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Scire – Post 94: Il cambiamento? È uno spintone
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 27/06/2011 alle 08:09:44, in Post, cliccato 1246 volte)

Lunedì 27 giugno 2011

È la legge centrale del miglioramento: ogni sistema è perfettamente disegnato per raggiungere i risultati che già raggiunge. È un cane che si morde la coda, una sorta di circolo vizioso naturale dei sistemi, in primis le istituzioni sanitarie, che sembrano essere perfettamente disegnate per fare quello che già fanno e non quello che dovrebbero fare. Sia chiaro che non stiamo parlando di colpe, di incapacità, o di scarsa voglia di lavorare. Stiamo parlando di caratteristiche intrinseche dei sistemi, e della loro naturale resistenza al cambiamento. Per una volta lo stimolo alle riflessioni del Blog Scire non viene da un articolo scientifico attuale, ma da un vecchio articolo apparso sul BMJ nel lontano 1996, e che Carlo Descovich, responsabile del Governo Clinico dell’Ausl di Bologna, mi ha segnalato, come terreno di comune riflessione, visto che siamo entrambi impegnati ogni giorno sull’arduo versante del miglioramento della qualità dei servizi sanitari. L’articolo in questione è stato scritto da Donald Berwick e si intitola A primer on leading the improvement of systems. Il fatto che si tratti di un articolo così datato induce ulteriori elementi di riflessione, dal momento che i suoi contenuti sono perfettamente validi anche oggi, segno che i problemi connessi al cambiamento sono rimasti saldi e inossidabili nel tempo.

Naturalmente, il primo corollario della legge centrale del miglioramento è che per introdurre un miglioramento in un sistema non è sufficiente dichiarare o richiedere il cambiamento. Non basta scriverlo in un documento, e questo oggi in linea teorica è stato capito, anche se solo in linea teorica. Il sistema, essendo perfettamente disegnato per fare quello che già fa, a fronte di una mera richiesta di cambiamento continuerà imperterrito a proseguire per la sua strada. Ci potranno essere piccole oscillazioni, variazioni più o meno percettibili nell’andamento corrente, ma non veri cambiamenti. D’altra parte è noto che i sistemi oscillano continuamente nelle loro performance, anche senza dichiarazioni di cambiamento o la stesura di protocolli o linee guida. Ma il cambiamento, quello vero, non può essere raggiunto attraverso questa strada. Come dice Berwick, quello che conta è il “cambiamento del sistema, non un cambiamento all’interno del sistema”. Mi sembra abbastanza chiaro. Bisogna scardinare, sovvertire le regole, introdurre energia e potenzialità nuove nel sistema.

Io lo posso constatare tutti i giorni, nel mio lavoro. Ho già detto in un post precedente che sto facendo una straordinaria esperienza professionale lavorando, assieme a molti altri esperti dell’Ausl di Bologna, alla stesura e alla contemporanea messa in opera del Percorso diagnostico terapeutico assistenziale (PDTA) per pazienti affetti da carcinoma del colon. Tocco con mano tutti i giorni quella che ho chiamato la “naturale resistenza al cambiamento” dei sistemi. Non è una questione di persone, tutti i giorni lavoro assieme ad alti professionisti molto capaci e molto dediti a quello che fanno, ma che spesso non hanno una visione di sistema, e che quindi non riescono a vedere le rigidità interne del sistema. Trovano il sistema funzionale, dal momento che, per la legge centrale del miglioramento già citata, il sistema ai loro occhi appare perfettamente disegnato per raggiungere i risultati che già raggiunge. Peccato che in molti casi questi risultati siano ideali per il sistema e non per chi ne deve usufruire. Il malato, il cittadino, il paziente.

Un esempio? Un paziente che allo screening per il colon risulta positivo al test del sangue occulto, viene invitato a fare una colonscopia, e se per sua sfortuna salta fuori un carcinoma, dovrà proseguire nel percorso che può prevedere il passaggio attraverso la chirurgia, la chemioterapia, e poi il periodo di follow-up. Il sistema nel tempo si è automaticamente disegnato in modo tale che ognuno di questi attori ha generato una sua propria modalità di registrazione dei dati clinici connessi al passaggio del paziente, senza preoccuparsi del fatto che gli attori precedenti o quello successivi potessero vederli. A ciascuno di questi attori appare perfettamente ragionevole quello che fa, ciascuno di loro è perfettamente disegnato per raggiungere i risultati che raggiunge. E così il carico di far circolare l’informazione nel sistema clinica ricade sullo stesso paziente. Per modificare questa situazione è necessario introdurre un completo cambiamento di sistema, porre un obiettivo ambizioso, essere capaci innanzitutto di mostrare chiaramente a tutti gli attori dove vogliamo andare, qual è l’obiettivo finale del cambiamento, quello che genera un vantaggio concreto per il paziente. In questo caso l’obiettivo è la creazione di una cartella clinica informatizzata che segua il paziente in tutto il suo percorso, migliorando la comunicazione tra tutti gli attori, sollevando il paziente dal carico di far girare l’informazione, riducendo il rischio di errori, facilitando il fluido cammino del paziente all’interno del percorso, generando dati e misurazioni che possano consentire ulteriori miglioramenti continui.

“Miglioramento”, “cambiamento”, “apprendimento” sono le tre parole che Berwick indica come guida per chi intende riuscire ad apportare modifiche concrete ai sistemi sanitari. Forse bisognerebbe aggiungere “comunicazione” e “leadership”. Per produrre cambiamenti sostanziali nei sistemi, bisogna essere portatori di idee e obiettivi estremamente chiari e bisogna essere in grado di mostrare agli altri dove si sta andando e perché.

E in chiusura un’ultima considerazione, che Berwick accenna ma non sviluppa pianamente: il tempo. Qualunque azione di cambiamento che voglia essere efficace deve sentirsi in costante lotta con il tempo, deve cercare di muoversi molto rapidamente. Guai ad aspettare sempre di avere tutti gli orpelli a posto, guai all’immobilismo generato dall’attesa di avere allineate tutte le risorse e tutte le competenze. Il tempo passa velocemente e non c’è idea guida che non perda la sua forza se resta lì troppo a lungo, non c’è leadership che non si afflosci strada facendo, che prima o poi non sia inesorabilmente riassorbita dal sistema. Se vuoi raggiungere un obiettivo di cambiamento, ci devi arrivare di spinta, anzi di spintone.