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Letteratura medica per la pratica clinica
Danilo di Diodoro – Informazione scientifica applicata – Azienda Usl di Bologna
 
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Di seguito tutti i post pubblicati sul blog, in ordine cronologico.
 
 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 18/02/2013 alle 08:15:37, in Post)

Lunedì 18 febbraio 2013

È tempo che l’industria farmaceutica si impegni per riconquistare la fiducia di medici e pazienti, modificando molti suoi comportamenti che alla lunga le si stanno ritorcendo contro . Negli anni trascorsi un gran numero di ombre si sono addensate su questo settore industriale che pure è un potente motore di sviluppo di nuovi trattamenti capaci di portare un importante contributo alla salute delle persone. Ne parla un editoriale pubblicato su Jama intitolato significativamente Restoring Confidence in the Pharmaceutical Industry.

Tra i problemi principali segnalati dall’editoriale c’è la tendenza da parte dell’industria farmaceutica a manipolare e presentare in maniera scorretta i dati provenienti dalla ricerca che produce o sponsorizza. Dicono gli autori, Howard Bauchner e Phil Fontanarosa: “Un report che ha comparato l'informazione proveniente da trial di efficacia inclusi nei documenti della Food and Drug Administration (FDA) americana per le domande di approvazione di nuovi farmaci, con l’informazione pubblicata in articoli scientifici, ha scoperto che molti trial clinici inseriti nelle domande non erano pubblicati 5 anni dopo l’approvazione del farmaco”. Un fatto di per sé molto grave anche dal punto di vista concettuale, perché separa il percorso per il raggiungimento dell’approvazione di un farmaco da quello dell’avanzamento delle conoscenze scientifiche, e anche la loro condivisione con la comunità dei ricercatori. Come se fossero due cose diverse, come se l’approvazione di un nuovo farmaco fosse un obiettivo esclusivamente industriale ed economico. Il che ovviamente, dal punto di vista della società civile non è e non può essere.

Ma c’è di più, lo stesso report citato dall’editoriale ha anche trovato discrepanze tra obiettivi primari, analisi statistiche e conclusioni dei documenti per l’FDA e quelli presenti negli articoli che comunque alla fine sono stati pubblicati nella letteratura scientifica. Insomma, un gran pasticcio, una manipolazione non giustificabile. Se si considera che tutto questo sta diventando sempre più di pubblico dominio e che le grandi multinazionali farmaceutiche sono incorse anche in diverse multe per marketing non etico e illegale, si capisce quanto sia importante e urgente un cambiamento.

Secondo gli autori dell’editoriale, per recuperare credibilità sociale è tempo che l’industria farmaceutica si impegni a:

  • Lasciare ai ricercatori indipendenti il compito di analizzare i dati delle ricerche eventualmente disegnate e sponsorizzate dall’industria stessa.
  • Lasciare ai ricercatori indipendenti la stesura degli articoli scientifici su ricerche sponsorizzate dall’industria.
  • Rendere pubblici i dati dei trial clinici sponsorizzati dall’industria perché ricercatori indipendenti qualificati possano revisionarl.
  • Evitare la pubblicità diretta ai consumatori (nei paesi in cui è permessa) almeno fino a quando non siano stati completati anche tutti gli studi postmarketing, mostrando così di avere a cuore la sicurezza dei pazienti (che non può essere garantita dai brevi e numericamente limitati trial per la registrazione).

Poi restano comunque aperti molti altri problemi. Ad esempio il fatto che nel 2013 scadranno almeno 40 brevetti di farmaci con ridotti introiti per l’industria farmaceutica di oltre 35 miliardi di euro. Come farà a recuperare cifre tanto colossali? Secondo un articolo comparso su The Economist una strategia in corso è quella di proporre vecchi farmaci per nuove indicazioni. Si tratta di un modo per risparmiare fino al 40 per cento sui costi dello sviluppo di nuove molecole. Un approccio che può essere utile, tanto che oggi viene portato avanti anche da alcune università, ma che se diventa l’alternativa al vero sviluppo di nuove molecole, rischia di minare nei prossimi anni il potenziale per la scoperta di farmaci realmente innovativi.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 06/03/2013 alle 10:10:00, in Post)

Mercoledì 6 marzo 2013

Insegnare ai medici già durante la loro formazione a muoversi secondo i principi di una Medicina basata sulle prove di efficacia (EBM) e che al contempo sia attenta a evitare sprechi di risorse . Le due cose vanno molto più a braccetto di quanto spesso si creda. E’ quello che fa uno specifico programma di formazione per medici specializzandi dell’University of California di San Francisco. Ne parla un articolo pubblicato sulla rivista JAMA Internal Medicine da un gruppo di ricercatori guidati da Christopher Moriates.

L’iniziativa ha una sicura rilevanza, considerato che, secondo un report dell’Institute of Medicine, negli Stati Uniti ogni anno vengono spesi inutilmente oltre 750 miliardi di dollari per pratiche diagnostiche e terapeutiche inutili. E in Medicina, quando si parla di interventi inutili si parla invariabilmente anche di interventi potenzialmente dannosi, dal momento che non esistono pratiche mediche del tutto scevre da rischi per la salute. Fino a oggi, nelle università mediche americane la faccenda dei costi è sempre stata trascurata, ma adesso l’attenzione sta crescendo, anche grazie all’iniziativa Choosing Wisely .

Il programma di formazione dell’University of California di San Francisco è già stato applicato a patologie quali l’embolia polmonare, le cefalee, il dolore toracico, la sincope e il mal di schiena, ed è basato su un seminario di un’ora sulla sicurezza, che spiega il razionale della gestione dei costi in Medicina. Al seminario segue una divisione dell’aula in due gruppi: un gruppo fa una ricerca sulle migliori linee guida evidence-based su una certa patologia, mentre l’altro gruppo rileva quali sono le pratiche messe in atto realmente nel’ospedale con quel tipo di pazienti. Il tutto viene poi riportato in una conferenza allargata alla quale partecipano sia i medici in formazione sia i medici dello staff. In questa conferenza vengono riportati anche casi clinici specifici: ad esempio il caso di un quarantacinquenne con un mal di schiena che durava da due settimane, ma sano per il resto, che aveva finito per fare radiografia del rachide, test laboratoristici di base, e anche una risonanza magnetica, mentre erano già state fatte anche delle prescrizioni farmacologiche. Costo della faccenda, circa diecimila dollari, quando, se si fossero seguite le raccomandazioni delle linee guida, il costo sarebbe stato di soli 900 dollari.

Dicono a commento gli autori di questa bella iniziativa: “Ricerche precedenti hanno dimostrato che limitarsi a fornire ai medici informazioni sui costi non ha un grande effetto sull’utilizzazione delle risorse, e noi non volevamo confondere o scoraggiare gli specializzandi dal prescrivere costosi test quando sono necessari. Invece, il nostro programma sottolinea quali sono i controlli da fare e gli eventuali trattamenti da prescrivere per ogni specifica condizione, secondo criteri evidence-based. Cerchiamo di chiarire quando i test e i trattamenti sono da considerarsi appropriati piuttosto che invocare la riduzione della copertura illimitata”.

E in Italia? A quanto ammonta lo spreco di risorse economiche per test diagnostici e interventi terapeutici inutili e quindi (ribadisco) potenzialmente pericolosi per il paziente? Io non lo so, mi piacerebbe sapere se qualcuno se ne sta occupando. Quanti interventi chirurgici in regime libero professionale che il chirurgo sa essere quasi certamente inutili (ma remunerativi) e quindi potenzialmente pericolosi per il paziente, vengono effettuati, che so, tanto per fare un esempio, in ambito ortopedico e perfino in ambito cardiochirurgico? E che fa l’Università italiana per preparare i futuri medici e i futuri specialisti a una valutazione attenta nell’utilizzo delle risorse sanitarie? Non mi risulta che ci siano corsi specifici in merito. E purtroppo non mi risulta neanche che nelle Università italiane ci sia una seria e diffusa attenzione all’Evidence Based Medicine, che è l’altra faccia della medaglia, e che ormai ha più di venti anni di storia alle spalle. Ma si sa, le Università mediche italiane si aggiornano con calma. La strada da percorrere è molto lunga, le cose da fare sarebbero tante, speriamo che il prossimo governo di questo paese vorrà porsi il problema, decisivo anche per il futuro della nostra economia, oltre che della nostra salute.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 23/04/2013 alle 10:18:48, in Post)

Martedì 23 aprile 2013

Partecipate alla campagna Alltrials, sostenuta in Italia anche dall’associazione intitolata Associazione Alessandro Liberati – Network Italiano Cochrane (ALi–NIC) . Firmate anche voi se volete contribuire a garantire che tutti i trial clinici siano registrati prima ancora che inizino e che e tutti i loro risultati siano pubblicati o comunque resi pubblicamente disponibili a tutta la comunità scientifica e magari anche ai cittadini. Infatti i cittadini (quindi tutti noi, che siamo cittadini prima ancora che operatori sanitari) sono coloro che poi dovranno usufruire dei risultati della ricerca. L’iniziativa, il cui titolo completo è All Trials Registered, All Results Reported è stata lanciata da varie istituzioni come Sense About Science, Bad Science, BMJ, James Lind Initiative, The Centre for Evidence-based Medicine oltre che da vari gruppi di pazienti e ricercatori. La versione italiana dell’iniziativa Alltrials è a cura del Gimbe.

L’importanza di questa iniziativa, per la quale il Blog Scire ha già firmato, nasce dal fatto che ormai si sa da tempo che molti trial vengono realizzati ma non sono mai pubblicati e questo cosiddetto underreporting fa danni enormi, che sono stati valutati da Iain Chalmers ancora maggiori dei danni che fa il fenomeno della falsificazione della ricerca. Infatti, mentre la falsificazione è un evento tutto sommato sporadico, la mancata pubblicazione dei risultati dei trial è molto frequente. Dietro l’underreporting ci può essere il conflitto di interesse dello sponsor della ricerca, che magari non vuole pubblicare dati che potrebbero rovinare la piazza all’ultimo farmaco che si sta per lanciare sul mercato, ma può esserci anche lo scarso interesse da parte delle riviste mediche a pubblicare studi che hanno avuto risultati negativi. Mentre invece anche uno studio con un risultato negativo (“il farmaco x non è efficace per la patologia y”) sarebbe decisamente importante.

La mancanza di questi risultati negativi, infatti, porta a sovrastimare, ad esempio in corso di una revisione sistematica, l’efficacia di un trattamento, e può anche indurre una sottostima degli effetti indesiderati. E’ questa una delle vie attraverso le quali sopravvivono per anni nella pratica clinica interventi di efficacia dubbia o nulla. E’ facile immaginare che danno ne possa derivare per i pazienti (quindi per tutti noi) , e l’effetto che l’underreporting può avere su quelli che sarebbero sprechi evitabili nell’assistenza sanitaria. Senza contare che la mancata pubblicazione dei risultati dei trial è scorretta nei confronti dei pazienti che hanno accettato di entrare come soggetti in quel trial. Infatti i pazienti si sono assunti i rischi della sperimentazione, ad esempio di un nuovo trattamento per il quale il rapporto rischi/benefici non è ancora conosciuto, principalmente per dare un contributo allo sviluppo delle conoscenze. Ma senza pubblicazione non vi è alcun avanzamento delle conoscenze, anzi, ne deriva una manipolazione delle nuove acquisizioni.

L’obbligo di pubblicare i trial in appositi registri è considerato a livello internazionale un ottimo sistema per evitare che gli studi spariscano, non arrivino mai alla pubblicazione, restino nei cassetti di chi ha interesse a che ciò accada. L’ Associazione Alessandro Liberati – Network Italiano Cochrane (ALi–NIC), intitolata ad Alessandro Liberati, punto di riferimento dell’Evidence Based Medicine italiana, da poco scomparso, è presieduta da Luca de Fiore, vice-presidente Paola Mosconi. Questa nuova associazione, che non ha fini di lucro e persegue finalità di solidarietà sociale, promuove, in Italia e nei paesi europei, le attività della Cochrane Collaboration, con particolare riferimento alla cultura della medicina basata sulle prove di efficacia. L’associazione sostiene attività di ricerca, formazione e aggiornamento sulle metodologie per la valutazione della efficacia e qualità degli interventi sanitari, tenendo sempre in primo piano il coinvolgimento attivo dei cittadini e delle loro associazioni. L’Associazione Alessandro Liberati – Network Italiano Cochrane (ALi–NIC), sperimenta inoltre iniziative di disseminazione dei risultati della ricerca scientifica sull’efficacia degli interventi sanitari e socio-sanitari.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 13/05/2013 alle 10:19:39, in post)

Lunedì 13 maggio 2013

Nell’area della salute mentale non sono state realizzate negli ultimi trenta anni scoperte significative che abbiano direttamente portato a un miglioramento della pratica clinica. Lo dicono chiaramente Stefan Priebe e Tom Burns, rispettivamente professore di Social and Community Psychiatry all’Università di Londra e professore di Social Psychiatry all’Università di Oxford, in un articolo pubblicato sul British Journal of Psychiatry . Secondo i due psichiatri inglesi in questi trenta anni non sono entrati nella pratica clinica farmaci antipsicotici, antidepressivi o stabilizzatori dell’umore più efficaci di quelli esistenti prima. Anche sul versante delle psicoterapie, dicono, non ci sono stati grandi cambiamenti o scoperte. Su questo punto dissente Giovanni Fava, professore ordinario di Psicologia clinica all’Università di Bologna, in un articolo intitolato “Quale psichiatria”, pubblicato sul numero 2 del 2012 della rivista Psicoterapia e Scienze Umane , dove ricorda come invece, almeno in Italia, oggi siano disponibili psicoterapie molto più efficaci di quelle di trent’anni fa. Fondamentali passi avanti si sono certamente realizzati nella conoscenza della genetica delle malattie mentali e più in generale nell’ambito delle neuroscienze di base, ma praticamente senza nessuna ricaduta sulla qualità dell’assistenza ricevuta dai pazienti e dalle loro famiglie.

La riflessione è interessante anche perché in questi trenta anni la ricerca in ambito psichiatrico ha continuato a fiorire, assorbendo grandi quantità di fondi, e sono stati pubblicati migliaia e migliaia di articoli scientifici primari su decine e decine di riviste internazionali ad elevato impact factor. La gigantesca macchina ha continuato a girare e continua a farlo, anche in assenza di sostanziali miglioramenti della pratica clinica. D’altra parte è una macchina che ormai nessuno potrebbe più fermare, si automantiene, non ha bisogno di generare risultati concreti. Secondo Priebe e Burns uno dei motivi di questa inconcludenza è da individuarsi proprio nelle modalità con le quali viene realizzata la ricerca accademica. I cicli di valutazione delle performance dei singoli ricercatori e delle istituzioni sono molto brevi e sottoposti all’intensa pressione del publish or perish, così che l’obiettivo diventa il pubblicare più che il far davvero avanzare le conoscenze. La ricerca è cauta, punta a piccoli miglioramenti del già conosciuto, non si assume i rischi di provare a diventare creativa e innovativa. Un male che affligge tutti i campi della Medicina, ma che in ambito psichiatrico si è fatto sentire con particolare intensità.

Meno male che nel frattempo, anche in assenza di nuove scoperte, ci sono stati comunque miglioramenti nella pratica clinica, dovuti alla maggior diffusione delle informazioni, alle pratiche di governo clinico e di gestione della qualità degli interventi, alla diffusione in tutti i paesi sviluppati della psichiatria di comunità e dei suoi servizi. Sono state messe a punto revisioni sistematiche di letteratura e metanalisi, sono state diffuse e implementate linee guida, si è combattuto lo stigma nei confronti dei disturbi psichici. Così i pazienti psichiatrici hanno visto comunque migliorare le loro condizioni di vita.

Quello che personalmente mi colpisce di più è l’arresto che sembra esserci stato sul versante psicofarmacologico. Negli anni Cinquanta e Sessanta sono state scoperte le benzodiazepine, gli antipsicotici e gli antidepressivi, in maniera del tutto empirica, quando ancora le conoscenze neurobiologiche di base erano pressoché inesistenti. Poi, nonostante il tentativo commerciale di presentare come una rivoluzione l’arrivo dei nuovi antidepressivi (dagli SSRI, gli inibitori della ricaptazione della serotonina, in avanti) e dei nuovi antipsicotici, in realtà si è trattato solo di piccole variazioni sul tema di efficacia, sicurezza e maneggevolezza. Paradossalmente, più descriviamo accuratamente i disturbi psichiatrici (parcellizzati all’infinito dai vari DSM, i Manuali diagnostici e statistici dell’American Psychiatric Association – ora arriva il DSM-V, tra polemiche e ripensamenti), più ci avviciniamo a capirne i substrati neurobiologici, meno sembriamo in grado di manipolarli farmacologicamente. O forse, semplicemente, non abbiamo fortuna, considerando che le scoperte degli anni Cinquanta e Sessanta sono state in larga parte casuali.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 06/06/2013 alle 11:45:39, in Post)

Venerdì 7 giugno 2013

La medicina di famiglia e i servizi territoriali credono poco all’utilità dei Percorsi diagnostico terapeutico assistenziali (PDTA) per singole malattie. Nella realtà questi servizi lavorano sempre più con pazienti affetti da morbilità multiple piuttosto che da una singola condizione patologica, e le scelte diagnostico-terapeutiche sono il frutto più che altro di una contrattazione con il paziente e i suoi familiari, mentre le finalità sono orientate soprattutto verso il mantenimento dei livelli di autonomia e la soddisfazione di bisogni di tipo sociale. L’indicazione proviene da uno studio qualitativo realizzato da un gruppo di ricerca norvegese, pubblicato sulla rivista BMC Health Services Research intitolato Development of a patient-centred care pathway across healthcare providers: a qualitative study.

Negli ultimi anni, a fronte della drammatica condizione di frammentazione organizzativa dei servizi sanitari, specie nell’interfaccia ospedale-territorio, molte Aziende sanitarie hanno sviluppato specifici PDTA per specifici disturbi, come quelli per il tumore del colon, la malattia di Parkinson, il tumore della mammella, l’epilessia, lo stroke, i tumori cerebrali e così via. L’obiettivo è sia ridurre i rischi connessi al passaggio del paziente dall’ospedale ai servizi territoriali e alla medicina di famiglia, sia semplificare la vita del paziente, che dovrebbe avere ogni passaggio successivo del suo iter già organizzato durante il passaggio precedente, senza dover andare a bussare alle porte delle varie strutture dei servizi sanitari.

Chi ha lavorato, come il sottoscritto, allo sviluppo di questo tipo di PDTA ha avuto modo di rendersi conto di come la medicina di famiglia li abbia accolti con buone intenzioni ma senza troppa convinzione. Inoltre, man mano che il numero dei PDTA aumenta, la loro utilità pratica sul territorio sembra diminuire. Come districarsi tra le indicazioni dei vari PDTA per un paziente parkinsoniano con un tumore al colon che ha avuto uno stroke? Ora lo studio norvegese, realizzato attraverso una serie di focus group per raccogliere in maniera sistematica le osservazioni e le critiche ai PDTA per singole malattie, dà una voce ben strutturata a queste difficoltà che si erano iniziate a percepire, e che erano in parte già state sollevate nei confronti delle linee guida in un articolo pubblicato alcuni anni fa sul New England Journal of Medicine intitolato Potential Pitfalls of Disease-Specific Guidelines for Patients with Multiple Conditions.

A monte di queste difficoltà ci sono vere e proprie differenze concettuali e culturali, come è chiaro dalla tabella seguente, tratta proprio dallo studio norvegese:

Attività Medicina specialistica Medicina di famiglia
Planning Prospettiva a breve – cambiamenti significativi in breve tempo Prospettiva a lungo termine – piccoli cambiamenti nel tempo
Valutazione Diagnosi con tecnologie avanzate Abilità funzionale, preferenze del paziente e livello di self-management
Malattie Attenzione a una malattia alla volta Attenzione simultanea a tutte le malattie del paziente; la maggioranza dei pazienti ha malattie multiple
Linee guida
Forte aderenza alle linee guida
Linee guida cliniche per la multi-morbilità praticamente non esistono
Ruolo del paziente
Passivo; il personale sanitario decide cosa si deve fare
A casa decide il paziente; l’obiettivo è riprendere le attività quotidiane
Processo decisionale Spesso in team, molte persone coinvolte, struttura gerarchica
Spesso da personale sanitario isolato o in poche persone; maggiore autonomia

Si potrebbe discutere la tabella per quanto riguarda la situazione italiana. La “forte aderenza alle linee guida” non so quanto sia vera in Norvegia, certamente lo è in maniera limitata in Italia. Credo inoltre che anche la medicina specialistica ospedaliera non possa non tener conto delle morbilità multiple, anche se è vero che l’organizzazione dei reparti fino ad oggi è stata in larga parte per singole specialità (Gastroenterologia, Neurologia, etc), il che comporta necessariamente una specifica attenzione a un problema alla volta. Alcune recenti esperienze di ospedali organizzati per intensità di cura potrebbero modificare questo approccio tradizionalmente ospedaliero. Dunque, forse è giunto il momento per provare a costruire PDTA non per malattia ma per paziente reale, avvicinando i PDTA a quella Medicina centrata sul paziente di cui si parla da diversi anni ma che in pratica sembra sempre di là da venire.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 08/07/2013 alle 11:24:29, in Post)

Lunedì 8 luglio 2013

Altro bell’esempio di eccesso di Medicina e rischio di sovradiagnosi: da quando si utilizza l’angiografia TC per la diagnosi di embolia polmonare, il numero delle diagnosi è saltato da 62 ogni 100000 esami a 112 ogni centomila esami, un incremento dell'80 per cento in otto anni, a fronte di una mortalità rimasta pressoché immodificata. Peccato che in molti di questi casi si tratti di embolie di dimensioni ridottissime, che il precedente esame, la scintigrafia polmonare, non rilevava, e che in realtà potrebbero benissimo non essere trattate. Anche perché il trattamento anticoagulante comporta un rischio maggiore rispetto a quello delle embolie di dimensioni tanto ridotte: il rischio di una successiva embolia è dello 0,7 per cento, mentre quello di un grave sanguinamento causato dalla terapia è del 5,3 per cento.

Ne parla un nuovo articolo della serie Too much medicine pubblicato sul BMJ da alcuni ricercatori statunitensi guidati da Renda Soylemez del Pulmunary Center della Boston University School of Medicine.

Quindi l’angiografia TC sarebbe una specie di test diagnostico “troppo efficace” per la pratica clinica reale, almeno per quanto riguarda la rilevazione delle embolie polmonari. Un problema che in Medicina sta diventando pericolosamente diffuso. Alla diagnosi quasi sempre segue infatti il trattamento, con tutti i suoi rischi, che il paziente, in realtà potrebbe e dovrebbe evitare.

Il fatto è che però, allo stesso tempo, i medici vogliono evitare di mancare la diagnosi di una embolia polmonare che sarebbe da trattare, così fanno ricorso all’angiografia TC tutte le volte che c’è un sospetto diagnostico. Naturalmente questo li mette anche al riparo da possibile azioni legali di rivalsa da parte di pazienti nei quali si è invece mancata una diagnosi. E’ il solito cane che si morde la coda. Così delle 80 milioni di angiografie TC che si fanno negli Usa ogni anno, circa 20 milioni sono assolutamente inutili e anzi pericolose, sia per l’induzione di terapie che non servirebbero, sia per l’esposizione alle radiazioni. E’ stato calcolato che ogni 1000 donne di vent’anni che fanno un’angiografia TC polmonare, tre svilupperanno per questo un cancro.

L’idea che l’embolia polmonare possa essere sovradiagnosticata, sarà considerata nuova e controintuitiva da molti clinici” dicono gli autori dello studio pubblicato sul BMJ, “ma i possibili danni sono altrettanto reali come quelli della sottodiagnosi. Per migliorare gli esiti per tutti i pazienti, abbiamo bisogno di imparare di più su quali sono i piccoli emboli che necessitano di trattamento”.

Secondo l’economista sanitario Alain Enthoven, l’aumento progressivo dei servizi sanitari arriverà a un punto critico oltre il quale il sistema diventerà controproducente e genererà più danni che benefici. Credo che, a guardare bene, in alcune aree dell’organizzazione sanitaria contemporanea questo punto critico sia già stato raggiunto e che quindi oggi sia più che mai necessario operare scelte critiche e oculate. Non, o almeno non solo, per motivi di tipo economico, ma anche e soprattutto perché il sistema sta entrando in una pericolosa spirale di illogicità.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 13/08/2013 alle 08:58:10, in Post)

Martedì 13 agosto 2013

Ogni settimana muoiono 600 persone più del previsto, e va avanti così ormai da diversi mesi. Accade in Inghilterra ma anche in vari altri Paesi europei. Tutto è iniziato nel 2012 ed è continuato, con lo stesso numero di morti in più, settimana dopo settimana, sembra perlomeno durante la prima metà del 2013. Nessuno sa il perché di questo incremento, che colpisce oltre i 65 anni, ma in particolare la fascia di persone al di sopra degli 85 anni. Ne parla un articolo sull’ultimo numero del BMJ, intitolato The curious case of 600 extra deaths a week, scritto da Nigel Hawkes, giornalista londinese free lance, incaricato direttamente dal BMJ.

L’aumento di mortalità è tale da colpire. I dati provenienti dall’Office for National Statistics mostra che la mortalità è aumentata del 5 per cento nel 2012 per uomini e donne sopra gli 85 anni, mentre nelle prime 27 settimane del 2013 c’è stato un incremento complessivo del 5,6 per cento. “E’ un dato enorme” scrive l’autore dell’articolo. “Se fosse successo durante un’epidemia influenzale, queste decine di migliaia di morti sarebbero state attribuite all’influenza e le polemiche fioccherebbero. Ma non c’è epidemia, nessuna causa evidente, e neppure lamentele pubbliche. E’ tutto molto strano.”

Naturalmente un primo pensiero va all’effetto dell’ Health and Social care Act, che ha modificato sensibilmente il funzionamento del sistema sanitario nazionale inglese, riducendone probabilmente l’efficacia dei servizi. E più in generale il pensiero va ai tagli di budget e alle riduzioni di personale sanitario, che con la crisi si sono diffusi in tutta Europa. Ma l’aumento delle morti è presente anche in Scozia, dove l’ Health and Social care Act non è attivo. Poi un’analisi dettagliata effettuata dall’ Office for National Statistics ha scoperto che non si è manifestata una mortalità ancora maggiore in quelle aree del Paese dove l’assistenza sanitaria era già in sofferenza, come ci si sarebbe invece dovuti aspettare se l’aumento delle morti fosse stato la conseguenza di un peggioramento dell’assistenza sanitaria.

Sono state avanzate finora due ipotesi. Una riguarda il possibile esaurirsi del “bonus” che gli attuali ottantenni avrebbero avuto dall’essere stati la prima generazione che ha beneficiato di migliori condizioni di vita infantile (che dovrebbe spiegare il costante aumento della vita media manifestatosi in tutti questi anni). Ma non si capisce perché dovrebbe derivarne un incremento di mortalità e non solo un arresto dell'aumento della longevità. L’altra ipotesi è che sia in atto una qualche malattia infettiva ancora non svelata. Ma le statistiche realizzate dagli scozzesi indicano che le cause delle morti in sovrappiù sono conseguenze di tumori, disturbi psichici e comportamentali, malattie del sistema nervoso e degli organi di senso, oltre che di malattie respiratorie. Quale malattia infettiva potrebbe colpire contemporaneamente tutti questi diversi organi e apparati?

Una risposta rapida all’articolo di Howkes, sempre sul BMJ, viene da Michaël Laurent, Geriatrics Registrar dell’ University Hospitals di Leuven in Belgio, il quale segnala che nel solo mese di giugno in Belgio c’è stato un aumento di mortalità del dieci per cento negli ultrasessantacinquenni. Segnala anche l’esistenza di un progetto europeo di sorveglianza chiamato Euro-MOMO che conferma l’incremento anche in altri Paesi europei, almeno fino alla diciassettesima settimana del 2013, quando poi l’incremento sembrerebbe rientrato. Il dottor Laurent ricorda poi che un’analisi danese ha rilevato che quest’anno c’è stata un’onda particolarmente lunga dell’influenza e che questo potrebbe forse spiegare il fenomeno almeno in Danimarca, assieme al presentarsi di ondate di calore che, come è noto, possono indurre picchi di mortalità tra le persone più avanti negli anni.

L’intera vicenda, tutta da chiarire, fa capire quanto possa essere difficile cogliere il senso dei dati epidemiologici, e quanto sia arduo arrivare ad attribuire con ragionevole sicurezza un evento a una specifica causa. Nello stesso tempo fa anche capire anche quanto i fenomeni apparentemente senza spiegazione facciano gola ai media, comprese le riviste mediche di alto profilo. L'articolo infatti pone molto l'accento sul "mistero delle morti in più", strizza l'occhio al "giallo", come farebbero forse un giornale o una televisione, ma non fa un reale approfondimento da un punto di vista scientifico.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 16/09/2013 alle 18:33:52, in Post)

Martedì 17 settembre.

Negli ultimi trent’anni si è capito come con la parola “cancro” indichiamo condizioni biologiche molto diverse tra di esse. In alcuni casi si tratta di malattie che procedono verso la metastatizzazione e la morte, mentre in altri casi si tratta di lesioni indolenti che non arriverebbero a causare nessun danno all’organismo durante quello che è il suo naturale periodo di esistenza. Ne parlano in un articolo, pubblicato sulla rivista JAMA,  Laura Esserman dell’ University of California di San Francisco e alcuni collaboratori, che mettono anche l’accento su come queste diverse espressioni biologiche del cancro interagiscano con i programmi di screening e con il difficile compito della diagnosi precoce.
L’articolo individua sostanzialmente tre tipologie indicate nella tabella qui sotto riportata, che emergono chiaramente dai cambiamenti rilevati in questi trent’anni dai dati di incidenza e mortalità di diversi tipi di cancro.
 

 Tabella
 
“Lo screening per il cancro della mammella e il cancro della prostata sembrano rilevare un maggiore numero di cancri che sono potenzialmente insignificanti da un punto di vista clinico” scrivono gli autori dell’articolo. “Il cancro del polmone può seguire questo stesso pattern se viene adottato uno screening delle persone ad alto rischio. L’esofago di Barrett e il carcinoma duttale della mammella sono esempi di situazioni per le quali il rilevamento e l’asportazione delle lesioni considerate precancerose non hanno portato a una minore incidenza dei cancri invasivi. In contrasto, il cancro del colon e della cervice sono esempi di programmi di screening efficaci, nei quali il rilevamento e l’asportazione precoce delle lesioni precancerose hanno ridotto l’incidenza così come la malattia avanzata. I cancri della tiroide e i melanomi sono esempi per i quali lo screening ha allargato il rilevamento delle forme indolenti.”
 
La condizione ideale per un programma di screening è quella di un cancro che cresce lentamente in maniera progressiva, a partire da lesioni precancerose, come i polipi del colon. La situazione peggiore, dal punto di vista del’efficacia di una diagnosi precoce, è invece quella di lesioni indolenti indistinguibili da lesioni che potrebbero progredire verso la malattia conclamata, perché questa è la condizione che porta poi al rischio del sovratrattamento. Ed è anche la causa dell’apparente miglioramento degli esiti.

Siamo quindi giunti a uno snodo importante dei programmi di screening, che certamente rappresentano un avanzato strumento per la diagnosi precoce e il miglioramento della prognosi di molte forme di cancro, al quale la società contemporanea non potrebbe rinunciare. Sta infatti emergendo quanto possa essere complessa la gestione di una diagnosi precoce. La prossima sfida, che presto i programmi di screening potrebbero vincere, consiste nell’imparare a conoscere meglio la biologia delle singole forme di cancro per poter decidere di volta in volta su quali intervenire e su quali no. Nel frattempo è importante che l’attuale condizione di rischio connesso alla sovradiagnosi sia adeguatamente spiegata a chi decide di entrare in uno degli attuali programmi di screening che comportano maggiori incertezze.

 

 

 

Lunedì 30 settembre 2013

Chi potrebbe mai credere che gli antipsicotici di seconda generazione, come l’olanzapina, hanno un’efficacia molto simile a quella degli antipsicotici di prima generazione, come l’aloperidolo? E che anche il rischio di induzione degli effetti collaterali di tipo extrapiramidale non è molto diverso, specie se si prendono in considerazione basse dosi di aloperidolo? Ed è davvero chiaro a tutti che gli effetti collaterali di tipo metabolico sono invece decisamente più alti per gli antipsicotici di seconda generazione? Molti psichiatri avrebbero difficoltà a credere a queste affermazioni, dal momento che per decenni l’industria, in gran parte responsabile del loro aggiornamento in tema di psicofarmacologia, ha raccontato esattamente il contrario. Garantendosi mercato e profitti enormi, se si considera ad esempio che nel 2010 negli Stati Uniti le vendite degli antipsicotici di seconda generazione hanno raggiunto quasi i 23 miliardi di dollari, circa il dieci per cento più degli antidepressivi, collocandoli al settimo posto nella classifica dei farmaci più costosi al mondo.

Un’analisi critica della lunga storia di confronto tra antipsicotici di prima e seconda generazione viene fatta da Robert Rosenheck, in un editoriale intitolato Second generation antipsychotics: evolution of scientific knowledge or uncovering fraud, che presenta una revisione di Frances Cheng e Peter Jones, intitolata Drug treatments for schizophrenia: pragmatism in trial design shows lack of progress in drug design.

I due articoli sono pubblicati sulla rivista Epidemiology and Psychiatric Sciences, diretta da Michele Tansella, professore ordinario di psichiatria dell’Università di Verona e Direttore della clinica psichiatrica e del Servizio psichiatrico territoriale di Verona-Sud. Il prossimo 2 ottobre il professor Tansella concluderà in suo cammino professionale all’interno dell’Università, e sarà festeggiato nel corso di una giornata di studio intitolata Improving the global architecture of mental health, alla quale parteciperanno relatori internazionali di alto profilo. Alto profilo internazionale, come è stata l’intera carriera di Michele Tansella, uno dei pochissimi psichiatri italiani riconosciuto in tutto il mondo per i suoi studi, come quelli sull’epidemiologia psichiatrica, sulla valutazione di efficacia dei servizi psichiatrici, sulla gestione dei disturbi emotivi nella medicina generale. E anche per la sua costante vigilanza e capacità critica nei confronti dell’informazione scientifica, quella sui farmaci in particolare. Intere generazioni di psichiatri hanno letto i suoi libri e i suoi articoli, densi di anticorpi contro l’approssimazione e la creduloneria pseudoscientifica. Grazie prof Tansella.

La storia degli antipsicotici di seconda generazione è lunga, e altrettanto lungo è il connubio con tutti gli strumenti possibili e immaginabili per scalzare quelli che erano diventati gli ormai poco redditizi antipsicotici di prima generazione. Rosenheck ricorda che alla fine degli anni Ottanta ci fu un revival della clozapina, capostipite della seconda generazione di antipsicotici, revival ampiamente sostenuto dai media. Cita un articolo su Time intitolato Awakenings schizophrenia: a new drug brings patients back to life. Da allora i media di tutto il mondo sono diventati, assieme all’informazione sul farmaco prodotta dall’industria, la grancassa della superiorità degli antipsicotici di seconda generazione. Anche se la realtà era già emersa ampiamente dagli studi clinici che man mano si venivano accumulando e che la revisione di Cheng e Jones ora mette puntigliosamente in fila. Parallelamente, così, tanto per allargare il mercato, veniva pompato un uso off-label di questi farmaci. Tant’è che ancora oggi molti psichiatri poco avvezzi a leggere la letteratura internazionale continuano a prescriverli per il trattamento di disturbi d’ansia o perfino come ipnotici.

Chiunque abbia esperienza di pratica psichiatrica sa quanto sia importante avere a disposizione una strumentazione farmacologica diversificata, per arrivare a personalizzare il più possibile i trattamenti e per avere maggiori possibilità nel trattamento delle persone che non rispondono al farmaco prescritto. E sa quanto lo psichiatra sia costantemente con le orecchie tese per cercare di cogliere eventuali novità farmacologiche in arrivo, che possano aiutarlo nel suo difficile compito prescrittivo. Tuttavia sarebbe davvero il momento di ricondurre alla realtà le differenze esistenti tra gli antipsicotici di prima e seconda generazione. E far sì che le decisioni prescrittive siano prese sulla base di un giudizio personale basato su un’informazione il più possibile indipendente e critica. E anche su una costante attenzione al singolo paziente. Concludono proprio in tal senso Cheng e Jones nel paragrafo sulle implicazioni cliniche: “Nella situazione attuale, i migliori farmaci antipsicotici sono quelli prescritti con la massima attenzione, senza badare alla classe o alla categoria”.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 11/10/2013 alle 08:39:22, in Post)

Venerdì 11 ottobre 2013

L’accesso alle prestazione sanitarie, di prevenzione o di cura, è diverso da zona a zona e per le diverse fasce di popolazione, così che si genera una disuguaglianza anche tra i cittadini di una stessa nazione. E’ vero anche per l’Italia, come dimostra una ricerca pubblicata sulla rivista Health Promotion International da un gruppo di ricercatori del Dipartimento di economia dell’Università Ca’ Foscari di Venezia: M. Braggion, S. Campostrini e G. Bertin: Socio-economic differences in healthcare access from a walfare system perspective, Italy: 2007-2010. 

La ricerca ha preso in esame la probabilità che una donna ha di essere sottoposta al Pap-test, e ha consentito di scoprire l’esistenza di significative disparità connesse ad alcune variabili, come il livello economico e culturale, ma anche il tipo di organizzazione sanitaria esistente nelle varie macroregioni italiane, con il relativo peso dato alle attività sanitarie territoriali e alle specifiche azioni di promozione del test. Quello della disparità di accesso a servizi sanitari di provata efficacia, come è il caso del Pap-test, è uno dei vari aspetti che può assumere la variabilità delle prestazioni sanitarie.

Ne parla Marco Geddes da Filicaia in un libro intitolato Cliente, paziente, persona – Il senso delle parole in sanità (Il Pensiero Scientifico Editore, Roma 2013) . Il libro passa in rassegna, con un linguaggio chiaro e ampi riferimenti culturali, molte delle parole che sono entrate a far parte del linguaggio della sanità, ad esempio i termini cliente, paziente, centralità del paziente, presa in carico, budget, spreco e fragilità. A proposito della variabilità spaziale delle prestazioni, ossia quella che si può rilevare nel confronto di attività erogate da diversi ospedali o servizi territoriali, l’autore distingue, oltre a quella dovuta al caso, la variabilità determinata dalla domanda e quella determinata dall’offerta.

Scrive: La domanda è dipendente dalla prevalenza delle patologie (e quindi dai determinanti di salute), dalle decisioni dei pazienti, dalle indicazioni/prescrizioni che il medico di base dà al proprio paziente, ecc. L’offerta è conseguente alle risorse (medici specialisti, posti letto, liste di attesa, attrezzature diagnostiche, ecc.) alle linee guida, alla configurazione dei servizi, alla preparazione e alle abitudini dei professionisti, alle modalità di accesso e di pagamento delle prestazioni. L’interrelazione fra i determinanti della domanda e i determinanti dell’offerta viene così a produrre un’ampia variazione di prestazioni – a cui talvolta non è estraneo neanche il malaffare – che risulta abitualmente maggiore per tutte quelle ‘azioni’ per le quali l’evidenza è più debole e vi è maggiore incertezza di comportamento fra i professionisti.” 

Laddove c’è una variabilità di prestazioni si annida pressoché invariabilmente l’inappropriatezza. E’ possibile ad esempio che si facciano troppe prestazioni non necessarie o che, al contrario, non se ne facciano abbastanza di quelle necessarie, come nel caso sopra riportato del Pap-test.

Marco Geddes da Filicaia riporta anche alcuni esempi lampanti di variazioni nelle prestazioni sanitarie in diverse zone d’Italia. “L’utilizzo di antibiotici nel 2009 (DDD/1000 abitanti)” scrive “varia, per regione, dal 12,9 al 35,8; i parti cesarei sono il 14% dei parti nell’Azienda ospedaliera di Reggio Emilia e il 50,3% nel Policlinico Umberto I di Roma."

In molte aziende sanitarie italiane sono attivi sforzi organizzativi e di governo clinico finalizzati a tentare di superare variabilità così difficilmente giustificabili anche davanti agli occhi dei pazienti, i quali sempre più dovrebbero domandarsi i motivi di tali differenze e anche chiederne direttamente conto a chi di dovere.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 23/10/2013 alle 11:23:31, in Post)

Mercoledì 23 ottobre 2013

Nuovo fondamentale passo della campagna AllTrials Initiative di cui abbiamo già parlato nel post 123 , che ha l’obiettivo di fare in modo che i trial clinici siano tutti registrati e i loro risultati resi pubblicamente disponibili. Il nuovo passo consiste nel chiedere a chi è convinto che non si possa più continuare con il vero e proprio scandalo dei trial clinici che non vengono pubblicati o i cui risultati sono tenuti nascosti, di scrivere un lettera al proprio Ministro della Salute.

La lettera, di cui esiste un format predisposto, solleciterà l’introduzione di alcuni emendamenti fondamentali nella bozza della Clinical Trial Regulation in Europa, bozza che sarà discussa all’inizio di Novembre. In tal modo si riuscirà probabilmente a ottenere che tutti i trial clinici realizzati in Europa siano registrati e che un riassunto dei risultati ottenuti sia pubblicato entro un anno dalla loro fine. Dato che il Council è uno degli organismi che discuterà l’accettabilità di questi emendamenti, e che di esso fanno parte i rappresentanti dei singoli Governi, è molto importante che il nostro Governo sia sensibilizzato su questo importante argomento.

Ecco qui sotto la traduzione italiana della lettera, per chi è convinto della bontà di questa iniziativa ed è dotato di buona volontà, tanto da decidere di mettere mano a carta e penna, o più probabilmente di mettere le mani sulla tastiera del proprio computer:

Gentile Ministro della Salute – Beatrice Lorenzin

Lungotevere Ripa, 1 00153 Roma

Email: segr.dipprevcom@sanita.it

Oggetto:  Emendamenti alla legislazione europea sulle sperimentazioni cliniche di medicinali ad uso umano 2012/0192 (COD)

Le scrivo per esortare Lei e il governo italiano a sostenere gli emendamenti alla normativa europea sulla sperimentazione clinica mirati a far sì che la maggior parte dei risultati degli studi clinici condotti in Europa sia a disposizione di ricercatori e medici.
Oggi solo circa il 50% di tutti gli studi clinici condotti sono pubblicati.
Questo significa che i medici e ricercatori non possano essere a conoscenza dei risultati di questi studi e comporta decisioni terapeutiche sbagliate, perdita di opportunità di “buona medicina” e l’inutile ripetizione delle sperimentazioni.
Tutti gli studi clinici devono essere registrati e tutti i risultati devono essere pubblicati.

Le modifiche specifiche che Vi chiedo di sostenere sono:

  • Emendamento n.191, che garantisce che le sperimentazioni cliniche siano registrate prima di cominciare.
  • Emendamenti n.30 e n.250, che affermano che i dati degli studi clinici non devono essere considerati informazioni commerciali riservate. Questi emendamenti garantiscono che gli interessi commerciali non sostituiscono l’interesse per la ricerca sulla salute pubblica.
  • Emendamenti n.193 e 253 che garantiscono che ogniqualvolta viene prodotto il report dettagliato dei risultati di uno studio clinico, questo dovrebbe essere reso pubblico.

Ringraziando dell’attenzione, si porgono distinti saluti.

[NOME COGNOME]
[INDIRIZZO]

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 08/11/2013 alle 08:55:47, in post)

Venerdì 8 novembre 2013

Un inusuale riconoscimento dell’efficacia della psicoterapia viene dalla più importante associazione americana degli psicologi , l’American Psychological Association, che pubblica sulla propria rivista Psychotherapy  una mozione intitolata “Riconoscimento dell’efficacia della psicoterapia”. La mozione, che sorprendentemente, viste la sua natura e la sua finalità, non è resa disponibile full-text sul sito della rivista dell’American Psychological Association, è ora tradotta e pubblicata sul numero 3/2013 della rivista Psicoterapia e Scienze Umane, diretta da Pier Francesco Galli, Marianna Bolko e Paolo Migone.

Il messaggio di fondo della mozione è che per molti disturbi psicologici, tra i quali la depressione, la psicoterapia ha effetti superiori a quelli degli psicofarmaci, effetti che durano più a lungo, e che proteggono anche da possibili ricadute. La mozione elenca inoltre diverse affermazioni sull’efficacia della psicoterapia dimostrate empiricamente, cioè validate da ricerche scientifiche controllate. Per ogni affermazione vengono riportate in dettaglio le fonti, ossia i relativi studi effettuati direttamente sui pazienti con gruppi di controllo, per diverse diagnosi, età e tipi di popolazioni. Oltre alla dichiarazione di efficacia della psicoterapia, la mozione dell’American Psychological Association indica che la psicoterapia si è dimostrata in molti casi anche economicamente conveniente, meno costosa dei farmaci e capace di ridurre interventi medici e chirurgici non necessari.

Il Blog Scire ha intervistato il dottor Paolo Migone (che da molti anni si occupa tra l’altro proprio dello specifico tema dell’efficacia delle psicoterapie) su questa peculiare iniziativa dell’American Psychological Association, provando a fare un confronto con alcuni dei concetti di base della verifica di efficacia così come è intesa da parte dell’Evidence Based Medicine (EBM). Ecco di seguito le domande e le risposte fornite:

Domanda: La prima cosa che salta all'occhio è che, sebbene nella Cochrane Library siano reperibili 136 revisioni sistematiche Cochrane sull'efficacia della psicoterapia, solo una, sul trattamento del disturbo antisociale di personalità, è citata nella bibliografia di questa mozione. Come si può spiegare questa scelta? Forse l'American Psychological Association  ritiene che le psicoterapie non debbano/possano essere soggette allo stesso tipo di revisione a cui sono sottoposti gli altri trattamenti?

Risposta: Certamente l’American Psychological Association (APA) conosce la Cochrane Library, dato che al suo interno vi sono tantissimi ricercatori estremamente qualificati, molti dei quali autori di ricerche pubblicate proprio nella Cochrane Library. Non conosco il motivo per cui nella bibliografia di questa mozione vi sia solo una ricerca inclusa nella Cochrane Library. Va peraltro tenuto presente che la Cochrane Library non è l’unica fonte di ricerche controllate, vi sono molte altre fonti (riviste estremamente qualificate, database, ecc.).

Domanda: La mozione riporta molti studi in bibliografia, ma non dichiara esplicitamente quale metodologia sia stata utilizzata per selezionarli. Potrebbe sorgere il dubbio che siano stati selezionati solo studi utili per arrivare alla conclusione che la psicoterapia ha dimostrato di funzionare. Non avrebbero dovuto essere indicati anche gli studi che hanno dato risultati negativi?

Risposta: Sì, avrebbero dovuto, ma suppongo che l’APA qui abbia voluto mettere in luce gli studi che hanno dato risultati positivi. Non dimentichiamo che questo è un documento essenzialmente “politico”, teso a stimolare l’attenzione dei mass media e della comunità scientifica in generale sul fatto che è una realtà consolidata la mole di ricerche controllate che dimostrano che la psicoterapia, per molti disturbi, è veramente efficace, più dei farmaci, anche se viene sottovalutata perché non ha il back-up propagandistico e di finanziamenti delle case farmaceutiche.

Domanda: Evidentemente l'APA, fatta da psicoterapeuti, ha molti potenziali conflitti d'interesse in materia di efficacia della psicoterapia. Non c’è nella mozione una dichiarazione di questo conflitto. Non avrebbe dovuto esserci per trasparenza?

Risposta: Certamente l’APA, essendo costituita da psicologi (clinici o ricercatori, o accademici), ha interessi diversi da quelli della sua più potente e più finanziata (dalle case farmaceutiche) sorella maggiore American Psychiatric Association. Forse una dichiarazione di conflitto di interessi non è stata fatta perché è fin troppo ovvia, scontata, cioè è implicita nella firma del documento.

Domanda: Nel mondo EBM si raccomanda sempre di rispondere a quesiti specifici (quale trattamento per quale paziente), tanto che i quesiti vengono costruiti con il PICO (Patient, Intervention, Control, Outcome), e così sono costruite anche le revisioni sistematiche della Cochrane Library, comprese quelle sulla psicoterapia. La mozione parla invece, in generale di tutte le psicoterapie ("individuale, di gruppo, di coppia e familiari") per tutti i pazienti (tutte le fasce di età, tutte le culture di provenienza,tutti gli strati sociali, abili e disabili, fisicamente sani o malati). Non è un po' troppo generalizzante?

Risposta: Non mi sembra che qui l’APA generalizzi più di tanto. Fa alcune affermazioni generali, nel senso che andavano fatte, dato il senso politico della mozione, ma si sofferma anche su affermazioni specifiche e disturbi specifici, riportando tanti studi su disturbi specifici, come si può vedere dalla bibliografia di questa mozione.

Domanda: Se, come afferma la mozione, "è ampiamente accertato che in media gli effetti della psicoterapia sono significativi e di notevoli dimensioni", come mai alla fine la mozione "delibera che l'APA sponsorizzi ulteriori ricerche comparate sull'efficacia e l'efficienza dei vari tipi di psicoterapia?" Da un punto di vista dell’EBM (e l'EBM è citata più volte nella mozione), quando di un trattamento è accertata l'efficacia non sono più raccomandati ulteriori studi, anche perché per il principio dell'equipoise non sarebbe più etico randomizzare pazienti al braccio di controllo.

Risposta: Suppongo che qui l’APA volesse dire che comunque è necessario fare ulteriori studi perché la varietà di disturbi e di possibilità terapeutiche è enorme, e sarebbe assurdo fermarsi qui, anche perché magari si dimostra che la psicoterapia è… ancor più efficace di quanto si creda, o che si possano migliorare gli interventi psicoterapeutici in modo tale da renderli ancor più efficaci di quanto siano già adesso. Non va dimenticato che non esiste “la psicoterapia”, ma esistono mille tipi di tecniche e interventi psicoterapeutici, e che la ricerca in psicoterapia è estremamente complessa, irta di trabocchetti metodologici, infiniti bias e possibilità di interpretare i risultati. Rinvio a chi volesse approfondire l’argomento al classico articolo di Westen et al. del 2004 intitolato “Lo statuto empirico delle psicoterapie validate empiricamente: assunti, risultati e pubblicazione delle ricerche”, pubblicato sul n. 1/2005 di Psicoterapia e Scienze Umane (e, data la sua importanza, ristampato nel Manuale Diagnostico Psicodinamico  del 2006), e anche alla meta-analisi di Shedler “L’efficacia della psicoterapia dinamica”, pubblicata nel n. 1/2010 di Psicoterapia e Scienze Umane, che mostra molto bene l’effetto di distorsione che ha fatto sì che per tanti anni la comunità scientifica abbia creduto che la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) fosse superiore alla terapia psicodinamica (PDT). Quando invece emerge sempre più chiaramente che è vero il contrario.

Per fare un altro esempio, una meta-analisi pubblicata nella Cochrane Library (Moncrieff, Wessely & Hardy, Active placebos versus antidepressants for depression. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004)  trovò un effect size di .17 per gli antidepressivi paragonati a placebo attivo. Il placebo attivo è un placebo che mima gli effetti collaterali dell’antidepressivo ma non è un antidepressivo; infatti i pazienti si accorgono qual è il farmaco attivo grazie agli effetti collaterali e spesso guariscono per suggestione, cioè per l’effetto placebo. Quindi gli RCT di fatto non sono veramente in doppio cieco. Un effect size di .17 è molto basso, se lo si paragona all’effect size della psicoterapia per la depressione, molto più alta. Cito qui un passaggio dell’articolo di Shedler:

"Una meta-analisi recente e particolarmente rigorosa sulla terapia psicodinamica, pubblicata dalla Cochrane Library, ha incluso 23 studi clinici randomizzati (Randomized Clinical Trials, RCT) su un totale di 1.431 pazienti (Abbass et al., 2006). Gli studi paragonavano pazienti affetti da una gamma di disturbi mentali comuni che avevano ricevuto una terapia psicodinamica breve (inferiore alle 40 sedute) a controlli (lista di attesa, trattamento minimale o standard, (treatment as usual TAU), producendo un effect size di .97 per il miglioramento sintomatologico in generale. L’effect size aumentava a 1.51 quando i pazienti venivano valutati a un follow-up a lungo termine (più di 9 mesi dopo la terapia). Oltre al miglioramento della sintomatologia in generale, questa meta-analisi ha riportato un effect size di .81 per i sintomi somatici, che aumentava a 2.21 al follow-up a lungo temine; un’effect size di 1.08 per l’ansia, che aumentava a 1.35 al follow-up; e un’effect size di .59 per i sintomi depressivi, che aumentava a .98 al follow-up. Il consistente trend verso un aumento dell’effect size al follow-up suggerisce che la terapia psicodinamica mette in moto processi psicologici che portano a un continuo cambiamento anche dopo la fine della terapia"

Se paragoniamo questi effect size a quello emerso dall’altro studio, sempre pubblicato sulla Cochrane Library (quello di Moncrieff, Wessely & Hardy), dove era di .17, il paragone è abbastanza impressionante.

 
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