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Danilo di Diodoro – Informazione scientifica applicata – Azienda Usl di Bologna
 
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Di seguito tutti i post pubblicati sul blog, in ordine cronologico.
 
 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 13/07/2009 alle 08:22:34, in Post)

Lunedì 13 luglio 2009

Quante volte il medico specialista si interroga sulla straordinaria complessità umana e professionale da cui è quotidianamente investito il medico di medicina generale, detto anche medico di famiglia? Sebbene la relazione medico-paziente sia un argomento che riguarda trasversalmente tutti i medici, non c’è dubbio che proprio nell’ambulatorio del medico di medicina generale tale relazione mostri tutto il suo valore e tutte le sue straordinarie difficoltà. Se ne parla sull’ultimo numero della rivista Annals of Family Medicine, che dedica diversi articoli a questo argomento, proponendo anche il concetto di slow medicine, che viene ripreso dal libro di Dennis McCullough, intitolato My Mother, Your Mother: Embracing Slow Medicine, the Compassionate Approach to Caring for Your Aging Loved Ones. La slow medicine, particolarmente indicata per il trattamento delle persone anziane con problemi medici multipli, cronici e complessi, è una medicina fatta di riflessione e di attenzione alle esigenze del paziente e della sua famiglia, di negoziazione continua e anche di grande pazienza. E quindi è molto diversa dalla medicina episodica, rapida ed efficiente (quando va bene) di molti servizi specialistici. L’argomento è stato segnalato anche da David Frati nel sito de Il Pensiero Scientifico Editore .

Per spiegare meglio di cosa stiamo parlando, sintetizzo la storia vera di Jim, paziente del dottor Kurt Stange, raccontata proprio in questo numero degli Annals of Family Medicine, nell’articolo intitolato The Generalist Approach.

Da un paio di settimane Jim è trattato dal suo medico con l’ibuprofene per un possibile spasmo muscolare nel tratto dorsale della schiena. Ma il dolore non passa. Kurt, il suo medico, ragiona tra sé, anatomicamente: “Che cosa c’è in questa area del corpo? Un bel po’ di roba – muscoli, ossa, spina dorsale, nervi, cuore, polmoni, esofago”. Un esame fisico non mette in luce niente di particolare, per cui si va verso un passo successivo, che però non è l’invio a uno specialista (quale? Cardiologo? Ortopedico? Gastroenterologo? Pneumologo?), ma una TC del torace e della schiena. Dopo qualche giorno, Kurt va a casa di Jim e di sua moglie Doris, due anziani soli, per portare le lastre della TC. Le notizie non sono buone. La TC mostra la presenza di un aneurisma dell’aorta, ma anche un ispessimento dell’esofago che fa proprio pensare a un cancro. E come se non bastasse, c’è il rilievo casuale di una cisti nel rene, molto probabilmente un altro cancro. Jim, sconfortato, si siede sulla sedia, Doris gli prende la mano e chiede al medico: “Che cosa dobbiamo fare?”

Da questo momento in avanti, il compito svolto da Kurt, dettagliatamente descritto nell’articolo, riassume e illustra tutte le difficoltà reali della medicina generale. Difficoltà professionali e umane. Nei tre anni successivi, Kurt dovrà orchestrare un complicato slalom in più riprese tra gastroenterologi, chirurghi, oncologi e laboratori, dovrà gestire le angosce di Jim e i conseguenti disturbi emotivi e fisici di Doris, mettendo in campo tutte le sue abilità di coordinamento e di negoziazione, che lo porteranno a una serie di considerazioni sul proprio operato come medico di medicina generale. “L’approccio generalista” scrive Kurt Stange, “comporta il lavorare sulle singole parti mentre si presta attenzione all’insieme; restare collegato attraverso relazioni di sostegno; avere una larga base di conoscenze ma anche poggiare i piedi su specifiche informazioni; fare un’operazione di scanning, ma anche di scelta di priorità, per poi focalizzarsi su ciò che è più significativo; spostarsi avanti e indietro tra l’universale e il particolare… Non è solo un campo o una disciplina…”

La storia di Jim non finisce bene, non tanto perché alla fine, come nei film tristi, Jim muore, quanto perché, con rammarico di Kurt, Jim decide di morire quando il suo medico è via per un viaggio di studio. Così a casa di Jim, divenuto incosciente durante la notte, arriva l’ambulanza che lo trasporta in ospedale. Se fosse stato lì, Kurt avrebbe forse riconosciuto quel momento come il naturale momento finale della storia personale di Jim, e si sarebbero potuti evitare il ricovero e la morte in ospedale.

Le complessità dell’”approccio generalista” e la slow medicine certamente fanno riflettere il medico frettoloso chiamato all’efficienza spiccia, ma non devono essere viste in contrapposizione con l’approccio dell’Evidence Based Medicine. L’una cosa non esclude l’altra, visto che, come ben sa chi tenta di praticarla, quest’ultima è basata sì sulle migliori prove di efficacia, ma anche sulla preziosissima esperienza personale del medico e sempre più sul rispetto di quelle che sono le preferenze e le aspettative umane del paziente.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 07/07/2009 alle 08:06:45, in Post)

Martedì 7 luglio 2009

I risultati di uno studio genetico appena pubblicato sulla rivista Nature dimostrano un coinvolgimento del sistema immunitario nell’eziopatogenesi della schizofrenia che sarebbe alla base di un’alterazione dello sviluppo del cervello e della conseguente alterazione di funzioni cognitive e della memoria. Tra gli autori di questa ricerca internazionale europea, condotta su più di 2600 pazienti schizofrenici e 13000 controlli, ci sono anche alcuni italiani: la professoressa Mirella Ruggeri e la dottoressa Sarah Tosato, due ricercatori italiani del Centro di Ricerca OMS sulla Salute Mentale dell’Università di Verona, diretto da Michele Tansella, e il dottor Pierandrea Muglia, del Centro Ricerche GSK di Verona. Sulla base dei risultati di questa ricerca sarà probabilmente avviato un percorso di sviluppo di nuovi farmaci in grado di correggere queste alterazioni cognitive e della memoria. Dunque si potrebbe essere alle soglie di un superamento dell’approccio classico alla terapia farmacologica della schizofrenia, basato sull’ipotesi eziopatologica di alterazioni dei mediatori cerebrali (soprattutto la dopamina), da cui è derivata a sua volta l’ipotesi che gli antipsicotici potessero funzionare causando un’azione di blocco della dopamina stessa.

Nello stesso momento, arriva anche una nuova ipotesi sulle possibili modalità di funzionamento di farmaci antipsicotici, ma anche degli antidepressivi, ipotesi che invita a riflettere sul fatto che perfino l’ipotizzato meccanismo d’azione dei farmaci potrebbe non essere esente da conflitti di interesse. Ecco in breve, con qualche inevitabile semplificazione, la questione. Come ho detto, è proprio sulla base dell’ipotesi che gli antipsicotici potessero funzionare interferendo con il sistema dopaminergico di trasmissione sinaptica, che fu proposto il modello dopaminergico della schizofrenia, che prevede che nel cervello di chi soffre di questa malattia possa esserci una iperattività dei neuroni dopaminergici. Quindi, se c’è l’iperattività, gli antipsicotici la riducono, di conseguenza gli antipsicotici curano la malattia. Questo è il modello cosiddetto “disease centred” che ha imperato negli ultimi decenni. Ora due ricercatori, Joanna Moncrieff e David Cohen, propongono in un articolo sulle pagine del BMJ, intitolato How do psychiatric drugs work? una nuova ipotesi sul possibile meccanismo d’azione di questi farmaci, il modello cosiddetto “drug centred”.

Secondo questo modello, in realtà, gli antipsicotici (ma anche gli antidepressivi) non correggerebbero un bel niente, anche perché molto probabilmente l’ipotesi dopaminergica della schizofrenia (e anche l’ipotesi della carenza del sistema catecolaminergico della depressione) è semplicistica e non corrispondente al vero, essendo stata generata solo in funzione dell’ipotizzato meccanismo d’azione degli antipsicotici. Un gatto che si morde la coda.

In realtà, le cose potrebbero stare in maniera molto diversa. Secondo il modello “drug centred” proposto da Moncrieff e Cohen, gli antipsicotici e gli antidepressivi sarebbero nulla più che farmaci psicoattivi, i quali inducono stati mentali e fisici complessi, spesso non prevedibili a livello individuale, che il paziente percepisce come un’esperienza globale nella quale è difficile distinguere gli effetti terapeutici da quelli collaterali. Ovviamente, ciò non nega la possibile utilità pratica dell’uso di questi psicofarmaci. Infatti, tali stati psicofisici indotti possono per alcuni aspetti andare a contrastare proprio certi sintomi schizofrenici o della depressione. Una critica più generale del modello biologico riduzionista del funzionamento degli psicofarmaci può essere letta anche nell’articolo The decline of pharmaceutical psychiatry and the increasing role of psychological medicine, pubblicato da Giovanni Fava nella rivista Psychotherapy and Psychosomatics.

Alcune cose cambierebbero sensibilmente se questo modello “disease centered” fosse confermato. Soprattutto sarebbe importante, specie in un’epoca nella quale si dà, giustamente, tanta importanza alla corretta informazione al paziente, che chi assume antipsicotici o antidepressivi potesse sapere che non sta “curando” il suo disturbo specifico, e che gli psicofarmaci non lo riportano alla “normalità”, ma lo spingono verso una sorta di stato terzo che non è né quello della malattia né quello della normalità. Peraltro, chiunque abbia pratica psichiatrica, sa perfettamente che questo è proprio quello che molti pazienti affermano da anni, ossia che gli psicofarmaci tendono a modificare sostanzialmente il loro modo di essere e la loro personalità, e questa è una delle principali cause di resistenza all’assunzione degli antipsicotici. A tale proposito, è molto interessante la risposta inviata all’articolo del BMJ da un paziente, Zekria Ibrahimi, il quale ricorda come l’assunzione di antipsicotici lo rallenti e lo demotivi. “L’antipsicotico non cura niente” dice Ibrahimi, sulla base della sua esperienza, “ma piuttosto stabilisce una sua propria condizione artificiale indotta dal farmaco”.

Secondo Moncrieff e Cohen, dal modello drug centred ne deriverebbero anche conseguenze su quelle che dovrebbero essere le modalità di impiego di queste categorie di farmaci. Infatti, dicono, se davvero così stanno le cose, “il modello drug centred fornisce il razionale per un utilizzo periodico piuttosto che continuo dell’uso di farmaci, per far fronte alle esacerbazioni di sintomi o per attenuare l’impatto di eventi ambientali stressanti, evitando il danno associato con l’uso prolungato”. Un suggerimento che va però contro i risultati di molti studi che hanno invece dimostrato come il trattamento prolungato con antipsicotici in effetti riduca il rischio di ricadute anche quando al crisi psicotica è passata. Chi ha accesso alla versione on line del Goodman Gilman’s troverà facilmente le referenze in merito.

Insomma, la questione va tenuta aperta, e fa riflettere. Il confronto tra il modello “disease centered” e “drug centered” ci mostra con chiarezza come le ipotesi sul meccanismo d’azione dei farmaci non sono neutre costruzioni scientifiche, ma possono rappresentare sistemi per promuovere modelli fisiopatologici di malattia a loro volta funzionali alla diffusione dell’uso dei farmaci.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 07/07/2009 alle 02:22:06, in Podcast)
Questo Podcast contiene un'intervista con Mirella Ruggeri, del Centro di Ricerca OMS sulla salute mentale dell'Università di Verona, sulla genetica della schizofrenia e sul meccanismo d'azione degli psicofarmaci. Mirella Ruggeri è coautrice di un articolo sulla schizofrenia pubblicato sulla rivista "Nature". Per ascoltare l'intervista clicca sul pulsante con il triangolo qui sotto...
 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 24/06/2009 alle 08:51:10, in Post)

Mercoledì 24 giugno 2009

Se ti sembra di non riuscire a mettere insieme i sintomi presentati da un paziente per arrivare a una diagnosi, puoi provare a infilare quei sintomi nel box di ricerca di Google. C’è caso che salti fuori la diagnosi che a te non veniva in mente. Se non lo fai tu potrebbe farlo comunque il tuo paziente, con una discreta probabilità di giungere alla diagnosi giusta. Lo ha dimostrato uno studio pilota pubblicato sulla rivista Swiss Medical Weekly da parte di un gruppo di ricerca guidato da Ilias Siempos dell’Istituto di Scienze Biomediche dell’Università di Atene. Per essere precisi, lo studio ha dimostrato che i non medici hanno una probabilità di raggiungere la diagnosi esatta utilizzando Google in circa il 20 per cento dei casi, rispetto ai medici, che la raggiungono nel 50 per cento circa dei casi. Una differenza sicuramente inferiore a quella che ci si sarebbe potuta aspettare. Nel caso in esame si trattava comunque di studenti (non di Medicina) tra i 22 e i 24 anni messi a confronto con medici tra i 25 e i 27 anni, quindi è possibile che i risultati non valgano per popolazioni di età superiore, probabilmente meno abili a “smanettare” su Internet.

Ecco come è stato realizzato l’esperimento: a quattro studenti, due maschi e due femmine, sono stati fatti leggere 26 casi diagnostici presentati sul New England Journal of Medicine, tenendo loro nascoste le conclusioni. Per ciascun caso gli studenti dovevano trovare delle parole chiave che consideravano appropriate, le provavano fino a che non arrivavano a quelle ritenute migliori, poi, sulla base di quanto ottenuto nei primi 30 risultati di Google, ipotizzavano tre possibili diagnosi. Stesso procedimento per i medici. Alla fine uno dei ricercatori ha confrontato le diagnosi ipotizzate con quelle reali fornite dai casi del New England Journal of Medicine, e se una delle tre corrispondeva a quella vera, l’obiettivo si considerava raggiunto.

Non è questo il primo studio che suggerisce l’uso di Google come possibile strumento di supporto alla diagnosi. Il BMJ ha pubblicato uno studio simile nel 2006, che era stato realizzato da due ricercatori australiani guidati da Hangwi Tang dell’ospedale di Brisbane, senza però coinvolgere soggetti non medici. Anche in questo studio era emerso che l’utilizzo di Google poteva aiutare il medico a giungere alla diagnosi corretta in più del 50 per cento dei casi, sempre utilizzando come punto di partenza i casi diagnostici presentati sul New England Journal of Medicine.

Poi ci sarebbe anche da segnalare Wrong Diagnosis che mette a disposizione un motore di ricerca specializzato (anch’esso Google powered) che permette di ricercare sul suo sito sintomi anche in forma associata. Ad esempio, quante sono le possibili cause di cefalea e vertigini associate? Questo sito vi dirà che sono 321, elencandole tutte. Spulciando lì in mezzo, magari scoprirete qualcosa che vi aiuterà a indirizzare davvero la diagnosi del vostro caso, qualcosa alla quale voi non avreste pensato. Ad esempio la policitemia vera, che tra i suoi primi sintomi può dare proprio cefalea e vertigini, associate ad acufeni e disturbi visivi, tutte manifestazioni precoci dell’iperviscosità ematica.

In pratica: Tenuto presente che questi sistemi non sostituiscono il ragionamento clinico, e che semmai possono rappresentare una forma di aiuto mnemonico, puoi provare a utilizzare Google per cercare diagnosi che non arrivano. E’ importante però selezionare sintomi e segni che hanno una certa probabilità di restituirti un risultato specifico, non generico. Inoltre, il sistema funziona meglio, com’è facile immaginare, per patologie che hanno sintomi unici, mentre non è ideale per malattie complesse con sintomi non specifici, oppure per malattie comuni ma che si presentano in maniera anomala.

Se funziona, tanto di guadagnato, anche perché, come ricordano i ricercatori australiani nel loro articolo, fare diagnosi può talora essere davvero un’impresa molto difficile. E’ stato calcolato, non so come, che per il compito della diagnostica il medico deve gestire nel complesso circa due milioni di informazioni. Non ho idea di quante informazioni riesca a gestire il tuo cervello, ma è bene sapere che Google accede in un batter d’occhio a circa tre-quattro miliardi di articoli sul web. Si potrebbe dire che quello che stai cercando è certamente lì, bisogna solo inventarsi il modo giusto per trovarlo.

Tutto questo, naturalmente, non ha nulla a che fare con il poco ortodosso uso da parte degli operatori sanitari di Google come strumento per la ricerca di informazioni Evidence Based. Questo specifico compito va svolto secondo criteri professionali, che prevedono una precisa progressione del tipo di fonti da utilizzare. Per chi avesse dei dubbi in merito, consiglio senz’altro la lettura (o la rilettura) del Post numero 6 di questo Blog, intitolato “Alla ricerca della evidenze”.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 11/06/2009 alle 11:25:51, in Post)

Lunedì 15 giugno 2009

Sono ancora le fonti primarie, le “riviste”, la lettura preferita dagli operatori sanitari, mentre le fonti secondarie sono poco consultate. Invece è proprio da queste che dovrebbe partire sempre la ricerca di una risposta a un quesito clinico, perché si tratta di fonti più affidabili, già criticamente valutate, più comode, più complete, come ad esempio, ormai le avrò citate un milione di volte, la Cochrane Library e Clinical Evidence - italiana o inglese - (anche se quest’ultima, tecnicamente, sarebbe una fonte addirittura terziaria). Lo dicono Alessandra Piatti e Luca de Fiore in un articolo intitolato “Come leggere le riviste di medicina: dalla consultazione al bisogno, alla lettura attiva per accorgersi delle nuove evidenze” pubblicato sulla rivista Recenti progressi in Medicina e gentilmente messo a disposizione full text on line dall’editore, in occasione dell’uscita di questo post.

Piatti e De Fiore dicono anche che mediamente gli operatori sanitari leggono poco per la loro professione, consultano poco le fonti che hanno a disposizione (e che costano molto alla sanità pubblica), e dedicano un massimo di 15 minuti alla ricerca di una risposta a un interrogativo clinico che alle volte può essere anche molto complesso. Spesso, senza arrivare a ottenere una risposta soddisfacente.

Quindi, sebbene negli ultimi anni l’universo delle riviste e delle banche dati medico-scientifiche si sia radicalmente trasformato, soprattutto per il passaggio dal cartaceo all’on-line, e per il contemporaneo sviluppo del nuovo paradigma dell’Evidence Based Medicine, sembra che la “mentalità” della gran parte degli operatori sanitari non sia cambiata granché. Chi va in biblioteca o si collega a una biblioteca on-line, il più delle volte, per provare a rispondere a un suo quesito, si mette a cercare in riviste primarie, come NEJM, Lancet, JAMA, eccetera. E in molti casi, specie se fa una ricerca su Medline-Pubmed, si allontana anche dalle riviste più qualificate, finendo magari, senza rendersene del tutto conto, su articoli dalla qualità molto opinabile. Ormai è stato più volte ripetuto: è bene ricordare che di tutto quello che viene pubblicato nelle oltre 20.000 riviste di letteratura primaria, più o meno solo il 5 per cento può essere considerato scientificamente affidabile e utile per la pratica clinica.

Tanto che è stato valutato che in media per trovare un articolo veramente utile e scientificamente inappuntabile, bisogna leggerne prima altri 17. È il cosiddetto NNR (Number Needed to Read), così definito per similitudine con l’NNT (Number Needed to Treat). Una bella perdita di tempo, senza contare che poi in molti casi l’operatore sanitario può non avere il tempo sufficiente o non possedere gli strumenti di valutazione critica che gli permettano di capire con certezza quale di quei 18 articoli sia scientificamente affidabile. Con conseguenze del tutto imprevedibili per la qualità della propria pratica clinica.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 10/06/2009 alle 19:27:00, in Podcast)
Questo Podcast contiene un'intervista con Luca de Fiore, direttore de "Il Pensiero Scientifico Editore", su come gli operatori sanitari si muovono tra riviste e banche dati medico-scientifiche. Per ascoltare l'intervista clicca sul pulsante con il triangolo qui sotto...
 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 05/06/2009 alle 11:28:43, in Post)

Venerdì 5 giugno 2009

Non sempre un paziente soddisfatto sta a indicare un medico realmente attento alla qualità delle cure. Ad esempio, non sempre l’approfondimento diagnostico più o meno tecnologico, che tanto piace a molti pazienti, è opportuno e migliora la prognosi. Anzi, quando le evidenze indicano che in certe condizioni l’approfondimento diagnostico non sarebbe appropriato, farlo comunque diventa non solo inutile e costoso (nel senso, soprattutto, che sottrae risorse a interventi diagnostici e terapeutici realmente utili), ma anche pericoloso. Prendi il caso del mal di schiena. Diversi studi hanno dimostrato che il paziente è più soddisfatto se il medico gli prescrive degli esami di imaging, come radiografia, CT scanning (CT) o Risonanza Magnetica (RM). Ma nello stesso tempo è stato dimostrato che l’uso di queste esplorazioni diagnostiche non solo è spesso inappropriato, ma può condurre a esiti peggiori di quelli ai quali vanno incontro i pazienti nei quali tali esplorazioni non vengono effettuate. Ne parla Richard Deyo, del Department of Family Medicine della Oregon Health and Science University di Portland, negli Stati Uniti, in un editoriale apparso su gli Archives of Internal Medicine come commento a una ricerca pubblicata sulla stessa rivista, editoriale significativamente intitolato Imaging idolatry.

Ecco quello che succede, e che fa notare Deyo: quando il paziente, pur in assenza di sintomi di possibili malattie sistemiche o di importanti deficit neurologici (che sono le condizioni per le quali va invece fatta l’esplorazione diagnostica con tecniche di imaging) viene sottoposto a radiografia, CT o RM, va spesso a finire che saltano fuori alterazioni anatomiche che inevitabilmente vengono correlate al mal di schiena come possibile causa. Così i pazienti sono sì più soddisfatti del comportamento del loro medico, ma sono anche destinati a non vedere comunque aumentate le loro probabilità di raggiungere un esito positivo, ad avere una minore qualità di vita e, ahimé, a finire molto più facilmente su un tavolo chirurgico. Senza contare che stando agli inaspettati risultati di una ricerca realizzata alcuni anni fa, sembra addirittura che i pazienti sottoposti a radiografia possano, non si sa bene come, lamentare anche un aumento del livello di dolore percepito.

Il fatto è che le tecniche di imaging della colonna rilevano molto raramente qualcosa di clinicamente significativo che salta fuori in maniera inaspettata rispetto alla clinica (1 caso su 2500 radiografie); purtroppo però è invece molto alto il numero dei reperti positivi che tuttavia non sarebbero rilevanti clinicamente. Diversi studi hanno messo in luce come soggetti al di sotto dei 60 anni non affetti da mal di schiena e da sciatica, presentino in circa la metà dei casi dischi sporgenti o degenerati, e in circa un quarto dei casi vere e proprie ernie. Il dato cresce oltre la soglia dei 60, quando praticamente tutti mostrano dischi sporgenti o degenerati alla radiografia del rachide.

E’ per questo che le varie linee guida sull’argomento raccomandano di non effettuare indagini diagnostiche di imaging in pazienti con mal di schiena che non presentino specifici “red flag” che rendono l’indagine appropriata. La ricerca pubblicata su gli Archives of Internal Medicine ha mostrato come quasi il 30 per cento dei pazienti sia sottoposto comunque a indagine entro quattro settimane dall’insorgenza del dolore. Quasi il 12 per cento viene sottoposto a CT o RM come studio iniziale, specie se si tratta di pazienti abbienti e se il medico ha degli incentivi economici basati sulla soddisfazione del paziente.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 27/05/2009 alle 11:03:56, in Post)

Mercoledì 27 maggio 2009

 

Ma chissà dov’è che vanno gli operatori sanitari italiani a cercare le informazioni evidence based che servono per rispondere ai loro quesiti clinici di efficacia dei trattamenti. L’ipotesi peggiore è che non ne sentano proprio il bisogno e che quindi non le cerchino, o forse le cercano dove non dovrebbero, visto che per quanto riguarda la frequentazione della Cochrane Library  siamo messi abbastanza male, come dimostra il Rapporto di attività 2008 del Centro Cochrane Italiano .

 

In Europa, per quanto riguarda i dati 2008, siamo al settimo posto con 97.865 visite, ma in realtà, considerato l’elevato numero di medici italiani, in proporzione siamo un bel po’ sotto gli standard dei paesi anglosassoni e scandinavi. Con i nostri oltre 200.000 medici in attività, è evidente che siamo lontani anche solo da un contatto per medico all’anno, che già sarebbe una condizione molto magra. Situazione non tanto diversa per l’Azienda Usl di Bologna, nonostante gli sforzi che facciamo per promuovere la Cochrane Library durante i nostri corsi di EBM. Per il 2008 risultano 1322 contatti, e bisogna tenere presente che nella nostra Azienda operano 1400 medici e 3000 infermieri. Se poi consideriamo che io da solo consulto la Cochrane Library quasi tutti i giorni e che certamente c’è in giro qualcuno che la consulta anche più di frequente, vuol dire che per un buona parte dei medici italiani e anche degli operatori della nostra Azienda Usl, la Cochrane Library non esiste proprio. E’ vero che Francia e Spagna sembrano essere messe peggio di noi, dato che anche loro hanno la barriera della lingua, però questa non è una gran consolazione. Un dato positivo comunque c’è: rispetto al 2007 c’è stato un incremento dei contatti di circa il 27 per cento. Qualcosa si muove.

 

Il rapporto del Centro Cochrane italiano fa anche il punto su come si stanno sviluppando le politiche nazionali o istituzionali di accesso alla Cochrane Library. In testa, neanche a dirlo, Inghilterra, Australia e paesi scandinavi che hanno fatto l’unica cosa sensata che si possa fare, ossia aprire a tutti, operatori sanitari e cittadini, il libero accesso a questa fondamentale risorsa della Medicina e della Sanità contemporanea, un vero e proprio bene dell’umanità. In Italia siamo invece ancora alla fase in cui ogni singolo ospedale o Azienda Usl, o al limite ogni singolo operatore sanitario, fa il suo abbonamento. Esistono tuttavia esperienze più avanzate: ad esempio in Emilia-Romagna fino al 2008 è stato operante un coordinamento di varie Aziende, il GOT, per l’acquisto consorziato di questa e di altre risorse informative; in Lombardia invece la Cochrane Library è semplicemente accessibile da tutte le strutture sanitarie tramite riconoscimento dell’IP (ossia l’identificativo del computer); c’è poi l’accesso garantito dal sistema Bibliosan per tutti gli enti di ricerca biomedici italiani. Nei paesi latino-americani, invece, per superare la barriera della lingua inglese, è stata fatta la traduzione in spagnolo delle revisioni sistematiche, raccolte nella cosiddetta Cochrane Library Plus. E poi ci sono i paesi in via di sviluppo, nei quali la Cochrane Library è visibile gratuitamente attraverso un progetto internazionale chiamato Hinari.

 

A proposito della riguarda la barriera costituita dalla lingua inglese, può essere utile sapere che la sintesi di alcune revisioni Cochrane è tradotta in italiano nella rubrica Cure: utili, inutili, non si sa  del sito Partecipasalute .  

 

La Cochrane Library, di cui si pubblicano ogni anno quattro edizioni, ha diversi database al suo interno, il più conosciuto dei quali è il Cochrane Database of Systematic Reviews nel quale ci sono le revisioni sistematiche completate, ma anche i protocolli di quelle che sono in via di realizzazione. Al momento in questo database ci sono 5785 record, di cui 3826 revisioni sistematiche e 1959 protocolli. Tra gli altri database ci sono il Cochrane Central Register of Controlled Trials che contiene le referenze di 575.975 studi clinici controllati pubblicati in qualsiasi lingua, un vero e proprio patrimonio di conoscenze mediche generato dalla ricerca, di grande utilità per la realizzazione di revisioni; e il Database of Abstracts of Reviews of Effects che ha 9964 record di revisioni sistematiche non prodotte da gruppi Cochrane, ma giudicate comunque di qualità. Si tratta di numeri in costante cambiamento, così come cambiano i contenuti e le conclusioni delle singole revisioni sistematiche, se e quando emergono nuovi dati dalla ricerca clinica.

 

Sono poche o molte queste revisioni? Dipende. Sono molte se si considera che la Cochrane Collaboration è stata fondata solo nel 1993 e che il primo numero della Cochrane Library è del 1996. Possono essere considerate poche se si pensa che è stato valutato che servirebbero almeno 10.000 revisioni sistematiche per coprire la maggior parte dei trattamenti sanitari utilizzati. Un traguardo che potrebbe essere raggiunto forse attorno al 2015, secondo una previsione fatta da Susan Mallett e Mike Clarke in un articolo comparso sulla rivista EBM, intitolato How many Cochrane reviews are needed to cover existing evidence on the effects of healthcare interventions?

 

Poi, ovviamente, quando ci saranno le 10.000 revisioni, bisognerà che qualcuno vada a consultarle al momento del bisogno.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 20/05/2009 alle 09:50:17, in Post)

Mercoledì 20 maggio 2009

Una cattiva notizia per gli operatori sanitari che non sono ancora in grado di utilizzare Internet a fini professionali: siamo già al Web 2.0 e all’orizzonte si profila il Web 3.0. Se non conosci la differenza tra queste sigle, o se comunque vuoi sapere verso dove stanno andando i rapporti tra Medicina e Web, credo che faresti bene a leggere il libro Web 2.0 e Medicina (Il Pensiero Scientifico Editore, Roma, 2009) di Eugenio Santoro, responsabile del Laboratorio di informatica medica dell’Istituto Mario Negri di Milano. Il libro (di cui trovi copia nella biblioteca dell’Ospedale Maggiore di Bologna) fa una disamina completa delle varie espressioni del Web 2.0, dai blog, come questo sul quale sei adesso, ai podcast, ai wiki, ai social network. Tutti termini che indicano strumenti diversi, ma accumunati da un’unica caratteristica che è l’anima stessa del Web 2.0, ossia la partecipazione del fruitore, che non si limita più a visitare un sito Web come se fosse una vetrina (tipico del Web tradizionale, denominato ora Web 1.0), ma interagisce con esso, contribuendo in maniera determinante a crearne i contenuti.

Partiamo dall’esempio che hai sotto gli occhi. Ora stai leggendo questo post, quindi stai usufruendo del contenuto predisposto dall’autore del blog, ma se vorrai potrai inviare un commento seguendo le istruzioni che trovi in fondo al Post, e in tal modo contribuirai a generare il contenuto del sito del Blog Scire. Ecco perché si parla di Web 2.0. Il Web 3.0, ancora di là da venire, sarà invece caratterizzato da una sorta di sviluppo neurale della rete, che somiglierà sempre più a un enorme cervello mondiale, nel quale le informazioni saranno cercate attraverso percorsi molto simili a quelli cognitivi umani. E’ per questo che si chiamerà anche Web semantico. Chi cercherà un’informazione nel futuro Web 3.0 si troverà davanti una serie di rimandi che collegheranno tra loro siti molto diversi, ma correlati da significati simili, secondo una sorta di associazione “mentale” di idee virtuali.

Ma andiamo con calma, per ora è già abbastanza difficile districarsi tra wiki e RSS, altra sigla, quest’ultima, che non tutti hanno ancora compreso perfettamente, e che rappresenta uno strumento molto utile per la creazione di specifiche aree di interesse personale su Internet. Il libro di Santoro affronta tutti questi temi in maniera ordinata, con precisione e pazienza, e con un linguaggio accessibile anche ai neofiti, e dà indicazioni su come muoversi in questo complicato universo.

Nel libro si trovano anche molti rimandi ai principali blog, wiki e social network internazionali dedicati alla medicina. Siti Web 2.0 scritti da medici per medici, da medici per pazienti, da pazienti per pazienti, in un intreccio per sua natura un po’ caotico e ripetitivo, nel quale bisogna imparare anche a distinguere, come sempre su Internet, la qualità dal ciarpame informativo. Per quanto riguarda i blog professionali dedicati all’aggiornamento del medico, si assiste al fenomeno della “conquista” di Internet da parte delle riviste tradizionali, come ad esempio Lancet e il BMJ, ma anche da parte di PLoS One della Public Library of Science, la prima grande rivista internazionale di Medicina esclusivamente open access.

Il libro di Santoro è orientato largamente verso siti internazionali di lingua inglese, mentre poche informazioni si trovano, invece, sui blog e wiki italiani. Su questa mancanza Santoro risponde direttamente nell’intervista acclusa a questo post, ma si può anticipare che sicuramente le esperienze significative di Web 2.0 in lingua italiana non sono ancora tante, considerato il ritardo con cui, anche nell’ambito medico, si sta diffondendo in Italia l’uso di Internet a fini professionali.

Attenzione però a chi resta indietro. Come ricorda Silvio Garattini nella presentazione del libro, citando Richard Smith, famoso ex direttore del BMJ, “abituatevi a conoscere e a usare il Web 2.0, oppure rimarrete persone ancorate al passato”. E allora, mi chiedo se tra le abilità di base da considerarsi essenziali per un operatore sanitario contemporaneo non se ne debbano ormai forzatamente annoverare alcune di tipo informatico. In altre parole: possono, ad esempio, un medico o un infermiere considerarsi operatori sanitari formati e aggiornati, se non sono in grado di utilizzare alcune delle potenzialità offerte dall’informatica? E se la risposta a questa domanda è no, quali sono le conoscenze e le abilità di base ormai da considerarsi imprescindibili? Ad esempio, essere in grado di trovare sul Web le informazioni evidence based necessarie per rispondere ai propri quesiti clinici?

Non sono né il primo né il solo a pormi queste domande. Se le è poste, ad esempio un medico di famiglia inglese che lavora a Caerphilly, e che scrive un blog nel quale è recentemente comparso un post intitolato Are you a digitally competent doctor? Do you need to be? Il post è stato rilanciato anche sul social network internazionale per medici doc2doc ricevendo molte risposte diverse e interessanti. Se vuoi, anche tu puoi dire la tua opinione, ad esempio, commentando questo post e utilizzando quindi mentalità e abilità tipicamente da Web 2.0, che faranno di te un vero operatore sanitario digitale...

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 20/05/2009 alle 09:09:44, in Podcast)
Questo Podcast contiene un'intervista con Eugenio Santoro, responsabile del Laboratorio di informatica medica dell’Istituto Mario Negri di Milano, e autore del libro "Web 2.0 e Medicina". Per ascoltare l'intervista clicca sul pulsante con il triangolo qui sotto...
 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 13/05/2009 alle 11:33:56, in Post)

Mercoledì 13 maggio 2009

Un click e sei sulle migliori prove di efficacia cliniche e non cliniche, senza fatica, senza tentennamenti. È la magia offerta da NHS Evidence , il nuovo strumento lanciato pochi giorni fa dal NICE, il National Institute for Health and Clinical Excellence. In pratica è una specie di Google delle prove di efficacia, un motore di ricerca specializzato che ti porta dritto dritto a quello che stai cercando. Al contrario di Google, però, cerca solo all’interno di documenti garantiti evidence based e sottoposti a un filtro di selezione di qualità. E soprattutto, in cima mette non, come fa Google, i siti più cliccati, parametro che sarebbe decisamente arbitrario in ambiente evidence based, ma quelli ai quali viene riconosciuto dagli esperti del NICE, il miglior livello di qualità, la miglior affidabilità metodologica.

Per poter garantire questa qualità, NHS Evidence esclude esplicitamente tutte le fonti che sono prodotte o sponsorizzate da entità commerciali. I documenti presentati da questo motore di ricerca provengono solo da enti accreditati dallo stesso NICE, secondo i suoi criteri di trasparenza, completezza, indipendenza, tempestività e continua revisione dei contenuti. Esplicito obiettivo di NHS Evidence è quello di fornire all’indaffarato operatore sanitario o a chiunque altro sia interessato, i migliori risultati su ciò che sta cercando, già nella prima schermata che si apre quando si fa partire il motore di ricerca.

Io ho fatto diverse prove, e devo dire che mi sembra si tratti veramente di uno strumento di straordinaria utilità, che consente di effettuare con sicurezza e rapidità le ricerche sulle migliori evidenze disponibili, non solo in ambito strettamente sanitario, ma anche in ambito sociale. Ad esempio ho cercato “Hyaluronic acid” per vedere quali sono le migliori prove disponibili sull’utilizzo di questo farmaco nel trattamento dell’osteoartrosi, e già nella prima schermata ho trovato le revisioni sistematiche che mi interessavano, compresa una revisione che prende in esame i risultati contrastanti provenienti da altre revisioni sistematiche.

NHS Evidence è gratuitamente disponibile sulla rete e può essere usato da tutti, clinici, pazienti, amministratori sanitari, che troveranno senza sforzi le migliori linee guida, le migliori revisioni sistematiche, i migliori strumenti di implementazione, insomma tutto quello che serve per una buona pratica evidence based. Ovviamente, la ricerca va fatta in inglese, e in inglese sono i documenti che vengono trovati. D’altra parte, se si esclude la versione italiana di Clinical Evidence, fonti informative evidence based di alta qualità in italiano non esistono. Purtroppo, molti operatori sanitari italiani non leggono l’inglese, e quindi non potranno fare tesoro di questo nuovo importante strumento, che forse scava un ulteriore fossato tra coloro che sono e coloro che non sono in grado di utilizzare le fonti informative evidence based internazionali.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 06/05/2009 alle 16:01:10, in Post)

Mercoledì 6 maggio 2009

Informare adeguatamente un paziente dovrebbe voler dire anche dargli indicazioni sui risultati che l’ospedale al quale lo stiamo indirizzando ottiene in quella sua specifica patologia. Soprattutto quando si tratta di pazienti che soffrono di cancro e che magari devono anche essere sottoposti a interventi chirurgici. Infatti, è noto che, specie per alcuni tipi di intervento, ad esempio quello per il cancro dell’esofago o del pancreas, gli esiti finali possono essere sensibilmente diversi a seconda dei vari ospedali. E in genere vale la regola secondo la quale gli ospedali nei quali si realizza un maggior numero di interventi sono quelli che garantiscono gli esiti migliori. Di questo spinoso e poco considerato argomento hanno recentemente discusso alcuni ricercatori guidati da Nadine Housri dell’Università di Miami, e siccome si tratta di una materia molto controversa, l’articolo è stato accompagnato dai punti di vista di altri ricercatori. Tutta la discussione può essere consultata sulla rivista open access della Public Library of Science che si chiama PLoS, in un articolo intitolato Should Informed Consent for Cancer Treatment Include a Discussion about Hospital Outcome Disparities? (Il consenso informato per il trattamento del cancro dovrebbe includere una discussione sulle disparità di esito degli ospedali?)

Da una parte verrebbe spontaneo pensare che i pazienti siano molto interessati a conoscere la percentuale di successi che ha l’ospedale verso il quale vengono indirizzati, e anche la percentuale di eventuali complicazioni dell’intervento; dall’altra, tuttavia, uno studio citato da Hoursi e collaboratori, condotto qualche anno fa, ha dimostrato chiaramente come alle volte i pazienti preferiscano essere comunque operati nel loro ospedale locale, anche quando sono informati del fatto che lì gli esiti appaiono di qualità inferiore a quelli di un ospedale più grande e attrezzato, ma più distante da casa. Naturalmente quello che fa la differenza è essere a conoscenza del fatto che esiste tale differenza, per poter poi scegliere secondo le proprie preferenze. Ma quante volte un medico è in condizione di completare la discussione sul consenso informato alle cure, chiedendo al paziente anche “dove” vuole essere trattato?

Oltretutto, per poter fare ciò il medico dovrebbe poter avere accesso ai dati riguardanti gli esiti ottenuti dai vari ospedali nelle varie patologie, almeno quelle di tipo oncologico. Dati che, purtroppo, almeno nella realtà italiana, non sono sempre e ovunque immediatamente disponibili. L’invio a un centro piyttosto che a un altro viene ancora in larga parte effettuato sulla base delle conoscenze personali, della propria esperienza, della “fama” dell’ospedale, senza che esistano reali riscontri basati su dati precisi. Negli Stati Uniti, e ora anche in Australia, la questione ha recentemente assunto risvolti di tipo medico legale. Ci sono già almeno due casi nei quali dei chirurghi sono stati condannati per non aver rivelato al paziente che altri chirurghi più esperti avrebbero potuto realizzare lo stesso intervento con minori rischi e maggiori probabilità di successo. Si è ritenuto che il paziente sia stato limitato nella sua possibilità di effettuare una scelta consapevole, proprio per il fatto che non era stato adeguatamente informato in tal senso. Il principio non è invece ancora passato nei tribunali inglesi, e credo che sia molto di là da venire per l’Italia. A pensarci bene, tuttavia, a me sembra che non sia un principio sbagliato.

La questione è però in verità molto complessa, come emerge chiaramente anche dagli interventi di commento all’articolo di Hoursi e collaboratori. Stabilire in maniera credibile le performance di un chirurgo o di un’équipe chirurgica è in realtà molto difficile, specie quando gli esiti finali più importanti dell’intervento, come la mortalità, possono essere valutati solo a distanza di tempo dall’atto chirurgico. E poi, come bilanciare i risultati con variabili quali il livello di rischio chirurgico dei singoli pazienti? Senza contare poi il fatto che, se ci si mettesse davvero a raccogliere i dati degli esiti chirurgici, si rischierebbe forse di innescare un meccanismo per il quale i chirurghi potrebbero cercare di schivare i pazienti a maggior rischio, o limitarsi a interventi meno coraggiosi nell’intento di ridurre la propria percentuale di complicazioni.

 Insomma, una materia molto complessa. E poi, alla fin fine, emerge sempre più chiaramente come a fare la qualità di un intervento sanitario, soprattutto in oncologia, sia non tanto l’esito del singolo atto chirurgico, pur importante, quanto il buon funzionamento dell’intero percorso che va dalla diagnosi precoce all’intervento, dalla chemioterapia alla radioterapia, a eventuali interventi riabilitativi, di sostegno, di cure palliative. Un percorso diagnostico terapeutico con snodi strettamente clinici, ma anche psicologici e sociali, che certamente è ancora molto più difficile da valutare.

 
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01/12/2018
L'articolo su Nature
First CRISPR babies: six questions that remain

11/10/2018
L'articolo su Scientific Reports
Ultra-diluted Toxicodendron pubescens attenuates...

29/07/2018
L'articolo su Biological Psychiatry
Chronic stress remodels synapses in an amygdala circuit-specific manner


 
 
 
 
 
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