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Scire – Post 38: “Non mi fa la tac?”
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 05/06/2009 alle 11:28:43, in Post)

Venerdì 5 giugno 2009

Non sempre un paziente soddisfatto sta a indicare un medico realmente attento alla qualità delle cure. Ad esempio, non sempre l’approfondimento diagnostico più o meno tecnologico, che tanto piace a molti pazienti, è opportuno e migliora la prognosi. Anzi, quando le evidenze indicano che in certe condizioni l’approfondimento diagnostico non sarebbe appropriato, farlo comunque diventa non solo inutile e costoso (nel senso, soprattutto, che sottrae risorse a interventi diagnostici e terapeutici realmente utili), ma anche pericoloso. Prendi il caso del mal di schiena. Diversi studi hanno dimostrato che il paziente è più soddisfatto se il medico gli prescrive degli esami di imaging, come radiografia, CT scanning (CT) o Risonanza Magnetica (RM). Ma nello stesso tempo è stato dimostrato che l’uso di queste esplorazioni diagnostiche non solo è spesso inappropriato, ma può condurre a esiti peggiori di quelli ai quali vanno incontro i pazienti nei quali tali esplorazioni non vengono effettuate. Ne parla Richard Deyo, del Department of Family Medicine della Oregon Health and Science University di Portland, negli Stati Uniti, in un editoriale apparso su gli Archives of Internal Medicine come commento a una ricerca pubblicata sulla stessa rivista, editoriale significativamente intitolato Imaging idolatry.

Ecco quello che succede, e che fa notare Deyo: quando il paziente, pur in assenza di sintomi di possibili malattie sistemiche o di importanti deficit neurologici (che sono le condizioni per le quali va invece fatta l’esplorazione diagnostica con tecniche di imaging) viene sottoposto a radiografia, CT o RM, va spesso a finire che saltano fuori alterazioni anatomiche che inevitabilmente vengono correlate al mal di schiena come possibile causa. Così i pazienti sono sì più soddisfatti del comportamento del loro medico, ma sono anche destinati a non vedere comunque aumentate le loro probabilità di raggiungere un esito positivo, ad avere una minore qualità di vita e, ahimé, a finire molto più facilmente su un tavolo chirurgico. Senza contare che stando agli inaspettati risultati di una ricerca realizzata alcuni anni fa, sembra addirittura che i pazienti sottoposti a radiografia possano, non si sa bene come, lamentare anche un aumento del livello di dolore percepito.

Il fatto è che le tecniche di imaging della colonna rilevano molto raramente qualcosa di clinicamente significativo che salta fuori in maniera inaspettata rispetto alla clinica (1 caso su 2500 radiografie); purtroppo però è invece molto alto il numero dei reperti positivi che tuttavia non sarebbero rilevanti clinicamente. Diversi studi hanno messo in luce come soggetti al di sotto dei 60 anni non affetti da mal di schiena e da sciatica, presentino in circa la metà dei casi dischi sporgenti o degenerati, e in circa un quarto dei casi vere e proprie ernie. Il dato cresce oltre la soglia dei 60, quando praticamente tutti mostrano dischi sporgenti o degenerati alla radiografia del rachide.

E’ per questo che le varie linee guida sull’argomento raccomandano di non effettuare indagini diagnostiche di imaging in pazienti con mal di schiena che non presentino specifici “red flag” che rendono l’indagine appropriata. La ricerca pubblicata su gli Archives of Internal Medicine ha mostrato come quasi il 30 per cento dei pazienti sia sottoposto comunque a indagine entro quattro settimane dall’insorgenza del dolore. Quasi il 12 per cento viene sottoposto a CT o RM come studio iniziale, specie se si tratta di pazienti abbienti e se il medico ha degli incentivi economici basati sulla soddisfazione del paziente.

 
 
 
# 1
Una ricerca una tantum che dia un'indicazione più affidabile di un Rx di routine non mi sembra inappropriata; anzi ha un importante significato in termini di prevenzione, per es. educazione preventiva posturale e del movimento.
di  Roberta Nuzzi  (inviato il 07/06/2009 alle 09:17:39)
# 2
Sono d'accordo che non bisogna fare esami senza un'ipotesi diagnostica che abbia qualche probabilità. Qualche volta è difficile resistere a fare TAC cerebrali "terapeutiche" in pazienti con sintomi soggettivi. Comunque la base è ancora una volta la relazione medico-paziente e l'autorevolezza del medico. Un buon medico lascia soddisfatto il paziente se gli ha spiegato adeguatamente perché è meglio non fare l'esame (naturalmente deve sentirsi sicuro).
di  Roberto D'Alessandro, Dip. di Scienze Neurologiche  (inviato il 08/06/2009 alle 17:02:07)
# 3
Concordo pienamente con il commento di Roberto D'Alessandro. Aggiungerei che troppe volte le richieste di indagini sono suggerite da specialisti oppure, come qualsiasi bene di consumo, da "autorevoli" trasmissioni televisive, dove ovviamente viene proposta ed esaltata una veste tecnologica della medicina.
Troppe volte poi le indagini diagnostiche sono richieste non in merito a patologie reali ma per traumatismi legati a infortuni stradali, e si sa che nessun medico legale rilascia una valutazione senza il supporto di un ricco documentario di immagini (rx, eco, rmn, etc.).
In era di risorse limitate si dovrebbe fare qualche riflessione lucida e non faziosa su come queste vengono utilizzate, e investire senza tregua sulla formazione di una classe medica consapevole e rispettosa delle vere necessità e delle priorità, anche nella pratica quotidiana.
di  Loredana  (inviato il 09/06/2009 alle 13:38:22)
# 4
Il problema è anche che questo genere di considerazioni dovrebbero essere esposte ai cittadini, nell'ambito di una più ampia campagna di educazione sanitaria, che nessuno fa, perché spesso impopolare.
di  Stefano De Pietri  (inviato il 10/06/2009 alle 19:43:32)
 
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