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Scire – Post 91: Passa al centro, c'è il paziente
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 23/05/2011 alle 07:51:47, in Post, cliccato 1124 volte)

Lunedì 23 maggio 2011

L'Evidence Based Medicine (EBM) o, in italiano, Medicina basata sulle prove, è in giro ormai da circa venti anni, ma non tutti sono riusciti a farsene un'idea sufficientemente chiara. E intanto già nuove definizioni si affacciano all'orizzonte. Proviamo allora a fare chiarezza su queste nuove definizioni, approfittando di un articolo scritto da Susan Ross della Tuft University School of Medicine di Boston, intitolato A lexicon for user-driven healthcare e pubblicato sull'International Journal of User-Driven Healthcare. Appunto, che cos'è, ad esempio, la User-Driven Healthcare? Una definizione del 2008 dice che si tratta di “assistenza sanitaria migliore grazie all'apprendimento concertato e collaborativo di utenti e portatori di interessi, soprattutto pazienti, operatori sanitari e altri attori della rete collaborativa”. Forse si può dire semplicemente, e meglio di quanto faccia la definizione, che l'assistenza sanitaria può essere migliorata se tutti gli attori coinvolti, soprattutto operatori sanitari e cittadini, collaborano nelle scelte, evidentemente sia scelte organizzative generali sulla sanità, sia scelte concernenti la salute di una singola persona. Collaborazione dunque, non più decisioni imposte dall'alto, se si vuole migliorare la qualità dell'assistenza sanitaria.

Un concetto molto simile è quello della Consumer Driven Healthcare, di cui poco si è parlato finora in Italia. Qui l'attenzione si sposta più sull'aspetto economico. La definizione, del 2004, chiarisce infatti che essa “consente agli individui di ottenere l'assistenza sanitaria che vogliono, al prezzo che sono disposti a pagare”. In questo modello, l'autonomia dell'individuo è molto elevata, anche rispetto a quelle che sarebbero le indicazioni e le raccomandazioni del suo medico. Si tratta certamente di un approccio, appunto, “consumistico”, nel quale il cittadino decide in prima persona quale indagine diagnostica o quale trattamento fare. Palesemente, è una forma di reazione, si potrebbe dire dal basso, a un concetto di assistenza sanitaria che metterebbe fra le sue priorità quella del contenimento dei costi sociali della salute. Se poi quest'ultima forma di assistenza sanitaria esista davvero nella realtà, o sia solo uno spettro, non è del tutto chiaro. Quello che è chiaro è che in una buona assistenza sanitaria il contenimento dei costi dovrebbe esistere solo in congiunzione al concetto di appropriatezza: è giusto e opportuno contenere solo e soltanto quei costi dovuti a esami diagnostici o a trattamenti che non sono appropriati. Ad esempio, quelli per i quali è dimostrata una palese inefficacia, o che sono gravati dal rischio di effetti dannosi superiori ai possibili benefici.

Da un po' di tempo si parla poi di Narrative Medicine, che potrebbe essere definita un po' come una Medicina dell'ascolto: ascoltare attentamente la storia del malato così come viene raccontata, facendone tesoro, al fine di conoscere meglio le sue aspettative e le sue preferenze e incorporarle così nelle scelte che vengono fatte, ad esempio quando è il momento di decidere un trattamento. Non tanto diversa è la Patient Centered Medicine, che nel 2001 è stata definita come la Medicina “rispettosa e disponibile verso le preferenze del singolo paziente, verso i suoi bisogni e i suoi valori”.

In questa carrellata non poteva mancare la cosiddetta Health 2.0, anche questa una forma di Medicina partecipativa nella quale i pazienti hanno l'occasione di collaborare attivamente e con cognizione di causa alle scelte che li riguardano, grazie alle possibilità di informazione e conoscenza offerte da Internet, sia attraverso i siti delle istituzioni sanitarie di indiscussa qualità, sia attraverso altri siti affidabili di informazione, sia attraverso gli scambi che avvengono all'interno dei social network.

Alla fine, è evidente che in tutte queste definizioni c'è un chiaro denominatore comune: la trasformazione del rapporto medico-paziente che si lascia sempre più alle spalle la classica relazione paternalistica appartenente a secoli di storia della Medicina, e che vede crescere il ruolo attivo del malato, il quale, in un modo o nell'altro diventa un partner di cui è necessario tenere conto. Così, come conclude Susan Ross, “quella che all'inizio sembrava una Torre di Babele di definizioni, può essere, di fatto, un solo linguaggio”. In pratica, tutte queste definizioni emergenti si rifanno con sfumature diverse, all'unico vasto concetto della collaborazione attiva tra operatori sanitari e cittadini o malati, sia per quanto riguarda lo sviluppo organizzativo dell'assistenza sanitaria, sia per quanto riguarda le scelte diagnostiche e terapeutiche di una singola situazione clinica.

E l'EBM? Dato che dopo ormai vent'anni certamente ci sarà ancora qualcuno convinto che l'EBM sia qualcosa che ha a che fare con l'adesione passiva alle Linee Guida da parte del medico e con la necessità di risparmiare sulla spesa sanitaria, magari a scapito del singolo malato, forse è bene ricordare che in realtà l'EBM è un'altra cosa. All'inizio fu definita dal suo fondatore, David Sackett, dal solo punto di vista dell'operatore sanitario, come “l'uso esplicito e giudizioso delle migliori prove di efficacia attuali nel prendere decisioni riguardanti la cura di un singolo paziente”. Ma in seguito, proprio per superare questa visione troppo legata al solo operatore sanitario, la sua definizione è stata allargata, includendo, in quel processo di decisioni cliniche, anche le preferenze del malato e l'esperienza dell'operatore sanitario. Questi ultimi elementi sono proprio quello che serve per coprire il possibile gap esistente tra un concetto di assistenza sanitaria applicata alla popolazione e quella applicata al singolo individuo, all'interno di relazioni medico-paziente reali e significative.