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Scire – Post 78: Chi ha paura dell’ambulatorio?
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 11/10/2010 alle 08:12:42, in Post, cliccato 1257 volte)

Lunedì 11 ottobre 2010

L'ambulatorio, non l’ospedale, è il luogo nel quale si gioca la maggior parte degli interventi sanitari. A fronte di 900 milioni di visite mediche che si svolgono ogni anno negli ambulatori, ci sono, negli Stati Uniti, solo 35 milioni di dimissioni ospedaliere. E se si fanno i conti di dove va a finire la spesa sanitaria, ci si rende conto che la medicina extraospedaliera ne assorbe la maggior parte. Eppure, la quasi totalità degli studi sulla sicurezza (e quindi sui rischi) degli interventi sanitari vengono svolti in ospedale. Come riportano Tejal Gandhi e Thomas Lee in un articolo pubblicato sul New England Journal of Medicine, dal 2005 a oggi solo il 10 per cento degli studi di sicurezza sono stati realizzati in setting extraospedalieri. Come mai? Probabilmente c’è la diffusa percezione che i veri rischi si corrano là dove l’organizzazione è più articolata, là dove c’è la massima concentrazione della tecnologia e della complessità dell’intervento terapeutico, là dove si opera principalmente sulle malattie in fase acuta. Ed è anche quasi sempre sui rischi ospedalieri che si concentra l’attenzione dei media. L’ospedale fa più notizia dell’ambulatorio medico.

Stando così le cose, non si sa molto su quelli che sono gli specifici rischi che i pazienti corrono nella maggior parte dei loro incontri con le strutture sanitarie, che avvengono, appunto, in strutture di tipo extraospedaliero. Secondo i due ricercatori americani, però, si sa ad esempio che negli ospedali prevalgono gli errori di tipo terapeutico, mentre negli ambulatori gli errori più frequenti sono quelli di diagnosi. Quante sono le diagnosi ritardate o del tutto errate nella medicina ambulatoriale? Non sembra che esistano dati in merito, ma non deve trattarsi di un fenomeno sporadico, considerato anche che la medicina ambulatoriale, dal punto di vista diagnostico, è condizionata da quel fenomeno noto come “basso rapporto tra segnale e rumore di fondo”. In breve, vuol dire che, ad esempio, un medico di medicina generale vede una gran quantità di situazioni cliniche che potrebbero anche indicare la presenza di una patologia grave, ma magari solo una su cento di queste situazioni cliniche è realmente causata da quella patologia. Una condizione che rende veramente molto difficile fare diagnosi tempestive e corrette.

Inoltre, in ambiente extraospedaliero sono molto più frequenti che in ospedale le mancate aderenze alla terapia da parte dei pazienti, così come le mancate condivisioni di informazione da parte di più operatori sanitari che operano contemporaneamente sullo stesso paziente. Non si conosce quante siano esattamente le reazioni avverse da farmaci che si presentano in pazienti trattati ambulatoriamente, anche se esiste uno studio che indica come si tratti di un fenomeno che coinvolge circa il 25 per cento dei pazienti. Tra questi, oltre il 10 per cento subiscono reazioni avverse che sarebbero del tutto evitabili.

Poi c’è il problema delle difficili comunicazioni tra ospedale e territorio. Quando un paziente viene dimesso, chi lo prende in cura sul territorio dovrebbe sempre avere un quadro aggiornato delle terapie in corso, ma anche delle visite di controllo programmate dall’ospedale, dei risultati dei test strumentali o di laboratorio. Peccato che al momento della dimissione di tali test manchi spesso ancora manca il risultato - un fenomeno riscontrabile nella documentazione di circa il 40 per cento dei dimessi. Una possibile soluzione, almeno per questo tipo di problemi, potrebbe essere la cartella clinica elettronica condivisa, che però, al di là di sporadiche sperimentazioni, è ancora abbastanza di là da venire, e inoltre è gravata da una lunga serie di problemi di privacy. Ad esempio, il paziente sarà sempre disposto a far vedere al suo medico di famiglia i risultati di tutti i test ai quali è stato sottoposto mentre era ricoverato? O al contrario, vorrà sempre far arrivare in ospedale informazioni che preferisce invece tenere confinate al medico di famiglia? La cartella elettronica condivisa dovrà tenere conto di queste specifiche riserve.

Alla luce di quanto scrivono Gandhi e Lee, sembra però che sarebbe giunto il momento di investire negli studi sulla sicurezza ed efficacia della medicina ambulatoriale, per cercare di capirla più a fondo e di sfruttarne al meglio tutte le potenzialità. Sarà certamente anche l’occasione per riconoscere adeguatamente la sua intrinseca, e non sempre sufficientemente considerata, complessità.