Martedì 30 marzo 2010

Servono a qualcosa le linee guida? Voglio dire, guardiamoci negli occhi, come operatore sanitario, ritieni che le linee guida siano in qualche modo utili per la tua professione? Hai fiducia nelle linee guida e in chi le realizza? Non siamo gli unici a chiedercelo. Se lo sono domandati anche al BMJ e hanno chiesto a due esperti, Raymond Gibbons e Richard Grol, di dire la loro. Uno ha parlato in favore delle linee guida, uno contro. Vediamo in breve le loro argomentazioni.

Secondo Raymond Gibbons, le linee guida migliorano realmente la qualità dell’assistenza. Per sostenere questo suo punto di vista, porta fatti concreti, l’esempio dell’area cardiovascolare. Dice che tra il 1970 e il 2000, negli Stati Uniti, l’aspettativa di vita è aumentata di sei anni e che quattro di questi anni di vita in più sono stati dovuti a miglioramenti nell’area cardiovascolare. Metà di tali miglioramenti vanno attribuiti all’abbattimento dei fattori di rischio, metà a un salto di qualità nei trattamenti. Però si sarebbe potuto fare di più. Il guaio, infatti, è che anche quando si sapeva che un certo trattamento era più efficace di altri, non veniva utilizzato nella pratica clinica. Un bel guaio davvero. Gibbons porta l’esempio dei pazienti con infarto acuto e che avevano già avuto un precedente evento: solo la metà di loro, pur in assenza di controindicazioni, riceveva l’acido acetilsalicilico. Porta anche altri esempi, come la mancata prescrizione di ACE-inibitori in circa la metà dei pazienti con scompenso cardiaco che di questi farmaci avrebbero invece potuto giovarsi. Ebbene, Gibbons dice che è stato grazie alle linee guida messe a punto dall’American College of Cardiology e dall’American Heart Association che le cose sono cambiate man mano. Le linee guida sono state applicate, e la mortalità per patologie cardiovascolari si è parallelamente ridotta. Tra il 2000 e il 2005, poi, c’è stato un incremento della compliance nell’utilizzo pratico delle linee guida sull’infarto dal 77 per cento circa al 93 per cento circa, incremento che si è tradotto in una riduzione di mortalità da 103 casi su 1000 a 81 casi su 1000. Quindi, le linee guida servono, conclude Gibbons, naturalmente se sono applicate all’assistenza reale.

Richard Grol inizia il suo discorso dalla fine, là dove praticamente è d’accordo con Gibbons. Dice, in sostanza, che le linee guida non sono utili quanto dovrebbero, ma solo perché in realtà non vengono impiegate per guidare la pratica clinica. Questo per una serie di motivi. Ad esempio, per poter diventare davvero utili, le linee guida, dovrebbero: essere applicate in un contesto di continua misurazione delle performance e di programmi di miglioramento, al fine di valutarne il reale impatto - ma nella pratica questi contesti sono poco diffusi; liberarsi del sospetto di rappresentare uno strumento di ispezione e contenimento della spesa, o di rafforzamento di posizioni professionali di specifiche discipline; migliorare la loro qualità su alcuni aspetti fondamentali, quali il coinvolgimento delle parti in causa, l’applicabilità, l’indipendenza editoriale, la libertà da conflitti d’interesse; ridurre l’eterogeneità di più linee guida sullo stesso argomento; sforzarsi di contenere le loro dimensioni spesso spropositate per l’utilizzo pratico, limitandosi a una serie di brevi raccomandazioni. Anche perché, ricorda Grol, le linee guida sono molto costose: pare che la realizzazione di una linea guida del NICE (National Institute of Clinical Excellence), ad esempio, possa arrivare a costare anche 400.000 sterline (oltre 570.000 euro).

Leggendo queste due diverse posizioni, la mia sensazione è che in realtà tanto diverse non siano. Mi sembra che entrambi si trovino d’accordo sul punto fondamentale, ossia che le linee guida possono servire solo se si fanno specifici sforzi per il loro adattamento locale e la loro attuazione nella pratica clinica, all’interno di programmi di miglioramento e di misurazione. In altre parole, non sono strumenti che il singolo medico va a leggersi per poi decidere “beh, da domani faccio così”. Sono invece strumenti che vanno, come si dice ormai anche in italiano, implementati, attraverso azioni abbastanza complesse e che comunque devono mobilitare l’organizzazione sanitaria, non il singolo medico. E, parallelamente a ciò, ci vorrebbe anche un grande sforzo finalizzato a migliorare la produzione delle linee guida, riducendone il numero complessivo e soprattutto la corposità, magari badando il più possibile a non produrne in contrasto tra loro.