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Post 125 – Un paziente, un percorso
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 06/06/2013 alle 11:45:39, in Post, cliccato 1780 volte)

Venerdì 7 giugno 2013

La medicina di famiglia e i servizi territoriali credono poco all’utilità dei Percorsi diagnostico terapeutico assistenziali (PDTA) per singole malattie. Nella realtà questi servizi lavorano sempre più con pazienti affetti da morbilità multiple piuttosto che da una singola condizione patologica, e le scelte diagnostico-terapeutiche sono il frutto più che altro di una contrattazione con il paziente e i suoi familiari, mentre le finalità sono orientate soprattutto verso il mantenimento dei livelli di autonomia e la soddisfazione di bisogni di tipo sociale. L’indicazione proviene da uno studio qualitativo realizzato da un gruppo di ricerca norvegese, pubblicato sulla rivista BMC Health Services Research intitolato Development of a patient-centred care pathway across healthcare providers: a qualitative study.

Negli ultimi anni, a fronte della drammatica condizione di frammentazione organizzativa dei servizi sanitari, specie nell’interfaccia ospedale-territorio, molte Aziende sanitarie hanno sviluppato specifici PDTA per specifici disturbi, come quelli per il tumore del colon, la malattia di Parkinson, il tumore della mammella, l’epilessia, lo stroke, i tumori cerebrali e così via. L’obiettivo è sia ridurre i rischi connessi al passaggio del paziente dall’ospedale ai servizi territoriali e alla medicina di famiglia, sia semplificare la vita del paziente, che dovrebbe avere ogni passaggio successivo del suo iter già organizzato durante il passaggio precedente, senza dover andare a bussare alle porte delle varie strutture dei servizi sanitari.

Chi ha lavorato, come il sottoscritto, allo sviluppo di questo tipo di PDTA ha avuto modo di rendersi conto di come la medicina di famiglia li abbia accolti con buone intenzioni ma senza troppa convinzione. Inoltre, man mano che il numero dei PDTA aumenta, la loro utilità pratica sul territorio sembra diminuire. Come districarsi tra le indicazioni dei vari PDTA per un paziente parkinsoniano con un tumore al colon che ha avuto uno stroke? Ora lo studio norvegese, realizzato attraverso una serie di focus group per raccogliere in maniera sistematica le osservazioni e le critiche ai PDTA per singole malattie, dà una voce ben strutturata a queste difficoltà che si erano iniziate a percepire, e che erano in parte già state sollevate nei confronti delle linee guida in un articolo pubblicato alcuni anni fa sul New England Journal of Medicine intitolato Potential Pitfalls of Disease-Specific Guidelines for Patients with Multiple Conditions.

A monte di queste difficoltà ci sono vere e proprie differenze concettuali e culturali, come è chiaro dalla tabella seguente, tratta proprio dallo studio norvegese:

Attività Medicina specialistica Medicina di famiglia
Planning Prospettiva a breve – cambiamenti significativi in breve tempo Prospettiva a lungo termine – piccoli cambiamenti nel tempo
Valutazione Diagnosi con tecnologie avanzate Abilità funzionale, preferenze del paziente e livello di self-management
Malattie Attenzione a una malattia alla volta Attenzione simultanea a tutte le malattie del paziente; la maggioranza dei pazienti ha malattie multiple
Linee guida
Forte aderenza alle linee guida
Linee guida cliniche per la multi-morbilità praticamente non esistono
Ruolo del paziente
Passivo; il personale sanitario decide cosa si deve fare
A casa decide il paziente; l’obiettivo è riprendere le attività quotidiane
Processo decisionale Spesso in team, molte persone coinvolte, struttura gerarchica
Spesso da personale sanitario isolato o in poche persone; maggiore autonomia

Si potrebbe discutere la tabella per quanto riguarda la situazione italiana. La “forte aderenza alle linee guida” non so quanto sia vera in Norvegia, certamente lo è in maniera limitata in Italia. Credo inoltre che anche la medicina specialistica ospedaliera non possa non tener conto delle morbilità multiple, anche se è vero che l’organizzazione dei reparti fino ad oggi è stata in larga parte per singole specialità (Gastroenterologia, Neurologia, etc), il che comporta necessariamente una specifica attenzione a un problema alla volta. Alcune recenti esperienze di ospedali organizzati per intensità di cura potrebbero modificare questo approccio tradizionalmente ospedaliero. Dunque, forse è giunto il momento per provare a costruire PDTA non per malattia ma per paziente reale, avvicinando i PDTA a quella Medicina centrata sul paziente di cui si parla da diversi anni ma che in pratica sembra sempre di là da venire.