Blog Scire
Letteratura medica per la pratica clinica
Danilo di Diodoro – Informazione scientifica applicata – Azienda Usl di Bologna
 
Home Page : Articolo
Scire – Post 47: Quant’è umano l’ebmmologo
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 09/09/2009 alle 08:05:32, in Post)
Mercoledì 9 settembre 2009

Seguire sempre e comunque le indicazioni delle linee guida evidence based, o individualizzare le indagini diagnostiche e i trattamenti secondo le necessità e i desideri del singolo paziente? E’ la domanda centrale che emerge da un editoriale  pubblicato sul New England Journal of Medicine da Pamela Hartzband e Jerome Groopman dell’Harvard Medical School di Boston. Secondo quanto scrivono, queste due posizioni rappresenterebbero due “scuole” del pensiero medico contemporaneo: il medical humanism che cerca di comprendere il paziente come persona, e che, rispetto alle decisioni cliniche, si focalizza sui suoi valori e obiettivi personali, e sulle sue preferenze; la pratica medica evidence based che avrebbe invece l’obiettivo di porre la medicina sulla solida base della scientificità. Prima di proseguire nell’analisi dell’editoriale, va detto subito che molti lettori questa contrapposizione la considereranno in realtà inesistente, dal momento che già David Sackett nel suo libro del 1997 diceva chiaramente che “un buon medico usa sia la propria competenza clinica individuale che la migliore evidenza esterna disponibile…”, dato che “anche una eccellente evidenza esterna può rivelarsi inapplicabile o inappropriata per il singolo paziente”. L’EBM, quindi non si è mai disinteressata delle esigenze del singolo paziente, anzi.

Come mai allora si è giunti a questa contrapposizione? Neanche a dirlo, ci sono dietro questioni di tipo economico. Le linee guida evidence based dovrebbero servire essenzialmente a garantire che ai pazienti siano erogati trattamenti basati su prove di efficacia provenienti dalla ricerca, e anche che ci sia una omogeneità di trattamenti che metta i pazienti al riparo da una ingiustificata variabilità di comportamenti tra centro e centro, tra medico e medico. Ma molti sospettano che le linee guida evidence based possano essere utilizzate anche a fini di contenimento della spesa sanitaria. Dietro la scusa dell’appropriatezza si nasconderebbe un intento di risparmio che non terrebbe conto della necessità di fornire al paziente tutto ciò di cui, lui, come singola persona, in quello specifico momento, potrebbe giovarsi. Questo rischio, ricordano Pamela Hartzband e Jerome Groopman, sarebbe più acuto là dove gli amministratori della sanità mettono in atto politiche cosiddette di pay per performance, ossia quando ai medici vengono riconosciuti incentivi economici per la loro aderenza alle linee guida. In questi casi, i medici potrebbero essere tentati di disinteressarsi dei bisogni del singolo paziente che hanno davanti, per badare ai propri interessi economici. Si tratterebbe di una nuova forma di quell’essere proteiforme che è l’ormai onnipresente conflitto di interessi. Per superare questi rischi, i due editorialisti dell’Harvard Medical School propongono tra l’altro che le linee guida specifichino molto chiaramente a quale tipo di pazienti esse si possono applicare nella pratica (che deriva poi dal tipo di pazienti sui quali sono stati effettuati gli studi clinici primari).

Tutta questa discussione al momento è centrale negli Stati Uniti, dove si è alla vigilia di una possibile riforma radicale del sistema sanitario verso una copertura universalistica, sul modello, guarda caso, dei migliori servizi sanitari europei, quello italiano compreso. Ma certamente è una riflessione che interessa anche la pratica clinica di tutti i medici.

Personalmente ritengo che non esista nessuna contrapposizione di fondo tra l’EBM e una medicina che si preoccupa delle necessità e dei desideri del singolo paziente, proprio per quanto diceva Sackett già molti anni fa. Credo sia tuttavia sempre opportuno riflettere adeguatamente sui possibili rischi connessi alle nuove forme del conflitto d’interesse, dato che la professione medica ha già ampiamente dimostrato di non essere assolutamente immune da tali rischi. D’altra parte, non si può mai perdere di vista la necessità di impegnarsi continuamente nel garantire una corretta distribuzione delle risorse, che come si sa non sono infinite. Ogni intervento medico inadeguato sottrae risorse a interventi che sarebbero invece adeguati, senza contare che espone il paziente ai rischi connessi a qualunque attività clinica, sia essa diagnostica che terapeutica. A tale proposito, può essere utile leggere, o rileggere, l’articolo pubblicato alcuni anni fa su gli Annals of Internal Medicine, intitolato  Medical Professionalism in the new Millennium: A Physician Charter.

Infine, tanto perché la cose non sono mai semplici, va considerato che una buona parte dei comportamenti inadeguati quotidianamente messi in atto da parte dei clinici non sono frutto né del disinteresse verso le esigenze e i desideri dei pazienti, né di nuovi e vecchi conflitti d’interesse. Esiste semplicemente una naturale inerzia della pratica clinica, che fa sì che il clinico inserisca con difficoltà un nuovo comportamento nella sua attività. E’ però dimostrato che soprattutto ai clinici risulta molto difficile eliminare un comportamento radicato, anche quando sanno che esso non è più adeguato. Lo sottolinea Fiona Godlee, editor del BMJ, in un editoriale  significativamente intitolato How to avoid unnecessary interventions, nel quale cita uno studio  realizzato da un gruppo australiano. Alcuni ricercatori guidati da Taryn Bessen del Royal Adelaide Hospital, hanno realizzato un intervento complesso, attraverso formazione, audit, nuovi moduli di richiesta, eccetera, per introdurre nella pratica clinica dei Pronto Soccorso delle indicazioni finalizzate a ridurre le radiografie della caviglia inutili in pazienti che avevano subito un trauma. Alla fine dello studio, si è scoperto che le nuove indicazioni venivano sì applicate, ma che il numero totale delle radiografie si era ridotto in maniera del tutto trascurabile.

Post Scriptum: Proprio mentre pubblicavo questo post, sulla lista internazionale EBM è stata richiamata l’attenzione su una drammatica vicenda appena apparsa sulla stampa inglese, che invita non poco a riflettere su uso delle linee guida e decisioni cliniche. Nella discussione attualmente in corso sulla lista, viene ricordata la definizione di linea guida data dal NICE (National Institute for Clinical Excellence): “Le linee guida aiutano gli operatori sanitari nel loro lavoro, ma non possono prendere il posto della loro conoscenza e delle loro abilità”.

 
 
 
# 1
Proprio mentre pubblicavo questo post, sulla lista internazionale EBM è stata richiamata l’attenzione su una drammatica vicenda appena apparsa sulla stampa inglese, che invita non poco a riflettere su uso delle linee guida e decisioni cliniche:Nella discussione attualmente in corso sulla lista, viene ricordata la definizione di linea guida data dal NICE: “Le linee guida aiutano gli operatori sanitari nel loro lavoro, ma non possono prendere il posto della loro conoscenza e delle loro abilità”.
di  Danilo di Diodoro, tutor Blog Scire  (inviato il 09/09/2009 alle 09:29:40)
 
Anti-Spam: digita qui sotto le 6 cifre CAPTCHA

Testo (max 1600 caratteri)

Nome e Cognome, Struttura o Associazione di appartenenza

e-Mail oppure Link


Disclaimer
L'indirizzo IP del mittente viene registrato
 
 
 
 
Danilo di Diodoro
Chi è Danilo di Diodoro Chi è Danilo di Diodoro
Medicina delle Meraviglie Medicina delle Meraviglie
(lettura online su Blogspot)
Medicina delle Meraviglie Medicina delle Meraviglie
(scarica il formato epub)
Medicina delle Meraviglie Medicina delle Meraviglie
(scarica il formato mobi)
Segui su Twitter Danilo di Diodoro
 
Titolo
Inserisci una parola chiave
 

 
Titolo
Podcast (25)
Post (176)

Raccolti per mese:


Ultimi commenti:

Ciao a tutti, voglio solo dare...
16/08/2019 alle 22:25:00
di melisa eva

Attenzione:Stai cercando una R...
21/06/2019 alle 00:19:09
di MRS KATHY HALL

Per Clementoni Tretti: le evid...
12/10/2018 alle 16:00:14
di Roberto Iovine

Ancora sull’omeopatia??????Leg...
12/10/2018 alle 15:55:56
di Roberto Iovine

Mi piacerebbe capire se la cur...
12/10/2018 alle 10:22:49
di M.Clementoni Tretti Mov.x i diritti del malato BS

Sarebbe utile che i medici di ...
30/03/2018 alle 13:50:31
di Marisa Clementoni Tretti Mov. Diritti del malato

Perché non lo sappiamo che i 2...
22/11/2017 alle 11:48:38
di libero professionista


 
Titolo

È il sito di social bookmarking di Scire. Tienilo d'occhio, ci troverai link ad articoli importanti, man mano che sono pubblicati. Ultimo aggiornamento: 26 giugno 2015

   

Si legge: "doc to doc", da medico a medico. È un luogo di discussione e scambio di opinioni tra medici di tutto il mondo.


 
Titolo

È la raccolta dei principali collegamenti citati nei post. Compaiono qui sotto quelli più recenti; gli altri si visualizzano cliccando qui, o in fondo, su
Storico Storico


 
 
 
 
 
Per visualizzare i feed in Internet Explorer è necessario disporre di MSXML3 SP5 o vers. successiva.
 
 
Ci sono 18 persone collegate

 
 
Web Site Store Bologna
Web Design & Development
ICT Business Solutions