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Post 140 - Pericolose vibrazioni di ricerca
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 07/04/2014 alle 10:07:31, in Post, cliccato 4683 volte)

Lunedì 7 aprile 2014

La ricerca in area biomedica è lo strumento fondamentale per l’avanzamento delle conoscenze e il conseguente miglioramento della pratica clinica. Detto così sembra facile, ma la realtà è che questo strumento è diventato sempre più ponderoso, inefficiente e fuori controllo. Basti pensare che dei 1575 articoli dedicati ai marker prognostici oncologici pubblicati nel corso del 2005, ben 1509 indicavano marker potenzialmente utili, anche se poi quasi nessuno di essi è realmente entrato nella pratica clinica. Alquanto scoraggiante. Un segnale di scollamento tra la ricerca e la clinica, come sottolineano in un editoriale sulla rivista Lancet Malcolm Macleod e altri ricercatori tra cui anche Paul Glazious. L’editoriale introduce una serie di articoli dedicati proprio ai guai della ricerca biomedica, tra i quali quello di John Ioannidis e collaboratori intitolato Increasing value and reducing waste in research design, conduct, and analysis.

Ioannidis fa una disamina precisa dei mali che affliggono la ricerca medica. Dice ad esempio che quella parte della ricerca tanto ostica per il clinico pratico, la parte statistica, è spesso caratterizzata da errori anche gravi, riguardanti ad esempio il corretto test per la misurazione del valore della p. E questo non su rivistucole locali, ma su Nature e sul BMJ. Molte volte poi non si riesce a riprodurre risultati ottenuti, e la replicabilità, si sa, è una delle forme di garanzia dell’affidabilità di una ricerca. Capita però anche il problema contrario: duplicazione di ricerche che non sono più necessarie perché rispondono a domande per le quali esiste già una risposta assodata. Molte delle ricerche che assorbono fondi e risorse umane, sono poi condotte senza la potenza statistica che possa consentire di distinguere tra un risultato vero e uno dovuto al caso. Per aggirare questo scoglio, in alcuni casi vengono perseguite delle misure di outcome clinicamente insignificanti. E’ il caso degli inibitori delle colinesterasi nella malattia di Alzheimer, per i cui studi registrativi sono stati utilizzate scale di funzionamento cognitivo che consentono di cogliere minime variazioni di fatto insignificanti nella vita reale.

E sebbene la ricerca sia basata sui dati, anche su questo punto apparentemente inattaccabile si possono porre molti punti interrogativi. L’analisi dei dati di una ricerca non è mai un processo asettico e puramente matematico. C’è sempre uno spazio per l’interpretazione, che sta molto vicina alla manipolazione. C’è un detto tra i ricercatori secondo il quale ai dati, adeguatamente torturati, si possono far confessare tante cose diverse. Il termine tecnico è “vibrazione dell’effetto”. Vuol dire che i risultati ottenuti possono “vibrare” all’interno di un range a seconda del tipo di analisi che viene effettuata. Un fenomeno che vale ancora di più per ricerche quali le revisioni sistematiche e che può far pendere l’ago della bilancia da una parte o dall’altra, anche in base all’eventuale conflitto d’interessi nel quale si trova il ricercatore.

Questi sono solo alcuni esempi dei tanti mali della condizione attuale della ricerca biomedica. Ioannidis e collaboratori propongono una serie di misure correttive delle quali ormai si parla da tempo, ma i cui i risultati arrivano troppo lentamente. E’ andata abbastanza bene la registrazione dei trial, che rappresentano però solo circa il 5% degli articoli pubblicati. La registrazione evita il rischio di veder sparire i trial con risultati negativi (anche se in certe discipline come quella della terapia fisica il tasso di trial registrati non ha ancora superato il 34%). Se però si considera l’altro 95% delle ricerche, ad esempio quelle osservazionali, le registrazioni sono quasi del tutto assenti.

Tutto questo vuol dire che vista la condizione in cui versa la ricerca, i clinici possono disinteressarsene e quindi “fare solo con quello che già sanno”? Sarebbe troppo facile. La ricerca è e resta, come ho detto all’inizio, lo strumento fondamentale per l’avanzamento delle conoscenze e il conseguente miglioramento della pratica clinica. Quindi è dovere etico di ogni operatore sanitario provare a tenere la sua pratica clinica in linea con le indicazioni provenienti dalla ricerca di buona qualità. Un’operazione che oggi è diventata talmente complessa sia tecnicamente sia per la quantità di tempo che richiederebbe, che di fatto conviene abbandonare l’idea di rivolgersi alla letteratura primaria e imparare a rivolgersi piuttosto a risorse secondarie come la Cochrane Library o terziarie come UpToDate, Dynamed o Nursing Reference Center.