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Scire – Post 44: “In testa, non mi ci entra più nieeenteee…”
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 11/08/2009 alle 08:23:15, in Post)
Martedì 11 agosto 2009

Non se parla abbastanza, ma credo stia diventando uno dei problemi maggiori e apparentemente irrisolvibili della medicina contemporanea: mi riferisco al crescente scollamento tra il volume delle informazioni evidence based prodotto dalla ricerca e la quantità di queste informazioni che passano nella pratica clinica. In altre parole, più semplici, c’è un sacco di ricerca che produce informazioni evidence-based che sarebbero pronte per essere messe in pratica, ma i medici non ne vengono neanche a conoscenza, oppure, se anche lo vengono a sapere, non hanno a disposizione informazioni sufficienti per poter applicare con fiducia le nuove scoperte alla loro pratica clinica quotidiana.

Parlo di crescente scollamento, dal momento che negli ultimi dieci anni la situazione, già grave, è peggiorata un bel po’. Sembra che un internista, dieci anni fa, per restare grosso modo aggiornato nella sua area, dovesse leggere 17 articoli primari al giorno, ma che oggi, con gli studi primari indicizzati su Medline che aumentano al ritmo di 1000 al giorno, gli articoli da leggere ogni giorno sarebbero 34. Compito impossibile dieci anni fa, pazzesco al giorno d’oggi. La questione è affrontata da due pesi massimi dell’Evidence Based Medicine, Sharon Straus e Bryan Haynes, coautori del libro Evidence Based Medicine, pubblicato in Italia da Il Pensiero scientifico editore, e che oggi è il punto di riferimento per chi vuole provare a praticare o insegnare la medicina basata sulle prove di efficacia. Straus e Haynes trattano l’argomento in un articolo intitolato Managing evidence-based knowledge: the need for reliable, relevant and readable resources, pubblicato sul CMAJ, il Canadian Medical Association Journal.

Straus e Haynes dimostrano di sapere bene come stanno le cose, non che qualcuno potesse dubitarne. Affermano che il medico pratico non sempre ha accesso alle fonti delle evidenze, e se ha accesso non sempre ha il tempo per leggerle e consultarle, neanche i due minuti che servirebbero per dare una scorsa alle conclusioni di una revisione Cochrane. Senza contare che poi, comunque, i medici pratici talora fanno confusione tra mancanza di prove di efficacia e provata inefficacia. E senza contare il fatto che molto spesso né le revisioni sistematiche né le fonti terziarie, come Clinical Evidence, riportano quelle informazioni che al medico servirebbero, come, ad esempio, il rischio di effetti collaterali di un trattamento, o il contesto nel quale quel trattamento può funzionare o no. E per noi italiani, dovremmo aggiungere a tutto questo le difficoltà dovute alla scarsa conoscenza delle lingua inglese. Un bel quadretto rassicurante…

In sostanza, è come se le prove di efficacia in medicina venissero prodotte con caratteristiche tali che le rendono inadatte alla loro reale applicazione pratica. Quindi, è come se, per dire, i produttori di automobili le costruissero sistematicamente senza le ruote. Chi le compra, poi, deve trovare il modo di rintracciare quattro ruote e applicarle per mettere davvero l’automobile su strada. Quello che mi colpisce, leggendo l’articolo di Straus e Haynes, è che è lampante che neppure loro, che come ho detto sono due pesi massimi dell’Evidence Based Medicine internazionale, sembrano avere la più pallida idea di come fare a mettere le ruote alle prove di efficacia prodotte dalla ricerca. Infatti, nel paragrafo intitolato “Potential solutions”, dicono che le comunicazioni scientifiche evidence based dovrebbero essere affidabili, rilevanti e leggibili, ma non danno indicazioni pratiche su come fare. Non che sia facile, intendiamoci. Citano anche i servizi di domande e risposte, come è ad esempio Attract, ma dicono che anche questi servizi, alla prova pratica, non si sa se abbiano un reale impatto positivo sul processo decisionale del medico pratico e sulla qualità delle sue prescrizioni.

La questione è della massima importanza nella medicina contemporanea. Bisogna trovare il modo per far sì che i medici pratici ricevano tempestivamente le nuove informazioni evidence based provenienti dalla ricerca, e che le ricevano in un modo tale che siano utili per la pratica clinica, che le abbiano sul tavolo nel momento in cui servono, in un formato semplice e comprensibile, nella loro lingua, con tutte le indicazioni pratiche necessarie all’uso immediato. E’ un problema al quale penso spesso, e sarei contentissimo di avere un’idea geniale in tal senso, ma ancora non mi è venuta. Purtroppo non credo che mi verrà mai, e probabilmente una soluzione unica non esiste; infatti, non è detto, ad esempio, che la soluzione debba o possa prevedere esclusivamente l’uso del computer, visto che, un bel po’ di medici pratici ancora oggi non usano il computer. Non so se qualcuno risolverà prima o poi questa faccenda, della quale, comunque, credo si parli veramente poco e ci si preoccupi troppo poco.

Sono convinto che invece questo sarebbe un settore nel quale fare importanti investimenti di risorse, nel quale sperimentare soluzioni innovative e coraggiose, che tengano realisticamente conto di quelle che sono le necessità dei medici pratici e la loro limitata disponibilità di tempo e di spazio mentale. Un Medico di medicina generale, diciamo così, già molto esperto, mentre discutevamo appunto della necessità di portare nella pratica clinica i continui aggiornamenti provenienti dai risultati della ricerca, ha scherzosamente sintetizzato la situazione di ingorgo informativo dicendo: “A me, in testa, non mi ci entra più nieeenteee…”. E’ una posizione che va tenuta presente, altrimenti, alla fine rischiano di perdere senso anche gli investimenti che si fanno nella ricerca, ma i cui risultati entrano sempre più a fatica e con ritardi sempre crescenti nella reale pratica clinica.

 
 
 
# 1
A me piace essere sempre informato e mi sono iscritto al servizio sms notizie mondo, politica ed economia Ansa. Ottimo risultato: notizie brevi, chiare e pratiche sul mio cellulare in tempo reale.
Perché non prevedere (o, forse, a quando?) un servizio simile anche con l'Evidence Based Medicine and Overall Clinic?
di  Giovanni Militerno  (inviato il 11/08/2009 alle 09:29:56)
# 2
Il tema è delicato, ma una soluzione non può che riguardare l'empowerment degli utenti/pazienti. Sin dai tempi dello storico articolo di Sackett (Cos'è e cosa non è la EBM) è previsto un più stretto dialogo con il paziente. Questo dialogo potrebbe diventare più efficace se, in base alle caratteristiche del problema diagnostico e/o terapeutico del singolo paziente, un sistema informatico fornisse coordinate per l'aggiornamento delle prove di efficacia. Esisterà un software di facilities all'aggiornamento Cochrane (semi) automatico? Una rete di società scientifiche potrebbe promuoverlo - o potenziarlo, se c'è già - per farne un servizio globale on line... Il passo successivo è quello del vaglio critico dell'applicabilità delle prove al caso, che è un tempo essenziale da dedicare all'informazione sulle alternative terapeutiche e alla scelta: quest'ultima in definitiva è del paziente, che ha diritto di rifiutare una cura a prescindere dalla provata efficacia e, per paradosso, problematico ma non impossibile, viceversa.
di  dott. Franco Galanti  (inviato il 24/08/2009 alle 18:04:30)
 
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