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Scire – Post 57: Quelli che fanno sempre centro
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 09/12/2009 alle 09:52:25, in Post, cliccato 1562 volte)

Mercoledì 9 dicembre 2009

La ricerca clinica prodotta dall’industria farmaceutica rappresenta un contributo significativo e irrinunciabile all’avanzamento delle conoscenze e delle pratiche in Medicina, o è invece un elemento di disturbo che confonde le acque con risultati manipolati e deviati dalla presenza del conflitto di interesse? Si tratta di una domanda centrale per la ricerca medica e per le sue ricadute sulla pratica clinica (considerato che più del 75 per cento della ricerca è sponsorizzata), tanto che il British Medical Journal (BMJ) pubblica un confronto diretto fra due punti di vista opposti sull’argomento, in occasione dell’uscita di una nuova edizione di una linea guida su come dovrebbero essere riportati i risultati della ricerca clinica supportata dall’industria. Il confronto è tra Vincent Lawton, direttore del Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency di Londra e Ben Goldacre, medico, e coautore di un libro critico sulle attività dell’industria del farmaco. La nuova linea guida si chiama Good pubblication practice (GPP2) ed è indirizzata sia a singoli ricercatori sia a istituzioni, e definisce quali sono le regole etiche per comunicare i risultati di ricerche sponsorizzate.

Lo scambio tra Lawton e Goldacre è molto polarizzato: Goldacre nel suo articolo afferma senza mezzi termini che i risultati della ricerca sponsorizzata sono alterati dai conflitti di interesse e che finiscono per “distorcere il processo decisionale dei medici e per rappresentare un danno per i pazienti”. Goldacre afferma che è veramente “difficile trovare una qualsiasi giustificazione” al fatto che le cose continuino ad andare così come vanno, e che la situazione attuale è “pericolosa e assurda”. Ricorda poi quanto la comunità scientifica abbia dovuto faticare e aspettare per poter alla fine avere le informazioni derivanti dai trial condotti dall’industria riguardanti il numero dei suicidi nei pazienti trattati con gli antidepressivi inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRI), o il numero degli infarti del miocardio nei pazienti trattati con l’antinfiammatorio refecoxib. Ricorda poi che in molti casi l’industria pubblica più volte i risultati positivi senza dichiarare che provengono sempre dagli stessi trial, inducendo così i medici e gli operatori sanitari a credere che un farmaco sia più efficace di quanto sia in realtà; mentre in molti casi i risultati di studi negativi vengono tenuti nascosti. Segnala infine quanto emerge da uno studio condotto da Rochon, che è andato a vedere i risultati delle ricerche comparative tra gli antinfiammatori non steroidei. In tutti gli studi sponsorizzati il farmaco in sperimentazione risultava sempre ugualmente efficace o più efficace del farmaco di confronto, il che è palesemente assurdo e impossibile.

Da parte sua, nel suo articolo Lawton sottolinea invece come l’industria sia sempre più impegnata nell’aumentare la trasparenza sui trial che conduce e sui relativi risultati. Ricorda come ora i trial vengano tutti registrati negli appositi archivi internazionali e di conseguenza come ci sia anche uno sforzo per arrivare alla pubblicazione di tutti i trial, sia con risultati positivi, sia con risultati negativi. Afferma che i protocolli di studio sono tutti regolarmente approvati da comitati etici indipendenti e che la qualità metodologica dei protocolli prodotti dall’industria è indiscutibilmente di alta qualità, cosa non sempre vera per altri tipi di protocolli. “L’industria dovrebbe continuare a lavorare a stretto contatto con l’Università e con le agenzie regolatorie, per identificare le debolezze e i difetti e trovare il modo per superarli” dice infine Lawton, per fare in modo che “interessi diversi non entrino in conflitto in maniera inaccettabile”.

Secondo le nuove linee guida GGP2, di cui è prima firmataria Chris Graf dell’editore scientifico John Wiley & Sons, Wiley Blackwell di Oxford, sono molte le regole che dovrebbero essere rispettate nel momento in cui i risultati di una ricerca sponsorizzata sono presentati alla comunità scientifica. Ad esempio:

  • gli autori dovrebbero avere accesso a tutti i dati, e l’authorship dovrebbe essere attribuita in maniera onesta;
  • mai le pubblicazioni dovrebbero essere duplicate;
  • le ipotesi della ricerca dovrebbero essere riportate chiaramente e in dettaglio;
  • i risultati dovrebbero essere sempre pubblicati a prescindere dall’esito rilevato;
  • i fondi per la ricerca dovrebbero essere chiaramente indicati, così come i conflitti di interesse esistenti;
  • dovrebbe sempre essere chiarito qual è stato il ruolo dello sponsor nella ricerca e quale il contributo di ogni singolo autore, e ognuno dovrebbe assumersene piena responsabilità.

Tutti questi item, e molti altri ancora, entrano in una specifica checklist che ciascuno può utilizzare per valutare articoli scientifici sponsorizzati. Tra l'altro, è da poco stato proposto anche un modulo unico per riportare il conflitto di interesse degli studi pubblicati, e se ne può leggere una sintesi sul sito Partecipasalute.

A commento personale di questa spinosa faccenda, vorrei solo sottolineare come un modo semplice per valutare la qualità dei trial realizzati da un’azienda farmaceutica, ma anche da un ricercatore o da un qualsiasi gruppo di ricercatori, sia quello di tenere d’occhio il rapporto tra la percentuale degli esiti positivi e quella degli esiti negativi. Per poter essere eticamente accettabile, un trial, una volta definiti chiaramente i propri end point, deve nascere in condizioni di cosiddetta equipoise, ossia uno stato di incertezza tra quelli che potranno essere i risultati ottenuti dai due farmaci, o comunque dai due trattamenti, posti a confronto, altrimenti non sarebbe etico assegnare pazienti a uno dei due gruppi in maniera randomizzata. Di conseguenza, se realmente si parte da una condizione di equipoise (che a sua volta proviene comunque da osservazioni fatte nella pratica clinica) è poi altamente improbabile che nel momento in cui si realizzano i trial questi siano tutti o in larga parte con esiti positivi a favore del trattamento sperimentale. Se così fosse, l’efficacia di quel trattamento sarebbe già talmente evidente nella pratica clinica che non ci sarebbe neanche bisogno di fare quel trial (che quindi non sarebbe neppure etico). Personalmente, allora, guardo sempre con grande scetticismo i gruppi di ricerca o le aziende che producono a ripetizione trial sempre con risultati positivi. Un vizio che comunque non riguarda solo l’industria e il suo conflitto d’interesse economico, ma anche molti ricercatori che, magari senza rendersi conto dell’assurdità di questa loro condizione, quando iniziano una ricerca in realtà non stanno andando a cercare se quel trattamento sperimentale è efficace, ma vogliono solo dimostrare che quel trattamento sperimentale è efficace. E’ una grave condizione di conflitto d’interesse largamente misconosciuta.

Quindi, la conclusione è molto semplice e non ci si può sbagliare: tenete d’occhio come si sviluppa nel tempo la ricerca di un’azienda o di un gruppo di ricerca: chi produce sempre o in larga parte trial con risultati positivi non è un vero ricercatore e le sue non sono ricerche scientifiche.