Saremo tutti più a rischio di ricevere una diagnosi psichiatrica, se passerà l’attuale bozza di revisione del DSM, il Manuale diagnostico dell’American Psychiatric Association (APA). La pubblicazione del DSM-5, che dopo oltre 15 anni sostituirà il DSM-IV, è prevista per maggio 2013, e come al solito sono già iniziate polemiche e discussioni che coinvolgono l’intera società, visto che definire i confini della diagnosi psichiatrica vuol dire segnare per forza, indirettamente, anche i limiti della normalità all’interno della quale tutti ci muoviamo. La bozza del DSM-5 è visibile on line. Adesso il sito è chiuso ai commenti, ma per un certo periodo è stato anche possibile per gli operatori della salute mentale e per privati cittadini inviare commenti e suggerimenti. Gli esperti dell’APA, al momento sono al lavoro proprio per verificare le possibilità di cambiamento provenienti da questi messaggi, mentre gli psichiatri di tutto il mondo hanno iniziato a discutere e a confrontarsi. Il Journal of Mental Health dedica all’argomento nel numero di agosto un editoriale scritto da Til Wykes e Felicity Callard e diversi articoli.

Il cambiamento più importante introdotto da questa bozza del DSM-5 è certamente una scelta di fondo. La scelta di inserire nell’elenco dei disturbi psichiatrici alcune condizioni di disturbo potenziale, di quasi malattia, che fino a oggi non erano considerate una vera e propria forma di patologia. Ad esempio, c’è la categoria della cosiddetta Psychosis risk sindrome, che sarebbe una sorta di “disturbo” caratterizzato da sintomi attenuati di schizofrenia, e che nel tempo potrebbe diventare una vera e propria psicosi. Ma potrebbe anche non diventarla mai, magari perché quella persona non sarà mai esposta a un livello sufficiente di elementi stressanti. Molto simile, concettualmente, è il Minor neurocognitive disorder, caratterizzato dagli stessi sintomi della demenza, ma in forma attenuata. Bastano questi due esempi per rendersi conto di quello che sta accadendo. La patologia erode la normalità. È una china alquanto preoccupante, che potrebbe arrivare a mettere a repentaglio la legittimità di gran parte delle reazioni emotive e psicologiche, della normale evoluzione dell’organismo, e che potrebbe distribuire a piene mani etichette di “malattia”, o di “disturbo”, come si preferisce dire.

Questa tendenza trova una sua giustificazione nel fatto che per alcuni di questi disturbi, ad esempio la schizofrenia, i risultati della ricerca indicano che più sono precoci i trattamenti, farmacologici e psicosociali, migliori sembrano essere gli esiti. Quindi, è logico pensare che la chiara individuazione di un disturbo nella sua fase più precoce sia una garanzia per il malato, che può assicurarsi così un trattamento fin dai primi segni di malattia e una migliore prognosi. Una tendenza del genere è in atto anche in altre branche della Medicina, ad esempio in oncologia. Con il rischio, ben noto, dei falsi positivi e della sovradiagnosi. E quindi di un aumento di infelicità delle persone. Nessuno ama ricevere etichette di malattia, specialmente quando poi si scopre che quella malattia non c’è o comunque non si sarebbe sviluppata al punto di arrecare un danno all’organismo, argomento che ho già a affrontato nel post 74. La diagnosi psichiatrica, ma in realtà qualsiasi diagnosi di una certa gravità, sia pure potenziale, è inoltre gravata da un pesante stigma sociale, ma anche personale, ossia rimette in discussione la fiducia che una persona ha in se stessa e nelle sue capacità e prospettive.

Dunque l’allargamento dei confini della diagnosi psichiatrica è una faccenda molto delicata, che potrebbe generare “epidemie” fatte di niente, ma foriere di sofferenza. Anche perché queste nuove diagnosi non sono accompagnate dalla disponibilità di trattamenti clamorosamente efficaci, capaci di intervenire sulle cause dei disturbi, che restano invece in larga parte ancora poco conosciute. Allo stesso tempo, però, l’allargamento dei confini della diagnosi psichiatrica rappresenta un potenziale affare per l’industria farmaceutica, che potrebbe vedere di colpo allargarsi il mercato di farmaci quali antipsicotici e antidepressivi. Ce n’è abbastanza per temere che possano scendere in campo enormi conflitti d’interesse.

Comunque, il DSM-5 mostra anche una tendenza opposta al proliferare delle diagnosi, ossia la concentrazione delle diagnosi. Ad esempio, il Disturbo autistico, il Disturbo disintegrativo della fanciullezza e il Disturbo di Asperger, tutti presenti nel DSM-IV, dovrebbero essere riuniti in una nuova categoria chiamata Autism spectrum disorders. Le recenti acquisizioni nell’ambito dei disturbi del neurosviluppo indicano infatti che queste condizioni rappresenterebbero un continuum di differenti gravità di un unico disturbo. Ma questo passaggio vorrebbe dire cancellare l’identità e la visibilità di disturbi che in questi anni hanno creato movimenti di opinione e di attivismo, e che di scomparire all’interno di uno spettro non ci pensano neanche. E infatti, l’Asperger’s Association of New England ha scritto una lettera agli esperti che stanno stilando il DSM-5, intimando loro di non toccare la sindrome di Asperger. Sicuramente è in ballo la salvaguardia di anni di duro lavoro, di obiettivi raggiunti, di tutele faticosamente conquistate. Non so se, più prosaicamente, siano in ballo anche flussi di finanziamento e poltrone di presidenza.

Sembrava logico e facile. Fare la diagnosi precoce dei tumori, trattarli, e ridurre così il rischio che partissero metastasi. Ridurre la mortalità. Per un po’ si è creduto che fosse semplice, e si è guardato con favore e senza sospetti a tutte le strumentazioni e le strategie che sembravano favorire l’individuazione delle lesioni precoci. Si sono avviati programmi di screening della popolazione per alcuni dei tumori più frequenti, e man mano si è cercato di avviarne altri. Poi, un po’ alla volta, si è iniziato a capire che qualcosa non andava, che la diagnosi era diventata così precoce e sensibile, che si stavano cominciando a diagnosticare cancri che veri cancri non erano. Cioè, “cancri” che a guardarli con le tecniche più sofisticate a disposizione sembravano veri e propri cancri, ma che non si comportavano da cancri, perché crescevano lentamente, non davano metastasi, non portavano a morte l’individuo, e in certi casi addirittura dimostravano di poter regredire spontaneamente. Per dirla in breve, si era scoperto il fenomeno della sovradiagnosi.

Di questo fenomeno parlano due ricercatori americani, Gilbert Welch e William Black, in una revisione pubblicata sul Journal of the National Cancer Institute, intitolata proprio Overdiagnosis in Cancer, nella quale spiegano molto chiaramente come si sia arrivati a scoprirlo, considerato che non è possibile sapere a livello del paziente individuale, al momento della diagnosi, quali saranno i tumori che cresceranno devastando l’organismo, e quali invece non gli arrecheranno nessun danno. Così, i clinici finiscono per trattare tutti i cancri, sia perché i pazienti, comprensibilmente allarmati dalla diagnosi, lo chiedono, sia per motivi di protezione medico-legale.

Per arrivare a rendersi conto del fenomeno della sovradiagnosi, sono stati molto importanti i trial randomizzati e controllati (RCT) condotti sugli screening. In questi trial, ovviamente, alla fine ci si aspettava che tra i pazienti assegnati al gruppo sottoposto a screening venissero diagnosticati più cancri, rispetto a quelli che venivano diagnosticati nel gruppo di controllo non sottoposto a screening. Questo è intuitivo, dal momento che compito dello screening era proprio quello di fare la diagnosi precoce di quei cancri che ancora non davano sintomi. Inoltre, ci si aspettava che con il passare del tempo, anche nel gruppo di controllo emergessero, man mano che diventavano sintomatici, quei cancri che erano stati diagnosticati precocemente nel gruppo sottoposto a screening, così che alla fine la differenza tra i due gruppi avrebbe dovuto annullarsi. In realtà, però, le cose non sono andate così, dal momento che invece nei gruppi sottoposti a screening continuava a persistere un eccesso di “cancri” rispetto ai gruppi di controllo, anche a molti anni di distanza dalla chiusura dell’RCT. Qualcosa non tornava. E’ così che si è cominciato a capire che anticipare la diagnosi utilizzando strumentazioni che diventavano sempre più sensibili, ma non necessariamente più specifiche, stava creando il fenomeno della sovradiagnosi.

Welch e Black fanno l’esempio del follow up di circa 15 anni dopo la fine dell’RCT dello screening mammografico di Malmo. Alla fine dell’RCT, durato dieci anni, erano stati diagnosticati 741 cancri alla mammella nel gruppo sottoposto a screening, comparati ai 591 diagnosticati nel gruppo di controllo. Bene, si è pensato, allora lo screening ha consentito di individuare precocemente 150 cancri. Poi si è continuata l’osservazione per altri 15 anni sulle stesse donne che erano state assegnate al gruppo screening e al gruppo di controllo, e la differenza di 150 cancri si è ridotta a 115, per l’insorgenza di altri 35 cancri nel gruppo di controllo non sottoposto a screening. Restavano però sempre quei 115 cancri in più rilevati nel gruppo screening, e quindi il conto non tornava. Erano i casi di sovradiagnosi, che si aggiravano dunque attorno al 20 per cento. Lo stesso fenomeno è stato rilevato, ad esempio, per la diagnosi precoce del tumore del polmone con l'Rx o l'esame dell'escreato (sovradiagnosi attorno al 50 per cento), e per la diagnosi precoce del cancro della prostata con la ricerca del PSA(sovradiagnosi attorno al 60 per cento).

Un’altra prova dell’esistenza del fenomeno della sovradiagnosi proviene dal fatto che negli ultimi anni, pur aumentando il numero dei casi di cancri diagnosticati, la mortalità per quei tipi di cancro è restata uguale. Anche qui, qualcosa non torna. A partire dal 1975, come affermano Welch e Black, questo risulta dimostrato per i cancri della tiroide, della prostata, della mammella e del rene, oltre che per il melanoma. E’ vero che in parte questo fenomeno potrebbe dipendere da un miglioramento dei trattamenti, come certamente è per il cancro della mammella e della prostata, ma non è questo il caso per i cancri della tiroide, del rene e per il melanoma.

Allora? Per ora alcuni screening, come quello della mammella, pur tra molte polemiche, conservano una loro validità, e certamente in futuro la genomica potrà venire in aiuto dei clinici e dei pazienti, indicando chi ha un profilo genetico che implica la necessità di un trattamento precoce, ma al momento le conoscenze in questo campo non risultano sufficienti e affidabili. Nel frattempo, quindi, bisognerà imparare a comunicare bene ai pazienti quali sono i rischi ai quali si espongono scegliendo il trattamento o l’attesa vigile, anche se questo non risolverà certo i loro dilemmi. Sul caso individuale continuerà probabilmente a prevalere la scelta di trattare, perché percepita come protettiva rispetto all’esito ovviamente più temuto. Anche a prezzo di effetti collaterali o danni immediati legati all’intervento. E in molti casi sarà la scelta sbagliata, ma inevitabile.

Quindi, come affermano i chirurghi americani Laura Esserman e Ian Thompson in un editoriale di accompagnamento alla revisione, è il momento di indirizzare la ricerca verso nuove modalità di distinzione tra le lesioni che progrediranno e quelle che rimarranno silenti o regrediranno, una distinzione che oggi la Medicina non è ancora in grado di fare. E bisognerà poi trovare anche un nome diverso da “cancro” per le lesioni che non progrediscono. Quale paziente, infatti, avrebbe mai il coraggio di scegliere l’attesa vigile di fronte a una diagnosi di cancro?

Senti questa: una mattina qualsiasi, in una stazione della metropolitana di Washington. La gente passa indaffarata davanti a uno dei tanti suonatori in jeans e cappello da baseball che affollano i corridoi della metropolitana. L’uomo sta suonando il violino, ma quasi nessuno si ferma, giusto un paio di passanti frettolosi gli lanciano un quarto di dollaro. Poi a un certo punto scende nella stazione della metro una persona che strabuzza gli occhi: quello “strimpellatore” è nientemeno che Joshua Bell, uno dei migliori violinisti al mondo che qualche sera prima aveva suonato uno Stradivari da tre milioni di dollari, in una sala stracolma alla Boston’s Simphony Hall. Ma Joshua non è impazzito, non è improvvisamente diventato un homeless; si tratta di una specie di sperimentazione orchestrata dal Washington Post e perfettamente riuscita: messa di fronte a un evento straordinario, la maggior parte delle persone non lo riconosce. Adesso facciamo un esempio in Medicina, ammesso che possano ancora esistere eventi straordinari in Medicina: Alain Taieb, un dermatologo francese sta trattando con dei corticosteroidi un neonato affetto da un emangioma massivo del viso, ma senza successo, tanto che comincia ad essere compressa anche la trachea. Dato che il bambino dall’età di due mesi aveva sviluppato uno scompenso cardiaco, viene iniziata una terapia con propanololo orale, e come per incanto, l’emangioma comincia a ridursi inaspettatamente di dimensioni. Taieb è senza parole, e da quel momento comincia a trattare con beta-bloccanti diversi bambini con emangiomi, fino a riportare la serie sul New England Journal of Medicine. Come avrebbe commentato Pasteur: “Nel campo dell’osservazione, la fortuna favorisce solo le menti preparate”.

Queste belle storie sono raccontate da Darshak Sanghavi, responsabile della Division of Pediatric Cardiology dell’University of Massachusetts Medical School di Worcester in un articolo pubblicato su Lancet, ma non vogliono significare che in Medicina ci si aspettano miracoli: anzi sono riportate come eventi limite e paradossali, quindi stanno a significare esattamente il contrario. Ti ricordi Edward Jenner che inventa la vaccinazione quando si accorge che le donne affette dal vaiolo delle mucche non prendevano quello umano? O di Alexander Fleming che per caso scopre la penicillina cambiando la storia della Medicina e forse del mondo? Bene, dice Sanghavi, se te li ricordi, puoi anche scordarteli. La Medicina non avanza più per scoperte miracolose, e forse è anche pericoloso credere che possa essere così. E quelli che credono di avere fatto scoperte miracolose che dall’oggi al domani cambieranno il destino di questa o quella categoria di malati possono diventare pericolosi. Il fatto è che oggi la Medicina avanza invece per piccolissimi passi, per faticosi e lenti miglioramenti che vanno ad assommarsi gli uni agli altri. Niente più eroi . Niente più Jenner e Fleming. Forse è meno entusiasmante, ma pare che sia proprio così. Chi sognava di diventare una star in camice bianco deve rassegnarsi.

Per spiegare il suo punto di vista, Sanghavi fa alcuni esempi: tra gli anni Settanta e gli anni Novanta il tasso di sopravvivenza della leucemia infantile è passato da meno del 20 per cento all’80 per cento. "C'è stato un miracoloso nuovo farmaco scoperto nella foresta pluviale amazzonica?" chiede retoricamente Sanghavi. "No. C'è stata qualche nuova scoperta genetica? No".  In realtà nessun nuovo trattamento è stato introdotto in terapia. Quello che è successo è che tanti oncologi pediatri hanno faticosamente messo a punto e realizzato una dozzina di trial clinici durante i quali sono stati rifiniti progressivamente gli utilizzi della doxorubicina e dell’asparaginasi, sono stati testati i benefici delle somministrazioni intratecali dei chemioterapici, è stata accuratamente valutata la durata ideale dei trattamenti osservando i bambini in remissione. E’ stato fatto un lavoro forse noioso e lento, che ha però progressivamente spostato in avanti la sopravvivenza. Lo stesso è avvenuto in ambito cardiovascolare: “Tra gli anni Ottanta e gli anni Duemila  la mortalità per malattie cardiache è diminuita del 50 per cento” dice Sanghavi, “quasi completamente attraverso la rifinitura di strategie preventive e di trattamento già esistenti”.

Il fatto è che anche la Medicina, come tutto il resto, è diventata terribilmente complicata. Per ottenere dei buoni risultati clinici non basta più il bravo medico che da solo, come un artigiano dalle mani d’oro, ti guida verso la guarigione. Più è complessa la patologia, più diventa importante lo sforzo congiunto e ben articolato di tante persone che sappiano fare bene il proprio lavoro, che sappiano coordinarsi in un’azione efficace e comune. Specialisti, medici di famiglia, infermieri, riabilitatori, operatori domiciliari, esperti della prevenzione, c’è bisogno che tutti lavorino al meglio, e solo questa azione combinata potrà garantire i migliori risultati al malato.

E’ giunta l’ora che qualcuno sveli questo nuovo stato di fatto anche ai giovani operatori sanitari, perché sappiano come avanzano la conoscenza e la pratica clinica al giorno d’oggi, e quindi siano un po’ disincantati, non abbocchino a bocca aperta alle false chimere, visto che ce n'è sempre una dietro l'angolo. Anche se la notizia potrebbe sgonfiare più di un entusiasmo. "Chi, dopo tutto" dice Sanghavi, "potrebbe immaginare un'epica omerica su un gruppo di statistici e di clinici che disegnano trial clinici multicentrici?"

Cittadini e pazienti sono scettici verso i concetti basilari dell’Evidence Based Medicine (EBM) e sembrano discostarsi a fatica dall’approccio tradizionale e paternalistico della Medicina. Lo afferma uno studio realizzato da un gruppo di ricercatori statunitensi guidati da Kristin Carman, che hanno pubblicato un articolo sulla rivista Health Affairs. Lo studio è stato realizzato attraverso un’articolata strategia di ricerca quali-quantitativa che ha messo insieme un’indagine on line su oltre 2000 persone (con risposte ottenute da 1500 di loro), quattro focus group a cui hanno partecipato 34 persone, oltre che una serie di interviste cognitive finalizzate a esplorare conoscenze e convinzioni sul tema in esame. Dunque, mentre tra la maggioranza degli operatori sanitari, seppure a fatica, i concetti di base dell’EBM cominciano a diffondersi in maniera sostanziale e vengono se non altro accettati come un punto di riferimento teorico, da parte dei cittadini essi sono poco conosciuti e compresi, e forse in parte più o meno inconsciamente rigettati, anche perché difficili da integrare nella pratica.

Per entrare nello specifico: la ricerca di Carman e dei suoi collaboratori ha ad esempio messo in evidenza come solo circa la metà dei cittadini abbia almeno sentito parlare o letto che esistono da qualche parte risultati della ricerca biomedica che potrebbero aiutare gli operatori sanitari a indirizzare le loro scelte verso quelle verosimilmente più utili per i pazienti. Il fatto è che la maggior parte delle persone dà invece per scontato che il loro medico basi sempre le sue decisioni sulle migliori informazioni disponibili. Andando poi ad approfondire, si scopre che con questo termine i pazienti non si riferiscono ai risultati della ricerca, ma a cose come i risultati degli esami clinici e la storia medica del singolo paziente. Si potrebbe dire, a questo proposito, che evidentemente alla maggioranza dei pazienti sfugge il fatto che le conoscenze mediche hanno una natura transitoria e mutevole, a causa della quale il loro medico dovrebbe costantemente aggiornare le proprie nozioni e la propria pratica clinica.

La fiducia nel proprio medico sembra resistere anche di fronte a esempi eclatanti. Ad esempio, nel focus group è stato detto ai partecipanti che l’uso dei beta-bloccanti in chi ha avuto un infarto del miocardio rappresenta uno standard riconosciuto di cura, attuato solo nel 25 per cento dei casi. Subito i presenti hanno sollevato una serie di eccezioni, legate al fatto che probabilmente se non vengono prescritti vuol dire che il medico ritiene che sia comunque meglio così. Non sembra facile da accettare l’idea che forse quel medico ignora semplicemente quello specifico pezzetto di informazione proveniente dalla ricerca.

Rispetto alle linee guida, poi, i partecipanti ai focus group hanno mostrato l’idea che si tratti di linee di indirizzo troppo rigide e che quindi loro non se la sentono di criticare i medici che se ne distaccano. L’idea prevalente è che se un medico non segue una linea guida, evidentemente lo fa perché la sua formazione e la sua esperienza personali gli suggeriscono di fare diversamente. Questo al paziente non sembra dispiacere: evidentemente si sente in tal modo considerato come un’individualità unica irripetibile, e la prescrizione basata sull’esperienza personale del medico deve apparirgli più tagliata su misura rispetto a quella indicata dalla linea guida. Anche su questo punto esiste chiaramente una non conoscenza dei principi dell’EBM, che prevederebbero proprio che il clinico facesse le sue scelte sulla base delle migliori prove di efficacia, ma anche della sua esperienza clinica e delle preferenze del paziente.

Un punto decisamente dolente, che riprende il tema già trattato dal post precedente, è poi quello della quantità delle cure disponibili. Gli intervistati hanno mostrato di considerare controintuitivo il concetto secondo il quale meno cure potrebbero rappresentare una migliore assistenza sanitaria. Uno degli intervistati ha affermato apertamente e candidamente: “Non vedo come un trattamento in più possa risultare dannoso per la salute…” . Continua dunque a passare l’idea che le indagini diagnostiche e i trattamenti medici facciano di per sé bene e solo bene, e che semmai è la loro mancanza a generare problemi. Infine, circa un rispondente su tre all’indagine on line ha espresso l’idea che i trattamenti che costano di più sono senz’altro anche quelli che fanno meglio. Solo il 27 per cento ha espresso parere opposto, mentre il restante 40 per cento si è detto incerto su questo delicato punto.

Se possiamo considerare indicativi anche per l’Italia i risultati provenienti da questo studio statunitense, è davvero difficile pensare di essere alle soglie di un cambiamento del rapporto medico-paziente. Il paziente formato all’EBM, attivo, collaborante e informato, che condivide le decisioni con il proprio medico discutendo le ultime conoscenze provenienti dalla ricerca, probabilmente è di là da venire, forse anche perché da parte di chi sta male c’è una certa ritrosia ad abbandonare il vecchio, rassicurante modello paternalistico della Medicina. Non sarà che chi non sta bene desidera in fondo soprattutto fidarsi e affidarsi, non assumere su di sé il carico dell’informazione e della decisione? Magari vuole solo poter continuare a credere che il suo medico sia sempre e comunque correttamente informato e che sempre e comunque deciderà bene se lo farà secondo la sua scienza e la sua coscienza.

Un commento  on line all'articolo di Carman e colaboratori, scritto da Elizabeth Bewley del Pario Health Institute sintetizza questo aspetto dicendo che è come se il paziente credesse che il sistema sanitario sia un po’ “come Babbo Natale, misteriosamente potente e benevolente”. E forse vuole continuare a crederlo.

Contrariamente a quanto si potrebbe credere, gli indicatori di salute non sono più elevati là dove maggiore è la presenza dei servizi sanitari più avanzati. Anzi, alcuni di questi indicatori sono peggiori dove più elevata è la presenza sanitaria. Sembra quindi esserci un limite, oltre il quale la disponibilità di servizi sanitari non solo non genera ulteriore salute, ma ha addirittura un effetto opposto. Ne parlano a chiare lettere Deborah Grady e e Rita Redberg, due ricercatrici di San Francisco, nell’editoriale degli Archives of Internal Medicine che annuncia l’apertura di una nuova serie di articoli all’interno di questa rivista, chiamata, molto significativamente, Less is more, meno è di più.

Il peggioramento degli indicatori di salute nelle zone dove c’è troppa presenza sanitaria è evidentemente collegato al prevalere dei rischi e degli effetti collaterali dei trattamenti sui benefici. Due esempi chiariscono subito di cosa si parla: il trattamento di donne asintomatiche con terapia ormonale postmenopausale, che genera importanti rischi cardiovascolari ed espone al rischio di sviluppare forme tumorali; oppure o la “pulizia” artroscopica del ginocchio per il trattamento dell’osteoartrite. Quest’ultimo tipo di trattamento non ha dimostrato alcuna prova di efficacia nei trial randomizzati nei quali è stato valutato, ma continua a essere realizzato negli Stati Uniti circa 650.000 volte l’anno, con tutti i rischi chirurgici conseguenti. Si capisce bene come interventi di questo tipo non possano che peggiorare gli esiti di salute della popolazione, migliorando magari i conti in banca di cliniche private e di chirurghi ortopedici. Il conflitto di interesse, anche in quel delicato processo che sarebbe l’indicazione a effettuare o no un intervento chirurgico, è sempre in agguato, spesso nella più totale inconsapevolezza dei pazienti.

C’è poi da tenere presente il fenomeno del passaggio dei trattamenti da gruppi di malati nei quali è stata dimostrata la loro efficacia, ad altri gruppi, di solito affetti da forme più lievi di quello stesso disturbo. L’esempio riportato da Grady e Redberg è quello degli antidepressivi, che risultano avere un rapporto beneficio/rischio favorevole quando sono prescritti a chi soffre di depressione grave, ma che diventa invece sfavorevole quando la prescrizione avviene per persone che soffrono di forme sfumate di depressione. Questo meccanismo, attivamente perseguito dal marketing dell’industria farmaceutica, allarga le fette di mercato del farmaco, ma peggiora le condizioni di salute dei cittadini, come quasi sempre accade quando un rimedio viene esteso alle popolazioni a basso rischio. Lo stesso discorso che si fa per le malattie si può fare per molti test diagnostici. Basti pensare, ad esempio, alle inutili ripetizioni delle Tomografie Computerizzate (TC) per “seguire” l’andamento di calcoli renali, con tutti i rischi connessi all’eccesso di radiazioni.

Quando si fa questo genere di discorsi, chi legge o ascolta pensa inevitabilmente, in un angolo della sua mente, che si stia parlando di strategie di razionamento della spesa sanitaria. Ma il concetto di razionamento vorrebbe dire che si evita di mettere a disposizione qualcosa che potrebbe aumentare il livello di salute. In questo caso, invece, si sta parlando di cercare di evitare che l’uso inappropriato per eccesso di terapie o indagini diagnostiche generi problemi sanitari che quella popolazione non avrebbe avuto se non fosse stata esposta a quel trattamento o a quella indagine diagnostica. E’ dunque qualcosa di molto diverso. Quello che clinici e amministratori sanitari dovrebbero cercare di fare è provare a contenere l’ingiustificata espansione di tali strumenti che tendono a espandersi in parte per la pressione di marketing che c’è alle loro spalle, in parte per una serie di fenomeni “naturali” nella società occidentale contemporanea, che Grady e Redberg illustrano molto chiaramente nel loro editoriale. Ad esempio il cosiddetto glamour of technology, il fascino intrinseco della tecnologia sanitaria, al quale spesso non sfuggono né i clinici né i pazienti, se non con attente considerazioni critiche; e il cosiddetto technology creep, l’insinuarsi della tecnologia sanitaria, che una volta approvata, ad esempio, per una certa patologia, tende a insinuarsi anche in altri gruppi a minor profilo di rischio, nei quali però i benefici diventano irrisori, mentre aumentano sia i costi ingiustificati, sia il livello di pericolo per la popolazione.

Dichiarazione di potenziale conflitto d'interesse: Dichiaro di lavorare nella stessa unità operativa in cui opera il dottor Carlo Descovich che è stato intervistato per il Podcast allegato a questo Post.

Il quattro per cento della spesa sanitaria complessiva se ne va in fumo per malattie che non sono vere e proprie malattie. Si tratta di quei “disturbi”, come l’insonnia, la fobia sociale, la calvizie, l’infertilità, la menopausa, che hanno progressivamente fatto il loro ingresso nel campo delle “malattie” a causa del continuo processo di medicalizzazione al quale ormai da diversi decenni stanno andando incontro le società occidentali contemporanee. I conti precisi del costo sociale di questi disturbi sono stati fatti per la prima volta da alcuni ricercatori americani (sulla spesa statunitense del 2005) guidati da Peter Conrad del Department of Sociology della Brandes University di Waltham, nel Massachussetts, in una ricerca pubblicata sulla rivista Social Science & Medicine.

La medicalizzazione è quel processo attraverso il quale problemi in origine non sanitari diventano, per una serie di motivi, problemi sanitari. Conrad e i suoi collaboratori fanno notare che, di per sé, il fenomeno non dovrebbe essere considerato né positivo né negativo, dato che è semplicemente un fatto, oltretutto apparentemente non arrestabile, come la globalizzazione o la secolarizzazione delle società avanzate. Dall’idea della medicalizzazione si può passare però facilmente a quella della sovramedicalizzazione, termine nel quale è invece compreso un giudizio negativo, implicando infatti che il processo di medicalizzazione sia da considerarsi inappropriato e foriero di danni, per l’individuo o per la società. Naturalmente, tutti sanno, e gli autori della ricerca non fanno a meno di ricordarlo, che la medicalizzazione o la sovramedicalizzazione, sono anche la conseguenza di una specifica strategia di marketing dell’industria, che “genera” e “diffonde” nuove malattie man mano che scopre molecole che potrebbero profilarsi come loro possibili rimedi. Un procedimento che è stato chiamato disease mongering che si potrebbe tradurre come “fabbricare malattie”. Per approfondire il concetto con documenti in italiano, puoi visitare il sito di Partecipasalute ed effettuare una ricerca con questo termine.

Un’altra caratteristica interessante della medicalizzazione è che si tratta di un processo, per così dire, tendenzialmente elastico. Una diagnosi come quella del Post-traumatic-stress-disorder (PTSD), “inventata” negli anni Settanta per denominare i disturbi psichici che affliggevano i reduci dagli orrori della guerra del Vietnam, si è progressivamente espansa fino a includere i disturbi presentati da tutti i sopravvissuti a qualunque tipo di trauma, sociale o personale, o perfino dai semplici testimoni degli eventi traumatici. Parallelamente, si è allargato in maniera altrettanto elastica il bagaglio dei possibili rimedi farmacologici. Curiosamente, o forse prevedibilmente, non si è assistito a un parallelo processo di demedicalizzazione di altre condizioni. Pare che l’unica demedicalizzazione alla quale si è assistito in questi anni, e in realtà non ancora del tutto completata, sia stata quella riguardante l’omosessualità, principalmente sotto la spinta proveniente dalle associazioni gay.

E’ bene ricordare che oltre che sulla creazione di nuove malattie, il processo di progressiva medicalizzazione è basato anche sulla continua variazione, al ribasso, delle soglie che separano la normalità dalla malattia. E’ un procedimento al quale in questi anni abbiamo assistito, ad esempio, per i livelli di pressione arteriosa, di glicemia e di colesterolo, sempre, ovviamente, con le relative ricadute sul mercato dei farmaci. E poi c’è la diagnosi sempre più precoce, anche attraverso i programmi di screening, sui quali oggi larga parte della comunità scientifica sta tornando a interrogarsi seriamente, chiedendosi se, soprattutto a causa del fenomeno della sovradiagnosi, generino più salute o più malattia.

La ricerca di Conrad e dei suoi collaboratori sottolinea anche come la spesa totale americana del 2005 per queste malattie/non malattie sia stata superiore a quella per i tumori o per le malattie cardiovascolari, il che fa pensare non poco. Non credo che esistano corrispondenti dati italiani, anche perché quello di Conrad sembra essere veramente il primo studio che fa i conti per questo tipo di costi sanitari, nonostante che il problema della medicalizzazione o della sovramedicalizzazione sia da alcuni anni all’attenzione del mondo sanitario e sia stato ripreso molte volte anche dalle più importanti riviste mediche internazionali. Sarebbe interessante riuscire avere un’idea di quale possa essere l’incidenza della spesa di questi disturbi a carico del Servizio Sanitario Nazionale italiano. Forse la voce più significativa da questo punto di vista è quella riguardante il parto fisiologico, anch’esso catalogato da Conrad tra le condizioni che sono andate progressivamente medicalizzandosi e che rappresenta anche la voce a maggior costo. D’altra parte: in una società come la nostra a così elevate aspettative di garanzia sanitaria, chi potrebbe ormai più considerare il parto un evento non medico? O l’alcolismo solo una cattiva abitudine piuttosto che una malattia? O l’obesità e la disfunzione erettile condizioni poco fortunate che possono entrare a far parte della normale esperienza umana? Ma la domanda fondamentale è probabilmente un’altra: una volta medicalizzate e conseguentemente trattate, tali condizioni generano più salute e meno infelicità di quelle che generavano quando non erano considerate malattie?

C’è la possibilità di dare un’occhiata a come sarà la medicina di famiglia del futuro, quando i pazienti saranno collegati tramite Internet agli ambulatori dei loro medici, e potranno, ad esempio, il giorno stesso della visita, registrarsi on line sull’agenda del medico, dando nel frattempo anche un’occhiata alla propria cartella clinica (sempre on line), per controllare i risultati delle ultime analisi cliniche che avevano fatto. Quando arriveranno poi in sala d’aspetto, invece di sfogliare le solite riviste di pettegolezzi, potranno accedere a una sorta di chiosco educativo telematico nel quale, facendo il login con la propria password, troveranno informazioni aggiornate sulle patologie di cui soffrono e sui farmaci che stanno assumendo.

Questo quadretto abbastanza futurista è offerto dalla rivista Canadian Family Physician che, nel numero di aprile, riporta i risultati di una previsione  realizzata da 15 dei 17 Dipartimenti o Programmi universitari di Medicina di famiglia, accompagnandoli con un editoriale scritto da Cathy MacLean, Presidente del College of Family Physicians canadese. Ma i cambiamenti previsti non riguardano solo gli aspetti tecnologici del rapporto tra il medico di famiglia e i suoi pazienti. Infatti, in questo rapporto si inserirà in maniera sempre più evidente la figura dell’infermiere che sbrigherà buona parte delle incombenze correnti della visita, e magari anche quella del farmacista, che coglierà l’occasione della visita per revisionare i trattamenti assunti dal paziente, valutando ad esempio il livello di aderenza a quanto prescritto e anche gli eventuali motivi di mancata aderenza. Naturalmente, tutto questo avverrà non nell’ambulatorio di un singolo medico, ma in un ambulatorio nel quale lavoreranno in maniera associata più medici di famiglia, che verranno a configurare un vero e proprio servizio sanitario basilare. Poi si arriva finalmente alla visita vera e propria, che a questo punto può concentrarsi meglio su eventuali aspetti clinici emergenti e importanti.

Può anche darsi che il paziente sia stato intanto inserito in specifici progetti di ricerca che diventeranno sempre più frequenti nella medicina di famiglia, e magari in ambulatorio, durante la vista, saranno presenti altri medici in formazione. E quando arriva il momento di un’eventuale visita specialistica, il più delle volte sarà lo specialista stesso che lascerà altre strutture del Servizio Sanitario Nazionale e si recherà nell’ambulatorio, dove visiterà i pazienti di tutti i medici di quel nucleo che ne avranno bisogno. Il medico di famiglia manterrà una visione ampia e costantemente aggiornata dei problemi di salute dei suoi pazienti e alla fine sarà sempre il professionista che, assieme al paziente, effettuerà le scelte finali, prenderà le decisioni più difficili. E una volta a casa, se il paziente avrà ancora dei dubbi o dei ripensamenti, potrà inviare una mail al suo medico per riprendere la discussione, senza doverlo necessariamente cercare al telefono.

Difficile dire se si tratti di un’utopia o di una realtà che sta dietro l’angolo. Certamente alcuni di questi obiettivi si stanno già raggiungendo, altri sono un po’ più distanti. Sono convinto che sarebbe di sicuro positivo il miglioramento di accessibilità che ne deriverebbe per i paziente, e forse in tal modo la medicina di famiglia potrebbe meglio esprimere le sue grandi potenzialità di servizio fondamentale della sanità contemporanea, e anche recuperare terreno perso qui e là. Cathy MacLean sottolinea però che per andare verso questo traguardo sarà necessario iniziare fin d’ora a formare i nuovi medici, che dovranno essere in grado di utilizzare senza sforzo le tecnologie informatiche, sia per restare in contatto con i loro pazienti e per gestire cartelle cliniche on line, sia per andare a cercare le informazioni più aggiornate provenienti dalla ricerca, sapendo anche quali poter poi utilizzare nella pratica clinica. Ma dovranno anche aver sviluppato nuove abilità relazionali da mettere ad esempio al servizio delle persone socialmente svantaggiate che nella medicina di famiglia cercheranno sempre più forme complesse di aiuto e sostegno. Nello stesso tempo, chi ha responsabilità organizzative nella sanità dovrà predisporre il terreno per queste importanti trasformazioni, puntando alla valorizzazione del ruolo del medico di famiglia.

Sempre che sia questa anche la visione della medicina di famiglia di domani che abbiamo in Italia. E poi, c’è il rischio che si tratti di una trasformazione che mette a repentaglio la figura del "buon vecchio medico di famiglia”? Potrebbe rafforzare, o indurre a tradire, quelli che sono stati definiti i quattro principi fondamentali della medicina di famiglia  e che descrivono molto bene la complessità, pressoché inarrivabile di questa disciplina? Una complessità, bisogna ammettere, forse troppo spesso dimenticata.

Molti esperti di Evidence Based Medicine (EBM) non riescono proprio a capacitarsi come mai gli operatori sanitari, medici in testa, o gli stessi pazienti, possano talora risultare tanto impermeabili alle prove inconfutabili che vengono dalla ricerca. Ad esempio, è dimostrato che una radiografia o una Tomografia Computerizzata (TC) del rachide non migliorano il processo diagnostico-terapeutico del mal di schiena, e anzi alle volte lo peggiorano, diventando l’anticamera di interventi chirurgici inutili e spesso dannosi. Eppure, messo a conoscenza di questo dato ormai assodato, il medico continuerà a prescriverle e il paziente a richiederle, nella convinzione, incrollabile, che fare una lastra o una TC sia comunque meglio che non farla. Insomma, quando si arriva al punto, all’atto pratico, le convinzioni di medici e pazienti, e anche il buon senso, sembrano contare ben più delle prove o evidenze.

Ne parla Christie Aschwanden in un articolo pubblicato sul numero corrente di Miller McCune, una rivista di giornalismo orientata verso temi di interesse accademico. Di norma, il Blog Scire non prende a riferimento articoli giornalistici, ma in questo caso va sottolineato che l’autrice è anche un componente della mailing list internazionale di Evidence Based Medicine, e che per la stesura del suo articolo ha consultato diversi esperti internazionali di EBM, che alla fine, Paul Glasziou in testa, si sono complimentati per il suo lavoro.

Dunque, si diceva di quanto le convinzioni siano spesso incrollabili e non scalfibili, neanche dalla migliore evidenza. Un altro esempio portato dalla Aschwanden è quello dell’abuso di ibuprofene da parte dei maratoneti, studiato da David Nieman della Appalachian State University. Molti maratoneti sono convinti che l’ibuprofene, in virtù delle sue proprietà antinfiammatorie, possa aiutarli a ridurre l’infiammazione che si genera nell’apparato muscoloscheletrico durante lo sforzo della corsa prolungata. Così Nieman a un certo punto ha deciso di studiare l’utilizzo di questo farmaco nei maratoneti, rilevando che il suo impiego durante la corsa risultava associato a un un livello di infiammazione e dolore maggiori. Quando però è andato a presentare i suoi risultati a un gruppo di maratoneti che stavano per iniziare una corsa, ha dovuto prendere atto con sorpresa che essi non riuscivano minimamente a scalfire le loro convinzioni. Insomma, Nieman non è stato capace di cambiare quella che tutto sommato era una ragionevole (e confortante) idea dei maratoneti, ossia che l’ibuprofene, essendo un antinfiammatorio, debba per forza essere utile a chi è impegnato in una maratona, anche se i dati di uno studio sul campo dicono il contrario. Questo fenomeno è conosciuto dagli psicologi sociali, che lo chiamano “la presunzione della verità che vince”, il fatto che quando qualcuno afferma correttamente la verità, si aspetta che questa debba essere unanimemente riconosciuta. Cosa che invece, nella vita reale, assolutamente non avviene.

Infatti, nella vita reale, quello che fa presa sulle persone è ciò di cui esse sono già convinte e che vogliono sentirsi confermare, qualcosa che sia quindi non necessariamente vero, ma soprattutto confortante. Al contrario, è molto difficile che prove e fatti anche molto chiari possano modificare una mentalità radicata, ossia quello che le persone sentono profondamente dentro di loro. Se poi a quella convinzione sono associati anche specifici interessi o vantaggi personali, allora diventa ancora più difficile rovesciarla. Paradossalmente, soprattutto in Medicina, non sono dati e prove ad avere potere di convincimento, ma aneddoti e storie che possano facilmente tornare in mente, e che arrivino in qualche modo a fare breccia in ciò a cui le persone credono. Bisogna passare, si potrebbe dire con un’espressione forse un po' altisonante, non attraverso la mente, ma attraverso il cuore.

L’articolo della Aschwanden a un certo punto tira dentro anche le recenti indicazioni dell’US Preventive Services Task Force sulla mammografia, redatte secondo stretti criteri Evidence Based. Si tratta di un tema caldissimo per le sue implicazioni anche emotive. Queste indicazioni hanno rimesso in discussione l’opportunità che le donne tra i 40 e 49 anni si sottopongano annualmente alla mammografia, suggerendo che le decisioni per questa fascia di età debbano piuttosto essere prese caso per caso; inoltre hanno ridefinito la frequenza delle mammografie per le donne ultracinquantenni, che dovrebbero passare ad essere biennali. Apriti cielo: si sono scatenate associazioni di cittadini e di pazienti, e anche le associazioni mediche, come l’American College of Radiology. Le nuove indicazioni sono state immediatamente percepite come un attacco all’intero impianto preventivo messo in atto in molti paesi del mondo contro il cancro della mammella, a prescindere da quelle che sono le prove portate a sostegno. Come dice la Aschwanden, “la disputa sulle linee guida sulla mammografia, non è sulle prove di efficacia, ma sul convincimento”. Come si può davvero spiegare che in quelle fasce di età non è sempre così importante andare a scoprire precocemente noduli che potrebbero non crescere mai? Come spiegare che in molti casi non si sa come riconoscere i tumori che cresceranno davvero? Come instillare dubbi sui rischi della sovradiagnosi e del sovratrattamento? Come spiegare che molti cancri aggressivi iniziano a diffondersi anche prima che siano rilevabili con la mammografia? Tutto questo non appare ragionevole, e soprattutto, non è confortante.

Credo che parlando di questi temi, parliamo inevitabilmente della nostra pratica clinica, delle nostre convinzioni di operatori sanitari, della nostra scarsa disponibilità a modificare quello che facciamo. Anche quando le informazioni giuste riusciamo a raggiungerle, o, in un modo o nell’altro, spesso attraverso percorsi difficili, comunque ci arrivano.

Tra farmaci generici e farmaci branded, quelli, per così dire, “di marca”, è in corso una battaglia più o meno silenziosa. Da una parte i Servizi Sanitari Nazionali, ad esempio quello inglese - ma anche quello italiano - dall'altra l'industria farmaceutica. I Servizi Sanitari Nazionali, avendo a disposizione i generici, farmaci uguali a quelli “di marca”, ma con costi decisamente inferiori, vorrebbero che fossero utilizzati il più possibile; l'industria teme invece che la diffusione dei generici possa erodere il mercato, i profitti, e gli investimenti nella ricerca. Lo scontro ha recentemente prodotto anche un'uscita allo scoperto dell'industria, che ha fatto pubblicare sul Times una lettera aperta nella quale si chiede di porre molta attenzione nel procedere lungo la strada dei generici, e in particolare di non consentire il cosiddetto Automatic Generic Substitution Scheme, un meccanismo proposto dal Department of Health inglese, secondo il quale il farmacista potrebbe autonomamente sostituire il farmaco di marca prescritto dal medico con un farmaco generico. La vicenda è raccontata sul BMJ in un articolo scritto da Margaret McCartney, che ne mette in luce anche alcuni interessanti retroscena.

Innanzitutto, la lettera pubblicata sul Times, che è stata firmata da medici, da responsabili di Società scientifiche come la Primary Care Dermatology Society, ma anche da associazioni di pazienti come la Cure Parkinson's Trust e la British Liver Trust, dando così l'idea che possa in qualche modo trattarsi di una qualche azione spontanea che nasce dal basso. La McCartney racconta però che la lettera in realtà è stata coordinata da un'agenzia di pubbliche relazioni, la Burson-Marsteller, a sua volta chiamata a operare dalla Norgine, una piccola industria farmaceutica. In pratica, la Burson-Marsteller ha fatto una ricerca di letteratura, selezionando articoli che parlavano in favore dei farmaci di marca, poi ha invitato gli autori a firmare una lettera contro i generici, senza peraltro che alla fine risultasse il nome della Norgine. La lettera si schiera decisamente contro la possibilità di qualsivoglia sostituzione automatica del farmaco di marca con il generico, e anzi attacca i generici, affermando che contengono sì lo stesso principio attivo dei farmaci di marca, ma “generalmente non sono testati su pazienti prima di essere venduti. Sono testati su volontari sani giovani per dimostrare che sono statisticamente bioequivalenti agli originali, ma è stato dimostrato clinicamente che la variabilità consentita significa che alcuni pazienti possono ricevere un farmaco che è meno efficace, o provare effetti collaterali diversi”. Inoltre, nella lettera si ricorda come un cambiamento delle forme e dei colori dei farmaci potrebbe confondere i pazienti, specie quelli più anziani che assumono diverse terapie.

Quando è stato pubblicato sul BMJ l'articolo della McCartney, è subito intervenuta Alison Clough, Commercial & Communications Director dell'Association of the British Pharmaceutical Industry, dichiarando in una Rapid Response che in realtà la Norgine non fa parte dell'Association of the British Pharmaceutical Industry (ABPI), in quanto non è un'azienda che fa ricerca, e che comunque l'ABPI “accetta il principio della sostituzione con generici”. Anche perché, è il ragionamento dell'ABPI, risparmiare utilizzando i generici libera risorse da investire poi nell'acquisto di altri farmaci innovativi. La risposta della Norgine non si è fatta attendere, con una lettera a firma del suo direttore, nella quale si afferma che, innanzitutto, l’ABPI ormai non rappresenterebbe più, come vuole far credere, l’industria farmaceutica che fa ricerca, dato che molti membri sono passati ad altre associazioni. E dice anche apertamente che le multinazionali del farmaco sono interessate soprattutto a produrre farmaci che sono inutili repliche di molecole già esistenti, tutt’altro che innovativi (i famigerati farmaci detti “me-too”). Proprio una bella lite in famiglia.

La situazione è dunque abbastanza complessa. A pensarci bene, forse è vero, come dice il direttore della Norgine, che le grandi aziende farmaceutiche sono più interessate a produrre “nuovi” farmaci che a proteggere quelli vecchi dall’avanzata del generico, anche perché le risorse liberate dal ricorso al generico potrebbero finire invece per essere investite in settori diversi da quello dei farmaci, come la prevenzione o altre forme di trattamento. Spremuta un’arancia, è meglio produrne una nuova che sembri più allettante. Comunque, per non sbagliare, conviene essere sicuri di aver spremuto ben bene, finché si può, la vecchia arancia. Quello che più di tutto preoccupa nella lettera pubblicata sul Times, è però forse la firma di associazioni di pazienti. Come quella della British Liver Trust che, guarda caso, è finanziata anche da diverse industrie farmaceutiche, come la Roche e la Bayer Schering, come è possibile vedere dal suo ultimo Annual Report . Ormai è noto che fra le strategie di marketing messe in campo dall'industria farmaceutica c’è anche quella di coinvolgere le associazioni di pazienti nell'inestricabile matassa di conflitti di interesse che ruota attorno all'universo del farmaco.

Detto questo, come si fa a non riconoscere comunque che l'industria farmaceutica rappresenta un importante settore dello sviluppo della Medicina e della Sanità contemporanee? Ma proprio per questo, da essa, sebbene di necessità orientata al marketing e al profitto, ci si aspetterebbe un atteggiamento più etico in questa fase di passaggio all'uso del generico al posto del farmaco di marca. E va infine anche sottolineato come i Servizi Sanitari nazionali dovrebbero sforzarsi il più possibile nel promuovere miglioramenti anche su aspetti apparentemente secondari del farmaco generico, come la sua conoscenza e accettabilità da parte di medici e pazienti.

Servono a qualcosa le linee guida? Voglio dire, guardiamoci negli occhi, come operatore sanitario, ritieni che le linee guida siano in qualche modo utili per la tua professione? Hai fiducia nelle linee guida e in chi le realizza? Non siamo gli unici a chiedercelo. Se lo sono domandati anche al BMJ e hanno chiesto a due esperti, Raymond Gibbons e Richard Grol, di dire la loro. Uno ha parlato in favore delle linee guida, uno contro. Vediamo in breve le loro argomentazioni.

Secondo Raymond Gibbons, le linee guida migliorano realmente la qualità dell’assistenza. Per sostenere questo suo punto di vista, porta fatti concreti, l’esempio dell’area cardiovascolare. Dice che tra il 1970 e il 2000, negli Stati Uniti, l’aspettativa di vita è aumentata di sei anni e che quattro di questi anni di vita in più sono stati dovuti a miglioramenti nell’area cardiovascolare. Metà di tali miglioramenti vanno attribuiti all’abbattimento dei fattori di rischio, metà a un salto di qualità nei trattamenti. Però si sarebbe potuto fare di più. Il guaio, infatti, è che anche quando si sapeva che un certo trattamento era più efficace di altri, non veniva utilizzato nella pratica clinica. Un bel guaio davvero. Gibbons porta l’esempio dei pazienti con infarto acuto e che avevano già avuto un precedente evento: solo la metà di loro, pur in assenza di controindicazioni, riceveva l’acido acetilsalicilico. Porta anche altri esempi, come la mancata prescrizione di ACE-inibitori in circa la metà dei pazienti con scompenso cardiaco che di questi farmaci avrebbero invece potuto giovarsi. Ebbene, Gibbons dice che è stato grazie alle linee guida messe a punto dall’American College of Cardiology e dall’American Heart Association che le cose sono cambiate man mano. Le linee guida sono state applicate, e la mortalità per patologie cardiovascolari si è parallelamente ridotta. Tra il 2000 e il 2005, poi, c’è stato un incremento della compliance nell’utilizzo pratico delle linee guida sull’infarto dal 77 per cento circa al 93 per cento circa, incremento che si è tradotto in una riduzione di mortalità da 103 casi su 1000 a 81 casi su 1000. Quindi, le linee guida servono, conclude Gibbons, naturalmente se sono applicate all’assistenza reale.

Richard Grol inizia il suo discorso dalla fine, là dove praticamente è d’accordo con Gibbons. Dice, in sostanza, che le linee guida non sono utili quanto dovrebbero, ma solo perché in realtà non vengono impiegate per guidare la pratica clinica. Questo per una serie di motivi. Ad esempio, per poter diventare davvero utili, le linee guida, dovrebbero: essere applicate in un contesto di continua misurazione delle performance e di programmi di miglioramento, al fine di valutarne il reale impatto - ma nella pratica questi contesti sono poco diffusi; liberarsi del sospetto di rappresentare uno strumento di ispezione e contenimento della spesa, o di rafforzamento di posizioni professionali di specifiche discipline; migliorare la loro qualità su alcuni aspetti fondamentali, quali il coinvolgimento delle parti in causa, l’applicabilità, l’indipendenza editoriale, la libertà da conflitti d’interesse; ridurre l’eterogeneità di più linee guida sullo stesso argomento; sforzarsi di contenere le loro dimensioni spesso spropositate per l’utilizzo pratico, limitandosi a una serie di brevi raccomandazioni. Anche perché, ricorda Grol, le linee guida sono molto costose: pare che la realizzazione di una linea guida del NICE (National Institute of Clinical Excellence), ad esempio, possa arrivare a costare anche 400.000 sterline (oltre 570.000 euro).

Leggendo queste due diverse posizioni, la mia sensazione è che in realtà tanto diverse non siano. Mi sembra che entrambi si trovino d’accordo sul punto fondamentale, ossia che le linee guida possono servire solo se si fanno specifici sforzi per il loro adattamento locale e la loro attuazione nella pratica clinica, all’interno di programmi di miglioramento e di misurazione. In altre parole, non sono strumenti che il singolo medico va a leggersi per poi decidere “beh, da domani faccio così”. Sono invece strumenti che vanno, come si dice ormai anche in italiano, implementati, attraverso azioni abbastanza complesse e che comunque devono mobilitare l’organizzazione sanitaria, non il singolo medico. E, parallelamente a ciò, ci vorrebbe anche un grande sforzo finalizzato a migliorare la produzione delle linee guida, riducendone il numero complessivo e soprattutto la corposità, magari badando il più possibile a non produrne in contrasto tra loro.

Medici e infermieri cercano informazioni per la loro professione con modalità molto specifiche, strettamente finalizzate all'interazione con i pazienti. Vanno quindi a caccia il più possibile di indicazioni precise per la pratica clinica. Questo tipo di approccio è decisamente distante dai modelli di ricerca di informazioni di tipo accademico, o comunque da quelli che sono caratteristici di chi fa ricerca. Peccato che tutto il sistema dell’informazione medico-scientifica ruoti invece ancora molto attorno a queste due modelli, risultando così di scarsa utilità per l’operatore sanitario pratico. Sono questi i risultati principali di una ricerca effettuata da una studiosa inglese, Paula Younger, che li ha pubblicati sulla rivista Health Information and Libraries Journal, in un articolo intitolato Internet-based information-seeking behaviour amongst doctors and nurses: a short review of the literature. Si tratta di una revisione di letteratura che ha preso in esame 23 revisioni precedenti, realizzate in vari paesi americani ed europei, tra i quali però non c’è l’Italia.

Pochi sono gli studi che avevano precedentemente messo a confronto il comportamento di ricerca di informazioni di medici e infermieri, un fenomeno che si è modificato radicalmente negli ultimi anni soprattutto per il grande sviluppo della disponibilità di informazioni on-line, che a sua volta ha reso possibile la nascita stessa dell’Evidence Based Medicine (EBM).

Per quanto riguarda in particolare gli infermieri, gli aspetti principali che emergono da questa revisione sono che anche loro, come i medici, per ottenere informazioni che considerano mancanti, si rivolgono soprattutto ai colleghi. Il loro utilizzo delle fonti on line è elevato durante gli anni di studio, per poi scendere drasticamente negli anni successivi, anche per la scarsa confidenza con i database specifici della professione. Inoltre, va considerato che solo circa la metà degli infermieri dichiara di avere accesso a un computer connesso alla rete, senza contare il grande problema rappresentato dal poco tempo a disposizione da dedicare a questa attività. Infine, emerge il problema della scarsa fiducia nelle proprie capacità di valutare criticamente la letteratura scientifica e di filtrarla prima di poterla prendere in considerazione per la propria pratica clinica.

Per quanto riguarda i medici, come ormai diverse ricerche hanno dimostrato, anche loro dipendono soprattutto dai colleghi quando vanno alla ricerca di qualcosa che ritengono di non sapere. Ci si fida del collega conosciuto più che della letteratura. Molti medici, infatti, fino al 70 per cento, sentono di non avere sufficiente confidenza con i database di informazioni, un dato particolarmente marcato tra i medici di medicina generale. Nonostante una certa loro “staticità” i libri continuano a rappresentare ancora un punto di riferimento. Anche i medici, comunque, quando cercano informazioni, vorrebbero trovare indicazioni il più possibile precise per la propria pratica clinica.

Dai risultati di questo studio appare evidente che sebbene da qualche parte, là nella rete, le informazioni affidabili e di qualità ci siano, non sono molti quelli in grado di recuperarle al momento in cui servono, il che ci rimanda al tema del post precedente del Blog Scire. E forse, questo fenomeno aiuta anche a capire come mai nella pratica clinica siano molto diffusi comportamenti difformi da quelli che sarebbero dettati dalle evidenze disponibili. Per l’Italia esiste poi il problema aggiuntivo della lingua inglese, che per molti continua a rappresentare un ostacolo non da poco alla consultazione di riviste e banche dati internazionali.

Intanto, purtroppo, la più autorevole fonte di informazione evidence based in lingua italiana, Clinical Evidence, sembra essere ferma. L’ultima edizione, la numero 6, è del 2008. La versione inglese intanto è andata molto avanti e certamente ci sarebbe bisogno di un investimento che rilanciasse questo importante strumento. Speriamo che l’Agenzia Italiana del farmaco (AIFA), che insieme al Centro Cochrane Italiano e all’editore Zadig l'aveva realizzato, prenda presto provvedimenti in tal senso.

 Dichiarazione di potenziale conflitto d’interesse: Dichiaro di far parte del gruppo di esperti che ha collaborato alla stesura del Glossario metodologico della versione italiana di Clinical Evidence. Tale prestazione è sempre stata svolta a titolo gratuito.

Che pacchia sarebbe, poter avere a disposizione un servizio di risposte rapide, Evidence Based, alle domande che sorgono mentre sei in ambulatorio o in reparto e alle quali non sai rispondere. Ad esempio, immagina che un paziente ti ponga la domanda: “dottore, ci sono prove che l’agopuntura sia efficace per prevenire gli attacchi di emicrania?” Visto che il paziente ti chiede precisamente di sapere se ci sono prove, e non in generale cosa ne pensi, sarebbe bello poter inviare a un centro Evidence Based la domanda, e ricevere magari la risposta nel giro di un quarto d’ora o venti minuti al massimo, così da poterla utilizzare direttamente nella consultazione. Sembra fantascienza, ma non lo è e non è neanche un sogno. E’ invece esattamente quello che è stato realizzato in una ricerca nell’Ontario, in Canada, coinvolgendo 82 medici di medicina generale, cinque infermieri e uno specializzando, con grande soddisfazione loro e anche dei bibliotecari che fornivano l’informazione. Bibliotecari un po’ speciali, va detto, in quanto appositamente formati per poter partecipare con successo a questo progetto.

Lo studio in questione è stato pubblicato su Health Information and Libraries Journal da parte di un gruppo di ricercatori guidati da Jessie McGowan, che hanno illustrato in dettaglio il sistema utilizzato. Funziona così: il medico che ha un dubbio e che vorrebbe una risposta Evidence Based, può porre la domanda direttamente su un’interfaccia dal web, utilizzando anche un palmare o un cellulare connesso a Internet, quindi può farlo anche se in quel momento è al letto del malato, magari al suo domicilio. Il messaggio arriva sul computer del bibliotecario dove si accende un pop up e suona un segnale sonoro, per dire che, appunto, è arrivata una domanda. Il bibliotecario trasforma tutte le volte che è possibile la domanda ricevuta nello schema PICO (Paziente, Intervento, Controllo, Outcome) e stabilisce di che tipo di domanda si tratta (ad esempio diagnosi, eziologia, terapia, prognosi, eccetera).

Poi, seguendo una check list predefinita, va a caccia della risposta utilizzando innanzitutto fonti terziarie e secondarie, come Clinical Evidence, le linee guida del NICE, report di Health technology assessment, siti di domande e risposte (come Attract e Trip) e comunque sempre fonti di cui è conosciuto il rigore metodologico. Quando trova la risposta, il bibliotecario fa un’operazione di copia incolla, evitando finché possibile di riscrivere il testo, in modo da non correre il rischio di inserire errori. A quel punto, click, la risposta è inviata al medico che ha posto la domanda, con il link alla fonte originale.

A questa esperienza, durata circa due anni, hanno partecipato quattro bibliotecari a tempo parziale, quindi come se si fosse trattato di poco più di due bibliotecari a tempo pieno. Alla centrale Evidence Based sono arrivate una cinquantina di domande alla settimana, quindi si può dire che il servizio è stato largamente utilizzato. I questionari e le interviste di fine studio hanno messo in evidenza un buon livello di soddisfazione da parte dei clinici e anche dei bibliotecari, anche se sono ovviamente state rilevate delle criticità. Ad esempio, in alcuni casi alle domande non era possibile dare un risposta, dal momento che non erano orientate alla pratica o riguardavano il dosaggio farmacologico per uno specifico paziente, o erano domande multiple (in quest’ultimo caso il bibliotecario rispondeva solo alla prima). Ci sono stati momenti in cui a un bibliotecario arrivavano più domande contemporaneamente, e allora era difficile stare nei 20 minuti di risposta che ci si era prefissati; talvolta ci si trovava poi di fronte a evidenze in conflitto tra loro, e qui la risposta doveva per forze essere più complessa.

In generale, però, secondo gli autori dello studio, le cose sono andate molto bene, tanto che ora già si pensa a formule migliorate di questo servizio. Una possibilità futura sarà quella di concedere più tempo ai bibliotecari per processare le domande più complesse, perché se è vero che la rapidità è importante in generale, in alcuni casi i tempi possono essere più dilatati senza creare difficoltà al medico e potendo così garantirgli risposte più precise e affidabili.

Il mio parere è che questi sistemi veloci di domanda-risposta Evidence Based al medico pratico siano di estremo interesse, viste le difficoltà e le resistenze che incontrano le ricerche di informazioni da parte del medico nel mondo reale, anche ora che sono disponibili molte fonti terziarie e secondarie. Infatti, questi sistemi mimano quella che è la via naturale di risoluzione delle lacune informative: chiedere a chi sa. Quando un medico non sa qualcosa che gli servirebbe, non fa altro che chiedere a un collega che ritiene più esperto in materia. Il sistema sperimentato dai ricercatori canadesi offre la stessa cosa, almeno per quanto riguarda il puro aspetto informativo, mentre manca della parte riguardante l’esperienza clinica. Ci sono vantaggi e svantaggi. Il vantaggio è che l’informazione che arriva è certamente Evidence Based, cosa non sempre vera per il consiglio ricevuto dal collega; lo svantaggio è che, appunto, si tratta solo di un’informazione, non basata sulla pratica clinica, e che quest’ultima dovrà mettercela invece lo stesso medico che riceve l’informazione. E poi, per quanto riguarda l’Italia, un sistema del genere, se fornisse risposte in lingua italiana, potrebbe aiutare a superare la difficoltà che nasce dal fatto che la stragrande maggioranza delle fonti Evidence Based secondarie e terziarie è in lingua inglese, e quindi fuori dalla portata di molti medici pratici.