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Scire – Post 42: Rallenta, medico di famiglia
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 13/07/2009 alle 08:22:34, in Post)

Lunedì 13 luglio 2009

Quante volte il medico specialista si interroga sulla straordinaria complessità umana e professionale da cui è quotidianamente investito il medico di medicina generale, detto anche medico di famiglia? Sebbene la relazione medico-paziente sia un argomento che riguarda trasversalmente tutti i medici, non c’è dubbio che proprio nell’ambulatorio del medico di medicina generale tale relazione mostri tutto il suo valore e tutte le sue straordinarie difficoltà. Se ne parla sull’ultimo numero della rivista Annals of Family Medicine, che dedica diversi articoli a questo argomento, proponendo anche il concetto di slow medicine, che viene ripreso dal libro di Dennis McCullough, intitolato My Mother, Your Mother: Embracing Slow Medicine, the Compassionate Approach to Caring for Your Aging Loved Ones. La slow medicine, particolarmente indicata per il trattamento delle persone anziane con problemi medici multipli, cronici e complessi, è una medicina fatta di riflessione e di attenzione alle esigenze del paziente e della sua famiglia, di negoziazione continua e anche di grande pazienza. E quindi è molto diversa dalla medicina episodica, rapida ed efficiente (quando va bene) di molti servizi specialistici. L’argomento è stato segnalato anche da David Frati nel sito de Il Pensiero Scientifico Editore .

Per spiegare meglio di cosa stiamo parlando, sintetizzo la storia vera di Jim, paziente del dottor Kurt Stange, raccontata proprio in questo numero degli Annals of Family Medicine, nell’articolo intitolato The Generalist Approach.

Da un paio di settimane Jim è trattato dal suo medico con l’ibuprofene per un possibile spasmo muscolare nel tratto dorsale della schiena. Ma il dolore non passa. Kurt, il suo medico, ragiona tra sé, anatomicamente: “Che cosa c’è in questa area del corpo? Un bel po’ di roba – muscoli, ossa, spina dorsale, nervi, cuore, polmoni, esofago”. Un esame fisico non mette in luce niente di particolare, per cui si va verso un passo successivo, che però non è l’invio a uno specialista (quale? Cardiologo? Ortopedico? Gastroenterologo? Pneumologo?), ma una TC del torace e della schiena. Dopo qualche giorno, Kurt va a casa di Jim e di sua moglie Doris, due anziani soli, per portare le lastre della TC. Le notizie non sono buone. La TC mostra la presenza di un aneurisma dell’aorta, ma anche un ispessimento dell’esofago che fa proprio pensare a un cancro. E come se non bastasse, c’è il rilievo casuale di una cisti nel rene, molto probabilmente un altro cancro. Jim, sconfortato, si siede sulla sedia, Doris gli prende la mano e chiede al medico: “Che cosa dobbiamo fare?”

Da questo momento in avanti, il compito svolto da Kurt, dettagliatamente descritto nell’articolo, riassume e illustra tutte le difficoltà reali della medicina generale. Difficoltà professionali e umane. Nei tre anni successivi, Kurt dovrà orchestrare un complicato slalom in più riprese tra gastroenterologi, chirurghi, oncologi e laboratori, dovrà gestire le angosce di Jim e i conseguenti disturbi emotivi e fisici di Doris, mettendo in campo tutte le sue abilità di coordinamento e di negoziazione, che lo porteranno a una serie di considerazioni sul proprio operato come medico di medicina generale. “L’approccio generalista” scrive Kurt Stange, “comporta il lavorare sulle singole parti mentre si presta attenzione all’insieme; restare collegato attraverso relazioni di sostegno; avere una larga base di conoscenze ma anche poggiare i piedi su specifiche informazioni; fare un’operazione di scanning, ma anche di scelta di priorità, per poi focalizzarsi su ciò che è più significativo; spostarsi avanti e indietro tra l’universale e il particolare… Non è solo un campo o una disciplina…”

La storia di Jim non finisce bene, non tanto perché alla fine, come nei film tristi, Jim muore, quanto perché, con rammarico di Kurt, Jim decide di morire quando il suo medico è via per un viaggio di studio. Così a casa di Jim, divenuto incosciente durante la notte, arriva l’ambulanza che lo trasporta in ospedale. Se fosse stato lì, Kurt avrebbe forse riconosciuto quel momento come il naturale momento finale della storia personale di Jim, e si sarebbero potuti evitare il ricovero e la morte in ospedale.

Le complessità dell’”approccio generalista” e la slow medicine certamente fanno riflettere il medico frettoloso chiamato all’efficienza spiccia, ma non devono essere viste in contrapposizione con l’approccio dell’Evidence Based Medicine. L’una cosa non esclude l’altra, visto che, come ben sa chi tenta di praticarla, quest’ultima è basata sì sulle migliori prove di efficacia, ma anche sulla preziosissima esperienza personale del medico e sempre più sul rispetto di quelle che sono le preferenze e le aspettative umane del paziente.

 
 
 
# 1
È un articolo molto interessante e stimolante non solo per chi esercita la Medicina Generale ma per tutti i medici che tutti i giorni si relazionano con persone, vissuti, storie e non solamente con "sindromi" o "casi clinici". È un richiamo forte alla dignità della Medicina Generale, medicina della complessità, specialmente per l'avanzare dell'età media dei pazienti. Le patologie dell'età avanzata e della cronicità sono una grossa difficoltà per una medicina che creda di risolvere tutti i problemi solo con la conoscenza sempre più approfondita delle ultrastrutture, rischiando di perder di vista l'insieme. In tal senso è molto emblematico un passaggio dell'articolo in cui l'autore afferma: "personalized medicine requires being in relationship with the person not just knowing his genome". Sulla stessa linea è stato un recente congresso dal titolo:"Sopravviverà la Medicina all'abbandono della clinica?" in cui si ribadiva che la clinica è un metodo di conoscenza complesso che ha per oggetto la persona. Il che non è antitetico all'EBM ed alle conoscenze ultrastrutturali che anzi, sono gli stru
di  Nunzio Matrà, Mmg Ausl Bologna  (inviato il 14/07/2009 alle 00:45:38)
 
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