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Danilo di Diodoro – Informazione scientifica applicata – Azienda Usl di Bologna
 
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Di seguito tutti i post pubblicati sul blog, in ordine cronologico.
 
 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 19/08/2014 alle 14:58:43, in Post)

Martedì 19 agosto 2014

Virus Ebola, situazione molto complessa. Cominciamo con vaccini e trattamenti. Al momento sono disponibili: una preparazione sperimentale di anticorpi monoclonali che è stata utilizzata su due operatori sanitari americani e su un sacerdote ricoverato in Spagna; un farmaco della Tekmira Pharmaceuticals basato sull’interferenza con l’RNA messaggero virale, che causa la mancata produzione di proteine virali; un altro farmaco della Bio Cryst Pharmaceuticals, denominato BCX4430, che ha dimostrato in studi su animali di essere stato efficace contro il virus Marburg che è simile all’Ebola. Inoltre un vaccino è in fase 1 di sviluppo, il che vuol dire che si sta ancora valutando la sua sicurezza e che l’efficacia sull’uomo si potrà valutare solo più avanti, non prima di un anno.  Nessuno di questi trattamenti ha ancora effettuato il normale percorso in fasi necessario perché, in condizioni regolari, possa essere utilizzato sull’uomo.

Intanto però l’epidemia avanza e soprattutto cresce il numero dei morti. In alcuni paesi africani, come Guinea, Liberia e Sierra Leone, negli ultimi sei mesi sono già morte per questa grave malattia un migliaio di persone, mentre fino all’inizio di quest’anno, dal 1976, quando il virus era stato scoperto, erano morte di Ebola circa 1600 persone in totale, soprattutto in piccoli focolai in Uganda e nella Repubblica Democratica del Congo.

L’organizzazione Mondiale della Sanità ha consentito l’utilizzo degli anticorpi monoclonali nei pochi pazienti occidentali che sono stati contagiati, anche se si trattava di un una cura ancora non correttamente e completamente sperimentata, ma per un utilizzo estensivo di questi trattamenti su ampie popolazioni, la questione diventa molto più complicata. E’ evidente che, anche da un punto di vista etico, a fronte di una malattia con una mortalità oscillante tra il 50 e il 90 per cento, non si possa andare troppo per il sottile, anche a rischio di utilizzare un farmaco che non è stato adeguatamente sperimentato e che potrebbe fare più male che bene. Tra l’altro l’FDA americana ha una regolamentazione specifica per le emergenze sanitarie, la cosiddetta “regola dei due animali”: se un farmaco ha dimostrato di essere efficace in due differenti animali e di non avere importanti effetti collaterali sull’uomo sano, può essere utilizzato eccezionalmente sull’uomo su base compassionevole. Significa dare un farmaco non sperimentato e potenzialmente pericoloso, ma a una persona che molto probabilmente morirà comunque a breve della malattia che ha contratto, per la quale non ci sono altre cure efficaci e sicure disponibili.

All’orizzonte però ci sono, come dicevo, problemi più complessi, di carattere culturale e organizzativo. Nelle aree rurali di molti paesi africani, proprio lì dove l’Ebola sta spopolando, c’è diffidenza nei confronti della medicina occidentale. In alcuni casi serpeggia il sospetto che siano proprio i medici occidentali a diffondere la malattia. Quindi cosa potrebbe accadere se i trattamenti sperimentali utilizzati in larga scala si dimostrassero pericolosi o letali? E se al contrario dovessero invece dimostrare di essere efficaci e sicuri, come affrontare la richiesta da parte di un numero crescente di persone terrorizzate quando non esistono che poche scorte di farmaci sufficienti solo per un limitato uso sperimentale? Inoltre, secondo Heinz Feldmann, esperto di Ebola e direttore dell’ US National Institute of Allergy and Infectious Diseases’ Rock Mountain Laboratories di Hamilton, in Montana, al momento in Africa le persone si rivolgono ai medici solo quando compaiono sintomi molto avanzati, uno stadio nel quale non c’è nessun farmaco neppure sperimentale che possa più salvarli.

Il contenimento dell’epidemia al momento dovrebbe quindi basarsi essenzialmente sul riconoscimento precoce dei casi e sul loro isolamento, sull’impiego di adeguate protezioni per il personale sanitario, sul trattamento medico generale, per tentare di ridurre la mortalità. Infatti l’Ebola è una malattia che inizia con sintomi simil-influenzali, con diarrea e vomito, ma rapidamente evolve attraverso emorragie interne ed esterne e la progressiva perdita di funzionalità di molti organi. Tuttavia, e questo è forse l’unico aspetto positivo di tutta la faccenda, il virus si trasmette solo attraverso i fluidi corporei e solo nelle fasi finali della malattia. Il problema è che, nei paesi nei quali sta avanzando, i sistemi sanitari sono primitivi, e le tradizioni locali, comprese quelle per la sepoltura, generano contatti pericolosi tra i pazienti deceduti e il resto della popolazione. 

E così questa epidemia di Ebola sarà probabilmente un altro disastro per i paesi africani, mentre è verosimile che le popolazioni dei paesi occidentali non dovranno preoccuparsi granché, per la caratteristiche poco diffusive della malattia, compreso il fatto che il malato non è infettivo finché non sviluppa sintomi. E’ dunque improbabile che possa esserci una trasmissione epidemica in occidente, anche tenuto conto del rischio sulla carta generato dai voli aerei e dalle migrazioni.

Un editoriale del BMJ tuttavia invita gli operatori sanitari occidentali a stare all’erta, citando linee guida recentemente aggiornate. Per i pazienti che tornano da paesi africani dove l’epidemia è in corso e hanno la febbre, vanno effettuate una ricognizione e un’osservazione attenta. Inoltre sarebbe bene che le strutture sanitarie si attrezzassero per l’eventuale arrivo di casi di febbre emorragica, attivando specifici protocolli locali, predisponendo adeguate misure di isolamento e formando il personale.

“E’ questo il momento di farlo” conclude l’editoriale del BMJ.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 16/09/2014 alle 11:53:01, in Post)

Martedì 16 settembre 2014

Studia il materiale genetico degli organismi nella sua totalità, sta cambiando il modo in cui vediamo e classifichiamo le malattie, ci sta facendo capire più profondamente la loro vera natura: è la genomica. Siamo alle soglie di una nuova era della Biologia e della ricerca medica e presto cominceremo a vedere ricadute anche nella pratica clinica, per cui è bene restare informati. Gran parte della ricerca genetica finora era stata condotta sui singoli geni (“trovato il gene della malattia tal dei tali…”), ma ora si sta capendo che in realtà per molte malattie le cose sono più complesse: a contare è l’intera configurazione genomica e il solo studio dei singoli geni non spiega granché. Tutto questo è oggi reso possibile dagli stupefacenti avanzamenti nelle tecniche di analisi dell’intero genoma, impensabili solo fino a qualche anno fa.

Ad esempio, un nuovo studio appena pubblicato sull’American Journal of Psychiatry da un gruppo di ricercatori della Washington University School of Medicine ha dimostrato che di fatto quella che chiamiamo schizofrenia è un insieme di almeno otto diversi disturbi con diversa base genetica. Ma la chiave per capire questa diversità non sta nell’alterazione di singoli geni, quanto nelle differenti modalità di interazione di singole unità del DNA. In passato si cercavano associazioni tra singoli geni e la schizofrenia, perché non era ancora chiaro che i geni non operano individualmente, ma interagiscono tra di essi come i componenti di un’orchestra, e quindi il risultato finale è dato principalmente da questa interazione. La questione è complessa, anche perché si sa che una stessa configurazione genotipica può portare a risultati clinici differenti (un fenomeno chiamato “multifinalità”) e che una configurazione genotipica diversa può invece portare allo stesso risultato clinico (un fenomeno chiamato “equifinalità”).

I ricercatori della Washington University School of Medicine hanno ad esempio scoperto che esiste uno specifico set di variazioni del DNA che genera il rischio verso la forma di schizofrenia caratterizzata principalmente da disturbi del linguaggio e del comportamento, mentre un altro set di variazioni del DNA genera il rischio verso una forma di malattia più caratterizzata da deliri e allucinazioni. Lo studio è stato realizzato operando confronti su circa 4000 pazienti schizofrenici, confrontati con altrettanti controlli sani, il che indica quale deve essere la dimensione campionaria minima di questi studi perché possano dare qualche primo risultato.

Un altro studio per certi versi simile è stato realizzato in ambito oncologico e pubblicato sulla rivista Cell.  I ricercatori hanno effettuato uno studio del genoma e delle relative espressioni proteiche di dodici diversi tipi di tumore provenienti da migliaia di pazienti, riuscendo in tal modo a riclassificarli secondo la loro configurazione genomica in undici gruppi, alcuni dei quali sono risultati diversi da quelli basati sul tessuto di origine. Quindi, ad esempio, si è scoperto che i tumori della vescica diventano tre sottotipi diversi se interpretati alla luce della loro configurazione genomica. Ancora più significativo che alcuni di questi tumori vescicali sono risultati aggregabili, dal punto di vista della configurazione del genoma, con gli adenocarcinomi polmonari. E’ probabile che questa differenza spieghi come mai certi pazienti rispondono alle terapie, mentre altri no. E’ verosimile, e questo sarà il prossimo passo dello studio, che si debbano modificare gli approcci terapeutici riclassificando i tumori per classe genomica di appartenenza, a prescindere da quale sia il tessuto originale dal quale si sono sviluppati. E’ una rivoluzione, dal momento che fino a oggi la classificazione di base dei tumori è fatta sulla base dell’Anatomia Patologica, quindi a partire dal tessuto originario.

Per poter sviluppare questo lavoro, i ricercatori hanno dovuto maneggiare enormi quantità di dati molecolari e clinici che sono adesso resi disponibili per altri studiosi per ulteriori analisi, anche perché fanno parte del Pan-Cancer Initiative of the Cancer Genome Atlas (TCGA project) progetto portato avanti dai National Cancer Institute (NCI) a dal National Human Genome Research Institute (NHGRI) americani, che ha l’obiettivo di accelerare la comprensione delle basi molecolari dei tumori attraverso l’applicazione delle tecnologie di analisi e sequenziamento del genoma.

E’ un momento affascinante della ricerca biologica e delle possibili ricadute sulla clinica, qualcosa sta cambiando proprio adesso sotto i nostri piedi, non si può restare indietro. Per chi riesce a seguire lezioni in inglese (con sottotitoli in inglese), e ha voglia di rimettere a punto le conoscenze di base sulla biologia, segnalo il corso gratuito di Coursera intitolato Introduction to Biology - The Secret of Life tenuto da un docente di altissima qualità scientifica e didattica, Eric S. Lander, professore di Biology al MIT e professore di Systems Biology alla Harvard Medical School. Il corso è concluso ma le lezioni sono ancora disponibili on line. Ricapitola gli studi sull’ereditarietà e la genetica correlandoli alla biologia molecolare, sfociando infine nella genomica e le sue applicazioni attuali.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 14/10/2014 alle 11:07:29, in Post)

Martedì 14 ottobre 2014

Ebola cresce, l’Africa centrale è in emergenza, l’Occidente si innervosisce per l’arrivo dei primi casi, come previsto: ormai i morti sono quasi 4000, secondo i dati aggiornati dell’Organizzazione Mondiale delle Sanità, il 40 per cento dei quali registrati a partire da settembre. E’ stato anche ipotizzato quello che potrebbe essere il peggior scenario da qui alla fine di gennaio: un milione e mezzo di infettati, secondo l’ US Centers for Diseases Control. E l’UN Security Council ha dichiarato l’epidemia una minaccia alla pace e alla sicurezza internazionali. Joannie Liu, pediatra canadese, presidente di Medicins Sans Frontières, avverte che per frenare questo disastro deve intervenire l’esercito. Ne parla Sophie Arie in un articolo pubblicato sul BMJ

Dello stesso parere è Peter Piot, direttore della London School of Tropical Medicine and Hygiene, il microbiologo che per primo identificò il virus Ebola nel 1976. E, secondo Liu, le nazioni occidentali non potranno fare a meno di scendere direttamente sul campo, sporcarsi le mani, il che vorrà dire che ci saranno operatori militari e sanitari infettati e probabilmente dei morti. Ma questo, secondo Liu, sarà l’unico modo per tentare di fermare l’epidemia. Gli Stati Uniti stanno per inviare 4000 soldati che dovranno costruire strutture di isolamento e cura in Liberia, ma l’ordine al momento è di costruire, consegnare le unità a operatori locali, rientrare a casa, senza che i militari vengano a contatto con i malati. Il Regno Unito ha promesso 750 militari, la Germania altri 5000, ma finora nessuno di essi è partito. Sono tutti molto cauti, attenti a ridurre il rischio di operatori occidentali che potrebbero morire in Africa o, forse peggio ancora, riportare il virus in patria. Dice Liu: “Le nazioni stanno approcciando la questione con la mentalità dell’andare in guerra. Zero rischi. Zero vittime”.

Difficilmente l’epidemia potrà essere controllata da remoto e qui l’analogia con la guerra è stringente. I paesi occidentali ormai cercano sempre più di fare anche la guerra da remoto, al massimo dai cieli, ed evitano in ogni modo di scendere sul campo. Tra le popolazioni colpite ci sono invece operatori occidentali di organizzazioni umanitarie, come appunto Medicins Sans Frontières che ha schierato 2800 operatori locali e circa 250 internazionali. Quattordici sono gli operatori finora ammalatisi, di cui uno non africano, otto sono morti. Nel prossimo mese di novembre inizieranno trial clinici che dovrebbero dare già a dicembre qualche prima indicazione sui farmaci che potrebbero risultare efficaci. Si testeranno anche dei vaccini, ma l’eventuale disponibilità di un vaccino efficace aprirà immediatamente enormi problemi etici e forse di ordine pubblico, considerata la velocità con la quale la malattia si diffonde in Africa. A chi offrire il vaccino per prima? Alle donne incinte, agli operatori sanitari, a coloro che sono stati a contatto con i malati? Quanto tempo ci vorrà per riuscire a produrre il vaccino da fornire agli abitanti di Sierra Leone, Ghana e Liberia, tre delle nazioni più povere al mondo? Chi gestirà la campagna vaccinale e, soprattutto, chi la pagherà, considerato che fino a poco tempo fa la maggior parte degli occidentali non avrebbe saputo neanche indicare queste nazioni su una cartina?

Ebola ha anche messo allo scoperto la mancanza di una strategia internazionale organizzata per affrontare possibili epidemie. Dice ancora la dottoressa Liu: “L’Organizzazione Mondiale della Sanità si considera un’agenzia tecnica che risponde agli stati membri. In qualche modo si lascia alle organizzazioni private di tirare le fila. Qui c’è qualcosa di sbagliato”. Ebola non può essere affrontato con le pastoie della burocrazia e con l’atteggiamento di chi semplicemente cerca di starne fuori. Il virus non si fermerà davanti ai confini nazionali, come è già sotto gli occhi di tutti, quindi non è l’ennesimo problema solo africano, anche se è da lì che deve iniziare il controllo del virus. In passato i focolai iniziali di Ebola sono stati contenuti proprio attraverso immediati ed energici interventi di sanità pubblica. Con cordoni sanitari efficaci e controllo dei contatti. Bisogna evitare che la situazione sfugga di mano. Forse un primo passo in tal senso ora c’è. A settembre le Nazioni Unite hanno creato la Mission for Ebola Emergency Response (UNMEER), che ha sede in Ghana e che sarà guidata da David Nabarro, medico britannico che ha già coordinato gli sforzi delle Nazioni Unite contro l’influenza aviaria. Vediamo se avrà a disposizione tutto ciò di cui ha bisogno. Esercito compreso.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 10/11/2014 alle 15:09:02, in Post)

Lunedì 10 novembre 2014.

In Sierra Leone è partita la sperimentazione dell’amiodarone per il trattamento dei malati di Ebola. A coordinarla è Roberto Satolli, medico e giornalista scientifico molto conosciuto, che attualmente è nel centro medico di Emergency situato in un distretto rurale vicino a Freetown Ne ha parlato Pietro Greco, su Radio3scienza, che ha anche direttamente intervistato Satolli. Oltre l’indiscutibile valore umanitario dell’impresa, mi sembra interessante sottolineare alcuni aspetti di questa iniziativa.

L’amiodarone è un antiaritmico molto conosciuto, il cui brevetto è scaduto da tempo. Un recente studio tedesco in vitro indica che questa molecola , così come quella di altri antiaritmici, sembrerebbe in grado di inibire l’endocitosi, il fenomeno attraverso il quale i virus, compreso quello dell’Ebola, penetrano nelle cellule per infettarle. Il dato però non è mai stato riscontrato né negli animali né nell’uomo. In teoria, quindi, non ci sarebbero le condizioni per iniziare una sperimentazione umana, almeno secondo le normali regole vigenti in materia. Ma in questo caso specifico bisogna fare alcune considerazioni specifiche: al momento, l’ospedale di Emergency della Sierra Leone riceve almeno due malati di Ebola al giorno, per i quali di fatto non può attivare alcuna terapia specifica. Il 20 per cento del personale sanitario del paese è morto in seguito all’epidemia e il sistema sanitario pubblico praticamente non esiste più. L’amiodarone è stato somministrato come uso compassionevole già a circa 60 pazienti, ma presto ci si è resi conto che se non fosse stato avviato uno studio clinico randomizzato, non si sarebbe mai potuto sapere se l’amiodarone è o no in grado di fermare l’infezione dell’organismo.

Se si scoprisse che così è, per l’Africa si tratterebbe di una scoperta di grandissimo valore, perché consentirebbe di rendere disponibili in tempi brevi grandi quantità di farmaco a costo bassissimo, senza dover aspettare lo sviluppo dei nuovi farmaci ai quali al momento stanno lavorando alcune case farmaceutiche. Farmaci per i quali non si sa ancora bene chi pagherà i costi di sviluppo, produzione e distribuzione. E neppure se arriveranno mai in Africa.

Sono questi elementi a rendere etico il balzo altrimenti inconcepibile da una ipotesi in vitro direttamente a un trial clinico: la condizione di incertezza (equipoise) clinica sull’efficacia o meno del farmaco, la mancanza di altre forme di terapia disponibili sul campo, la speranza di poter avere a disposizione grandi quantità di farmaco a prezzi irrisori, se l’amiodarone dimostrasse di funzionare. In questi tempi bui di medicina, e soprattutto di ricerca, basate sul profitto, trovo che sia molto rinfrancante vedere il presidente di un Comitato Etico (Satolli è presidente del Comitato Etico dell’IRCCS di Reggio Emilia) corciarsi le maniche e scendere direttamente in campo in un’azione che ha come unico fine quello di testare la possibile efficacia di un farmaco privo di qualunque risvolto commerciale. È veramente una boccata d’aria fresca, se si considera che la maggior parte degli studi clinici valutati dai Comitati Etici sono di scarso valore scientifico o gravati da pesanti conflitti di interesse.

Ti dico bravo, Roberto. E sono orgoglioso di essere tuo amico da tanti anni. Così dichiaro anche il mio conflitto di interesse personale in questo post.

Per sostenere l'impegno di Emergency nel mondo  e nell'emergenza Ebola in particolare, clicca qui: http://www.emergency.it/index.html

 

 

 

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 15/12/2014 alle 10:24:17, in Post)

Lunedì 15 dicembre 2014

Una proposta nuova e intelligente per migliorare la qualità delle notizie su Medicina e salute riportate dai media: il comunicato stampa che ormai accompagna tutti gli articoli più importanti pubblicati sulle riviste medico-scientifiche dovrebbe far parte dell’articolo scientifico stesso ed essere valutato dai responsabili della peer-review dell’articolo, così come il resto del suo contenuto. La proposta viene da Ben Goldacre, medico e giornalista scientifico inglese molto impegnato nel movimento dell’Evidence Based Medicine (EBM).

La proposta è avanzata in un editoriale pubblicato dal BMJ, intitolato Preventing bad reporting on health research  che commenta una ricerca pubblicata sullo stesso numero del BMJ ed effettuata da Petroc Summer del Cardiff University Brain Research Imaging Centre, School of Psychology di Cardiff, nel Regno Unito, e dai suoi collaboratori. Questa ricerca, intitolata The association between exaggeration in health related science news and academic press releases: retrospective observational study ha dimostrato che oltre un terzo dei comunicati stampa emessi dalle istituzioni universitarie contenevano esagerazioni rispetto ai risultati reali degli studi pubblicati. E quando già il comunicato stampa è esagerato, la probabilità che lo sia anche la notizia pubblicata dai giornali o riportata da altri media arriva fino all’86 per cento. Probabilità che scende invece attorno al 15 per cento quando il comunicato stampa non si lancia in esagerazioni. I comunicati stampa vengono di solito scritti da giornalisti interni alle istituzioni universitarie, addetti alle pubbliche relazioni. In molti casi, trattandosi spesso di comunicati su articoli anche molto complessi, il lavoro viene svolto in collaborazione con gli autori della ricerca originaria.

Petroc Summer e i suoi collaboratori hanno identificato 462 comunicati stampa su ricerche mediche emessi da 20 diverse università del Regno Unito nel corso di un anno. Sono poi stati rintracciate 668 notizie correlate a questi comunicati e alla fine si è fatto un confronto con i risultati effettivi presentati nei relativi articoli scientifici. Le esagerazioni o distorsioni più significative cadevano in tre grandi gruppi: millantare relazioni causali da studi che da un punto di vista metodologico non avrebbero potuto giungere a conclusioni di quel genere (ad esempio studi osservazionali); trarre inferenze sugli esseri umani da studi in realtà realizzati su animali; lanciarsi in consigli ai lettori estrapolati arbitrariamente.

La proposta del Ben Goldacre è molto convincente. “Il comunicato stampa dovrebbe essere trattato come una parte della pubblicazione scientifica, e dovrebbe essere collegato ad essa, con uno specifico link direttamente dall’articolo accademico che viene pubblicizzato” scrive Goldacre. In pratica dovrebbe diventare un’appendice all’articolo ed essere ben visibile da tutti. In tal modo i lettori, colleghi competenti degli autori della ricerca, potrebbero sbugiardare davanti agli occhi degli altri lettori eventuali esagerazioni del comunicato stampa, esattamente come si fa correntemente quando gli autori di un articolo tirano conclusioni troppo forzate dai dati del loro studio. Se un tale sistema fosse attivo, tutti sarebbero costretti a una maggior cautela.

Il fatto è che la promozione degli articoli scientifici è diventata un importante business. Intrufolarsi nelle notizie sui media serve alle riviste scientifiche e ai ricercatori perché dalla visibilità mediatica scaturiscono non solo effetti narcisistici, ma anche vantaggi concreti. E’ stato dimostrato che una ricerca ripresa da giornali e altri media ha molta più probabilità di essere poi citata nella successiva letteratura scientifica. Questo vuol dire, per la rivista, maggiori probabilità di ascesa nel ranking dell’Impact Factor; per i ricercatori crescita del numero complessivo di citazioni dei propri articoli, un dato oggi considerato di fatto l’espressione quali-quantitativa del loro lavoro, che si traduce anche in maggiori possibilità di accesso a ulteriori fondi di ricerca.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 19/01/2015 alle 11:00:35, in Post)

Lunedì 19 gennaio 2015

Chi vuole seguire i veloci sviluppi della ricerca e capire come modificano la pratica clinica non si perda la nuova serie di articoli che la rivista JAMA ha appena avviato, intitolata Scientific discovery and the future of medicine. È una grande opportunità per vedere sintetizzati i più recenti avanzamenti su temi che segneranno profondamente la medicina di oggi e di domani, come biosensori e altri argomenti di bioingegneria, microbiomi, cellule staminali pluripotenti, medicina rigenerativa, bioimaging, scienze del genoma. La serie è introdotta da un editoriale di Phil Fontanarosa e Howard Bauchner, rispettivamente executive editor ed editor in chief di JAMA, i quali sottolineano fortemente anche l’impatto che queste nuove aree avranno su una Medicina in difficoltà per le trasformazioni dei sistemi sanitari dovute al problema dei costi crescenti e alle trasformazioni alle quali va incontro la società. Per tutto il 2015 JAMA pubblicherà una serie di articoli scritti su questi temi dai professionisti più esperti, direttamente coinvolti nello sviluppo della ricerca e nelle attività di trasferimento dei suoi risultati alla pratica clinica.

Sullo sfondo di questa serie, c’è la convinzione che una ricerca biomedica di elevata qualità sia la base per gli avanzamenti nella pratica clinica e per il raggiungimento di elevati esiti di salute. Tra gli articoli pubblicati sul numero di JAMA che inaugura la serie ce n’è uno scritto da Hamilton Moses e da suoi collaboratori, intitolato The Anatomy of Medical Research, che fa un quadro generale delle tendenze della ricerca biomedica negli Stati Uniti e nel mondo. È possibile verificare, dati alla mano, come siano evidenti una regressione nel mondo occidentale e un formidabile avanzamento in alcuni paesi asiatici. Ad esempio, si scopre che tra il 1994 e il 2004 gli investimenti pubblici nella ricerca crescevano del 6% annuo negli USA, mentre tra il 2004 e il 2012 il tasso di investimenti è diminuito di circa lo 0.8% annuo. Nel settore dell’industria privata produttrice di dispositivi medici, biotecnologia e farmaci, gli investimenti sono diminuiti tra il 1994-2004 e il 2004-2012, con addirittura un’inversione per i farmaci, settore in cui gli investimenti sono passati dal 6.8% al meno 0.6%. Fa eccezione la ricerca farmacologica sulle malattie rare, settore nel quale la ricerca clinica risulta facilitata.

Andamento opposto in Asia: investimenti nella ricerca biomedica quasi raddoppiati tra il 2004 e il 2011, soprattutto in paesi quali Cina, India, Corea del Sud e Singapore. Nello stesso tempo c’è stato un forte incremento della forza lavoro nell’area della scienza e della tecnologia: attualmente la Cina ha oltre un milione di persone qualificate impegnate in quest’area, la più ampia comunità di ricercatori del mondo. Regge per ora la supremazia degli Stati Uniti per quanto riguarda gli articoli scientifici più citati, seppure con una tendenza in calo: erano il 63% di tutti nel 2000 e sono diventati il 56% nel 2010.

A monte di tutti questi cambiamenti ci sono modificazioni di tipo sociopolitico ed economico, ma anche una progressiva modifica della pubblica opinione. Dal 2000 in avanti c’è stato un aumento di preoccupazione per i temi dell’economia, dell’insicurezza, dell’immigrazione e del crimine, a scapito dell’interesse verso i temi della ricerca biomedica. Anche perché, oggettivamente, a fronte di grandi aperture di potenzialità e di innovativi ambiti di ricerca, restano ancora da raggiungere importanti obiettivi clinici, come trattamenti significativamente efficaci per malattie molto temute, come l’Alzheimer o diversi tipi di tumori.

E invece sarebbe proprio il riuscire a centrare questi obiettivi che potrebbe stimolare nuovamente l’interesse della società verso la ricerca biomedica. Certo è, come considerazione finale, che sebbene la ricerca biomedica sia da considerarsi di grande importanza, non deve essere dimenticata la ricerca sul buon funzionamento dei servizi sanitari, visto che il buon esito dei percorsi di cura dipende alla fin fine, in gran parte, dal trasferimento alla pratica clinica dei risultati della ricerca e anche dal corretto e coordinato funzionamento della catena di interventi che vanno dalla prevenzione alla diagnosi, al trattamento e al seguente follow-up.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 20/02/2015 alle 08:29:23, in Post)

Venerdì 20 febbraio 2015

“La Medicina centrata sul paziente ha molti predicatori ma pochi praticanti” dice Nigel Hawkes in un articolo pubblicato sul BMJ, sintetizzando una situazione che è sotto gli occhi di tutti: se ne parla molto, ma poche sono le iniziative concrete finalizzate a dare veramente voce e importanza ai pazienti e ai cittadini. Tra queste iniziative vi è certamente quella delle cosiddette Giurie dei cittadini, promossa dall’ IRCCS-Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri di Milano, in collaborazione con Zadig Editoria Scientifica. In sostanza, si coinvolgono gruppi di cittadini che vengono adeguatamente informati su un intervento medico sul quale ci sono posizioni controverse. Poi si chiede loro di deliberare una scelta, in nome della collettività, sull’opportunità o meno di attuare nella realtà quello specifico intervento.

Per capirsi meglio, faccio l’esempio dello screening del portatore sano della fibrosi cistica. Si tratta di un esame genetico per individuare i portatori sani, quindi soggetti non malati, che possono trasmettere la malattia a un figlio se anche l'altro genitore è portatore di una mutazione simile. In collaborazione con il Centro Fibrosi Cistica dell’Ospedale Borgo Trento di Verona, e sostenuto da un finanziamento della Fondazione per la Ricerca sulla Fibrosi Cistica, sono state organizzate tre giurie di cittadini a Verona, Pistoia e Palermo. Ora, per raccogliere l’opinione di un numero più ampio di persone, è stata lanciata un’indagine via web alla quale tutti possono partecipare. Chi è interessato può esprimere la propria opinione, dopo aver letto il materiale informativo e aver risposto a qualche breve domanda che permetterà di inquadrare meglio il suo contributo. Per partecipare, questo è il link. La domanda a cui rispondere è: Il Servizio Sanitario deve o no organizzare uno screening nella popolazione con lo scopo di individuare persone sane che potrebbero avere figli malati di fibrosi cistica?

Si tratta certamente un bell’esempio di partecipazione vera e attiva. Ma quale uso si farà dei risultati di questa giuria? Conterà davvero qualcosa la voce dei cittadini che decideranno di esprimere la loro opinione? “I risultati delle tre giurie insieme a quelli dell’indagine online saranno presentati e discussi pubblicamente in un convegno che si concluderà con una tavola rotonda in cui tutti gli attori, compresi cittadini e pazienti, parteciperanno, e nella quale si tracceranno le linee per possibili interventi futuri” dice la dottoressa Paola Mosconi, del Laboratorio di ricerca sul coinvolgimento dei cittadini in sanità, IRCCS-Istituto Mario Negri. “I promotori del progetto divulgheranno i risultati ottenuti attraverso diversi canali in modo da aumentare conoscenze e consapevolezza su questo tema. Tutto il progetto è stato condotto in collaborazione con cittadini, pazienti e loro rappresentanze, che potranno attivare azioni di lobby per discutere le istanze con i decisori. Il problema vero è che questo genere di iniziative partono e si sviluppano senza un iniziale mandato del sistema sanità e dei decisori, e pertanto ci rendiamo ben conto che la sfida della loro implementazione nella pratica è quanto mai difficile e rimane un tema aperto.”

Un altro problema importante della partecipazione dei cittadini alle scelte sulla loro salute e sulle loro cura sta nel fatto che, come dice Nigel Hawkes, forse la stragrande maggioranza dei medici è convinta di attuare già una medicina centrata sul paziente. “Un’affermazione difficile da sostenere” dice Hawkes, “dato che i medici dominano l’incontro clinico e hanno in mano la maggior parte delle carte.” Una vera medicina centrata sul paziente è impossibile senza una completa condivisione delle cartelle cliniche. “L’idea che tu non possa avere accesso a informazioni riguardanti quello che sta accadendo all’interno del tuo corpo è ridicola” dice Catherine Foot, del King’s Fund, autrice di un articolo intitolato People in control of their own heath and care 

Ma anche la condivisione dei dati clinici non sarà sufficiente e ci sarà bisogno di formare i nuovi medici a gestire i rapporti con i loro pazienti anche attraverso i nuovi strumenti offerti dalla comunicazione elettronica. Lavorare spalla a spalla con i pazienti vuol dire essere in grado di ascoltare la loro voce sotto diverse forme, per poter offrire loro la propria competenza nelle scelte che vanno fatte insieme, tenendo conto delle specifiche preferenze di ogni singolo paziente. Difficile cogliere l’entità del cambiamento imposto da questa vera e propria rivoluzione cognitiva, che comporta necessità di formazione continua sia per i cittadini sia per gli operatori sanitari.

Risposta della dottoressa Paola Mosconi all'intervento di Marisa Clementoni Tretti, presidente MDM di Brescia  :

Gentile signora Clementoni, la ringrazio per la sua attenzione e il suo commento.  

Capisco il suo punto di vista: incentivando gli screening si può aumentare la paura e l’ansia nella popolazione e si può fare ricorso a interventi e uso di farmaci non necessari. 

Il caso della fibrosi cistica qui trattato è però diverso rispetto a quello di altri screening molto spesso oggetto discussione proprio per i pericoli da lei palesati. 

Lo screening del portatore prevede un esame genetico per individuare tra gli adulti in età riproduttiva i portatori sani, cioè i cosiddetti eterozigoti coloro che hanno una sola copia del gene mutato e quindi non sono malati, ma possono trasmettere la malattia a un figlio se anche l'altro genitore è portatore di una mutazione simile. Negli ultimi 10-15 anni nella parte occidentale del Veneto ed in Trentino Alto-Adige il test del portatore è stato offerto a coloro che avevano già un caso di fibrosi cistica in famiglia. Da una decina d'anni l'Università di Padova ha avviato una campagna di offerta attiva del test alla popolazione generale. Nella parte orientale della regione si sono così eseguite decine di migliaia di test, individuando migliaia di portatori e decine di coppie in cui entrambi sono eterozigoti. A seguito di questa attività, nella parte orientale della regione Veneto il numero di nuovi nati con la fibrosi cistica è sceso sino quasi ad annullarsi, mentre questa diminuzione è stata più bassa nella parte occidentale del Veneto e in Trentino-Alto Adige. 

 Si è aperto così per la fibrosi cistica un importante dibattito sulle scelte individuali e collettive. La scelta di una offerta attiva di screening del portatore a livello di popolazione non dovrebbe infatti essere fatta da autorità sanitarie locali senza una consultazione delle preferenze del cittadino, vi è infatti la necessità di considerare tutte le possibili conseguenze. Si è proposto pertanto il metodo “La giuria dei cittadini” per coinvolgere i cittadini nel processo decisionale attraverso un percorso basato su informazioni e coinvolgimento di esperti e associazioni di pazienti. I cittadini - senza esperienza di fibrosi cistica e senza interessi di parte - sono arrivati a scrivere un documento di indirizzo per rispondere proprio alla domanda “Il Servizio Sanitario deve o no organizzare uno screening nella popolazione con lo scopo di individuare persone sane che potrebbero avere figli malati di fibrosi cistica?”. 

E’ chiaro che una parte molto rilevante della decisione su fare o non fare lo screening è legata alla completa e corretta informazione che si riceve e che permette di fare scelte consapevoli sul proprio percorso riproduttivo. 

Questo è il valore, secondo noi, del progetto: condividere scelte di salute ppubblica con la popolazione e discuterle possibilmente con i decisori sanitari. Il prossimo 18 settembre a Milano ci sarà un convegno in cui tutti i risultati saranno presentati e durante il quale si risponderà sul futuro dello screening del portatore sano della fibrosi cistica. Spero di incontrarla in questa occasione! 

Tutto il materiale del progetto è disponibile sul sito PartecipaSalute.it 

MARIONEGRI.IT * PARTECIPASALUTE.IT * ECRANPROJECT.EU * ASSOCIALI.IT * FONDAZIONEMATTIOLI.IT
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Paola Mosconi, Biol Sci D
Laboratorio di ricerca sul coinvolgimento dei cittadini in sanità
IRCCS-Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri

 

 

 

 

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 05/03/2015 alle 08:17:38, in Post)

Giovedì 5 marzo 2015

Nei giorni scorsi ci ha lasciato il professor Michele Tansella, già preside della Facoltà di Medicina e chirurgia dal 2006 al 2012 e “padre” del Centro di ricerca sulla Salute mentale di Verona, uno dei centri più autorevoli della ricerca scientifica in ambito internazionale. Per ricordare Michele Tansella, il Blog Scire ripubblica qui sotto parte del post a lui dedicato nel momento in cui andava in pensione.

Chi potrebbe mai credere che gli antipsicotici di seconda generazione, come l’olanzapina, hanno un’efficacia molto simile a quella degli antipsicotici di prima generazione, come l’aloperidolo? E che anche il rischio di induzione degli effetti collaterali di tipo extrapiramidale non è molto diverso, specie se si prendono in considerazione basse dosi di aloperidolo? Ed è davvero chiaro a tutti che gli effetti collaterali di tipo metabolico sono invece decisamente più alti per gli antipsicotici di seconda generazione? Molti psichiatri avrebbero difficoltà a credere a queste affermazioni, dal momento che per decenni l’industria, in gran parte responsabile del loro aggiornamento in tema di psicofarmacologia, ha raccontato esattamente il contrario. Garantendosi mercato e profitti enormi, se si considera ad esempio che nel 2010 negli Stati Uniti le vendite degli antipsicotici di seconda generazione hanno raggiunto quasi i 23 miliardi di dollari, circa il dieci per cento più degli antidepressivi, collocandoli al settimo posto nella classifica dei farmaci più costosi al mondo.

Un’ analisi critica della lunga storia di confronto tra antipsicotici di prima e seconda generazione viene fatta da Robert Rosenheck, in un editoriale intitolato Second generation antipsychotics: evolution of scientific knowledge or uncovering fraud, che presenta una revisione di Frances Cheng e Peter Jones, intitolata Drug treatments for schizophrenia: pragmatism in trial design shows lack of progress in drug design I due articoli sono pubblicati sulla rivista Epidemiology and Psychiatric Sciences, diretta da Michele Tansella, professore ordinario di psichiatria dell’Università di Verona e Direttore della clinica psichiatrica e del Servizio psichiatrico territoriale di Verona-Sud. Il prossimo 2 ottobre il professor Tansella concluderà in suo cammino professionale all’interno dell’Università, e sarà festeggiato nel corso di una giornata di studio intitolata Improving the global architecture of mental health, alla quale parteciperanno relatori internazionali di alto profilo.

Alto profilo internazionale, come è stata l’intera carriera di Michele Tansella, uno dei pochissimi psichiatri italiani riconosciuto in tutto il mondo per i suoi studi, come quelli sull’epidemiologia psichiatrica, sulla valutazione di efficacia dei servizi psichiatrici, sulla gestione dei disturbi emotivi nella medicina generale. E anche per la sua costante vigilanza e capacità critica nei confronti dell’informazione scientifica, quella sui farmaci in particolare. Intere generazioni di psichiatri hanno letto i suoi libri e i suoi articoli, densi di anticorpi contro l’approssimazione e la creduloneria pseudoscientifica. Grazie, prof Tansella.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 09/04/2015 alle 09:06:26, in Post)

Giovedì 9 aprile 2015.

La medicina d’iniziativa è un approccio completamente diverso alla relazione terapeutica: medico e paziente sono chiamati a partecipare dinamicamente al processo di cura. Il paziente organizza le informazioni che lo riguardano, il medico si attiva per monitorare il comportamento del suo assistito e la comparsa di eventuali sintomi. Grandi opportunità in tal senso sono offerte dalla disponibilità di strumenti elettronici, come gli smartphone, ormai nelle tasche di tutti, e dalle relative applicazioni, le cosiddette “app”.

Un esempio di una nuova app pensata per stimolare la medicina d’iniziativa è VooDoc , un’app di supporto nel monitoraggio e trattamento delle patologie e condizioni gastro-intestinali. L’app consente a chi soffre di questi disturbi di registrare l’andamento dei propri sintomi e i farmaci che sta assumendo e di ricevere un bip al momento in cui deve prenderli. Tiene anche un diario degli incontri con il proprio medico e un’agenda delle visite programmate. La vera innovazione risiede però sul versante del medico, il quale, se autorizzato in tal senso, può controllare a distanza l’andamento dei sintomi del proprio assistito e verificare la sua aderenza alla terapia. Se nota elementi di peggioramento, può prendere l’iniziativa di contattare l’assistito e dare suggerimenti, nuove indicazioni, o decidere di anticipare la visita successiva.

Dice il dottor Vincenzo Cennamo, ideatore dell’app e Responsabile della Gastroenterologia dell’Ospedale Bellaria e dell’Area Metropolitana dell’Azienda Usl di Bologna: “Oggi il paziente ha sempre più difficoltà a portare il proprio racconto nell’incontro con il medico, visti i tempi stretti delle visite e la tendenza ad affidarsi a strumenti diagnostici tecnologici. L’app VooDoc cerca di superare questa situazione creando uno spazio condivisibile tra medico e paziente, specie per le patologie tendenzialmente croniche, nel quale il racconto di quest’ultimo diventa una diretta continua. Ed è uno strumento che punta anche a creare una condizione di reciproca simpatia e a superare il distacco.” La vera sfida sarà l’accoglienza che gli riserveranno i medici, sia medici di medicina generale sia gastroenterologi. “Confidiamo sul fatto che saranno gli stessi pazienti a chiedere ai loro medici di iscriversi all’app e di entrare in questa nuova modalità di relazione” dice ancora Cennamo. “Quale sarà il comportamento dei medici è un’incognita, ma sono convinto che la modernizzazione debba essere governata, e che i medici vadano indirizzati in tal senso, vadano aiutati a entrare nei panni di un’attività professionale che non può più poggiare sui ruoli tradizionali della relazione terapeutica.”

Lo sviluppo di VooDoc è stato supportato da un’azienda farmaceutica attraverso un contributo non condizionato.

Attraverso la medicina d’iniziativa che utilizza anche nuovi strumenti, come le app, si potranno sempre più indirizzare meglio le persone verso il corretto accesso ai servizi, migliorandone così le prestazioni; si potranno predisporre idonei sistemi informativi destinati ai cittadini, che in tal modo hanno la possibilità di entrare attivamente nel processo di cura; si favorisce la continuità dell’assistenza tra i diversi specialisti e il rapporto fra ospedale e territorio.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 11/05/2015 alle 14:22:00, in Post)

Lunedì 11 maggio 2015.

Sembra sia andata persa l’occasione di questa epidemia di Ebola per poter effettuare dei trial randomizzati e controllati (RCT) in grado di dire alla comunità internazionale se esiste un farmaco capace di curare efficacemente la malattia, in aggiunta all’assistenza standard di supporto. Questa assistenza, basata sul sostegno delle funzioni vitali, è al momento riconosciuta come la forma di trattamento più efficace, tanto da fare la differenza sulla percentuale dei sopravvissuti. Migliore l’assistenza di supporto, che può comprendere ventilazione meccanica e dialisi, minore la mortalità, anche in assenza di specifici farmaci di provata efficacia. L’indicazione in tal senso è confermata dall’osservazione che dei 25 operatori internazionali infettati e trasferiti in centri occidentali attrezzati per la terapia intensiva, solo 5 sono morti. Per una serie di motivi, però, durante l’epidemia non si è riusciti a far partire degli RCT con alcuni farmaci che promettevano di avere una buona efficacia sulla base di dati preclinici.

La questione è affrontata in un articolo pubblicato su Lancet da parte di un gruppo di ricercatori internazionali, tra cui John Ioannidis dell’Università di Stanford e Giuseppe Ippolito dell’Istituto Spallanzani. Tra gli autori c’è anche Roberto Satolli, medico e giornalista scientifico che ha appena trascorso un periodo in Sierra Leone, proprio per valutare la fattibilità di un trial con l’amiodarone. Amiodarone è un farmaco antiaritmico fuori brevetto, in uso da 50 anni e di ben nota sicurezza, che ha mostrato in laboratorio una forte attività contro il virus Ebola in cellule umane in vitro. (vedi post numero 148 di questo Blog). L’articolo del Lancet sostiene l’importanza di effettuare RCT per l’individuazione di trattamenti efficaci contro il virus Ebola, dopo che alcuni esponenti della stessa Organizzazione Mondiale della Sanità avevano considerato difficilmente realizzabili questi RCT e avevano sollevato dubbi sulla loro eticità, ad esempio perché offrono il farmaco sperimentale, potenzialmente attivo, solo a una parte dei pazienti che entrano nella sperimentazione. Quindi nell’autunno del 2014 l’attenzione si è spostata su ricerche con disegni di studio osservazionali o comunque diversi dall’RCT vero e proprio. Una proposta in tal senso viene da un articolo pubblicato sulla rivista PLOS da alcuni ricercatori guidati da Ben Cooper del Centre for Tropical Medicine and Global Health dell’Università di Oxford che propone una fase 2 a singolo braccio, seguita poi da RCT sequenziali di fase 3, con una serie di analisi ad interim per la valutazione di sicurezza ed efficacia, seguiti poi eventualmente da un RCT vero e proprio.

Anche chi ha sostenuto e scelto la via di ‘sperimentare’ possibili cure specifiche rinunciando al confronto randomizzato deve ora ammettere che questa pratica non consente di raggiungere alcuna conclusione, e quindi costituisce un inutile spreco di risorse” dice Roberto Satolli. “Dopo una serie di ritardi nell’avvio del trial su amiodarone, dovuti a incomprensioni ed errori tra l’OMS e il comitato etico locale, alla fine è arrivata anche l’approvazione ufficiale. Troppo tardi: ormai non si riuscirà ad avviare più il trial, dal momento che il picco dei contagi è passato e non si riuscirebbe ad avere un numero sufficiente di malati. Il problema si ripresenterà però alla prossima epidemia, quando si dovrà ricominciare da capo.”

Intanto, si cerca almeno di stabilire che tipo di studio dovrà essere fatto. Secondo la proposta pubblicata sul Lancet, il disegno di studio più adatto dovrebbe essere quello dell’RCT con disegno adattivo, ossia un disegno a più stadi, in modo che, mano a mano che procede, lo studio possa essere modificato, anche per motivi etici (ad esempio per garantire il farmaco efficace a quanti più pazienti possibile), basandosi sui dati emersi dal completamento degli stadi precedenti. Il tutto realizzato cercando di non alterare l’affidabilità scientifica dei risultati.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 08/06/2015 alle 08:15:59, in Post)

Lunedì 8 giugno 2015

Un po’ magici, ti fanno sentire parte di una scienza medica nuova ed eccitante: sono i suffissi “-oma” e “-omica” che spuntano numerosi, così che dopo la genomica, abbiamo anche la proteomica, la farmacogenomica, la metabolomica, l’epigenomica, eccetera. È bene farsi trovare preparati, guai a fare la faccia da pesce lesso quando si sentono pronunciare le parole nuove della medicina personalizzata o di precisione. Dietro queste nuove parole c’è la ragionevole aspettativa di un cambiamento radicale al quale sta andando incontro la Medicina, come ricorda anche la Precision Medicine Initiative che indica la strada verso una Medicina che terrà sempre più conto delle variabili genetiche individuali. L’enorme potenza informatica di gestione dei dati oggi disponibile rende possibile personalizzazioni fino a poco tempo fa impensabili.

Secondo il dottor Roy Ziegelstein del Department of Medicine della Johns Hopkins University di Baltimora, che ha scritto una riflessione in merito su Jama Internal Medicine esiste però il rischio che cercando la personalizzazione sul versante biologico si possa dimenticare quella sul versante umano. Quindi invita a tenere conto anche della “personomica”, tutto quell’insieme di elementi, di personalità, di risorse individuali, di preferenze, di aspetti familiari e sociali, che rendono unica ogni persona. Niente di nuovo, certo, è un tipo di appello che chi si occupa di Medicina sente ripetere ciclicamente sotto diverse forme. Una volta era la Medicina Psicosomatica, poi l’approccio olistico, poi il rispetto per le preferenze del paziente all’interno del paradigma dell’Evidence Based Medicine; ma, gira e rigira, il concetto fondamentale è sempre quello: tenere conto dell’unicità e della complessità di ogni singola persona.

La preoccupazione del dottor Ziegelstein non è da sottovalutare. “I medici specializzandi in Medicina interna adesso trascorrono più tempo davanti al computer di quello che dedicano alla cura diretta del paziente” scrive nel suo editoriale. “Così finiscono per conoscere un facsimile elettronico del paziente”. Un facsimile che è stato definito I-patient. È una nuova configurazione di paziente, del quale si conoscono soprattutto i referti delle indagini di laboratorio, i risultati delle Risonanze e delle TAC, mentre se ne conosce meno la storia personale e che talvolta non è stato neppure direttamente visitato. Quindi ben vengano le “-omiche”, ma bisogna ricordare che la variabilità genetica potrà spiegare solo in parte la variabilità individuale di espressione della malattia, e che un ruolo almeno altrettanto importante è giocato da altri elementi, di tipo ambientale, culturale, personale. Un esempio positivo in tal senso è l’iniziativa presa dagli infermieri della Pennsylvania State University, che hanno deciso di creare un foglio di informazioni personali intitolato “All about me board” (cartello Tutto su di me), nel quale per ogni singolo paziente annotano informazioni essenziali, preferenze, storia, comportamento.

Per capire l’importanza dell’approccio personalizzato, basti pensare all’estrema variabilità individuale rispetto alla disponibilità a effettuare attività fisica. Sul BMJ  il dottor Douglas Kamerow, professore di Family Medicine alla Georgetown University, ricorda che sebbene l’attività fisica sia ampiamente riconosciuta essenziale per la salute, tanto che la sua mancanza è considerata responsabile di milioni di morti all’anno, solo il 28 per cento della popolazione americana ha svolto nell’anno precedente una qualche forma di attività. Quasi due terzi della popolazione ha preferito la sedentarietà. È evidente che gli appelli generici servono a poco. Ognuno dovrebbe essere aiutato e indirizzato a trovare una propria via verso l’attività fisica, che tenga conto delle sue condizioni di lavoro, dell’indole, della situazione familiare, delle preferenze. Un compito arduo al quale dovrebbero dedicarsi con maggiore dedizione e incisività soprattutto i medici di famiglia.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 30/06/2015 alle 09:03:34, in Post)

Martedì 30 giugno 2015

Non esiste una relazione significativa tra il colesterolo che ingeriamo con la dieta e quello che ci ritroviamo nel sangue. Non è così utile indicare un limite restrittivo alla quantità di grassi che possono essere assunti quotidianamente. Sono due delle grosse novità presenti nel report del Dietary Guidelines Advisory Commettee americano  citato da JAMA. Il report viene scritto da esperti che revisionano le ultime prove provenienti dalla ricerca, e su di esso si basa l’aggiornamento quinquennale delle Dietary Guidelines for Americans emesse dal Department of Agricolture e dal Department of Health and Human Services, che influenzano nelle loro scelte alimentari non solo i singoli cittadini, ma anche mense scolastiche, degli uffici e delle forze armate, ristoranti, industria alimentare. Le nuove indicazioni rappresentano una vera e propria rivoluzione, che capovolge le indicazioni degli ultimi 40 anni, e fa sparire la precedente raccomandazione di non superare il 30-35 per cento di grassi nella dieta. Infatti sembra ormai proprio accertato che non esiste una relazione tra la quantità di grassi presenti nella dieta e il rischio di eventi cardiovascolari.

Tuttavia attenzione, non si tratta di un “liberi tutti”. Il report infatti sottolinea che “le indicazioni dietetiche dovrebbero sottolineare la necessità di ottimizzare il tipo di grassi presenti nella dieta e non la loro riduzione totale”. La riduzione di grassi è ritenuta meno importante anche per la prevenzione dell’obesità. L’attenzione degli esperti si concentra invece su una dieta che sia complessivamente sana e che includa più vegetali, frutta, cereali integrali, pesce, legumi, latticini a basso contenuto di grassi. Da ridurre sono invece carne, bevande e cibo zuccherati, cereali raffinati.

La lotta degli ultimi 40 anni contro i grassi era finalizzata soprattutto a ridurre i grassi saturi, che incrementano il rischio cardiovascolare aumentando il livello sierico delle lipoproteine a bassa densità (LDL, il cosiddetto ‘colesterolo cattivo’), ma poi sono stati i grassi in generale a diventare il nemico, anche per quanto riguarda il rischio obesità, considerando che i grassi contengono circa il doppio delle calorie rispetto a carboidrati e proteine. Tuttavia, nel tempo la ricerca ha scoperto che le relazioni tra queste sostanze sono più complesse e che la sostituzione dei grassi saturi con carboidrati non riduce il rischio cardiovascolare. Senza contare che contenendo i grassi totali si va inevitabilmente a ridurre anche la quota di grassi insaturi, presenti ad esempio nel pesce (sia selvaggio sia d’allevamento) e in semi, noci, nocciole etc, che svolgono invece un’azione benefica.

Diversi trial randomizzati e controllati hanno dimostrato che diete ricche anche oltre il 35 per cento di grassi salutari che vanno a rimpiazzare carboidrati o proteine riducono il rischio cardiovascolare. Alla luce delle nuove ricerche, vacilla invece la convinzione che lo stesso effetto possa essere ottenuto con una dieta ricca di carboidrati, in particolare di quelli raffinati, che ora sono invece sospettati di aumentare il rischio disfunzione metabolica, obesità e malattie cardiovascolari. L’associazione tra zuccheri e carboidrati raffinati, magari a basso contenuto di grassi, come sono molte delle attuali “merendine” industriali, è ovviamente quella meno salutare. E negli Stati Uniti questi prodotti sono consumati da oltre il 70 per cento della popolazione. Così alla luce delle indicazioni provenienti da quest’ultimo report, si spera che anche l’industria si adoperi per produrre alimenti che abbiamo meno zuccheri e carboidrati semplici e magari una maggior quota di grassi salutari.

E la carne? Il report dice che ci sono prove di qualità da moderata a forte che “un più elevato livello di assunzione di carne rossa e processata è stato identificato come dannoso comparato a un livello di assunzione più basso.” E l’alcol? Recenti indicazioni suggerivano un effetto benefico di questa sostanza, ma la conclusione a cui arriva l’attuale report impone cautela: “Non è raccomandato che si inizi a bere o si decida di bere più frequentemente sulla base di possibili benefici per la salute, dal momento che un uso moderato dell’alcol è anche associato a un aumentato rischio di violenza, annegamento, lesioni per cadute o incidenti stradali. Le donne dovrebbero sapere dell’esistenza di un lieve incremento di rischio di tumore alla mammella anche con una moderata assunzione di alcol.” E il caffè? Promosse le 3-5 tazzine al giorno, che possono avere anche un effetto preventivo per il diabete di tipo 2 e i disturbi cardiovascolari, mentre ci sono indicazioni, ma non prove certe, che proteggano dalla malattia di Parkinson. Caffè senza zucchero, è ovvio… Invece bocciate le bevande ad alto contenuto di caffeina perché elevano il rischio di disturbi cardiovascolari e possono provocare tossicità diretta da caffeina, specie se associata all’alcol.

E c’è anche la guerra al sodio. Ogni individuo sano dovrebbe limitare l’assunzione di sodio a un massimo di 2,300 milligrammi, tenendo presente che la maggior parte di esso si ritrova nei cibi già pronti, come formaggi, salumi, pane, cereali per la colazione, merendine, ecc. quindi praticamente dappertutto. A questo proposito il report sottolinea l’importanza di un’etichettatura chiara ed evidente sugli alimenti prodotti industrialmente, che possa consentire anche al lettore meno acculturato di capire cosa c’è dentro all’alimento che sta acquistando.

Infine l’attività fisica, che a questo punto non poteva mancare. In attesa che siano aggiornate a breve, sono ancora attive le 2008 Physical Activity Guidelines for Americans che indicano di fare almeno 2 ore e mezza a settimana di attività aerobica di moderata intensità o un’ora e un quarto a settimana di attività aerobica vigorosa, realizzate in blocchi di almeno 10 minuti l’uno, sparsi durante l’intera settimana. I benefici accertati sono la riduzione del rischio di morte precoce, malattia coronarica, ictus, pressione alta, diabete di tipo 2, sindrome metabolica, cancro del colon, cancro della mammella, depressione, cadute. Si riduce il livello di colesterolo e trigliceridi del sangue, si migliora la funzionalità cardiorespiratoria e si migliora la forza muscolare. Non male, se si considera che basterebbe anche solo camminare a passo svelto, ballare, andare in bicicletta.

 
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