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Post 161 – Zika: grave ma incerta
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 11/03/2016 alle 09:59:02, in Post, cliccato 1095 volte)

Venerdì 11 marzo 2016

E’ molto probabile che l’infezione da virus Zika sia la causa di conseguenze neurologiche come la sindrome di Guillain-Barré e lo sviluppo di microcefalia in bambini nati da madri infettate. E’ la conclusione a cui giunge un editoriale del New England Journal of Medicine (NEJM), che spiega anche cosa c’è dietro quel “molto probabile”. In pratica ci troviamo in una di quelle situazioni della conoscenza medica in cui si accumulano segnalazioni provenienti da studi epidemiologici, ma nella quale mancano prove certe della relazione causale. E’ una situazione interessante, perché aiuta a capire quanto sia difficile l’accertamento della relazione causale, che troppo spesso viene assunta in presenza di semplici osservazioni sul campo.

L’infezione da virus Zika è trasmessa da zanzare del tipo Aedes Aegypti e in minor misura da altri tipi di zanzare. E’ conosciuta fin dagli anni Quaranta in Africa, ma ha avuto una fenomenale espansione a partire dal 2007 quando è stata registrata in altri 52 paesi, soprattutto in America, Africa e sud est asiatico. E’ fin dagli anni Cinquanta che si conosce il neurotropismo del virus, dimostrato in esperimenti su animali, ed esperimenti più recenti hanno dimostrato che lo Zika è in grado di causare la morte di cellule nervose. Ma le segnalazioni di aumento di incidenza della Guillain-Barré in relazione all’infezione sono molto recenti: la prima è del 2013 durante un’epidemia nella Polinesia francese. Per l’aumento di incidenza della microcefalia, la segnalazione è ancora più recente, essendo collegata a un’epidemia nel nord-est del Brasile del 2015. Sono state queste segnalazioni a spingere l’Organizzazione Mondiale della Sanità a dichiarare a febbraio 2016 l’infezione da Zika un’emergenza di salute pubblica di interesse internazionale.

Gli autori dell’editoriale sul NEJM hanno effettuato una revisione di letteratura degli studi osservazionali pubblicati in relazione a queste epidemie, e confermano l’esistenza di un forte sospetto di associazione causale tra l’infezione e le conseguenze neurologiche. Eppure, correttamente da un punto di vista metodologico, dichiarano che non è possibile trarre conclusioni definitive, proprio a causa della natura puramente osservazionale degli studi finora esistenti. “Molti dei dati riassunti derivano da studi i cui disegni vanno classificati come deboli e i cui dati non si possono considerare completamente coerenti” affermano nel loro editoriale. “I dati disponibili sono soprattutto osservazioni riguardanti l’associazione temporale tra infezione e malattia, provenienti da una sorveglianza routinaria della popolazione e da studi clinici e patologici di singoli casi o di gruppi di casi.” Correttamente, la loro conclusione è che questo tipo di dati è essenziale per la scoperta e l’individuazione di nuovi fenomeni che appaiono nella popolazione, e anche per l’avanzamento di ipotesi su cui lavorare. Tuttavia, non è da questo tipo di dati che si possono trarre affidabili conclusioni di un effettivo rapporto di causa-effetto. Per poter arrivare a queste conclusioni bisognerà effettuare studi più specifici, con adeguate caratteristiche metodologiche, che consentano di elevare la probabilità di un’associazione causale, fino a giungere a una quasi certezza, che è quanto di cui la Medicina ragionevolmente si accontenta.

Credo che si tratti di un’importante lezione di metodologia della ricerca, soprattutto per tanti ricercatori e clinici che credono di poter giungere a conclusioni definitive in maniera molto più spiccia, spesso sulla base di poche osservazioni provenienti dalla clinica o da qualche sporadica rilevazione epidemiologica. Poi, comunque, per il sano principio di precauzione che informa la Medicina pratica, è sensato che fin d’ora, anche in presenza di prove limitate e non definitive, si prendano le dovute precauzioni, soprattutto per la gravità delle potenziali conseguenze dell’infezione da Zika. Quindi, via libera al controllo delle zanzare, alla protezione personale dalle punture, all’attenzione alle donne gravide, alla rilevazione di possibili casi di sindrome di Guillain-Barré, alla prevenzione della trasmissione del virus attraverso i rapporti sessuali e le trasfusioni di sangue, ai viaggi nelle zone dove il virus è più attivo. In attesa che una ricerca realizzata con metodi affidabili possa fornire risposte che potranno essere considerate definitive dalla comunità scientifica internazionale.