Blog Scire
Letteratura medica per la pratica clinica
Danilo di Diodoro – Informazione scientifica applicata – Azienda Usl di Bologna
 
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Di seguito tutti i post pubblicati sul blog, in ordine cronologico.
 
 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 26/02/2009 alle 15:29:18, in Post)

Giovedì 26 febbraio 2009

Ogni volta che incontri un paziente puoi trovarti di fronte a domande alle quali non sai dare una risposta. In genere, in queste occasioni, quello che si fa è cercare un collega più esperto nel settore e chiedergli lumi. Ma potrebbe non essere la strategia migliore almeno se ti preoccupi veramente di dare al paziente risposte che siano per quanto possibile basate su specifiche prove di efficacia. Partendo da questa consapevolezza, da qualche tempo cominciano a svilupparsi su Internet servizi di domande e risposte pensati su misura per il medico. E adesso un nuovo strumento di domande e risposte si aggiunge a quelli già disponibili: si chiama TRIPanswers, ed è stato messo a punto dagli stessi autori del metamotore di ricerca TRIP, guidati da Jon Brassey and Chris Price.

TRIPanswers è un deposito di domande e risposte evidence based. Se dalla tua pratica quotidiana emerge un quesito clinico al quale non sai dare risposta, puoi andare a vedere se lo stesso quesito se lo è già posto un altro medico e quale risposta è stata fornita. Purtroppo però non è possibile al momento porre domande specifiche a TRIPanswers, ti devi accontentare di vedere se nel sistema ci sono già la domanda e la risposta che ti interessano. Il funzionamento è comunque semplice, efficace e veloce. Ad esempio, ti chiedi se devi prescrivere dell’acyclovir a una donna che si trova al terzo trimestre di gravidanza e che soffre di attacchi ricorrenti di herpes genitale. Quali sono i rischi che il neonato si infetti? Quali le possibili conseguenze? Quali i vantaggi e i rischi del trattamento con acyclovir? Bene, se questa è la tua domanda, sei fortunato. Non devi lanciarti in complesse ricerche bibliografiche. La stessa domanda qualcuno se l’è già posta ed esiste una risposta precisa che puoi trovare facilmente in questo nuovo sito. E così via per oltre 5000 domande per le quali trovi risposte dettagliate, con riferimento a specifici risultati della ricerca.

Tra l’altro, TRIPanswers utilizza un comodo sistema di tag, parole chiave che vengono “appiccicate” alle domande, così che sia facile ritrovarle. Nell’esempio sopra riportato, basta scrivere nell’apposita area del sito “genital herpes”, oppure “pregnancy”, oppure “acyclovir”, e per ognuna di queste tre vie subito si arriva alla domanda con relativa risposta. Spiegarlo è comunque più difficile che farlo, per cui la cosa migliore è andare a vedere direttamente come funziona il sito.

Naturalmente, non per tutte le domande esistono risposte, e per molte domande esistono risposte che non hanno alle spalle prove di efficacia sostanziose. Talvolta queste risposte sono le uniche disponibili, e sono ancora incerte, per cui la loro affidabilità è classificata moderate (moderata) o poor (scarsa).

Un altro strumento del sito che può risultare di grande utilità, soprattutto per chi è intenzionato a fare ricerca, è la cosiddetta Tag Cloud of Clinical Uncertainty, una raccolta di domande e risposte caratterizzate proprio da incertezza delle conoscenze. Un ottimo terreno dove andare a cercare per formulare poi quesiti ai quali si può tentare di dare una risposta con propri progetti di ricerca.

Infine, visto che siamo in piena epoca di web 2.0, non poteva mancare l’interattività. Se qualche utilizzatore, particolarmente esperto in una materia, dovesse verificare che una certa risposta è sbagliata o superata, può segnalarlo attraverso un’apposita maschera. Gli esperti di TRIPanswers faranno i controlli e se necessario aggiorneranno o correggeranno la risposta. E’ bene anche sapere che questo sito di domande e risposte è stato costruito utilizzando varie fonti EBM che sono puntualmente segnalate. Ad esempio il sito Attract, altro sito di domande e risposte, dotato di ancora maggiore interattività, che fornisce uno straordinario servizio ai medici del Galles, i quali possono inoltrare i loro quesiti clinici e ricevere risposte evidence based in giornata, da parte di esperti a disposizione del sito. Purtroppo, però, noi possiamo solo leggere le loro domande e risposte, ma non possiamo porre i nostri quesiti clinici.

Questi siti di domande e risposte, e TRIPanswers in particolare, si candidano a diventare grandi magazzini che mettono a disposizione (gratis) le risposte alle tante domande che i medici di tutto il mondo si pongono di continuo e per le quali esistono già risposte basate su specifiche prove di efficacia, ma che spesso vanno perse e non sono condivise. Così, ogni volta, chi si pone quella stessa domanda deve ricominciare da capo. Questo dei siti di domande e risposte rappresenta un modo nuovo di produrre, catalogare e cercare l’informazione utile per la pratica clinica, che probabilmente nei prossimi anni diventerà la via più battuta. Quindi è bene cominciare subito a utilizzarli e a prenderci confidenza.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 26/02/2009 alle 15:29:17, in Podcast)
Questo Podcast contiene un'intervista con Roberto Iovine, primario di Medicina Riabilitativa ed esperto docente di EBM, sull'utilità dei siti di domande e risposte. Per ascoltare l'intervista clicca sul pulsante con il triangolo qui sotto...
 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 16/02/2009 alle 17:47:00, in Post)

Lunedì 16 febbraio 2009

L’agopuntura può essere utile per la prevenzione della cefalea tensionale, e risulta essere più efficace dell’agopuntura simulata, la cosiddetta agopuntura sham. Anche per il trattamento profilattico dell’emicrania l’agopuntura risulta utile, ma, in questo caso, con uno strano risultato. Infatti, sembra che per il trattamento preventivo dell’emicrania l’agopuntura vera risulti tanto efficace quanto quella sham. Insomma, funziona l’agopuntura fatta tenendo conto di secoli di conoscenza ed esperienza, ma anche quella che viene fatta senza tenerne conto. Potrebbero essere riassunti così i risultati delle due recentissime revisioni Cochrane aggiornate sull’efficacia dell’agopuntura, rispettivamente nella cefalea tensionale e nell’emicrania il cui primo firmatario è il tedesco Klaus Linde, ma alle quali ha partecipato tra gli altri anche l’italiano Gianni Allais di Torino, che da molti anni si occupa della questione.

Nei giorni scorsi, queste due revisioni Cochrane hanno largamente attratto l’attenzione dei media italiani, che sono usciti con titoli tutti centrati su un singolo aspetto, quello certamente più curioso e giornalistico: l’agopuntura funziona, ma funziona anche quella fatta con “aghi messi a caso”. Gli autori della revisione se ne sono risentiti, perché in realtà, come sempre accade quando ci sono di mezzo i media, le cose sarebbero molto più complesse di quanto essi siano in grado di (o vogliano) riportare. I giornali com’è noto cercano quello che fa notizia, e il fatto che l’agopuntura con gli aghi “messi a caso” funzioni, indiscutibilmente fa più notizia del fatto che l’agopuntura vera funziona. Anche se certamente gli autori non ritengono che questo sia il risultato più significativo del loro lavoro di revisione.

Senza volerci addentrare troppo nella critica ai giornali o forse a una certa ingenuità da parte della Cochrane Collaboration, che ha emesso un comunicato stampa  intitolato Acupuncture Stops Headaches, But ‘Faked’ Treatments Work Almost As Well (L’agopuntura ferma il mal di testa, ma i trattamenti “simulati” funzionano quasi altrettanto bene) e che quindi forse certi titoli della stampa avrebbe dovuto aspettarseli, vorrei proporre una riflessione su che cosa possa significare il fatto che l’agopuntura sham in certi casi - nel caso specifico la prevenzione dell’emicrania - risulti funzionare tanto quanto quella vera. E questo sulla base non di un singolo studio sperimentale, ma di una revisione sistematica Cochrane che ha preso in esame 14 trial qualitativamente selezionati da esperti internazionali, nei quali si effettuava il confronto tra agopuntura vera e agopuntura sham.

Molti esperti di agopuntura su questo punto si difendono affermando che non si può dare importanza a questo tipo di studi, dal momento che l’agopuntura sham di fatto è una contraddizione in termini. Dicono, in sostanza, che, proprio come i vasi sanguigni, anche i cosiddetti “meridiani” dell’agopuntura, sui quali sono collocati i tradizionali punti da pungere, sarebbero in realtà dotati di una sorta di capillari energetici che si diffondono su tutta la pelle, rendendo di fatto impossibile piantare un ago senza finire per stimolare più o meno indirettamente, uno di questi meridiani. Ma su questo punto le società scientifiche degli agopuntori probabilmente sapranno presto dirci qualcosa di più, arrivando a standardizzare un metodologia sham che sia riconosciuta e condivisa e applicabile negli studi clinici. Altri ricercatori, invece, sostengono che l’importante è semplicemente arrivare a dimostrare, con trial pragmatici, che l’agopuntura funziona quando paragonata al placebo o a interventi ritenuti efficaci, senza nessuna necessità di confronto con la sham. Questo dovrebbe bastare per poter affermare che è una terapia utile.

La mia opinione su quest’ultimo punto è diversa. Infatti sono convinto che il confronto tra agopuntura vera e agopuntura sham sia invece a questo punto necessario e indispensabile e che l’agopuntura vera debba dimostrare di essere superiore alla sham se vuole essere definita come trattamento efficace. Questo per almeno due motivi. Innanzitutto perché oggi chi vuole apprendere l’arte dell’agopuntura deve effettuare complessi e costosi percorsi formativi, necessari per poter familiarizzare con l’articolata teoria della medicina tradizionale cinese, sulla quale l’agopuntura è basata, ma anche per poter apprendere la tecnica manuale dell’infissione degli aghi nei punti tradizionali, a seconda del tipo di disturbo che si vuole trattare. E’ dunque importante dimostrare che è veramente indispensabile apprendere correttamente sia la teoria sia la pratica, e che non potrà mai essere sufficiente infiggere aghi a caso, senza alcuna preparazione alle spalle. Inoltre, l’agopuntura si trova per la prima volta nella sua millenaria storia ad avere a disposizione, con i trial clinici, l’opportunità di utilizzare una metodologia della ricerca clinica che le può consentire di misurare esattamente il livello del suo specifico potere terapeutico. Quel potere terapeutico connesso alla sua tecnica e quindi anche al fatto che gli aghi, per poter generare il loro effetto, devono essere infissi proprio secondo i dettami indicati dalla disciplina. Infatti, se dovesse venire meno questa specificità, diventerebbe molto plausibile che la comunità scientifica si faccia l’idea di trovarsi di fronte a qualcosa che può anche funzionare in pratica, ma la cui essenza altro non è che quella del placebo, anche se forse di una sorta di super placebo, la cui efficacia non risiede in qualche azione fisiologica specifica derivante dalla stimolazione di precisi punti della pelle, ma deriva piuttosto genericamente dalla suggestione creata dal un suo rituale complesso e dall’aura di antica terapia tradizionale proveniente dall’Oriente misterioso.

Siamo di fronte a uno snodo fondamentale. Speriamo dunque che l’agopuntura, che avrebbe già dimostrato di poter svolgere un ruolo concreto nel trattamento di alcuni disturbi per i quali la medicina occidentale sembra essere poco efficace o poco proponibile, e che quindi potrebbe essere utilmente inserita nei servizi sanitari, non voglia sottrarsi alle possibilità di confronto che la ricerca oggi le mette a disposizione per arrivare a capirne la vera natura. I ricercatori, come indicato peraltro dalle stesse revisioni Cochrane, dovranno affrontare con coraggio questo snodo, sfuggendo a tentazioni di semplificazione pragmatica o di semplice ricerca della conferma di proprie convinzioni precostituite, che poco hanno a che fare con la vera ricerca.

Il podcast accluso al post 25 è un’intervista con Klaus Linde, primo autore delle due revisioni Cochrane.

Puoi anche ascoltare l’intervista originale di Klaus Linde sul sito della Cochrane (in inglese).

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 16/02/2009 alle 17:46:28, in Podcast)

Questo Podcast contiene un'intervista con Klaus Linde, primo autore delle due revisioni Cochrane sull'efficacia dell'agopuntura nel trattamento dell'emicrania e della cefalea tensionale. Per ascoltare l'intervista, clicca sul pulsante con il triangolo qui sotto...

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 05/02/2009 alle 08:27:41, in Post)

Giovedì 5 febbraio 2009

E’ un potente strumento di social networking riservato esclusivamente ai medici, si chiama Doc2Doc, ed è stato lanciato a fine 2008 dal BMJ Group. Un sito di social networking non fa altro che mettere in comunicazione attraverso Internet persone che hanno interessi e attività in comune, e in questo caso mette in comunicazione medici da tutto il mondo. Al momento sono circa 600 quelli che si sono iscritti a Doc2Doc, e provengono da 84 diversi paesi. Ma sono numeri senz’altro destinati a crescere rapidamente, considerato il fatto che si tratta di un’iniziativa del BMJ. E infatti, chi di voi ascolterà o leggerà l’intervista a Luisa Dillner allegata a questo post, realizzata la settimana scorsa, sentirà numeri di parecchio inferiori.

Il paragone si pone inevitabilmente: Doc2Doc potrebbe essere definito una sorta di Facebook internazionale per medici, ma in realtà è molto più specifico di Facebook. Infatti, si presta benissimo a veicolare contenuti professionali e collegati alla pratica clinica o a temi come la ricerca, la formazione e l’aggiornamento. Ma può anche spaziare in lungo e in largo sui temi connessi più in generale alla pratica della medicina e della sanità, come il governo clinico, le nuove questioni sollevate dai pazienti migranti, il futuro della professione medica, i problemi specifici degli studenti di Medicina. Insomma, presto potrebbe diventare un  punto di riferimento irrinunciabile, che garantisce un panorama internazionale di ampia portata.

Il funzionamento del sito è tutto sommato semplice. In pratica è fondato sulla costruzione di un’identità per ciascun iscritto, e sulla possibilità di diventare “amico” con medici di altre parti del mondo – stesso meccanismo di Facebook ; poi ci sono due sezioni, una dedicata ai Forum, che sono libere aree di discussione, una ai Blog. Nella sezione dei Clinical Forum, si possono discutere, specialità per specialità, temi collegati alla pratica clinica, e certamente può essere molto utile avere a disposizione una larga platea internazionale di colleghi ai quali porre quesiti e incertezze provenienti dalla propria pratica clinica. Però ci sono anche forum non strettamente clinici –i cosiddetti Community forums, - su temi come la formazione in Medicina o la Medicina occupazionale. I forum possono essere aperti da singoli partecipanti, anche su temi di specifico interesse di poche persone, come ad esempio la Medicina delle esplorazioni.

C’è poi una sezione dedicata all’attività di blogging, divisa in varie sottosezioni e anche qui si parla di argomenti molto diversi. In uno dei blog clinici, ad esempio, si chiedono pareri sulla notizia di un nuovo test prenatale per l’autismo. Ma ci sono poi post su temi più generali, pur sempre connessi alla Medicina. In uno di questi post, Fiona Goodlee, editor del BMJ, racconta con notevole partecipazione personale, in un post intitolato Don't dye: why I'm glad to be grey , la sua decisione di lasciarsi ingrigire i capelli, senza tingerli più. Argomento apparentemente leggero, ma che oltre ad aprire un sipario sui sentimenti e la vita privata di un personaggio pubblico di interesse per l’intero mondo della Medicina - come inevitabilmente finisce per essere l’editor del BMJ -  ha dato il via a un dibattito sulle possibili implicazioni psicologiche e fisiche di chi prende una decisione di questo tipo. Altre aree coperte dai blog sono ad esempio la ricerca, l’interazione tra la pratica medica e Internet.

Per chi era già abituato a frequentare liste internazionali di Medicina basate sull’invio incrociato di e-mail, a prima vista la finalità di Doc2Doc potrebbe sembrare poco diversa. Ma, in realtà, su uno strumento come Doc2Doc, i post e i relativi commenti, domande e risposte dei forum, diventano molto più personali e credibili, se non altro perché di ogni persona che partecipa alle discussioni puoi vedere il cosiddetto “profilo”, ossia una breve descrizione di chi è quella persona, che curriculum ha, e in molti casi anche una sua foto. Insomma, al momento si può senz’altro considerare Doc2Doc la forma più evoluta della possibilità di interazione basata su Internet per la comunità medica internazionale.

Su Doc2Doc anch’io ho aperto un profilo che ho chiamato, inevitabilmente, “Scire” e sono stato invitato a scrivere dei post nella sezione dei blog. Per ora ho scritto due post. Uno è intitolato Can you write in English?, dedicato ai problemi di partecipazione al sito da parte di chi non è in grado di scrivere correntemente in inglese. Il mio post ha ricevuto diverse risposte di colleghi da varie parti del mondo, i quali hanno ipotizzato che in futuro potrebbe essere utile aprire dei forum in lingue diverse dall’inglese. L'altro post si intitola Working means learning, ed è dedicato a tema dell'apprendimento legato all'attività lavorativa. Nei prossimi mesi proverò a utilizzare Doc2Doc per portare in un ambito internazionale alcuni degli argomenti che sono man mano trattati dal blog Scire. Staremo a vedere, ti terrò informato. Intanto però ti consiglio senz’altro di andare a vedere com’è fatto questo importante nuovo sito del BMJ.

Certo, il fatto che per ora tutte le attività su Doc2Doc siano in lingua inglese rappresenta limite per chi non è madrelingua inglese o non conosce bene questa lingua, dal momento che, trattandosi di una tipica applicazione di Web 2.0, su questo genere di siti di social networking la vera partecipazione consiste non solo nel leggere quello che c’è scritto, ma anche nel contribuire a generare i contenuti, che sono in inglese. D’altra parte, non è già così da decenni anche per le riviste mediche, almeno quelle di livello internazionale?

Il podcast accluso al post 24 è un’intervista con Luisa Dillner, Head of New Product Development of the British Medical Journal Publishing Group, uno degli artefici di Doc2Doc. L’intervista è in inglese, ma il podcast è accompagnato dalla trascrizione del testo, così che può risultare più facile seguirla. Per ascoltare il post o leggere il testo dell'intervista, torna all'home page.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 05/02/2009 alle 08:27:40, in Podcast)

Questo podcast contiene un'intervista con Luisa Dillner, Head of New Product Development of the British Medical Journal Publishing Group, su Doc2Doc, il nuovo sito internazionale di social networking per medici. Per ascoltare il podcast clicca sul pulsante con il triangolo qui sotto. Cliccando su "continua a leggere questo post", potrai ascoltare il podcast seguendo il testo in inglese

This is the third Blog Scire’s podcast. Today we speak about doc2doc the new social network for medical doctors released and maintained by the BMJ Group. We talk about it with Luisa Dillner, Head of New Product Development of the British Medical Journal Publishing Group.

-Luisa, how would you describe doc2doc?

It’s a community for doctors and it would like to be for doctors all around the world. In fact, it’s only four weeks old and we have doctors from 40 different countries.

-What’s the meaning of doc2doc, what’s the aim of this tool?

Well, the aim for doc2doc is to allow doctors to ask questions to each other and find doctors they have worked with or doctors they would like to work with. So we have doctors on the site to have asked if there is another doctor who is interested in researching about Crohn’s disease for example. And we have doctors asking questions about careers. So, really it is for doctors who may want to ask something that they could not find the answers to very easily in a medical journal, for example. So, we have an editor who works for one of our journals, and she says that knowledge in the future will not come from medical journals, it will come from doctors themselves on network sites like doc2doc.

-That sounds very interesting, and listen, do you think that doc2doc could be useful for clinical practice too?

 Yes, we hope that increasingly doctors will use the clinical forums on doc2doc to pose questions. So, when we have spoken to primary care family doctors in different countries, they say that sometimes they would like to get hold of a specialist. And if they can pose their questions online, they can get the answers from more than one specialist.

-And do you think that doc2doc could become some day a professional tool for medical education too?

Yes I am sure that that’s the case. I think that doctors can share their learning. And they can also I think by answering other doctors questions be involved in teaching. And they can also identify tools that other doctors may think are helpful for medical education. And certainly when you look to doc2doc I find that I have learned quite a lot already.

-There is the problem of the language. Why should an Italian doctor subscribe to doc2doc? Have you made any plan to help doctors who don’t speak English to take part in it?

Well, we do have doctors from 40 different countries. I mean, we have doctors from Brazil, and Argentina, and Russia and Germany, and English is not obviously their first language. Now, what we would like to do is to look at whether we should get doctors to be able to post in their own language. But, with an international site the reality is that most of the doctors are more likely to speak English than other languages and to talk each other in English. We know that from international medical conferences. But we think that part of the very special thing on the site is that it is for international doctors. We have done our best to try make it easy for all doctors to use. But we will be guided by doctors using it in the community. If they say we need to be able to post in our own language, then we would think about whether we could help doctors to do that. And of course the Google translation tool will get better and better.

-How do you check that people who subscribe are real doctors? This is a problem, I suppose.

Well, what we do is that there are parts of the site that are open for doctors to take part. But there are closed clinical forums which we think doctors want to keep closed, for only doctors. And we already have doctors who have sent in certificates they have faxed through or e-mailed something so that we can prove that they are doctors. And really it hasn’t be a problem, it means that there is perhaps a one day delay in getting into the clinical forums. But we do our best to verify doctors as quickly as possible. And we are looking how we can make that easier by checking against medical associations in other countries.

 -And in short, Luisa, could it be fun too, to join to doc2doc?

Well I think that it is fun, because I enjoy talking to doctors from different countries. I think that doctors share quite a lot of common experiences that other people do, so I think it is a real community.

-Ok, if you are a doctor and you want to join to doc2doc, go to: http://doc2doc.bmj.com/ . You have to register, but it’s free. Thank you to Luisa Dillner for giving us this interview. And thank you to all of you for listening to this Blog Scire’s podcast.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 22/01/2009 alle 08:12:21, in Post)

Giovedì 22 gennaio 2009

Da quando esiste l’EBM, è diventato un po’ rischioso per i medici fare affidamento sul buon senso. O almeno fare affidamento solo sul buon senso, non sostenuto da una aggiornata e sostanziosa conoscenza dei risultati della ricerca. Se ne parla in questi giorni sulla Lista internazionale di discussione Evidence-Based-Health in una serie di scambi di e-mail intitolata appunto Evidence that common sense can be dangerous. Una volta si credeva che la lidocaina, somministrata dopo un infarto miocardico, visto che è un antiaritmico, potesse prevenire la morte per fibrillazione ventricolare. Il buon senso lo avrebbe suggerito, ma la ricerca ha dimostrato invece che i pazienti ai quali era prescritta la lidocaina mostravano un incremento di mortalità. Seguendo il buon senso, un tempo si pensava che i betabloccanti, dato che riducono la gettata cardiaca, fossero controindicati nell’insufficienza cardiaca? Aveva un senso, ma la ricerca ha poi dimostrato che, almeno nei casi di maggior gravità, invece i betabloccanti riducono la mortalità. E si potrebbe andare avanti con molti altri esempi, di cui trovi una lista in un articolo pubblicato qualche anno fa sulla rivista American Family Physician (1).

Accertato che fidarsi solo del buon senso può essere pericoloso, parliamo di vitamine. C’è una scena nel famoso film La strana coppia  con Walter Matthau e Jack Lemmon, nella quale quest’ultimo, dopo essere stato lasciato dalla moglie, dichiara agli amici di aver preso, palesemente a scopo suicida, un intero flacone di compresse. Subito gli amici si allarmano, “chiamate un’ambulanza” grida qualcuno, ma il padrone di casa, interpretato da uno straordinario e ruvido Walter Matthau, si oppone dicendo: ”ma non sappiamo neppure che compresse abbia preso… magari erano vitamine, potrebbe essere il più sano qui dentro”... La scena del film ci ricorda la diffusa convinzione che le vitamine non possano che far bene, e forse non esiste un medico al mondo che non ne abbia prescritte. O non esiste persona che non se ne sia comprate per conto suo, magari assieme a integratori e antiossidanti. Ma ora la ricerca sta smontando questa convinzione dettata dal buon senso.

In passato, studi osservazioni hanno indicato, ad esempio, che il selenio potrebbe proteggere dal cancro della prostata. Peccato che un trial internazionale appena pubblicato, intitolato SELECT (2) e che ha coinvolto oltre 35000 uomini ultracinquantenni, ha dimostrato che l’incidenza di questo tumore è uguale in chi assume selenio, in chi assume vitamina E, in chi li assume entrambi e in chi non assume un bel niente. Lo stesso risultato è confermato da un altro trial realizzato su circa 15000 medici americani, il Physicians Health Study II (3), che è arrivato alle stesse conclusioni per quanto riguarda la solita vitamina E e anche la vitamina C. Entrambi gli studi sono pubblicati su Jama.

Se sei uno che legge la letteratura medico scientifica, sei a conoscenza di queste cose e quindi ti può capitare di entrare in conflitto con colleghi che sostengono idee e pratiche basate sulla tradizione o sul buon senso. È una situazione antipatica e rischi di non sapere come comportarti di fronte a un collega che ti dice di star prescrivendo ai suoi pazienti vitamina E perché lui sa che è utile per la prevenzione del tumore della prostata. Cosa fai? Mica puoi dirgli che è un ignorante, che deve aggiornarsi, che deve leggere. Allora? Beh, ti sembrerà incredibile ma anche su questo ci sono precise indicazioni provenienti dalla letteratura medica. Un articolo semiserio (4) di qualche anno fa, pubblicato sulla rivista CMAJ della Canadian Medical Association, suggerisce otto diverse strategie su come puoi reagire in maniera garbata, ma ferma, quando ti rendi conto che un collega non sa qualcosa di ormai accertato dalla ricerca e che magari è stato pubblicato su una rivista importante. Credo sia opportuno leggerlo, le occasioni per utilizzare queste strategie non mancheranno di certo; e d’altra parte, vista la complessità della Medicina contemporanea, prima o poi ognuno di noi potrebbe trovarsi a giocare la parte di quello che non sa, per cui è meglio che i colleghi abbiano imparato a essere fermi sì, ma garbati…

Il podcast accluso al post 22 è un’intervista con Nino Cartabellotta, direttore scientifico del GIMBE®. Per ascoltare il podcast, scorri fin sotto alla bibliografia e clicca sul pulsante con il triangolo. L’intervista affronta lo stesso tema del post e fa anche il punto sui 18 anni di EBM, tema di cui Nino Cartabellotta parlerà alla 4a Conferenza nazionale GIMBE®, che si terrà il prossimo 6 febbraio all’Hotel Carlton di Bologna a partire dalle ore 10. L’iscrizione alla Conferenza è gratuita e può essere effettuata dal sito GIMBE®, all’indirizzo:
www.gimbe.org/conferenza2009

 Per leggere la bibliografia citata nel Post clicca sui link:

1) Mark Ebell et al. Strength of Recommendation Taxonomy (SORT): A Patient-Centered Approach to Grading Evidence in the Medical Literature. American Family Physician 2004;69(3):548-56

http://www.aafp.org/afp/20040201/548.html

2) Scott Lippman et al. Effect of Selenium and Vitamin E on Risk of Prostate Cancer and Other Cancers - The Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial (SELECT) JAMA. 2009;301(1):39-51

http://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/301/1/39

3) J. Michael Gaziano et al. Vitamins E and C in the Prevention of Prostate and Total Cancer in Men - The Physicians' Health Study II Randomized Controlled Trial. JAMA. 2009;301(1):52-62

http://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/301/1/52

4) Steven Shumak and Donald Redelmeier. How to read clinical journals: X. How to react when your colleagues haven't read a thing. CMAJ, 2000; 163 (12): 1570-72

http://www.cmaj.ca/cgi/reprint/163/12/1570 
 
 

 
Questo Podcast contiene un'intervista con Nino Cartabellotta, direttore scientifico del GIMBE®, sullo stesso tema trattato dal Post 23 e sui 18 anni dell'EBM, tema che Nino Cartabellotta tratterà estesamente nel corso della prossima conferenza nazionale GIMBE® che si terrà il prossimo 6 febbraio a Bologna. Per ascoltare l'intervista, clicca sul pulsante con il triangolo qui sotto...
 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 08/01/2009 alle 10:47:00, in Post)

Giovedì 8 gennaio 2009

Sapresti dire se funziona l’omeopatia? Domanda difficile, specie se non sai orientarti bene nella disamina attenta della letteratura secondaria, tra le metanalisi esistenti sull’efficacia di questa medicina non convenzionale. Il caso delle metanalisi sull’efficacia dell’omeopatia è in effetti uno straordinario esempio attuale di come alle volte possano esserci veri e proprio scontri a colpi di tecniche metanalitiche, alla fine dei quali puoi ritrovarti tra le mani prove di efficacia in conflitto tra loro, così che si rischia che tutto sia più confuso di prima. Andiamo in ordine. Ecco, in breve, cos’è successo.

Nell’agosto 2005 sul Lancet appare un breve editoriale significativamente intitolato The end of homeopathy (1), che anticipa i risultati di una metanalisi pubblicata da Aijing Shang e collaboratori nello stesso numero della rivista (2). Le conclusioni della metanalisi sono chiarissime: l’effetto clinico dell’omeopatia è indistinguibile dall’effetto placebo. Subito si scatena un intenso dibattito dai toni molto accesi, come spesso accade quando viene messa in ballo la questione dell’efficacia delle medicine non convenzionali. Ad essere assimilata al placebo, l’omeopatia proprio non ci sta, così altri esperti in metanalisi si mettono al lavoro per rifare i conti in tasca alla metanalisi di Shang, e nel numero di dicembre di quest’anno del Journal of Clinical Epidemiology viene pubblicata da Ludtke e Rutten una nuova metanalisi (3). Risultato? Le conclusioni tratte da Shang, che sembravano tanto definitive da far annunciare addirittura la fine dell’omeopatia, sono rimesse in discussione. Insomma, siamo da capo, non si sa se l’omeopatia funziona o no. Ma cosa è successo? Come mai quella che sembrava una conclusione ferma, ora non pare più esserlo? Per capire cosa è successo, è necessario leggere con attenzione le due metanalisi. Proviamo a spiegare in poche parole.

Quando inizia la sua metanalisi, Shang include 110 trial, selezionandone poi però solo 21 che corrispondevano a criteri di alta qualità metodologica. Tuttavia, la sua metanalisi, alla fine si concentra esclusivamente sugli otto trial che, oltre ad essere di buona qualità, hanno una maggiore numerosità campionaria, ed è da questi che trae le sue conclusioni. E’ esattamente il passaggio contestato dalla seconda metanalisi effettuata da Ludtke e Rutten. Questi ricercatori innanzitutto ripartono dai 21 studi definiti di alta qualità dallo stesso Shang, e fanno la cosiddetta “analisi di sensitività”, una tecnica che, senza voler entrare troppo in dettaglio, rianalizza gli studi in una lunga serie di sottogruppi, oppure raggruppando gli studi a seconda di specifiche caratteristiche, come ad esempio le patologie affrontate. Nella metanalisi di Ludtke e Rutten, in particolare, l’eliminazione dei trial ad ogni passaggio per una nuova metanalisi avviene sulla base della numerosità campionaria di ogni studio, ridefinendo ogni volta soglie sempre più elevate. Questa tecnica è una specie di prova del nove di ogni metanalisi, e forse Shang avrebbe dovuto farla lui stesso. Insomma, senza volerla fare troppo complicata, realizzata l’analisi di sensitività, si scopre che per un certo numero di sottogruppi di studi, in realtà l’omeopatia sembrerebbe poter avere una qualche possibile efficacia. E allora?

Allora certamente una cosa salta all’occhio in tutta questa faccenda. Le tecniche per la combinazione dei risultati degli studi clinici sono molto complesse e talvolta alquanto artificiose, così che, spremendole bene, se ne può estrarre tanto oro quanto piombo. E il clinico? Che tipo di messaggio ne può ricavare da tutto ciò il medico che alla fine deve decidere se inviare o no il suo paziente dall’omeopata? L’ideale sarebbe essere in grado di farsi un’idea propria di queste battaglie tra “metanalisti”, essendo capaci di leggere criticamente una metanalisi, il che non è facile. E comunque oggi bisogna imparare a convivere con un nuovo problema che fino a qualche tempo fa non esisteva: man mano che cresce la quantità di revisioni sistematiche e metanalisi, succede che alcune di esse, sullo stesso argomento, siano in conflitto. E’ una spinosa questione che ancora non si sa bene dove ci porterà.

Intanto, se sei interessato ad approfondire le tecniche per l’analisi statistica dei dati e l’interpretazione dei risultati riportati nella letteratura medico scientifica, puoi iscriverti al “Corso di Perfezionamento in Statistica Applicata ai Quesiti Clinici”, diretto dal professor Roberto D’Amico dell’Università di Modena e Reggio Emilia. Il corso è strutturato in 11 moduli della durata di 2 giorni per ciascun modulo e si avvale di docenti provenienti da diverse Università italiane che prediligeranno l’approccio empirico, fornendo esempi realistici e mirati all’applicazione dello strumento statistico al campo medico. Le lezioni si terranno nella sede dell’Università di Modena. Le iscrizione sono aperte e la data ultima per la presentazione delle domande è il 6 Febbraio 2009.

Bando di ammissione - Sito dell’Università di Modena e Reggio Emilia http://www.unimore.it/OffertaFormativa/corsiperfezionamento.html

 

  • A questo Post, per la prima volta, è associato un Podcast, un file audio con l’intervista alla dottoressa Cinzia del Giovane, che può essere ascoltato cliccando sull’apposita icona. Buon ascolto.

 

Per leggere la bibliografia citata nel Post guarda nello Storico dei Linq qui a destra, alla data del Post, oppure clicca sui link qui sotto:

1) The end of homeopathy. (2005) Lancet, 366 (9487), pp. 690.

2) Shang A, Huwiler-Müntener K, Nartey L, et al. Are the effects of homoeopathy placebo effects? Comparative study of placebo-controlled trials of homoeopathy and allopathy. Lancet 2005; 366: 726-732.

3) R. Lüdtke, A.L.B. Rutten. The conclusions on the effectiveness of homeopathy highly depend on the set of analyzed trials. Journal of Clinical Epidemiology, 61, 12, 1197-1204

 

 
Questo Podcast contiene un'intervista con Cinzia del Giovane, statistico, ricercatore della Facoltà di statistica dell'Università di Reggio Emilia e Modena, sullo stesso tema trattato dal Post 22. Per ascoltare l'intervista, clicca sul pulsante con il triangolo qui sotto...
 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 30/12/2008 alle 12:32:42, in Post)

Martedì 30 dicembre 2008

Sono tanti i miti e le credenze che si annidano nella pratica medica senza che ci sia nemmeno una prova a sostenerli. Ad esempio, da molti anni si dà per scontato che durante i periodi di festa chi è depresso corra un maggior rischio di suicidio, anche se pare che nessuno l’abbia mai davvero provato. E’ solo uno dei miti della Medicina che vengono sfatati da una ricerca (1) pubblicata da due ricercatori americani, Rachel Vreeman e Aaron Carrol sull’ultimo numero dell’anno del BMJ (British Medical Journal), il famoso numero di Natale, che ogni anno coglie l’occasione delle feste per pubblicare articoli inusuali o addirittura stravaganti, sebbene rigorosi dal punto di vista scientifico. Insomma, il BMJ, che è serio tutto l’anno, a Natale ama lasciarsi andare e leggere questo numero speciale può essere divertente e istruttivo.

Altro mito sfatato: ci sono ben 12 trial randomizzati e controllati (RCT) che dimostrano come non sia vero che l’assunzione di zuccheri generi stati di iperattività nei ragazzi, neppure in quelli che soffrono di un disturbo dell’attenzione con iperattività. Ma dato che le convinzioni sono dure a morire, anche di fronte alle prove contrarie, la ricerca ha evidenziato come i genitori dei ragazzi, quando sono convinti che questi ultimi abbiano assunto una bevanda zuccherata (che in realtà era sugar-free), tendono a valutarli molto più iperattivi. Ecco come si formano le false credenze in medicina, dando valore a osservazioni che sono sostenute da pregiudizi. In pratica, siamo agli antipodi dell’Evidence Based Medicine (EBM).

L’articolo di Vreeman e Carrol segnala anche come erronea la convinzione che fino al 40-50 per cento del calore corporeo si perda attraverso la testa, per cui quando la temperatura scende è indispensabile ricorrere al cappello. Deve forse essere una convinzione solo inglese, o almeno io non ne avevo mai sentito parlare prima. In ogni caso non è vero che il cappello protegge particolarmente dal freddo. Dalla testa si perde esattamente la stessa quantità di calore che si perde da qualunque altra superficie corporea delle stesse dimensioni. Il mito sembra essere nato dall’ambito militare, da studi realizzati su personale delle basi artiche, esposto a temperature estremamente basse con uniformi che non prevedevano il cappello. Bizzarrie militari.

E non è vero che mangiare durante la notte faccia ingrassare più che mangiare di giorno. Revisionando vari studi, i due ricercatori americani sono giunti alla conclusione che non c’è alcun collegamento tra la tendenza all’obesità e i pasti notturni. Sempre che, naturalmente, un individuo non si alimenti in quantità sufficiente di giorno e, in più, mangi la notte. Ma questo è ovvio. Quindi mangiare durante la notte non è di per sé un fattore che contribuisce all’obesità. Il mito probabilmente si è formato in seguito a osservazioni sporadiche di persone che hanno un comportamento alimentare scorretto durante il giorno, magari perché seguono una qualche dieta sbilanciata per dimagrire, e così durante la notte vengono sopraffatti dalla fame e mangiano più di quanto dovrebbero.

Infine, e questo può essere davvero utile da tenere presente in un periodo di feste, quando più facilmente si beve alcool, due parole sui rimedi contro l’hangover, quel senso di malessere con il quale ci si sveglia la mattina dopo che si è bevuto qualche bicchiere di troppo. Ebbene, esistono revisioni sistematiche che indicano chiaramente come per vincere l’hangover non serva assolutamente a niente ricorrere a rimedi casalinghi come mangiare carciofi o addirittura assumere farmaci, come il propanololo. L’hangover può solo essere prevenuto, per cui non ci resta che chiudere l’anno brindando con moderazione…

Per leggere la bibliografia citata nel Post clicca sui link:

1) R. Vreeman, A. Carroll, Festive medical myths, BMJ 2008;337:a2769 http://www.bmj.com/cgi/section_pdf/337/dec17_2/a2769.pdf

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 15/12/2008 alle 09:08:00, in Post)

Mercoledì 10 dicembre 2008

C’è un modo semplice e immediato per spiegare ai pazienti quali sono le probabilità che un intervento medico dia un certo risultato voluto. Se vuoi vedere come funzionapuoi leggere l'articolo (1) di Magnus Hird sulla rivista Evidence Based Medicine. Intanto però, ecco in breve il succo della questione. Come sa chiunque abbia esperienza clinica, molte volte i pazienti non riescono a farsi un’idea precisa di quelle che possono essere le probabilità che il trattamento loro offerto possa dare i risultati sperati. Tuttavia, se si fa ricorso al sistema visuale, tutto diventa immediatamente chiaro. Facciamo un esempio.

Poniamo il caso che tu voglia spiegare a un paziente quali sono i possibili benefici dello smettere di fumare, per la prevenzione del rischio cardiovascolare, in particolare la prevenzione di infarti e ictus. Ammettiamo che in quel momento, da quanto sai dalle carte del rischio cardiovascolare, quello specifico paziente sia catalogabile in una condizione di rischio del 30 per cento nei prossimi dieci anni. Sempre dalla letteratura, puoi sapere che smettendo di fumare, quel paziente avrà una riduzione del rischio relativo del 25 per cento.

Se provi a spiegare la cosa al paziente con queste parole – “lei, se adesso smette di fumare, avrà una riduzione del rischio relativo del 25 per cento nei prossimi dieci anni di avere un infarto o un ictus” – è molto probabile che il paziente, a meno che per fatti suoi non sia un esperto di statistica, ti guardi con lo sguardo abbastanza vuoto. Insomma, non capisce veramente che cosa stai provando a spiegargli. Prova invece a immaginare di presentargli una figura di questo tipo:

figura 1
fig. 1

e di dirgli che questa è la sua condizione di rischio di avere un infarto o un ictus nei prossimi dieci anni se continuerà a fumare. Le cento facce rappresentano cento pazienti nella sua stessa condizione di rischio: le verdi rappresentano coloro che non avranno infarti e ictus, le rosse rappresentano coloro che invece li avranno. Bene, poi gli dici: “Però, se lei smette di fumare, la situazione diventerà quella indicata nella figura seguente:

fig. 2
fig. 2

“Come vede, in questo caso compaiono le facce gialle, che rappresentano coloro che, proprio perché hanno smesso di fumare non avranno l’infarto o l’ictus nei prossimi dieci anni. Lei potrebbe o no essere uno di questi”.

Il messaggio, certamente, sarà percepito in maniera molto più chiara, così come chiari saranno anche i limiti reali del beneficio legato alla sospensione del fumo. Non c’è bisogno di fare grandi conti o di essere esperti in statistica. Naturalmente si dovrà conoscere il livello di rischio di quello specifico paziente, così come il beneficio percentuale atteso in conseguenza di quello specifico intervento (si desume facilmente dalla letteratura). Ad esempio, nel caso in esame, come ho detto, sai che smettere di fumare ridurrà il rischio relativo del 25 per cento. Senza stare a fare grandi conti, se guardi un attimo la figura 1, ti rendi conto che basta togliere a occhio un 25 per cento (ossia un quarto) alle 30 facce rosse, quindi, grosso modo, otto facce. Ed ecco che hai la nuova immagine del rischio.

Per poter utilizzare questo sistema nella pratica clinica puoi andare sul sito www.nntonline.net o, se preferisci non usare il computer, puoi semplicemente far ricorso alle due figure seguenti, tratte dall'articolo di Hird sulla rivista Evidence Based Medicine. È sufficiente stampare e fotocopiare la sottostante figura 3 e utilizzarla come strumento per la spiegazione ai pazienti delle loro condizioni di rischio e dei relativi cambiamenti ottenibili con specifici interventi (fig. 4). Facile, no?

fig. 3a
fig. 3
 
fig. 3b
fig. 4

Per leggere la bibliografia citata nel Post clicca sui link:

1) Magnus Hird A simple paper-based patient decision aid. Evidence-Based Medicine 2008;13:166; doi:10.1136/ebm.13.6.166

ebm.bmj.com/cgi/reprint/13/6/166

 
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01/12/2018
L'articolo su Nature
First CRISPR babies: six questions that remain

11/10/2018
L'articolo su Scientific Reports
Ultra-diluted Toxicodendron pubescens attenuates...

29/07/2018
L'articolo su Biological Psychiatry
Chronic stress remodels synapses in an amygdala circuit-specific manner


 
 
 
 
 
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