilson. Proactive monitoring for newly emerging evidence: The lost step of EBP? Evidence-Based Medicine 2008; 13: 69
 
 
2) Santoro E. I podcast nell'aggiornamento professionale del medico (parte I) Ricerca & Pratica, 24, 2, 2008
 
 
(Questo articolo non è al momento raggiungibile on line, la sua versione cartacea è nella biblioteca dell’Ospedale Maggiore di Bologna)
 
3) Angela Eady, Paul Glasziou, Brian Haynes. Less is more: where do the abstracts in the EBM journal come from? Evidence-Based Medicine 2008; 13: 3
 
 
 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 20/06/2008 alle 09:22:16, in Post)

Venerdì 20 giugno 2008

Vogliamo fare il punto su dove cercare le informazioni che servono al clinico? Poniamo che un malato ti chieda: “Per i miei attacchi di emicrania ci sono prove che il sumatriptan possa essere più efficace dell’aspirina associata alla metoclopramide?”. E poniamo che tu non sia esperto di cefalee, e che non sappia rispondere. Dove vai a cercare?
 
Oggi si sa che questa situazione di (relativa) ignoranza è frequente, proprio perché la Medicina è diventata molto complessa e nessuno può conoscere tutte le risposte. Riconoscere le proprie mancanze di conoscenza è anzi il primo vero passo dell’EBM. La maggior parte dei professionisti sanitari, in queste situazioni, si rivolge al “collega esperto”. Così facendo, però, purtroppo non saprai mai se la risposta del collega è sostenuta da prove di efficacia, oppure è basata solo sulla sua personale (e quindi limitata e fallace) esperienza. Allora è preferibile essere in grado di cercare da soli le informazioni che servono, e lo puoi fare in un modo relativamente semplice e veloce, a partire dal sito della biblioteca on line dell’Azienda Usl di Bologna, oppure andando direttamente sui siti delle singole risorse, come indicato più avanti.
 
In pratica: sei alla ricerca di prove di efficacia di trattamenti, come nell’esempio sopra riportato? Allora ti conviene cominciare subito da una di queste risorse che puoi cercare appunto nel sito della biblioteca aziendale o anche direttamente utilizzando i rispettivi link:
 
versione-inglese-più-aggiornata
 
più facile per chi non sa bene l’inglese, ma meno aggiornata- (accesso permesso dall’AIFA solo ai medici, previa registrazione gratuita)
 
È la pubbicazione elettronica della Cochrane Collaboration che contiene, tra l’altro, le revisionisistematiche.
 
Se trovi la risposta che cerchi in una di queste fonti secondarie, ti puoi già fermare e non è necessario cercare ancora. Dietro queste risorse ci sono staff di esperti internazionali che hanno già fatto per te tutto il lavoro di ricerca, valutazione critica e sintesi della letteratura scientifica. Risparmi tempo e sei sicuro che quello che leggi è aggiornato e basato sulle migliori prove di efficacia disponibili.
 
Se l’informazione che cerchi non è necessariamente connessa a un trattamento, e riguarda ad esempio argomenti di diagnosi e prognosi, ci sono altre fonti dove puoi trovare l’informazione sintetizzata e spesso anche adeguatamente commentata. Ecco qui solo due esempi, ma che possono essere utili punti di partenza (in realtà utilizzabili anche per la ricerca di informazioni connesse all’efficacia di un trattamento):
 
 
 
Se non hai successo neppure lì, allora vai a cercare una revisione sistematica in:
 
 
oppure in:
 
 
Se neppure a questo punto hai trovato niente di quello che cerchi, solo allora puoi passare a cercare negli studi primari, cominciando magari da BMJUpdates e poi dalle PubMed Clinical Queries.
 
Nel caso in cui sai di star cercando qualcosa che ritieni possa difficilmente essere presente in queste fonti, allora puoi provare a usare i motori di ricerca specializzati:
 
 
 
che hanno la caratteristica di cercare su più risorse, e di organizzare i risultati della ricerca secondo la fonte di evidenze dalla quale sono stati presi. L’uso di questi servizi deve però essere fatto tenendo presente che poi i risultati vanno sottoposti a vaglio critico.
 
Come vedi non abbiamo ancora parlato, come forse ti saresti aspettato, della “semplice” ricerca in
 
Non lo abbiamo fatto proprio perché in realtà semplice non è, anzi forse è la modalità di ricerca più complicata di tutte, anche se molti continuano a iniziare le loro ricerche da lì quando hanno bisogno di un’informazione. Ma oggi non conviene davvero più iniziare da Pubmed, si rischia di perdere un sacco di tempo e di ritrovarsi con decine o centinaia di articoli di qualità molto disparata, che poi vanno filtrati, letti e valutati criticamente, e non è una cosa facile. Quindi ti conviene rivolgerti a Pubmed solo quando sei abbastanza sicuro che l’informazione che cerchi non possa essere reperita più facilmente in una delle risorse sopra indicate.
 
Per essere precisi, secondo i principi dell’EBM, prima di andare a cercare l’informazione dovresti trasformare la tua incertezza in una domanda alla quale è possibile rispondere, ad esempio utilizzando il modello cosiddetto PICO (Paziente, Intervento, Controllo, Outcome), ma di questo troveremo occasione per riparlarne.
 
Tutta la faccenda di cui sopra, è spiegata molto bene in un breve articolo (1) uscito ormai da un po’ di tempo sulla rivista Evidence Based Medicine, che presenta il cosiddetto modello di ricerca a 5 S (Sommari, Sistemi, Sinossi, Sintesi, Studi originali), ma ho creduto opportuno farne una sintesi, così che, se vorrai, questo post potrai salvarlo e conservarlo come promemoria e portale di accesso semplificato all’informazione Evidence Based, da utilizzare quando ti troverai con un interrogativo proveniente dalla tua pratica clinica al quale al momento non saprai rispondere.
 
Come punto di partenza per le tue ricerche bibliografiche, tieni presente anche il portale del
 
GIMBE® - Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze
 
 
che nell’area EB Practice - Ricerca delle Evidenze raggruppa le risorse sopra citate, ed altre ancora, in maniera utile e chiara.
 
Per leggere la bibliografia citata nel Post clicca sul link:
 
1) R Brian Haynes. Of studies, syntheses, synopses, summaries, and for evidence-based healthcare decisions systems: the "5S" evolution of information services. Evid. Based Med. 2006;11;162-164
 
 
 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 12/06/2008 alle 21:03:56, in Post)

Giovedì 12 giugno 2008

Scrive il collega Lorenzo Pianazzi, medico anestesista dell’Ospedale di Porretta, in un commento al Post 4 del nostro blog: “la lettura critica della revisione sistematica non è al momento alla mia portata e, pur interessato all'argomento, non so se lo sarà mai”. E’ un’affermazione che mi ha fatto riflettere. Allora, mi chiedo, se la lettura di una revisione sistematica non è alla portata di un anestesista ospedaliero, “pur interessato all’argomento”, che è un tipico medico pratico per il quale dovrebbe alla fin fine essere stata scritta, serve davvero? In altre parole, mi chiedo, c’è qualcosa di intrinsecamente sbagliato nel fatto che la lettura delle revisioni sistematiche, con o senza metanalisi, così come sono fatte, non sia alla portata di un clinico interessato, insomma, uno che lavora sul campo?

 
Sì, credo che ci sia qualcosa di intrinsecamente sbagliato. Parere personale, ovviamente, però basato anche sull’esperienza di direttore dei corsi aziendali di EBM, che mi consente di affermare che la situazione presentata dal dottor Pianazzi è in realtà molto comune. Si sta creando, si è creato negli ultimi anni, un gap tra i sistemi di produzione e diffusione dell’informazione medico-scientifica Evidence Based e i medici pratici, gap che risulta ben espresso dal commento del dottor Pianazzi. E a causa di questo gap, molti medici e operatori sanitari in generale, pur interessati, finiscono per ritirarsi di fronte alla lettura anche solo delle fonti secondarie e terziarie. Per non parlare della lettura critica di articoli primari, ad esempio un articolo sui risultati di un RCT (trial randomizzato e controllato). Ma anche leggere criticamente una revisione sistematica della Cochrane Library (e spesso sono diverse decine di pagine) richiede, oltre che tempo, alcune nozioni di statistica medica ed epidemiologia clinica, che non hanno fatto mai parte e, ahimé, tuttora non fanno parte, di ciò che si apprende all’Università. E, potrei dire, non fanno ancora parte della mentalità di molti medici pratici, e, proprio come dice il dottor Pianazzi, “non so se lo sarà mai” . E’ uno snodo culturale importante. Così come lo sono la conoscenza della lingua inglese e la familiarità con il computer. Requisiti che, ad esempio, molti medici ultracinquantenni (i più numerosi nella nostra Azienda) non hanno.
 
Forse una parte della responsabilità di questo gap è da attribuirsi agli operatori sanitari. Non tutti sono infatti adeguatamente formati sull’EBM, e molti sono quelli che dovrebbero avvicinarsi di più ai suoi metodi, anche nella pratica clinica. Ma certamente una buona parte della responsabilità del gap ricade sui produttori delle informazioni, che spesso sono distanti dai medici pratici e non si rendono pienamente conto di quelle che sono le loro abitudini, conoscenze e attitudini. Così, considerato anche che la lettura critica di una revisione sistematica richiede tempo e una certa esperienza nella valutazione delle possibilità di traduzione nella pratica clinica, alla fine molti medici pratici e operatori sanitari, quelli per i quali appunto le evidenze sarebbero prodotte, continuano a cercare altrove le informazioni che servono loro per rispondere ai quesiti della pratica quotidiana. Ad esempio attraverso la classica telefonata al collega.
 
Sì, è vero che le fonti terziarie, come Clinical Evidence (oppure, Clinical Evidence versione in italiano del 2008, consultabile previa registrazione gratuita nel sito, ma solo per medici) riportano informazioni molto sintetiche e orientate alla pratica clinica; è vero che la Cochrane Library riporta nella prima pagina le conclusioni e le indicazioni per la pratica clinica, e ora anche la sintesi dei risultati scritta in linguaggio non tecnico. Tutto vero. Però, evidentemente non basta. C’è bisogno di un ulteriore sforzo destinato a rendere le evidenze molto più fruibili, c’è bisogno di maggiore impegno nel semplificare e rendere accessibili i concetti di base dell’epidemiologia clinica; ma soprattutto c’è bisogno di mettere a punto sistemi di risposte rapide orientate alla clinica che portino l’informazione sulle evidenze là dove servono al momento in cui servono.
 
In pratica: sono convinto che quando un operatore sanitario ha un quesito che emerge dalla sua pratica clinica a cui non sa rispondere, ed è alla ricerca evidenze, dovrebbe poter inviare una mail a un centro esperto Evidence Based, oppure semplicemente telefonargli e porre il suo quesito. Il centro esperto dovrebbe essere in grado di dare la sua risposta in termini chiari e semplici e in un tempo compatibile con quello dell’attività clinica. Se immaginato su larga scala, si tratterebbe certamente di un sistema complesso e costoso, ma di grande utilità pratica. Esistono già delle esperienze in tal senso, ad esempio il sistema Attract del Servizio Sanitario Nazionale del Galles, che purtroppo possono interrogare solo loro, anche se noi possiamo vedere le domande e le risposte. E’ un sistema che garantisce risposte, sintetiche e con la migliore evidenza disponibile, entro 6 ore, quindi l’informazione che serve per la pratica clinica arriva all’operatore sanitario proprio al momento in cui gli serve, che è poi l’unico momento in cui gli serve. Anche se resta sempre l’altro passaggio fondamentale e imprescindibile: il medico dovrà integrare le informazioni che gli arrivano con la sua unica e irripetibile esperienza clinica, e con la specificità e le preferenze di quel paziente. Insomma, dovrà sempre fare il clinico, magari, correttamente informato.
 
 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 04/06/2008 alle 08:38:50, in Post)

Mercoledì 4 giugno 2008

Funzionerà questo farmaco? Quanto funzionerà? Avrà effetti collaterali? Esporrà il mio paziente a dei rischi, magari maggiori dei possibili benefici? Domande che ci facciamo tutti i giorni. Cosa c’è di meglio, per rispondere a queste domande, che andare a cercare una bella revisione sistematica con metanalisi?

Detto tra noi, se prima di proseguire la lettura ti servissero legittimi chiarimenti su cosa sono revisioni sistematiche e metanalisi e perché non sono la stessa cosa, forse ti basterà sapere che con il termine “revisione sistematica” si intende un processo di raccolta, selezione, valutazione qualitativa e quantitativa delle ricerche effettuate su un certo argomento; è un processo pianificato secondo un percorso metodologico esplicito, al fine di minimizzare le possibili errate conclusioni, dovute alla perdita di importanti ricerche. Con il termine “metanalisi” ci si riferisce, invece, alla combinazione statistica - sintesi quantitativa - dei dati provenienti da ricerche tra loro indipendenti, al fine di produrre una stima complessiva dell’effetto di un intervento. Quindi, una revisione sistematica può includere o meno una metanalisi. Se hai un po’ di tempo e vuoi approfondire l’argomento (e se non ti spaventi per qualche divisione e qualche tabella con i numeri), puoi andare a leggere questo articolo in italiano, molto chiaro, scritto da Roberto D’amico, Lorenzo Moja e Alessandro Liberati (visibile solo da computer interni all’Ausl di Bologna). Chiarito ciò di cui stiamo parlando, ammettiamo che tu abbia trovato una revisione sistematica con metanalisi sull’argomento che ti interessa, puoi poi davvero applicarne le conclusioni alla tua pratica clinica? La risposta è sì, ma con giudizio, e d’altra parte l’Evidence Based Medicine (EBM) è un costante esercizio critico. Con giudizio, perché le metanalisi hanno metodologie statistiche complesse che alle volte mettono un po’ insieme mele e pere, e poi possono anche essere basate su RCT (trial randomizzati e controllati) che non sempre rispecchiano il mondo reale dei pazienti che incontri in ambulatorio. La questione è stata sollevata da Dan Jones su Nature Reviews Drug Discovery (1), prendendo a spunto due metanalisi che nei mesi passati hanno sollevato un bel polverone, quella sull’efficacia degli antidepressivi (2) e quella sui rischi cardiovascolari connessi all’utilizzo dell’antidiabetico rosiglitazone (3). Ad esempio, quest’ultima metanalisi è stata effettuata su RCT che in realtà erano stati costruiti per valutare l’efficacia del rosiglitazone e non gli eventuali effetti collaterali; l’altra metanalisi, quella sugli antidepressivi, è stata effettuata su RCT che erano stati realizzati per la registrazione dei farmaci e quindi avevano coinvolto pazienti molto selezionati, ben diversi da quelli della corrente pratica clinica.
 
E allora? In pratica: se hai un dubbio clinico, è sempre una buona strategia quella di andare a cercare la risposta innanzitutto in revisioni sistematiche e metanalisi sull’argomento che ti interessa. Però, bisognerebbe anche essere anche in grado di andare poi a vedere come è stata fatta la revisione sistematica e soprattutto con quali criteri è stata fatta la metanalisi. Qui la cosa si fa alquanto più complicata. Ci vogliono esercizio critico e qualche nozione di epidemiologia e statistica medica, non si scappa. Anche per revisioni sistematiche e metanalisi, vale quello già detto nel Post numero 2 a proposito degli RCT: chi fosse interessato a sviluppare tali capacità critiche può farlo studiando per conto proprio, ma forse più facilmente seguendo dei corsi di EBM. A questo proposito, segnalo che è stata da poco pubblicata la versione italiana del libro Evidence-Based Medicine di Straus, Scott Richardson, Glasziou e Haynes (Il Pensiero Scientifico Editore, Roma, 2007, 42 Euro), dove l’argomento delle revisioni sistematiche e delle metanalisi, e in generale tutta la materia dell’EBM, sono trattati in maniera molto chiara e precisa, sempre con l’occhio fisso sulla pratica clinica. Il libro, da quest’anno, fa parte del materiale che viene consegnato gratuitamente agli iscritti al corso aziendale di EBM
 
Per leggere la bibliografia citata nel Post clicca sul link:
 
1) Dan Jones. Of medicine and meta-analysis. Nature Reviews Drug Discovery 7, 376-377 (May 2008)
 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 27/05/2008 alle 02:51:30, in Post)

Martedì 27 maggio 2008

In piena epoca di revisioni sistematiche e metanalisi, rispunta alla grande, inaspettato, il caso clinico singolo. E manco a dirlo, quando c’è una rivoluzione di questo genere, dietro non può esserci che lo zampino di Richard Smith, mitico ex direttore del BMJ, icona della letteratura medica mondiale, e globetrotter delle conferenze internazionali sull’argomento. Ecco che ti combina Richard. Lo scorso 12 maggio apre sul sito di BioMedCentral (BMC) una nuova rivista on line, chiamata Cases Journal (1), il cui obiettivo è pubblicare qualunque case report che sia autentico, comprensibile ed etico, anche se non innovativo o particolarmente originale. Al contrario di quello che fanno le altre riviste, che hanno alti tassi di articoli respinti, la regola di base di Cases Journal è che tutti i casi inviati saranno pubblicati, nel giro di poche ore. Per di più, a pubblicare non saranno solo i medici, ma anche gli altri operatori sanitari, e, guarda guarda, i pazienti stessi. Anzi, dice Richard, il caso ideale è quello pubblicato insieme da medico e paziente. Una bella rivoluzione copernicana, non c’è che dire.

Ma non è finita qui. Il caso ideale dovrebbe essere lungo circa 600 parole, ma saranno accettati anche lunghi casi descrittivi, quelli che in sostanza raccontano una storia di malattia che può diventare anche una storia di vita. Tipo i casi clinici di Freud, per intenderci. Ovviamente la rivista sarà open access, tutti potranno leggere gli articoli full text, e gratuitamente, e i casi usciti su Cases Journal saranno pubblicati anche su PubMed Central, il più prestigioso portale di accesso alla letteratura biomedica internazionale open access. E visto che anche se si tratta di una rivista on line, ha comunque dei costi di gestione, a pagare sarà chi pubblica, non chi legge, secondo il modello chiamato Author pays, avanzato negli ultimi anni nell’ambito del movimento open access. Comunque ci sarà anche una peer-review, però non quelle normali, di cui Richard Smith ha più volte ricordato la totale inefficienza. I revisori di Cases Journal avranno il solo compito di verificare che il caso clinico presentato sia comprensibile, autentico, scevro di problemi etici (ci vorrà una liberatoria da parte del paziente descritto nel caso) e completo. Però i revisori potranno anche segnalare se si tratta di un caso che rappresenta un passo avanti nelle conoscenze della Medicina. Se così fosse, il caso sarebbe poi pubblicato anche sul Journal of Medical Case Reports, rivista sempre del gruppo di BMC inaugurata all’inizio del 2007, ma che funziona in maniera tradizionale, non ha nessuna delle esplosive innovazioni introdotte da Richard Smith.
 
E siccome Richard è appunto esplosivo, è lui stesso a pubblicare il primo caso (2), e lo fa da paziente, raccontando di quando è andato a Pechino all’inizio dell’anno e si è beccato una misteriosa tosse apparentemente non sostenuta da nessuna infezione e forse causata dall’inquinamento dell’atmosfera cinese. Al di là dello stile molto accattivante che Richard Smith utilizza sempre in qualunque sua impresa (tanto da cogliere anche l’occasione per raccontare nella storia di Pechino di aver fatto uso, da giovane, di marijuana), questa nuova rivista apre uno squarcio improvviso nella tendenza della Medicina contemporanea. Obiettivo, ambizioso, della rivista è di raccogliere in breve decine di migliaia di casi clinici, andando a costituire un enorme database, che potrà essere interrogato da chiunque, alla ricerca di casi simili al proprio, sia che si tratti di un medico, sia che si tratti di un paziente.
 
Ma come, ma l’Evidence Based Medicine (EBM), di cui Richard è stato uno dei principali epigoni internazionali, non aveva già stabilito una volta per tutte che quello che conta sono i grandi trial clinici, le revisioni sistematiche e le metanalisi, e giammai il singolo caso clinico, proprio per evitare gli inevitabili bias che il singolo caso clinico porta inevitabilmente con sé? Beh, per essere precisi, lo stesso David Sackett, padre dell’EBM, aveva detto che per praticare l’EBM, contano le prove di efficacia, ma contano anche l’esperienza del medico e le preferenze del singolo paziente, anche se questi due ultimi aspetti, nel tempo si sono leggermente offuscati. L’area delle preferenze del paziente si è progressivamente assottigliata nella medicina istituzionale, ed è stata invece largamente occupata, ad esempio, dalle medicine non convenzionali, che non a caso negli ultimi anni hanno conosciuto una grande ondata di consenso popolare.
 
Comunque, se i piani di Richard andranno a buon fine, tra qualche anno avremo il più grande database interattivo di casi della Medicina, e saranno casi continuamente aggiornati dagli stessi autori, quindi potremo anche sapere come andranno a finire. Insomma, a me sembra che quello che sta nascendo sia una grande Wikipedia dei casi clinici della Medicina contemporanea, con tutto quello che ne potrà conseguire. L’operazione di Richard Smith è in pratica l’applicazione alla Medicina dei principi e delle pratiche del Web 2.0. Chissà quali sviluppi potrà avere. Sarà bene tenere d’occhio la faccenda. E a proposito di occhio. Vorrei ricordare la rivista italiana Occhio Clinico, diretta da Roberto Satolli, uno dei più illuminati giornalisti medico scientifici italiani. Occhio Clinico fu inaugurata nel 1995, e, alla luce di questi ultimi sviluppi, bisogna proprio dire che riuscì a guardare molto avanti. Occhio Clinico è infatti una rivista dedicata, guarda un po’, ai casi clinici, è una rivista che parte dal caso singolo per cercare di trarne una lezione più generale per la pratica clinica. Molto coraggioso, in un’epoca in cui il caso clinico singolo sembrava per sempre immolato sull’altare dell’EBM.
 
Per leggere la bibliografia citata nel Post clicca sui rispettivi link:
 
1) Smith, R. Why do we need Cases Journal. Cases Journal, 2008, 1:1
 
2) Smith, R. Beijing cough: a case report. Cases Journal 2008, 1:3
 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 21/05/2008 alle 21:26:00, in Post)

Mercoledì 21 maggio 2008

E’ bene avere un sano scetticismo quando si leggono articoli della letteratura medica, e ancora di più se per caso fossero articoli che ci ha passato un informatore dell’industria. Infatti, oggi si sa che in generale solo il cinque per cento degli articoli pubblicati sulle oltre 20.000 riviste internazionali di biomedicina è valido scientificamente e davvero innovativo. Ma più in specifico si sa anche che i trial clinici sostenuti economicamente dall’industria hanno molte più probabilità di arrivare a risultati che sono favorevoli agli interessi di quell’industria, rispetto a quanto accade per i trial indipendenti. Ne parla Sergio Sismondo della Queen’s University di Kingston, Canada, in uno short report (1) apparso da poco sulla rivista Social Science & Medicine, che fa riferimento a due importanti metanalisi sull’argomento (2) (3).

Questi trial clinici che vanno incontro agli interessi dell’industria provocano diversi danni. Infatti, possono finire nelle revisioni sistematiche e nelle sintesi dell’Evidence Based Medicine (EBM), e modificare quindi in maniera sostanziale quelle che consideriamo le “evidenze”, le prove di efficacia che poi ci spingono a decidere di utilizzare un certo trattamento nella nostra pratica clinica. Senza contare che i risultati dei trial clinici finiscono spesso sui giornali, quindi l’informazione distorta arriva direttamente anche ai cittadini. In sostanza, da alcuni anni, ormai l’industria farmaceutica non si limita più a far circolare l’informazione ad essa favorevole, ma è passata a produrre informazione ad essa favorevole. E’ la nuova strategia di marketing, chiamata “publication planning”, un complesso sistema, invisibile ai medici, e spesso anche ai direttori delle riviste mediche, basato sulla programmazione delle ricerche, sull’analisi dei dati, sulla scrittura degli articoli e sull’attento sviluppo del processo di pubblicazione. Un sistema che è gestito direttamente dall’industria o dalle cosiddette Contract Research Organizations (CRO), agenzie specializzate che negli ultimi anni hanno in buona parte sottratto all’Università gli investimenti per la ricerca provenienti dall’industria.
 
Perché ci interessa tutto questo nella nostra pratica clinica? Semplice, perché dobbiamo sempre cercare di capire quali articoli provengono da ricerche realizzate all’interno di questo perverso meccanismo, per non prescrivere ai nostri pazienti farmaci solo apparentemente basati su trial affidabili. Come si fa a capire?
 
Non è facile, comunque è importante innanzitutto essere diffidenti, e sapere che l’industria utilizza spesso tecniche ormai conosciute. Ad esempio, il farmaco da far apparire efficace può essere messo a confronto con il placebo o con un comparatore scarsamente efficace o somministrato a dosi insufficienti; oppure può essere sperimentato su campioni studiati ad hoc, o per periodi di tempo insufficienti a far emergere eventuali effetti collaterali. Un altro stratagemma molto utilizzato è quello di far partire dei trial del tutto inutili, su farmaci di cui è già noto il reale livello di efficacia, spesso non troppo dissimile da quello di altri farmaci della stessa categoria, ma il cui unico obiettivo è quello di “familiarizzare” i medici con il suo impiego.
 
Questi trial dovrebbero essere rifiutati dai ricercatori competenti, e anche bloccati dai Comitati etico-scientifici ai quali sono obbligatoriamente sottoposti, ma non sempre i Comitati sono in grado di individuarne le scorrettezze. O comunque gli articoli che riportano i risultati di questi trial dovrebbero poi essere bloccati dal processo della peer-review delle riviste, ma anche questo non accade, così, alla fine, deve essere il lettore a fare la sua analisi critica dell’articolo. Chi fosse interessato a sviluppare tali capacità critiche può farlo seguendo dei corsi di EBM.
 
Anche nel catalogo della Formazione dell’Azienda Usl di Bologna ci sono corsi di questo tipo, sia per medici che per le altre figure professionali. Come direttore del corso aziendale di EBM per medici, (visibile solo da computer interni all’Ausl di Bologna), dovrei dichiarare il mio conflitto di interesse nel pubblicizzare corsi EBM, ma è bene ricordare che si tratta di corsi gratuiti per tutti coloro che lavorano all’interno dell’Azienda Usl di Bologna.
 
Per leggere la bibliografia citata nel Post clicca sui rispettivi link:
 
1) Sergio Sismondo (2008). How pharmaceutical industry funding affects trial outcomes: Causal structures and responses. Social Science & Medicine, 66, 9, 1909-1914
 
 
2) Bekelman J., Li Y., Gross C., Scope and impact of financial conflicts of interest in biomedical research: a systematic review, JAMA, Volume: 289, (2003), pp. 454—465 http://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/289/4/454 3) Lexchin J., Bero L., Djulbegovic B., Clark O., Pharmaceutical industry sponsorship and research outcome and quality: systematic review, BMJ, Volume: 326, (2003), pp. 1167—1170
 
 
 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 14/05/2008 alle 18:48:30, in Post)

Mercoledì 14 maggio 2008

L’effetto placebo? Sappiamo tutti che è quello strano fenomeno per il quale molti pazienti migliorano anche in seguito a interventi non specificamente dotati di reale potere terapeutico, ma ora se ne sa qualcosa di più.
Una ricerca pubblicata sul BMJ, visibile cliccando sull’indirizzo sotto riportato (1), ha infatti appena dimostrato che l’effetto placebo è composto da vari elementi diversi tra loro, il più potente dei quali è una significativa relazione tra il terapeuta e il paziente. Poi c’è l’effetto placebo legato al farmaco o comunque allo specifico trattamento, e infine c’è l’effetto placebo causato dal semplice fatto che il paziente è osservato e valutato. Tutti questi elementi, ha osservato il gruppo di ricerca guidato da Ted Kaptchuk dell’Harvard Medical School di Boston, assieme agli altri autori dell’articolo, possono essere sapientemente e appositamente mescolati e graduati per ottenere il massimo dell’effetto placebo. La ricerca, condotta su 262 pazienti affetti da sindrome dell’intestino irritabile, ha messo a confronto tre diversi regimi di “trattamento”: un gruppo di pazienti è stato semplicemente osservato in attesa di ricevere un trattamento (la cosiddetta “waiting list”); un altro gruppo ha ricevuto un trattamento con agopuntura “sham”, ossia un’agopuntura finta, effettuata su punti che non corrispondono a quelli della vera agopuntura, e che quindi non dovrebbe funzionare; un terzo gruppo, infine, ha ricevuto sempre l’agopuntura sham, ma con l’aggiunta di un rapporto caldo e intenso con il terapeuta. Alla fine delle tre settimane di “trattamento” risultava migliorato il 3% dei pazienti del primo gruppo, il 20% di quelli del secondo gruppo, ben il 37% di quelli del terzo gruppo.

Che dire? Credo che questo studio sia interessante soprattutto perché consente di scomporre e individuare chiaramente le varie componenti di quel fenomeno spesso considerato un po’ misterioso che è l’effetto placebo. Una volta individuate, queste componenti possono essere poi volutamente graduate e coscientemente utilizzate nella pratica clinica, specie quando sono in ballo sintomi notoriamente sensibili al placebo, come il dolore. Personalmente, poi, credo che l’articolo ponga interrogativi su un altro aspetto, riguardante le Medicine non Convenzionali, alle quali appartiene l’agopuntura, utilizzata in questo studio nella forma sham. Come mai risulta tanto efficace l’agopuntura “finta”? Se funziona quella finta, non vuol per caso dire che potrebbe trattarsi solo di effetto placebo, rinforzato da quel particolare alone che c'è attorno alle Medicine non Convenzionali? La questione oggi è molto dibattuta. Una revisione sistematica della Cochrane Library (2) ha stabilito che in effetti l’agopuntura sembra mostrare limitate prove di efficacia, come trattamento aggiuntivo, per il sollievo del dolore e il miglioramento funzionale nei pazienti con mal di schiena cronico. Ma si tratta di un effetto specifico del trattamento, o di un generico effetto placebo? L’ultima parola su questo argomento ancora non è stata detta, la ricerca continua.

Per leggere la bibliografia citata nel Post cerca nello storico dei Link qui a fianco, alla data del Post, oppure clicca sui rispettivi link:

1) Ted J Kaptchuk, et al. Components of placebo effect: randomised controlled trial in patients with irritable bowel syndrome BMJ, doi: 10.1136/bmj.39524.439618.25 (published 3 April 2008).


2) Furlan AD, van Tulder MW, Cherkin DC, Tsukayama H, Lao L, Koes BW, Berman BM. Acupuncture and dry-needling for low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 1. Art. No.: CD001351. DOI: 10.1002/14651858.CD001351.pub2.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 12/05/2008 alle 01:03:05, in Post)

Lunedì 12 maggio 2008

Benvenuti al Post di presentazione del blog Scire.
Io sono Danilo di Diodoro, medico dell’Area Governo Clinico, responsabile del’Informazione scientifica applicata dell’Azienda Usl di Bologna.
Se volete sapere che cos’è il progetto Scire Litteras, a cui questo blog è idealmente collegato, ma dal quale è autonomo, potete cliccare su questo link (visibile solo da computer interni all'Ausl di Bologna):
http://intranet/toolbox/bb_online/scire litteras prog
Vi dirò tra un attimo cosa troverete in questo blog che sarà tenuto da me.
Ma prima, intanto, perché un blog?
Fondamentalmente perché credo che ci siano molte notizie che sarebbe utile farvi arrivare dall’area della letteratura medico-scientifica, un settore di cui ormai mi occupo da tempo, e che negli ultimi anni è andato incontro a grandi trasformazioni, e che continua a evolvere giorno dopo giorno.
E credo che queste notizie meritino in molti casi anche dei commenti da parte di chi legge, e quindi il blog risulta certamente il mezzo migliore.
Sapete come funziona un blog, no?
Voi vi iscrivete per e-mail, e così riceverete, secondo una cadenza non fissa, ma che cercherò di non dilatare troppo, delle mail nelle quali si annuncia l’uscita di un Post, ossia di un mio breve scritto, come questo.
Nel Post vi parlerò di qualcosa di nuovo e interessante proveniente dall’ambito della letteratura medico scientifica.
Voi potrete decidere se leggere o no tutto il Post, e se vorrete potrete inviare un commento, che sarà visibile sul sito del blog di Scire.
Se l’argomento proposto non vi interessa, o in quel momento avete altro da fare, potete tranquillamente saltare.
Mio compito sarà quello di trovare notizie interessanti e che possano esservi utili più o meno direttamente, per la pratica clinica, ma anche di raccontarvele in maniera comprensibile e gradevole, senza sbrodolamenti perché abbiamo tutti poco tempo a disposizione.
Parleremo di argomenti tipo “come trovare le risposte a quesiti posti dai pazienti e a cui non sappiamo rispondere”, “come andare a cercare le informazioni Evidence Based che ci servono per la nostra professione”, “come consultare banche dati medico-scientifiche”, “come imparare a usare bene Medline”, eccetera; ma di volta in volta potrò anche segnalarvi e commentare articoli particolarmente interessanti usciti su questa o quella rivista medico-scientifica, raggiungibile attraverso la nostra biblioteca on line.
Insomma vi terrò aggiornati su questioni strettamente connesse con la pratica clinica, ma di interesse, spero, per tutti, quindi non riguardanti singole specializzazioni.
Si tratta di un esperimento, ma intanto con il Settore Formazione stiamo studiando se e come sarà possibile fare in modo che anche per la partecipazione al blog di Scire possa essere prevista l’erogazione di crediti ECM. Su questo vi dirò di più appena possibile. Infine, noterete che i Post avranno uno stile informale e inevitabilmente mostreranno anche un tocco personale, ossia saranno scritti tenendo conto del mio punto di vista.
Un po’ è inevitabile, un po’ serve ad aprire eventuali discussioni, molto serve a far sì che né voi né io ci addormentiamo, rispettivamente, leggendo o scrivendo.
Infine, un avvertimento: spesso i Post avranno dei link che in alcuni casi potrebbero essere a documenti della Intranet aziendale, e quindi essere visibili solo da computer collocati all'interno dell'Azienda Usl di Bologna.
Il blog è aperto a tutti gli operatori dell'Azienda Usl di Bologna.
Chi vuole iscriversi al blog invii un’e-mail al seguente indirizzo: blog-scire@ausl.bologna.it e scriva: “Ok blog Scire” nell’oggetto della mail e il proprio nome e cognome nel testo della mail.
Il resto si capirà facilmente strada facendo.
E’ ovvio che in qualunque momento potrete decidere di cancellare la vostra partecipazione al blog, semplicemente inviando un’e-mail sempre allo stesso indirizzo, nella quale è sufficiente scrivere: “Stop blog Scire”.
Spero che decidiate di iscrivervi e partecipare in molti con i vostri commenti.
Apriremo un colloquio che confido sarà utile e interessante.

Danilo di Diodoro
Tutor Blog Scire
Area letteratura medica per la pratica clinica

 
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Si legge: "doc to doc", da medico a medico. È un luogo di discussione e scambio di opinioni tra medici di tutto il mondo.


 
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È la raccolta dei principali collegamenti citati nei post. Compaiono qui sotto quelli più recenti; gli altri si visualizzano cliccando qui, o in fondo, su
Storico Storico

01/12/2018
L'articolo su Nature
First CRISPR babies: six questions that remain

11/10/2018
L'articolo su Scientific Reports
Ultra-diluted Toxicodendron pubescens attenuates...

29/07/2018
L'articolo su Biological Psychiatry
Chronic stress remodels synapses in an amygdala circuit-specific manner


 
 
 
 
 
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