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Scire – Post 61: Punti veri, aghi finti, e viceversa...
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 21/01/2010 alle 17:08:34, in Post)

Venerdì 22 gennaio 2010

Un nuovo studio riporta l’attenzione sull’intrigante questione dell’efficacia dell’agopuntura vera e di quella simulata, che viene utilizzata nelle ricerche cliniche come termine di confronto. I risultati di questo studio confermano ancora una volta che sì l’agopuntura è efficace, ma stranamente lo è anche l’agopuntura simulata. Vediamo un po’ più in dettaglio. Si tratta di un RTC (Trial Randomizzato e Controllato) realizzato con pazienti affetti da dolore lombare cronico non complicato. L’RCT è stato pubblicato sulla rivista Archives of Internal Medicine a firma di Daniel Cherkin di Seattle e dei suoi collaboratori, e ripreso sul numero di dicembre 2009 della rivista secondaria Evidence Based Medicine che lo accompagna come al solito con un preciso commento.

Quattro i gruppi nei quali gli oltre 640 pazienti sono stati suddivisi: uno ha effettuato l’agopuntura standardizzata, uno ha effettuato un’agopuntura individualizzata secondo il giudizio dell’operatore, uno l’agopuntura simulata, mentre il quarto gruppo ha seguito la cosiddetta usual care, ossia il trattamento medico normalmente disponibile. Alla fine, come ho anticipato, i pazienti di tutti e tre i gruppi trattati con le varie forme di agopuntura sono stati meglio in maniera significativa rispetto a quelli del gruppo che ha fatto l’usual care, sia per quanto riguarda il miglioramento del sintomo dolore, sia per quanto riguarda la ripresa della funzionalità.

E'  questo allora uno studio che conferma l’efficacia dell’agopuntura? Si potrebbe rispondere “sì” e “no”. Sì, perché l’agopuntura è comunque risultata superiore all’usual care; no perché abbiamo sempre tra i piedi l’agopuntura simulata che risulta altrettanto efficace (per essere precisi, al controllo a 52 settimane, l’usual care e l’agopuntura simulata risultano entrambe non più efficaci, le altre due forme di agopuntura sono invece ancora efficaci). Peraltro, la solita agopuntura simulata (detta anche sham) era già risultata efficace, così come quella vera, anche per la prevenzione degli attacchi di emicrania, come emerso da una recente revisione sistematica della Cochrane Library, di cui il Blog Scire ha parlato nel post numero 25.

L’importanza di questo nuovo RCT risiede certamente nel fatto che aggiunge nuove conoscenze a quelle sintetizzate in un'altra revisione della Cochrane Library dedicata proprio ad agopuntura e dolore lombare, visto che ha coinvolto un significativo numero di pazienti e ne ha prolungato l’osservazione per circa un anno, senza contare che ha introdotto nella sperimentazione anche l’agopuntura individualizzata, molto cara agli agopuntori. Tuttavia, c’è da sottolineare che l’agopuntura simulata come termine di confronto con quella vera è vista con sospetto dagli esperti di agopuntura, sia che si tratti di agopuntura con aghi veri effettuata in punti “sbagliati”, sia che si tratti, come in questo caso, di agopuntura realizzata con aghi finti (in realtà dei semplici stuzzicadenti mascherati da aghi, che non penetravano nella pelle) ma sui “veri” punti dell’agopuntura. Mi rendo conto che si tratta di una sorta di ghirigoro mentale, però questo è quello che si fa per cercare di capire se l’agopuntura abbia o no uno specifico effetto terapeutico. Ma gli esperti di agopuntura sostengono che in tutti e due i casi, in realtà non si sta facendo un’agopuntura finta, dal momento che anche l'infissione di aghi in punti “sbagliati” è attiva, proprio come la semplice pressione con uno stuzzicadenti sui punti “giusti”. Insomma, sembra proprio che non ci sia modo di inventare un’agopuntura finta che possa fungere da termine di confronto con quella vera, e che accontenti, oltre agli esperti di metodologia della ricerca, anche gli esperti di agopuntura.

Quindi per ora non se ne esce. Però è bene che gli esperti di agopuntura riflettano, perdonate il gioco di parole, su questi punti, e diano il loro contributo (ad esempio indicando quale potrebbe essere una forma accettabile di agopuntura simulata da utilizzare negli RCT) affinché si possa davvero arrivare a sgomberare il campo di questa importante medicina non convenzionale dall’ombra del puro effetto placebo.

L'argomento è di grande interesse per le ricadute che potrebbe avere sulle possibilità di impiego dell'agopuntura, ma anche di altre medicine non convenzionali, all'interno del Servizio Sanitario Nazionale. Qui in Emilia-Romagna c'è grande attenzione anche verso questa possibilità. Da alcuni anni è attivo un Osservatorio regionale per le Medicine non convenzionali, coordinato dal dottor Marco Biocca dell'Agenzia Sanitaria Regionale, con la collaborazione di un esperto ricercatore sul campo, il dottor Francesco Cardini. L'Osservatorio, oltre a promuovere la formazione e la conoscenza su questo settore della Medicina, sostiene progetti di ricerca finalizzati proprio a cercare di capire quale potrebbe essere l'impatto dell'utilizzo delle Medicine non convenzionali nei servizi sanitari pubblici.

 
 
 
# 1
Il limite di questi studi risiede, verosimilmente nei limiti della nostra conoscenza. La PNEI ci spiega come, in analogia, il placebo non sia "una cosa finta", ma che comporti un reale cambiamento biologico che avviene tramite una specifica azione chimica. Anche questo dovrebbe farci ragionare sulle metodologie della ricerca clinica quando si tratti di farmaci.
di  Roberto Santi, Resp. Medicina Penit. Asl 4 Liguria  (inviato il 22/01/2010 alle 08:49:42)
# 2
Risposta per Roberto Santi: grazie per il commento, sul quale concordo. Tuttavia ritengo che, anche se il placebo comporta reali cambiamenti biologici, resti aperta comunque la questione se esista o meno una specifica azione terapeutica da attribuire all'agopuntura. Credo che faccia la differenza, specie per chi deve decidere se possa valere la pena introdurla fra le terapie dispensate dal SSN.
di  Danilo di Diodoro, tutor Bolog Scire  (inviato il 22/01/2010 alle 09:54:27)
# 3
Se dovessi interpretare io i risultati, direi questo: quello che fa la differenza (per il paziente e per il medico) è sapere di aver fatto un'agopuntura (standard, individualizzata o sham) o sapere di non averla fatta. Questo è il marchio di un effetto placebo.
Se questa conclusione non può essere accettata, si ricade nel caso di un'ipotesi non verificabile (alla Popper).
di  Roberto Satolli  (inviato il 22/01/2010 alle 10:56:24)
# 4
Ho studiato Medicina Cinese per interesse storico-filosofico ma non l'ho mai praticata; posso dire però con cognizione che una grossa difficoltà interpretativa di un RCT in tema di agopuntura è che la medicina cinese non tratta mai "una patologia" ma sempre "il paziente nella sua interezza", per cui due casi di lombalgia, da un bravo medico veramente esperto in medicina cinese, potrebbero essere trattati con punti assai differenti da paziente a paziente. Ciò rende non standardizzabile la cura, e quindi difficilmente studiabile secondo i nostri criteri scientifici di EBM.
di  Mauro Gatti, Ausl Bologna  (inviato il 27/01/2010 alle 10:04:48)
# 5
Premesso che non conosco l'agopuntura e ho solo una vaga idea di come funziona, ritengo che questo studio fornisca input interessanti circa la sua validità.
1) Vera o finta, risulta superiore alla usual care, e attribuire il tutto a un effetto placebo mi sembra un po' sbrigativo;
2) a un anno di distanza quella "vera” è ancora efficace, mentre la finta e l'usual care no; e se dopo un anno i pazienti trattati con agopuntura stanno ancora bene, direi che erogarla a carico dell'SSN rappresenta un bel risparmio sia economico sia umano!
Infine concordo con Danilo che, se gli esperti sono contrari all'utilizzo della sham, forse varrebbe la pena ascoltare le loro obiezioni ed effettuare uno studio che ne tenga conto.
di  Cristina Bonetti, Ausl Bologna  (inviato il 28/01/2010 alle 13:50:06)
 
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