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Post 132 – Psicoterapia efficace per mozione
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 08/11/2013 alle 08:55:47, in post, cliccato 2697 volte)

Venerdì 8 novembre 2013

Un inusuale riconoscimento dell’efficacia della psicoterapia viene dalla più importante associazione americana degli psicologi , l’American Psychological Association, che pubblica sulla propria rivista Psychotherapy  una mozione intitolata “Riconoscimento dell’efficacia della psicoterapia”. La mozione, che sorprendentemente, viste la sua natura e la sua finalità, non è resa disponibile full-text sul sito della rivista dell’American Psychological Association, è ora tradotta e pubblicata sul numero 3/2013 della rivista Psicoterapia e Scienze Umane, diretta da Pier Francesco Galli, Marianna Bolko e Paolo Migone.

Il messaggio di fondo della mozione è che per molti disturbi psicologici, tra i quali la depressione, la psicoterapia ha effetti superiori a quelli degli psicofarmaci, effetti che durano più a lungo, e che proteggono anche da possibili ricadute. La mozione elenca inoltre diverse affermazioni sull’efficacia della psicoterapia dimostrate empiricamente, cioè validate da ricerche scientifiche controllate. Per ogni affermazione vengono riportate in dettaglio le fonti, ossia i relativi studi effettuati direttamente sui pazienti con gruppi di controllo, per diverse diagnosi, età e tipi di popolazioni. Oltre alla dichiarazione di efficacia della psicoterapia, la mozione dell’American Psychological Association indica che la psicoterapia si è dimostrata in molti casi anche economicamente conveniente, meno costosa dei farmaci e capace di ridurre interventi medici e chirurgici non necessari.

Il Blog Scire ha intervistato il dottor Paolo Migone (che da molti anni si occupa tra l’altro proprio dello specifico tema dell’efficacia delle psicoterapie) su questa peculiare iniziativa dell’American Psychological Association, provando a fare un confronto con alcuni dei concetti di base della verifica di efficacia così come è intesa da parte dell’Evidence Based Medicine (EBM). Ecco di seguito le domande e le risposte fornite:

Domanda: La prima cosa che salta all'occhio è che, sebbene nella Cochrane Library siano reperibili 136 revisioni sistematiche Cochrane sull'efficacia della psicoterapia, solo una, sul trattamento del disturbo antisociale di personalità, è citata nella bibliografia di questa mozione. Come si può spiegare questa scelta? Forse l'American Psychological Association  ritiene che le psicoterapie non debbano/possano essere soggette allo stesso tipo di revisione a cui sono sottoposti gli altri trattamenti?

Risposta: Certamente l’American Psychological Association (APA) conosce la Cochrane Library, dato che al suo interno vi sono tantissimi ricercatori estremamente qualificati, molti dei quali autori di ricerche pubblicate proprio nella Cochrane Library. Non conosco il motivo per cui nella bibliografia di questa mozione vi sia solo una ricerca inclusa nella Cochrane Library. Va peraltro tenuto presente che la Cochrane Library non è l’unica fonte di ricerche controllate, vi sono molte altre fonti (riviste estremamente qualificate, database, ecc.).

Domanda: La mozione riporta molti studi in bibliografia, ma non dichiara esplicitamente quale metodologia sia stata utilizzata per selezionarli. Potrebbe sorgere il dubbio che siano stati selezionati solo studi utili per arrivare alla conclusione che la psicoterapia ha dimostrato di funzionare. Non avrebbero dovuto essere indicati anche gli studi che hanno dato risultati negativi?

Risposta: Sì, avrebbero dovuto, ma suppongo che l’APA qui abbia voluto mettere in luce gli studi che hanno dato risultati positivi. Non dimentichiamo che questo è un documento essenzialmente “politico”, teso a stimolare l’attenzione dei mass media e della comunità scientifica in generale sul fatto che è una realtà consolidata la mole di ricerche controllate che dimostrano che la psicoterapia, per molti disturbi, è veramente efficace, più dei farmaci, anche se viene sottovalutata perché non ha il back-up propagandistico e di finanziamenti delle case farmaceutiche.

Domanda: Evidentemente l'APA, fatta da psicoterapeuti, ha molti potenziali conflitti d'interesse in materia di efficacia della psicoterapia. Non c’è nella mozione una dichiarazione di questo conflitto. Non avrebbe dovuto esserci per trasparenza?

Risposta: Certamente l’APA, essendo costituita da psicologi (clinici o ricercatori, o accademici), ha interessi diversi da quelli della sua più potente e più finanziata (dalle case farmaceutiche) sorella maggiore American Psychiatric Association. Forse una dichiarazione di conflitto di interessi non è stata fatta perché è fin troppo ovvia, scontata, cioè è implicita nella firma del documento.

Domanda: Nel mondo EBM si raccomanda sempre di rispondere a quesiti specifici (quale trattamento per quale paziente), tanto che i quesiti vengono costruiti con il PICO (Patient, Intervention, Control, Outcome), e così sono costruite anche le revisioni sistematiche della Cochrane Library, comprese quelle sulla psicoterapia. La mozione parla invece, in generale di tutte le psicoterapie ("individuale, di gruppo, di coppia e familiari") per tutti i pazienti (tutte le fasce di età, tutte le culture di provenienza,tutti gli strati sociali, abili e disabili, fisicamente sani o malati). Non è un po' troppo generalizzante?

Risposta: Non mi sembra che qui l’APA generalizzi più di tanto. Fa alcune affermazioni generali, nel senso che andavano fatte, dato il senso politico della mozione, ma si sofferma anche su affermazioni specifiche e disturbi specifici, riportando tanti studi su disturbi specifici, come si può vedere dalla bibliografia di questa mozione.

Domanda: Se, come afferma la mozione, "è ampiamente accertato che in media gli effetti della psicoterapia sono significativi e di notevoli dimensioni", come mai alla fine la mozione "delibera che l'APA sponsorizzi ulteriori ricerche comparate sull'efficacia e l'efficienza dei vari tipi di psicoterapia?" Da un punto di vista dell’EBM (e l'EBM è citata più volte nella mozione), quando di un trattamento è accertata l'efficacia non sono più raccomandati ulteriori studi, anche perché per il principio dell'equipoise non sarebbe più etico randomizzare pazienti al braccio di controllo.

Risposta: Suppongo che qui l’APA volesse dire che comunque è necessario fare ulteriori studi perché la varietà di disturbi e di possibilità terapeutiche è enorme, e sarebbe assurdo fermarsi qui, anche perché magari si dimostra che la psicoterapia è… ancor più efficace di quanto si creda, o che si possano migliorare gli interventi psicoterapeutici in modo tale da renderli ancor più efficaci di quanto siano già adesso. Non va dimenticato che non esiste “la psicoterapia”, ma esistono mille tipi di tecniche e interventi psicoterapeutici, e che la ricerca in psicoterapia è estremamente complessa, irta di trabocchetti metodologici, infiniti bias e possibilità di interpretare i risultati. Rinvio a chi volesse approfondire l’argomento al classico articolo di Westen et al. del 2004 intitolato “Lo statuto empirico delle psicoterapie validate empiricamente: assunti, risultati e pubblicazione delle ricerche”, pubblicato sul n. 1/2005 di Psicoterapia e Scienze Umane (e, data la sua importanza, ristampato nel Manuale Diagnostico Psicodinamico  del 2006), e anche alla meta-analisi di Shedler “L’efficacia della psicoterapia dinamica”, pubblicata nel n. 1/2010 di Psicoterapia e Scienze Umane, che mostra molto bene l’effetto di distorsione che ha fatto sì che per tanti anni la comunità scientifica abbia creduto che la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) fosse superiore alla terapia psicodinamica (PDT). Quando invece emerge sempre più chiaramente che è vero il contrario.

Per fare un altro esempio, una meta-analisi pubblicata nella Cochrane Library (Moncrieff, Wessely & Hardy, Active placebos versus antidepressants for depression. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004)  trovò un effect size di .17 per gli antidepressivi paragonati a placebo attivo. Il placebo attivo è un placebo che mima gli effetti collaterali dell’antidepressivo ma non è un antidepressivo; infatti i pazienti si accorgono qual è il farmaco attivo grazie agli effetti collaterali e spesso guariscono per suggestione, cioè per l’effetto placebo. Quindi gli RCT di fatto non sono veramente in doppio cieco. Un effect size di .17 è molto basso, se lo si paragona all’effect size della psicoterapia per la depressione, molto più alta. Cito qui un passaggio dell’articolo di Shedler:

"Una meta-analisi recente e particolarmente rigorosa sulla terapia psicodinamica, pubblicata dalla Cochrane Library, ha incluso 23 studi clinici randomizzati (Randomized Clinical Trials, RCT) su un totale di 1.431 pazienti (Abbass et al., 2006). Gli studi paragonavano pazienti affetti da una gamma di disturbi mentali comuni che avevano ricevuto una terapia psicodinamica breve (inferiore alle 40 sedute) a controlli (lista di attesa, trattamento minimale o standard, (treatment as usual TAU), producendo un effect size di .97 per il miglioramento sintomatologico in generale. L’effect size aumentava a 1.51 quando i pazienti venivano valutati a un follow-up a lungo termine (più di 9 mesi dopo la terapia). Oltre al miglioramento della sintomatologia in generale, questa meta-analisi ha riportato un effect size di .81 per i sintomi somatici, che aumentava a 2.21 al follow-up a lungo temine; un’effect size di 1.08 per l’ansia, che aumentava a 1.35 al follow-up; e un’effect size di .59 per i sintomi depressivi, che aumentava a .98 al follow-up. Il consistente trend verso un aumento dell’effect size al follow-up suggerisce che la terapia psicodinamica mette in moto processi psicologici che portano a un continuo cambiamento anche dopo la fine della terapia"

Se paragoniamo questi effect size a quello emerso dall’altro studio, sempre pubblicato sulla Cochrane Library (quello di Moncrieff, Wessely & Hardy), dove era di .17, il paragone è abbastanza impressionante.