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Letteratura medica per la pratica clinica
Danilo di Diodoro – Informazione scientifica applicata – Azienda Usl di Bologna
 
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Di seguito tutti i post pubblicati sul blog, in ordine cronologico.
 
 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 13/10/2009 alle 07:56:41, in Podcast)
Questo Podcast contiene un'intervista con la dottoressa Daniela Carati del Servizio Politica del Farmaco della Direzione generale Sanità e Politiche per la Salute della Regione Emilia-Romagna sul nuovo vaccino contro l'influenza A(H1N1)v e sulla necessità di effettuare, da parte degli operatori sanitari, un’attenta attività di farmacovigilanza sul suo impiego. Per ascoltare l'intervista clicca sul pulsante con il triangolo qui sotto...
 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 07/10/2009 alle 10:48:48, in Post)
Mercoledì 7 ottobre 2009

Sono veramente pochi gli studi clinici basati su quesiti provenienti dalla pratica clinica e di interesse per operatori sanitari e pazienti. Inoltre, circa la metà dei trial clinici che esplorano l’efficacia di trattamenti non vengono mai pubblicati sulle riviste scientifiche e restano per sempre sotto forma di abstract nascosti in oscuri atti di congressi o in reportistica persa nella letteratura grigia. Ma il fatto che sia spesso basata su quesiti di scarsa rilevanza clinica o che non si arrivi alla pubblicazione dei risultati degli studi è solo uno dei mali che affliggono la ricerca clinica. Infatti, l’organizzazione della ricerca è talmente affidata al caso e all’iniziativa dei singoli ricercatori, che il suo percorso è da considerarsi assolutamente accidentato, così che o già parte con il piede sbagliato, o, se arriva in fondo, spesso lo fa malamente. Secondo Iain Chalmers e Paul Glasziou, che hanno dedicato all’argomento un articolo apparso sulla rivista Lancet, il percorso di una ricerca ha vari stadi durante i quali si possono gettare le basi per la sua totale inutilità.

Ecco i quattro punti che rappresentano questi quattro stadi:
  • La ricerca è basata su una domanda realmente rilevante per i clinici e i pazienti?
  • La ricerca segue una metodologia e un disegno di studio appropriato?
  • La ricerca, alla sua conclusione, è stata pubblicata full-text su una rivista medica?
  • La ricerca è stata pubblicata riportando tutte le informazioni prestabilite nel protocollo e in maniera tale da fornire utili informazioni a chi volesse inserirla in una revisione sistematica o applicarla alla pratica clinica?
Esaminiamo, brevemente, le singole domande.
  • La ricerca è basata su una domanda realmente rilevante per i clinici e i pazienti?

Può suonare strano, ma chi decide di condurre una ricerca molto spesso non si domanda se quella ricerca ha come obiettivo arrivare a scoprire qualcosa che poi sarà utile per medici e pazienti. Chalmers e Glasziou citano il caso dei trial clinici effettuati per l’osteoartrite del ginocchio: l’80 per cento di questi trial sono dedicati alla valutazione di efficacia dei farmaci, mentre uno studio ha rilevato che solo il nove per cento dei pazienti è interessato alla ricerca su nuovi farmaci, e tutti gli altri vorrebbero più risposte sull’efficacia della fisioterapia e della chirurgia e sulle strategie per affrontare le disabilità conseguenti la patologia. Naturalmente, poi, ogni nuova ricerca dovrebbe essere basata su quanto già si sa sull’argomento, citando sempre le revisioni sistematiche disponibili, per evitare il rischio di andare a scoprire l’acqua calda. Succede anche questo, e molto più spesso di quanto si possa immaginare. In Emilia Romagna esiste un coordinamento regionale della ricerca non profit realizzato dal PRI E-R (Programma Ricerca e innovazione per l’Emilia-Romagna) che tra i suoi compiti ha anche quello di indicare, in collaborazione con i cittadini, le priorità della ricerca.

  • La ricerca segue una metodologia e un disegno di studio appropriato?

Molti trial, che spesso impegnano consistenti risorse economiche e umane, sono disegnati o realizzati male. Ad esempio, in un campione di 234 clinical trial pubblicati sulle più importanti riviste generaliste di medicina, è risultato che il nascondimento dell’allocazione al trattamento non era adeguato in circa il 18 per cento dei casi, e non chiaro nel 26 per cento dei casi.

  • La ricerca, alla sua conclusione, è stata pubblicata full-text su una rivista medica?
Qui il problema è doppio: da una parte molti studi clinici non vengono mai pubblicati, dall’altra ci sono studi clinici che vengono pubblicati molte volte così che poi ci vuole una bella fatica per capire che si tratta sempre dello stesso studio. Recentemente è stata fatta una sorta di operazione segugio per tracciare come andava a finire la pubblicazione di studi che inizialmente erano stati presentati come abstract, ad esempio a dei congressi. Ebbene, dopo nove anni il tasso di pubblicazione full-text risultava solo del 53 per cento. Adesso le cose stanno un po’ migliorando, da quando esistono i Registri dei trial, come Current Controlled Trials  o Clinical Trial.gov  che assegnano un numero a ogni trial prima che esso inizi, così che è più difficile che se ne perdano le tracce strada facendo.
  • La ricerca è stata pubblicata riportando tutte le informazioni prestabilite nel protocollo e in maniera tale da fornire utili informazioni a che volesse inserirla in una revisione sistematica o applicarla alla pratica clinica?

Finito il lavoro sul campo, il ricercatore inizia a scrivere il report del suo lavoro, e anche qui spesso sono dolori. Talvolta c’è una vera e propria manipolazione, come quando non si fa cenno a effetti collaterali del trattamento che pure si sono presentati, o come quando si vanno a modificare in corso d’opera gli end point primari di uno studio. Il modo migliore per scrivere il report di uno studio è quello di seguire le indicazioni presenti nei vari statement, come il CONSORT (per gli RCT) o il PRISMA (per le revisioni sistematiche) che sono raggruppati nel sito EQUATOR network. Ovviamente, gli stessi statement possono essere utilizzati, da chi è un lettore di articoli scientifici, per valutare se un articolo riporta effettivamente tutte le informazioni che dovrebbe riportare. Non è facilissimo, ma può essere utile provare.

La mia riflessione principale su questo argomento è che chi autorizza o finanzia una ricerca, dovrebbe sempre porsi le quattro domande di cui sopra. Le prime due al momento dell’approvazione del protocollo di ricerca; le altre due dovrebbero invece essere di guida a un’azione di monitoraggio, per andare a vedere come quella specifica ricerca è andata a finire. È importante sapere se la ricerca è stata conclusa e con quali risultati, se è stata pubblicata e se la pubblicazione è stata realizzata in modo tale da poter realmente essere utile alla comunità scientifica e quindi a pazienti e cittadini, i cui bisogni sono, o dovrebbero essere, il motivo per il quale l’intero meccanismo della ricerca viene messo in moto. Altrimenti, è come se quella ricerca non fosse mai stata realizzata.

 

Martedì 29 settembre 2009

Se, come è possibile, da qui ad alcune settimane ti troverai di fronte a forme influenzali che potrebbero essere H1N1 o no, su quali elementi baserai la decisione se prescrivere o no a un tuo paziente l’oseltamivir, una volta sospettata l’influenza H1N1?

Il punto di riferimento pratico è ovviamente la linea guida ministeriale del 22 luglio 2009, mentre in questo post prendiamo in esame le prove di efficacia che sono state prodotte fin qui sull'impiego dell'oseltamivir. In altre parole, ci chiediamo quali sono, sulla base dei dati provenienti dalla ricerca, i possibili rischi e i possibili benefici dell’assunzione di questo farmaco a fronte di un sospetto di diagnosi di influenza H1N1, riferendoci all'adulto altrimenti sano.

Per stare ai dettami dell’EBM, meglio ancora è iniziare stabilendo un PICO (Paziente, Intervento, Controllo, Outcome):

P:
  in una persona adulta per altro sana tra i 13 e i 65 anni
I:
  l’assunzione di oseltamivir 75 mg due volte al giorno per 5 giorni
C:
  rispetto alla non assunzione di oseltamivir
O:
  riduce la durata dell’episodio di influenza H1N1? Riduce il rischio di insorgenza di complicazioni delle basse vie respiratorie? Quali effetti collaterali può provocare? Riduce la mortalità?

Per rispondere a queste domande con sicurezza bisognerebbe disporre di prove di efficacia provenienti da trial randomizzati e controllati effettuati proprio con casi di influenza H1N1. Al momento, per quanto mi risulta, anche sulla base di una discussione sull’argomento che è in corso nella mailing list internazionale di EBM, i trial sono ancora in corso, come è possibile verificare sul registro internazionale dei trial. Ma alla 49th Interscience conference on antimicrobial agents and chemotherapy svoltasi a San Francisco dal 12 al 15 settembre scorsi, sono stati presentati i risultati di due studi osservazionali retrospettivi condotti su 1000 pazienti complessivi, in parte pazienti affetti da influenza H5N1 (aviaria), in parte pazienti ospedalizzati affetti da influenza stagionale. Lo studio avrebbe dimostrato l’efficacia dell’oseltamivir nel ridurre anche la mortalità, ma, a parte la debolezza metodologica degli studi osservazionali retrospettivi, bisogna tenere presente che si tratta di uno studio condotto dall’industria che produce la molecola, quindi soggetto a una condizione di potenziale conflitto d’interesse.

In attesa dunque dei risultati di specifici studi sperimentali indipendenti sull’efficacia dell’oseltamivir nell’influenza H1N1, si può fare riferimento a quanto riportato in uno specifico Patient Decision Aid dedicato all’oseltamivir nell’influenza H1N1, costruito sulla base delle migliori evidenze al momento disponibili, da parte del National Prescribing Centre, un’organizzazione del Department of Health inglese il cui obiettivo è fornire un supporto evidence based a medici e pazienti quando c’è in ballo la decisione se assumere o no un certo farmaco. È bene comunque sottolineare che allo stato attuale le conoscenze sul possibile effetto dell’oseltamivir provengono da studi effettuati sull’influenza stagionale e non su quella H1N1, anche se esistono buone probabilità che l’effetto possa essere considerato simile.

Se leggi facilmente l’inglese ti consiglio di consultare direttamente il sito sopra indicato, altrimenti ecco le indicazioni principali provenienti da questo Patient Decision Aid.

Per quanto riguarda la durata dell’episodio influenzale, i dati disponibili indicano che mediamente, essa risulta di 4 giorni e un’ora se non si assume oseltamivir, e di 3 giorni e 4 ore se si assume. Il ritorno alle normali attività risulta possibile in 9 giorni e 14 ore se non si assume oseltamivir e in 7 giorni e 5 ore se si assume. Trattandosi di valori medi, bisogna pensare che circa la metà delle persone potrebbe avere durate maggiori o minori di essi.

Per quanto riguarda il rischio di insorgenza di infezioni delle basse vie respiratorie, se consideriamo 100 persone che hanno sintomi influenzali e non assumono oseltamivir, 5 di loro svilupperanno complicazioni delle basse vie respiratorie, soprattutto bronchiti, per le quali sarà necessario prescrivere antibiotici, mentre gli altri 95 no. Se le stesse 100 persone assumessero invece oseltamivir, 3 di loro eviterebbero complicazioni delle basse vie respiratorie proprio perché hanno preso l’oseltamivir (faccine gialle nel disegno qui sotto); 2 di loro avrebbero complicazioni delle basse vie respiratorie anche assumendo oseltamivir (faccine rosse nel disegno qui sotto); 95 non avrebbero complicazioni delle basse vie respiratorie ma non le avrebbero avute neppure senza assumere oseltamivir (faccine verdi nel disegno qui sotto). Peccato che questo bel ragionamento è fatto in modo tale che non si potrà mai sapere prima a quale di questi gruppi la singola persona apparterrà.

Ecco il tutto rappresentato graficamente con il cosiddetto Cates plot.

LRCT= Lower Respiratory Tract Complications
(Complicazioni delle basse vie respiratorie)
fig. 1

In termini tecnici si dice che in questo caso l’oseltamivir ha un NNT (Number Needed to Treat) di circa 33, ossia bisogna trattare con il farmaco circa 33 persone perché una se ne giovi (ma non sappiamo quale sarà di quelle 33).

Per quanto riguarda la possibile insorgenza dei più comuni effetti collaterali, se consideriamo sempre 100 persone che hanno sintomi influenzali e che assumono oseltamivir, 81 di loro non avranno nausea e vomito (faccine verdi nel disegno qui sotto); 10 di loro avranno nausea (faccine rosse nel disegno qui sotto) e fra queste 3 avranno vomito – ma dati uguali risultano per l’assunzione di un placebo; altre 9 persone avranno nausea (faccine verdi con una croce rossa nel disegno qui sotto) e tra queste 5 avranno vomito, proprio in conseguenza del fatto che hanno assunto oseltamivir. Anche in questo caso, come sopra, non si potrà mai sapere prima a quale di questi gruppi la singola persona apparterrà.

Ecco il tutto rappresentato graficamente con il cosiddetto Cates plot.

fig. 2

Mi è sembrato utile riportare questo Patient Decision Aid dedicato all’oseltamivir nell’influenza H1N1 in soggetti altrimenti sani tra i 13 e i 64 anni, ma strumenti simili sono disponibili sul sito anche per altre specifiche categorie, come adolescenti e adulti a rischio, o bambini sotto i 13 anni, costruiti sempre con la medesima chiarezza.

Dopo aver letto questo post, hai più elementi da portare nell'eventuale discussione con un paziente che dovesse chiedere informazioni precise? Magari potresti mettere sul tavolo i disegni con le faccine, sempre molto esplicativi. Si capisce così innanzitutto che la natura della Medicina è tale che essa può dare risposte sulla base di probabilità e non di certezze. Una caratteristica che la sta rendendo forse più “democratica”, ma anche meno atta a rassicurare. Appare sempre più evidente che le scelte deve farle ciascuno per conto proprio, con il consiglio di un medico informato, e dopo che ha compreso le probabilità alle quali si trova di fronte. L’EBM è anche questo.

Il mio parere è che nella Medicina contemporanea stia avanzando una logica, forse non sempre condivisibile, che è quella della massima cautela, costi quel che costi: se i possibili effetti collaterali di un farmaco sono magari abbastanza frequenti, ma tutto sommato non gravi, e quel farmaco potrebbe preservare da un esito grave, sebbene molto improbabile, la tendenza dell’uomo comune correttamente informato tende a essere quella di propendere verso la scelta di assumere il farmaco. Nella realtà clinica, è probabile però che tutti questi ragionamenti neanche arriveranno, e che alla fine prevarrà una sorta di buon senso clinico basato sull’osservazione generale del fatto che l’influenza H1N1 al momento si sta presentando come una forma a bassissima mortalità, e che quindi non è necessario trattare con antivirali, a parte i casi indicati nella circolare ministeriale.

Ciascuno comunque è chiamato a scegliere consapevolmente, anche in considerazione di quella che è la responsabilità sociale di prescrivere oseltamivir. Un utilizzo su larga scala di questo farmaco da parte di coloro che hanno sintomi di tipo influenzale ha buone probabilità di selezionare ceppi di virus H1N1 resistenti, così che si gettano le basi per un possibile aumento dei futuri tassi di mortalità per questo tipo di influenza. Per fortuna, finora anche tutti i 28 ceppi resistenti emersi, come afferma l’Organizzazione Mondiale della Sanità in una specifica briefing note pubblicata il 25 settembre, risultano essere sensibili allo zanamivir.

Comunque, se l'influenza dovressi prenderla tu, nel dubbio, assumerai l'antivirale?

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 21/09/2009 alle 15:22:58, in Post)
Lunedì 21 settembre 2009

Quando leggi un articolo primario che riporta i risultati di una ricerca clinica, dovresti sempre chiederti qual è il tipo di disegno di studio che c’è dietro. In altre parole, sarebbe bene cercare di capire innanzitutto se si tratta di uno studio osservazionale o di uno studio sperimentale, per poi provare a comprendere anche, ad esempio per gli studi sperimentali, se sei di fronte a un trial randomizzato e controllato . In questo caso, però, sta diventando sempre più importante fare anche un piccolo ulteriore passo avanti. Se è un trial randomizzato e controllato (RCT) sarà di tipo esplicativo (explanatory) o di tipo pragmatico (pragmatic)? Ce lo ricordano Merrick Zwarenstein e Shaun Treweek, rispettivamente canadese e inglese, in un breve articolo apparso sulla rivista EBM,  intitolato What kind of randomised trials do patients and clinicians need?

La distinzione fra trial esplicativi e trial pragmatici fu introdotta nel 1967 da Daniel Schwartz e Joseph Lellouch, i quali definirono esplicativi quei trial che esplorano l’efficacia di trattamenti estremamente selezionati in setting clinici ideali e quindi diversi da quelli reali, perché ristretti a pazienti molto selezionati e strettamente monitorizzati; definirono invece pragmatici i trial che esplorano l’efficacia di trattamenti davvero attuabili in un reale setting clinico. La lingua inglese ha anche due termini differenti per indicare la diversa “efficacia” dimostrata da questi due tipi di trial: quella dei trial esplicativi è chiamata efficacy, mentre quella dei trial pragmatici è chiamata effectiveness. I trial esplicativi servirebbero soprattutto a “capire un processo biologico testando l’ipotesi che la risposta biologica osservata possa essere spiegata dall’esposizione a un particolare trattamento”; quelli pragmatici sarebbero invece “utili per le decisioni cliniche reali tra diversi trattamenti disponibili”. I primi hanno quindi una maggiore validità cosiddetta “interna”, i secondi quella cosiddetta “esterna”. I primi utilizzano spesso end-point (o outcome) surrogati rilevabili a breve termine (ad esempio il livello di colesterolo), i secondi end point (o outcome) clinici rilevanti per medici e pazienti, come l’infarto del miocardio o la mortalità.

Detta così, tutti faremmo il tifo senz’altro per i trial pragmatici, che oltretutto hanno la simpatica caratteristica di essere molto più facilmente realizzabili di quelli esplicativi. Eppure, Zwarenstein e Treweek ricordano come una recente revisione abbia trovato non più di 100 veri trial pragmatici negli oltre 500.000 trial rintracciabili in Medline. In realtà spesso la distinzione fra trial esplicativi e pragmatici non è così netta, e si dovrebbe parlare piuttosto di una sorta di continuum che va dall’esplicativo al pragmatico, ma non c’è dubbio sul fatto che lungo questo continuum i trial vadano in larga parte a posizionarsi verso l’estremo dell’esplicativo.

Questo accade perché molti ricercatori temono che l’approccio pragmatico possa essere considerato poco valido, non scientifico, anche sotto la pressione esercitata dalle agenzie regolatorie del farmaco, che per poter concedere la registrazione di una nuova molecola richiedono trial che siano il più possibile esenti da ombre, quali criteri diagnostici poco chiari, scarsa compliance dei pazienti, strumenti di misurazione approssimativi, insufficiente abilità dei rilevatori. Un altro motivo potrebbe risiedere nel fatto che ormai da molto tempo non vengono scoperte molecole dotate di effetti eclatanti, e per far emergere effetti terapeutici sottili c’è bisogno di trial fortemente esplicativi, sulla cui reale influenza sulla pratica clinica ci si dovrebbe però poi interrogare non poco.

E allora? Evviva i trial pragmatici? Forse sì, ma con qualche attenzione. I trial esplicativi servono anche a tenere il campo dell’osservazione sgombro da tutti quegli elementi di confusione che il setting clinico reale porta inevitabilmente con sé, primo fra tutti l’effetto placebo. E poi un trial pragmatico potrebbe facilmente, con tutti i suoi potenziali errori (o distorsioni o bias)  far apparire efficace un trattamento che non lo è, e viceversa. Quindi potrebbe prestarsi più o meno consapevolmente a un uso strumentale, specie quando il ricercatore dovesse trovarsi in una condizione di conflitto d’interessi che non sempre e necessariamente è di tipo economico.

Quindi, almeno secondo il mio punto di vista, evviva i trial pragmatici, ma solo se molto ben disegnati e condotti, e realizzati su popolazioni ben definite di pazienti reali, sempre tenendo presente i limiti insiti in questo tipo di studio, che sono ben delineati in un recente articolo apparso su ACP Journal Club/Annals of Internal Medicine. Credo inoltre che i trial pragmatici dovrebbero essere realizzati preferibilmente quando dei trial esplicativi avessero già dimostrato che quello specifico trattamento in esame sembra in grado di generare una risposta biologica di tipo terapeutico oggettivamente osservabile e chiaramente distinguibile dal mero effetto placebo. Che è esattamente il compito dei trial esplicativi.
 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 09/09/2009 alle 08:05:32, in Post)
Mercoledì 9 settembre 2009

Seguire sempre e comunque le indicazioni delle linee guida evidence based, o individualizzare le indagini diagnostiche e i trattamenti secondo le necessità e i desideri del singolo paziente? E’ la domanda centrale che emerge da un editoriale  pubblicato sul New England Journal of Medicine da Pamela Hartzband e Jerome Groopman dell’Harvard Medical School di Boston. Secondo quanto scrivono, queste due posizioni rappresenterebbero due “scuole” del pensiero medico contemporaneo: il medical humanism che cerca di comprendere il paziente come persona, e che, rispetto alle decisioni cliniche, si focalizza sui suoi valori e obiettivi personali, e sulle sue preferenze; la pratica medica evidence based che avrebbe invece l’obiettivo di porre la medicina sulla solida base della scientificità. Prima di proseguire nell’analisi dell’editoriale, va detto subito che molti lettori questa contrapposizione la considereranno in realtà inesistente, dal momento che già David Sackett nel suo libro del 1997 diceva chiaramente che “un buon medico usa sia la propria competenza clinica individuale che la migliore evidenza esterna disponibile…”, dato che “anche una eccellente evidenza esterna può rivelarsi inapplicabile o inappropriata per il singolo paziente”. L’EBM, quindi non si è mai disinteressata delle esigenze del singolo paziente, anzi.

Come mai allora si è giunti a questa contrapposizione? Neanche a dirlo, ci sono dietro questioni di tipo economico. Le linee guida evidence based dovrebbero servire essenzialmente a garantire che ai pazienti siano erogati trattamenti basati su prove di efficacia provenienti dalla ricerca, e anche che ci sia una omogeneità di trattamenti che metta i pazienti al riparo da una ingiustificata variabilità di comportamenti tra centro e centro, tra medico e medico. Ma molti sospettano che le linee guida evidence based possano essere utilizzate anche a fini di contenimento della spesa sanitaria. Dietro la scusa dell’appropriatezza si nasconderebbe un intento di risparmio che non terrebbe conto della necessità di fornire al paziente tutto ciò di cui, lui, come singola persona, in quello specifico momento, potrebbe giovarsi. Questo rischio, ricordano Pamela Hartzband e Jerome Groopman, sarebbe più acuto là dove gli amministratori della sanità mettono in atto politiche cosiddette di pay per performance, ossia quando ai medici vengono riconosciuti incentivi economici per la loro aderenza alle linee guida. In questi casi, i medici potrebbero essere tentati di disinteressarsi dei bisogni del singolo paziente che hanno davanti, per badare ai propri interessi economici. Si tratterebbe di una nuova forma di quell’essere proteiforme che è l’ormai onnipresente conflitto di interessi. Per superare questi rischi, i due editorialisti dell’Harvard Medical School propongono tra l’altro che le linee guida specifichino molto chiaramente a quale tipo di pazienti esse si possono applicare nella pratica (che deriva poi dal tipo di pazienti sui quali sono stati effettuati gli studi clinici primari).

Tutta questa discussione al momento è centrale negli Stati Uniti, dove si è alla vigilia di una possibile riforma radicale del sistema sanitario verso una copertura universalistica, sul modello, guarda caso, dei migliori servizi sanitari europei, quello italiano compreso. Ma certamente è una riflessione che interessa anche la pratica clinica di tutti i medici.

Personalmente ritengo che non esista nessuna contrapposizione di fondo tra l’EBM e una medicina che si preoccupa delle necessità e dei desideri del singolo paziente, proprio per quanto diceva Sackett già molti anni fa. Credo sia tuttavia sempre opportuno riflettere adeguatamente sui possibili rischi connessi alle nuove forme del conflitto d’interesse, dato che la professione medica ha già ampiamente dimostrato di non essere assolutamente immune da tali rischi. D’altra parte, non si può mai perdere di vista la necessità di impegnarsi continuamente nel garantire una corretta distribuzione delle risorse, che come si sa non sono infinite. Ogni intervento medico inadeguato sottrae risorse a interventi che sarebbero invece adeguati, senza contare che espone il paziente ai rischi connessi a qualunque attività clinica, sia essa diagnostica che terapeutica. A tale proposito, può essere utile leggere, o rileggere, l’articolo pubblicato alcuni anni fa su gli Annals of Internal Medicine, intitolato  Medical Professionalism in the new Millennium: A Physician Charter.

Infine, tanto perché la cose non sono mai semplici, va considerato che una buona parte dei comportamenti inadeguati quotidianamente messi in atto da parte dei clinici non sono frutto né del disinteresse verso le esigenze e i desideri dei pazienti, né di nuovi e vecchi conflitti d’interesse. Esiste semplicemente una naturale inerzia della pratica clinica, che fa sì che il clinico inserisca con difficoltà un nuovo comportamento nella sua attività. E’ però dimostrato che soprattutto ai clinici risulta molto difficile eliminare un comportamento radicato, anche quando sanno che esso non è più adeguato. Lo sottolinea Fiona Godlee, editor del BMJ, in un editoriale  significativamente intitolato How to avoid unnecessary interventions, nel quale cita uno studio  realizzato da un gruppo australiano. Alcuni ricercatori guidati da Taryn Bessen del Royal Adelaide Hospital, hanno realizzato un intervento complesso, attraverso formazione, audit, nuovi moduli di richiesta, eccetera, per introdurre nella pratica clinica dei Pronto Soccorso delle indicazioni finalizzate a ridurre le radiografie della caviglia inutili in pazienti che avevano subito un trauma. Alla fine dello studio, si è scoperto che le nuove indicazioni venivano sì applicate, ma che il numero totale delle radiografie si era ridotto in maniera del tutto trascurabile.

Post Scriptum: Proprio mentre pubblicavo questo post, sulla lista internazionale EBM è stata richiamata l’attenzione su una drammatica vicenda appena apparsa sulla stampa inglese, che invita non poco a riflettere su uso delle linee guida e decisioni cliniche. Nella discussione attualmente in corso sulla lista, viene ricordata la definizione di linea guida data dal NICE (National Institute for Clinical Excellence): “Le linee guida aiutano gli operatori sanitari nel loro lavoro, ma non possono prendere il posto della loro conoscenza e delle loro abilità”.
 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 31/08/2009 alle 10:44:24, in Post)
Lunedì 31 agosto 2009

I medici e gli operatori sanitari, senza rendersene neanche esattamente conto, ascoltano, o dovrebbero ascoltare, le storie raccontate dai loro pazienti , che parlano di salute e malattia, di speranze e disillusioni, di gioie e di timori. E gli stessi medici e operatori sanitari, a loro volta, raccontano delle storie quando riportano un caso clinico, scrivono una cartella, o anche semplicemente riferiscono a un collega la vicenda umana e di un paziente che gli è capitato di vedere. Queste competenze narrative, da sempre appartenenti all’esercizio della pratica clinica, sono state alquanto trascurate negli ultimi tempi per l’avanzamento di una Medicina basata sul singolo dato clinico, sull’esame di laboratorio, sull’indagine strumentale. Così può capitare che passi molto in secondo piano l’intera vicenda umana del paziente. E’ per questo che, forse come reazione, nel corso degli ultimi dieci anni si è sviluppato il movimento della cosiddetta Medicina Narrativa. Ne parlano Megan Alcauskas e Rita Charon in un articolo intitolato Right Brain: Reading, Writing and Reflecting, pubblicato di recente sulla rivista Neurology.  Rita Charon, una delle fondatrici del movimento, ne ha scritto anche, tra l’altro, sul Canadian Family Physician, in un articolo intitolato What to do with stories.

La Medicina Narrativa non è una specialità vera e propria, ma, come dicono Megan Alcauskas e Rita Charon, “una cornice per la pratica clinica basata sullo sviluppo e l’utilizzazione di un set di abilità”. In pratica è un modo di avvicinarsi all’incontro clinico, che si focalizza su una adeguata valutazione dell’esperienza del paziente e sulla relazione medico-paziente, al fine di sviluppare fiducia ed empatia e di condividere le scelte diagnostico-terapeutiche. La Medicina Narrativa, quindi, sostiene un tipo di rapporto medico-paziente pieno ed emozionale, del quale la pratica clinica contemporanea sembra avere proprio bisogno, visto che è sotto gli occhi di tutti come rischi ogni giorno ulteriori pericolose derive verso la spersonalizzazione. Con grande scontento dei pazienti. E per sostenere questo rapporto pieno ed emozionale, la Medicina Narrativa utilizza in primo luogo lo strumento della narrazione. Rita Charon dice, ad esempio, di aver modificato la sua routine ambulatoriale con i nuovi pazienti, ai quali chiede sempre all’inizio del primo incontro di raccontare la propria situazione, nella convinzione che questo sia il modo migliore per conoscere non solo il paziente e il suo stato di salute, ma anche la sua vita.

Alla Columbia University di New York è stato messo a punto uno specifico programma formativo nel quale agli operatori sanitari viene insegnato sia a leggere testi letterari correlati alla salute e alla malattia, sia a scrivere in maniera riflessiva sull’esperienza del paziente, ma anche sulla propria. L’importante, in questo caso, è imparare però a scrivere riportando anche le proprie reazioni emotive e il proprio vissuto, evitando se possibile il linguaggio tecnico. Per chi fosse incuriosito, c’è ora l’opportunità di partecipare a uno di questi corsi, che per la prima volta sarà tenuto in Italia. Il corso, che vede tra i docenti internazionali anche alcuni dei fondatori della Medicina Narrativa, si terrà a Venezia dal 20 al 22 settembre, nell’ambito del XIII Congress of the European Society for Dermatology and Psychiatry ed è stato organizzato da Dennis Linder.

Con tutte le difficoltà connesse ai vincoli organizzativi e ai tempi stretti, ritengo tuttavia che la pratica clinica dei nostri giorni potrebbe giovarsi non poco quantomeno del momento di riflessione suggerito dalla Medicina Narrativa. Come psichiatra, sono naturalmente molto sensibile allo scambio verbale ed emotivo tra medico e paziente, scambio che nella pratica clinica della Medicina è ormai spesso ridotto a poche domande molto finalizzate che servono a indirizzare la diagnosi e a richiedere eventuali esami di laboratorio o indagini strumentali. In tal modo, il medico viene a sapere poco o nulla degli aspetti emotivi che accompagnano sempre la malattia; il paziente è quasi sempre scontento, avendo la sensazione di non aver potuto esprimere pienamente il suo vissuto; la relazione terapeutica è flebile e poco utilizzabile come strumento terapeutico. Una riconquista del territorio emozionale perso dalla consultazione clinica è quindi certamente auspicabile. Peraltro, forse, si tratta appunto della necessità di una riconquista, visto che tutti siamo certamente d’accordo sul fatto che una relazione medico-paziente significativa sia invece stata, e meriti di tornare a essere, un elemento irrinunciabile della pratica medica.
 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 31/08/2009 alle 10:41:10, in Podcast)
Questo Podcast contiene un'intervista sulla Medicina Narrativa con il dottor Dennis Linder, dermatologo, docente alla Scuola di Specializzazione in Dermatologia dell’Università di Padova e segretario della Società Italiana di Dermatologia Psicosomatica e della Società Europea di Dermatologia e Psichiatria . Per ascoltare l'intervista clicca sul pulsante con il triangolo qui sotto...
 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 20/08/2009 alle 08:25:03, in Post)
Giovedì 20 agosto 2009

La Medicina Psicosomatica forse sta per cambiare nome. Lo propone un editoriale di Psychosomatic Medicine, una delle riviste più importanti del settore. Propone, innanzitutto per la rivista, ma anche in generale, il nome Biobehavioral Medicine, che inizialmente dovrebbe affiancare l’altro, per poi sostituirlo, un po’ come fanno le banche quando cambiano i loro assetti societari. Il motivo del cambiamento sembra stare in alcune considerazioni sulle potenzialità di attrarre lettori e di sviluppare l’Impact Factor della rivista, oltre che nei risultati di un paio di questionari realizzati in alcune università degli Stati Uniti, dai quali sarebbe emerso che il termine Psychosomatic Medicine non corrisponde più, di fatto, al contenuto delle ricerche pubblicate in quella rivista, che invece si adatterebbero bene al termine Biobehavioral Medicine.

Il fatto che gli stessi esperti del settore si interroghino sulla possibilità di liquidare il termine Medicina Psicosomatica, induce ad alcune riflessioni su questa disciplina e sull’influenza che ha avuto sulla Medicina degli ultimi 20-30 anni. Lo fanno Giovanni Fava e Nicoletta Sonino in un editoriale che sarà pubblicato sul prossimo numero della rivista Psychotherapy and Psychosomatics, diretta dallo stesso Fava. Nel loro editoriale ricordano innanzitutto la definizione di Medicina Psicosomatica data da Lipowsky, ossia quella di una cornice interdisciplinare di vasta portata per: la valutazione dei fattori psicosociali che influenzano la vulnerabilità individuale, il decorso e il risultato di qualunque tipo di malattia; l’interesse olistico verso la cura del paziente nella pratica clinica; l’integrazione di terapie psicologiche nella prevenzione, trattamento e riabilitazione delle malattie mediche.

Poi Fava e Sonino, passano a difendere il nome “Medicina Psicosomatica” e l’essenza stessa di questa disciplina, che aiuta la Medicina contemporanea a difendersi dal riduzionismo derivante dall’eccessiva enfasi che essa pone sui trattamenti farmacologici. Inoltre, la Medicina Psicosomatica ci ricorda come i risultati terapeutici che otteniamo sono sempre il risultato di fattori specifici, come l’attività farmacologica in senso stretto di una medicina, ma anche di fattori aspecifici, quali il ruolo giocato nella relazione terapeutica dal medico e anche dallo stesso paziente, dicono gli autori dell’editoriale, ricordando anche come, in ogni caso, in Europa siano ancora molte le riviste che conservano nel loro titolo il termine Medicina Psicosomatica.

Personalmente ritengo che la Medicina Psicosomatica abbia contribuito non poco, in questi anni, assieme alla psichiatria di consultazione, a frenare il processo di riduzionismo biologista verso il quale è scivolata la medicina contemporanea, senza essere però riuscita a invertire la linea di tendenza. E forse nel frattempo una parte del settore occupato storicamente dalla Medicina Psicosomatica è stato eroso dalle medicine non convenzionali, che come si sa offrono anch’esse una visione unitaria biopsicosociale dell’essere umano e un approccio clinico olistico, al quale spesso si unisce però anche un’aura di mistero accolta molto favorevolmente dalla gente. Inoltre, sebbene le più importanti tra di esse, come l’agopuntura, affondino in una tradizione millenaria, oggi tendono a essere viste come una sorta di nuova Medicina. E allora forse è giunto il momento di un rilancio della Medicina Psicosomatica, che di sicuro è meno dotata di un’aura di mistero, ma certamente può competere per quanto riguarda la visione unitaria biopsicosociale e l’approccio olistico, e soprattutto per il contributo di umanizzazione che ha sempre dato e che può continuare a dare alla Medicina.

Come ricordano Fava e Sonino, ad esempio, oggi la Medicina ha a che fare soprattutto con malattie croniche, nelle quali è fondamentale la collaborazione tra medico e paziente nella gestione della malattia, collaborazione che per la medicina psicosomatica è sempre stato un cardine importante. Inoltre, sempre più frequentemente i medici si trovano di fronte a sintomi che non riescono a spiegare con il tradizionale approccio monospecialistico (il cardiologo, il gastroenterologo… ecc.) , e anche in questo caso la Medicina Psicosomatica può mettere in campo, invece, clinici con training interdisciplinare, come lo psico-oncologo o lo psiconeuroendocrinologo che certamente hanno una visione più ampia sulla complessità rappresentata da quello specifico paziente in quello specifico momento.

Per chi fosse interessato a seguire lo sviluppo di questa disciplina, un’occasione può essere il prossimo congresso internazionale Psychosomatic Innovations for a New Quality of Health Care, che si terrà a Torino dal 23 al 26 settembre E’ un congresso indipendente da sponsor industriali, al quale parteciperanno speaker internazionali di altissimo profilo. Al futuro della Medicina Psicosomatica e ai contenuti del congresso è dedicato il podcast associato a questo post, con un’intervista a Giovanni Fava che del congresso è uno dei due presidenti, assieme a Secondo Fassino.
 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 20/08/2009 alle 08:24:32, in Podcast)
Questo Podcast contiene un'intervista con Giovanni Fava, professore del Dipartimento di psicologia dell’Università di Bologna e direttore della rivista Psychotherapy and Psychosomatics sul ruolo attuale della Medicina Psicosomatica. Per ascoltare l'intervista clicca sul pulsante con il triangolo qui sotto...
 
Martedì 11 agosto 2009

Non se parla abbastanza, ma credo stia diventando uno dei problemi maggiori e apparentemente irrisolvibili della medicina contemporanea: mi riferisco al crescente scollamento tra il volume delle informazioni evidence based prodotto dalla ricerca e la quantità di queste informazioni che passano nella pratica clinica. In altre parole, più semplici, c’è un sacco di ricerca che produce informazioni evidence-based che sarebbero pronte per essere messe in pratica, ma i medici non ne vengono neanche a conoscenza, oppure, se anche lo vengono a sapere, non hanno a disposizione informazioni sufficienti per poter applicare con fiducia le nuove scoperte alla loro pratica clinica quotidiana.

Parlo di crescente scollamento, dal momento che negli ultimi dieci anni la situazione, già grave, è peggiorata un bel po’. Sembra che un internista, dieci anni fa, per restare grosso modo aggiornato nella sua area, dovesse leggere 17 articoli primari al giorno, ma che oggi, con gli studi primari indicizzati su Medline che aumentano al ritmo di 1000 al giorno, gli articoli da leggere ogni giorno sarebbero 34. Compito impossibile dieci anni fa, pazzesco al giorno d’oggi. La questione è affrontata da due pesi massimi dell’Evidence Based Medicine, Sharon Straus e Bryan Haynes, coautori del libro Evidence Based Medicine, pubblicato in Italia da Il Pensiero scientifico editore, e che oggi è il punto di riferimento per chi vuole provare a praticare o insegnare la medicina basata sulle prove di efficacia. Straus e Haynes trattano l’argomento in un articolo intitolato Managing evidence-based knowledge: the need for reliable, relevant and readable resources, pubblicato sul CMAJ, il Canadian Medical Association Journal.

Straus e Haynes dimostrano di sapere bene come stanno le cose, non che qualcuno potesse dubitarne. Affermano che il medico pratico non sempre ha accesso alle fonti delle evidenze, e se ha accesso non sempre ha il tempo per leggerle e consultarle, neanche i due minuti che servirebbero per dare una scorsa alle conclusioni di una revisione Cochrane. Senza contare che poi, comunque, i medici pratici talora fanno confusione tra mancanza di prove di efficacia e provata inefficacia. E senza contare il fatto che molto spesso né le revisioni sistematiche né le fonti terziarie, come Clinical Evidence, riportano quelle informazioni che al medico servirebbero, come, ad esempio, il rischio di effetti collaterali di un trattamento, o il contesto nel quale quel trattamento può funzionare o no. E per noi italiani, dovremmo aggiungere a tutto questo le difficoltà dovute alla scarsa conoscenza delle lingua inglese. Un bel quadretto rassicurante…

In sostanza, è come se le prove di efficacia in medicina venissero prodotte con caratteristiche tali che le rendono inadatte alla loro reale applicazione pratica. Quindi, è come se, per dire, i produttori di automobili le costruissero sistematicamente senza le ruote. Chi le compra, poi, deve trovare il modo di rintracciare quattro ruote e applicarle per mettere davvero l’automobile su strada. Quello che mi colpisce, leggendo l’articolo di Straus e Haynes, è che è lampante che neppure loro, che come ho detto sono due pesi massimi dell’Evidence Based Medicine internazionale, sembrano avere la più pallida idea di come fare a mettere le ruote alle prove di efficacia prodotte dalla ricerca. Infatti, nel paragrafo intitolato “Potential solutions”, dicono che le comunicazioni scientifiche evidence based dovrebbero essere affidabili, rilevanti e leggibili, ma non danno indicazioni pratiche su come fare. Non che sia facile, intendiamoci. Citano anche i servizi di domande e risposte, come è ad esempio Attract, ma dicono che anche questi servizi, alla prova pratica, non si sa se abbiano un reale impatto positivo sul processo decisionale del medico pratico e sulla qualità delle sue prescrizioni.

La questione è della massima importanza nella medicina contemporanea. Bisogna trovare il modo per far sì che i medici pratici ricevano tempestivamente le nuove informazioni evidence based provenienti dalla ricerca, e che le ricevano in un modo tale che siano utili per la pratica clinica, che le abbiano sul tavolo nel momento in cui servono, in un formato semplice e comprensibile, nella loro lingua, con tutte le indicazioni pratiche necessarie all’uso immediato. E’ un problema al quale penso spesso, e sarei contentissimo di avere un’idea geniale in tal senso, ma ancora non mi è venuta. Purtroppo non credo che mi verrà mai, e probabilmente una soluzione unica non esiste; infatti, non è detto, ad esempio, che la soluzione debba o possa prevedere esclusivamente l’uso del computer, visto che, un bel po’ di medici pratici ancora oggi non usano il computer. Non so se qualcuno risolverà prima o poi questa faccenda, della quale, comunque, credo si parli veramente poco e ci si preoccupi troppo poco.

Sono convinto che invece questo sarebbe un settore nel quale fare importanti investimenti di risorse, nel quale sperimentare soluzioni innovative e coraggiose, che tengano realisticamente conto di quelle che sono le necessità dei medici pratici e la loro limitata disponibilità di tempo e di spazio mentale. Un Medico di medicina generale, diciamo così, già molto esperto, mentre discutevamo appunto della necessità di portare nella pratica clinica i continui aggiornamenti provenienti dai risultati della ricerca, ha scherzosamente sintetizzato la situazione di ingorgo informativo dicendo: “A me, in testa, non mi ci entra più nieeenteee…”. E’ una posizione che va tenuta presente, altrimenti, alla fine rischiano di perdere senso anche gli investimenti che si fanno nella ricerca, ma i cui risultati entrano sempre più a fatica e con ritardi sempre crescenti nella reale pratica clinica.
 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 29/07/2009 alle 08:27:30, in Post)

Mercoledì 29 luglio 2009

In Italia ormai sono rimasti in pochi, e il settore nel quale lavorano sembra stia scomparendo. Mi riferisco ai giornalisti scientifici, operatori dell’informazione specializzati in scienza, medicina e salute. Questo ovviamente non vuol dire che scienza, e soprattutto medicina e salute, stiano scomparendo da Tv e giornali, anzi. Vuol dire semplicemente che di questi argomenti sempre più si occupano giornalisti che non sono specializzati in materia. Il problema non è solo italiano, e l’argomento è stato recentemente affrontato anche dalla rivista Nature, che gli ha dedicato un editoriale intitolato Cheerleader or watchdog?  e un topic del Nature Opinion Forum, al quale si può partecipare con propri interventi. L’editoriale di Nature fa parte di un numero dedicato proprio al giornalismo scientifico, in occasione della 6th World Conference of Science Journalists che si è tenuta Londra alcuni giorni fa, e che potrebbe aver rappresentato una sorta di “canto del cigno” di questa branca dell’informazione.

La questione principale dibattuta nell’editoriale di Nature riguarda quello che dovrebbe essere il vero ruolo del giornalista esperto in materia scientifica. Nella realtà, quello che accade è che medici e ricercatori sono abituati a considerare il giornalista scientifico come una sorta di servizio gratuito di pubbliche relazioni, un ripetitore acritico il cui compito è stilare un comunicato stampa che abbia buone probabilità di balzare agli occhi dei caporedattori e quindi di finire in pagina di giornale o sullo schermo; o comunque quello di scrivere quasi sotto dettatura dell’esperto l’articolo da pubblicare. Quello che dovrebbe accadere, invece, sarebbe esattamente il contrario. Ossia, il giornalista scientifico dovrebbe essere un esperto, dotato di capacità critica e di una certa conoscenza dei principi fondamentali della scienza e della ricerca. Il suo compito dovrebbe quindi consistere nel sottoporre il lavoro di ricercatori e medici a un vaglio critico serrato, nel cogliere il contesto delle notizie, nello svelare tutto quello che (spesso) si annida dietro una notizia scientifica. Insomma, il giornalista scientifico dovrebbe aiutare non il ricercatore a farsi pubblicità, ma il lettore a capire e contestualizzare quella notizia e anche i suoi eventuali, sempre più frequenti, conflitti di interesse. Compito certamente non facile, per il quale pochi sono preparati, sebbene negli ultimi anni la situazione sia migliorata anche in seguito al lavoro di alcune scuole di giornalismo scientifico che operano proprio in questo senso. E’ forse più dall’altra parte che nulla si è mosso, perché sono veramente pochi i medici e i ricercatori che hanno ricevuto una qualche minima formazione su come ci si relaziona con i media.

Su questo aspetto, comunque, siamo certamente alle soglie di un cambiamento radicale. Qualunque ricercatore o gruppo di ricerca, purché dotato di qualche interesse verso la comunicazione, potrebbe fin d’ora rendersi autonomo nel compito di diffondere i risultati delle proprie ricerche o del proprio lavoro, ovviamente utilizzando tutti i mezzi che Internet mette a disposizione, e che stanno erodendo fama e inserzioni pubblicitarie dei media tradizionali. Senza contare che i risultati delle ricerche a loro volta possono essere state pubblicate sulle riviste mediche tradizionali, ma anche sulle nuove riviste che avanzano, che sono gratuite, open access, esclusivamente on line, come quelle di BioMedCentral http://www.biomedcentral.com/ editore open access on line, che pubblica oltre 200 riviste scientifiche. Perché anche l’universo dell’editoria scientifica è in via di profonda trasformazione, sempre a causa delle nuove possibilità offerte da Internet.

In pratica: se sei interessato a impegnarti in prima persona nell’azione di diffusione delle tue idee e dei risultati del tuo lavoro e delle tue ricerche, puoi farlo facilmente, senza costi, utilizzando il sistema dei blog, o quello dei social network. Ad esempio: Si può creare un proprio blog nel quale far circolare idee e informazioni; oppure si può creare un proprio social network; o utilizzare Twitter , con l’obiettivo di segnalare qualcosa di nuovo o interessante, come già fanno diverse istituzioni, anche nell’ambito dell’EBM, ad esempio la Cochrane Library o lo stesso editore BioMedCentral. Oppure ancora, si può utilizzare un sistema come quello di Eurekalert che consente di inviare veri e propri comunicati stampa scientifici a un panel di giornalisti scientifici internazionali.

Il problema, ovviamente, sono sempre i contenuti, è avere qualcosa di interessante da dire e saperlo dire, per riuscire a coinvolgere un gruppo di persone che sia interessato a leggere/ascoltare/vedere quello che produciamo.

 
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 29/07/2009 alle 08:12:23, in Podcast)
Questo Podcast contiene un'intervista con Pietro Dri dell'Agenzia di giornalismo medico scientifico Zadig di Milano, sul ruolo attuale del giornalismo scientifico. Per ascoltare l'intervista clicca sul pulsante con il triangolo qui sotto...
 
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È il sito di social bookmarking di Scire. Tienilo d'occhio, ci troverai link ad articoli importanti, man mano che sono pubblicati. Ultimo aggiornamento: 26 giugno 2015

   

Si legge: "doc to doc", da medico a medico. È un luogo di discussione e scambio di opinioni tra medici di tutto il mondo.


 
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È la raccolta dei principali collegamenti citati nei post. Compaiono qui sotto quelli più recenti; gli altri si visualizzano cliccando qui, o in fondo, su
Storico Storico

01/12/2018
L'articolo su Nature
First CRISPR babies: six questions that remain

11/10/2018
L'articolo su Scientific Reports
Ultra-diluted Toxicodendron pubescens attenuates...

29/07/2018
L'articolo su Biological Psychiatry
Chronic stress remodels synapses in an amygdala circuit-specific manner


 
 
 
 
 
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