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Scire – Post 85: Per un razionale 2011
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 25/01/2011 alle 11:27:36, in Post, cliccato 1165 volte)

Martedì 25 gennaio 2011

Decisioni cliniche razionali, please. Basate sulle migliori prove di efficacia, tutte le volte che è possibile. A tutela dei pazienti, ma anche della sostenibilità dell’assistenza sanitaria. E’ questo il proposito che Fiona Godlee, editor del BMJ, vorrebbe promuovere come buon auspicio per il 2011. Lo fa riferendosi ad alcuni dei tanti casi di possibile inappropriatezza che pendono sulle nostre teste di operatori sanitari. Ad esempio riferisce di un recente dibattito che c’è stato sul BMJ sulla persistenza di un elevato numero di ingiustificate tonsillectomie nei bambini, intervento che produce un danno permanente e al massimo un transitorio beneficio. La questione era stata sollevata da Des Spence e ha generato un vivace confronto con i chirurghi otorinolaringoiatri che è ancora in corso, tanto che ora è stata commissionata una revisione delle prove di efficacia disponibili.

Poi c’è una questione riguardante il diabete. Gli analoghi dell’insulina detemir e insulina glargine stanno spodestando la molto più economica insulina umana, senza che ci siano ragioni cliniche significative. Questi analoghi stanno conquistando il mercato e hanno già raggiunto l’80 per cento delle prescrizioni nel Regno Unito, il 70 per cento negli Stati Uniti e il 60 per cento in Europa, anche se, come ricordano Deborah Cohen e Philip Carter in un articolo pubblicato sul BMJ intitolato How small changes led to big profits for insulin manufacturers “questo boom non sembra essere supportato dalla letteratura scientifica. Una grande quantità di metanalisi, revisioni sistematiche e altre pubblicazioni arriva a conclusioni notevolmente conformi. Ossia che per la maggior parte delle persone con diabete di tipo 2, l’extra costo non corrisponde a un equivalente extra beneficio”. E allora? Come è avvenuta questa conquista del mercato dell’insulina? Come ha fatto l’industria a convincere medici e pazienti a passare ai nuovi analoghi? Attraverso campagne di “informazione” che evidentemente sono riuscite a vincere la razionalità di giudizio di chi deve scrivere le prescrizioni. Con il risultato di un incremento di spesa senza nessun vantaggio per i pazienti.

Fiona porta anche l’esempio dell’aspirina, ricordando come alla fine del 2010 sul Lancet sia apparso un articolo che riportava una metanalisi di trial randomizzati e controllati dalla quale emerge una riduzione del 21 per cento delle morti per cancro nelle persone che stavano assumendo aspirina da almeno sei anni. La notizia, ovviamente, è stata ampiamente riportata da giornali e televisioni, che amano dare risalto alle novità e alle scoperte. Non sempre dedicando sufficiente spazio a dettagli epidemiologici e a effetti collaterali. Ad esempio il fatto che l’aspirina ha in questo caso un NNT di 200 (bisogna trattare 200 persone per risparmiare un cancro) mentre c’è un incremento di rischio del 50 per cento di gravi sanguinamenti gastrointestinali ed extracranici. Quindi è ancora tutto da decidere se alla fine, mettendo anche in conto i benefici sul rischio cardiovascolare, sia ancora vantaggioso o no decidersi a prescrivere aspirina per la prevenzione oncologica.

Ogni clinico attento e ben informato potrebbe allungare questa lista della spesa delle potenziali scelte irrazionali che ogni giorno gravano sul lavoro del medico. L’invito alla razionalità e alla valutazione critica delle informazioni è dunque quanto mai opportuno.