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Scire – Post 52: Non mi fido, vorrei criticare
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 22/10/2009 alle 09:06:19, in Post, cliccato 1402 volte)

Giovedì 22 ottobre 2009

La peer-review, il sistema della revisione da parte di esperti degli articoli destinati a essere pubblicati sulle riviste medico scientifiche (soprattutto quelle internazionali), non funziona proprio. Per chi ha confidenza con i tanti problemi della letteratura medico-scientifica, non è certo una gran novità, ma ora giunge un’ulteriore riprova del fatto che la peer-review non è in grado di discernere tra gli articoli che meritano di essere pubblicati e quelli che non lo meritano; così che poi quando vai a cercare prove di efficacia che dovrebbero rispondere ai quesiti sollevati dalla tua pratica clinica, trovi un sacco di spazzatura e non riesci a raccapezzarti. La riprova giunge da alcune presentazioni fatte al Sesto congresso internazionale sulla peer-review di Vancouver, organizzato come sempre dalla rivista JAMA, e che sono state riportate in un articolo del BMJ.

Una prima valutazione ha riguardato gli articoli respinti dal New England Journal of Medicine (NEJM) in due diversi anni, il 1995 e il 2003. L’analisi, condotta nel 2009, ha permesso di scoprire che dei 1431 articoli che erano stati respinti nel 1995, ben 1273 (l’89 per cento) risultavano pubblicati in una marea di altre riviste biomediche, precisamente 384 diverse riviste. Dei 1205 articoli respinti nel 2003, invece, 1040 (l’86 per cento) erano stati pubblicati su altre riviste. La stragrande maggioranza (75 per cento) di tutti questi articoli “ripescati” era finita su riviste specializzate. Una piccolissima percentuale, circa l’un per cento, risultava invece pubblicata nello stesso NEJM, che evidentemente aveva cambiato idea “in appello”. Dati più o meno simili anche per quanto riguarda altre importanti riviste biomediche generaliste, come il BMJ. Qui lo studio si è concentrato su 660 articoli che riportavano gli esiti di trial randomizzati e controllati (RCT), inviati al BMJ tra il 1998 e il 2001 e che erano stati inizialmente respinti. Anche in questo caso la percentuale degli articoli che alla fine sono stati pubblicati su altre riviste è più o meno la stessa, il 91 per cento.

Visto che le cose stanno così, cosa facciamo? Hanno forse ragione quegli operatori sanitari che non leggono mai una rivista scientifica, magari proprio con la scusa che tanto la qualità degli articoli è talmente variabile che non si sa mai bene a cosa credere? Direi proprio di no, anzi se questa è la situazione, e certamente lo è, vuol dire che per affrontare la ricerca delle informazioni utili per la pratica clinica (o anche per le scelte che si è chiamati a fare da pazienti consapevoli e dotati di empowerment) è davvero molto importante sapere esattamente dove andare a cercare. Questa è solo l’ennesima conferma di quanto ormai da tempo gli esperti di informazione medico-scientifica vanno ripetendo. Ossia che, nella pratica, devi sempre iniziare le tue ricerche di informazioni nelle fonti secondarie, come la Cochrane Library  o terziarie, come Clinical Evidence. Le informazioni riportate in queste fonti sono infatti redatte da esperti ben consapevoli della estrema variabilità qualitativa della letteratura primaria, che pertanto viene adeguatamente filtrata e valutata. Quel filtro e quella valutazione che, per mille diversi motivi, ovviamente anche economici e non sempre trasparenti, il sistema della peer-review non è in grado di attuare.

Certo, l’ideale sarebbe che gli operatori sanitari fossero in grado di valutare criticamente i singoli articoli scientifici, riuscendo a selezionare quelli di buona qualità. Ma si tratta di un’operazione non facile e che, soprattutto, richiede molto tempo, quando il clinico pratico, invece, cerca risposte veloci a un gran numero di quesiti. Se il clinico pratico debba essere o no in grado di valutare direttamente articoli di letteratura primaria, si sta discutendo in questi giorni nella lista internazionale di EBM. Secondo Paul Glaziou, direttore del Centre for Evidence-Based Medicine, Department of Primary Health Care dell’Università di Oxford, è indispensabile che il clinico sia in grado di valutare direttamente, in maniera critica, gli articoli scientifici, altrimenti si finisce per ricreare una medicina basata sull’autorità di qualcun altro, sia pure gli autori di revisioni sistematiche e sinossi, il che è contrario ai principi dell’Evidence Based Medicine (EBM). Insomma, dato che per principio non ci si deve fidare a priori di nessuno, è indispensabile saper valutare sempre in prima persona gli articoli scientifici.

Ma è realmente proponibile? Io ho molti dubbi, e sono più propenso a credere che se l’EBM vuole davvero entrare in maniera significativa nella pratica clinica debba trovare il modo di portare i suoi risultati al clinico in maniera semplice e immediata. Non è certo una cosa facile, e infatti è uno dei temi di cui si parlerà alla prossima 5th International Conference of Evidence-Based Health Care Teachers & Developers – Models of Practice in Hospital and Primary Care, organizzata dal GIMBE® che si svolgerà a Taormina dal 28 ottobre al 1° novembre 2009. Io ci sarò, e poi vi racconterò.