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Scire – Post 34: Risultati da svelare
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 06/05/2009 alle 16:01:10, in Post)

Mercoledì 6 maggio 2009

Informare adeguatamente un paziente dovrebbe voler dire anche dargli indicazioni sui risultati che l’ospedale al quale lo stiamo indirizzando ottiene in quella sua specifica patologia. Soprattutto quando si tratta di pazienti che soffrono di cancro e che magari devono anche essere sottoposti a interventi chirurgici. Infatti, è noto che, specie per alcuni tipi di intervento, ad esempio quello per il cancro dell’esofago o del pancreas, gli esiti finali possono essere sensibilmente diversi a seconda dei vari ospedali. E in genere vale la regola secondo la quale gli ospedali nei quali si realizza un maggior numero di interventi sono quelli che garantiscono gli esiti migliori. Di questo spinoso e poco considerato argomento hanno recentemente discusso alcuni ricercatori guidati da Nadine Housri dell’Università di Miami, e siccome si tratta di una materia molto controversa, l’articolo è stato accompagnato dai punti di vista di altri ricercatori. Tutta la discussione può essere consultata sulla rivista open access della Public Library of Science che si chiama PLoS, in un articolo intitolato Should Informed Consent for Cancer Treatment Include a Discussion about Hospital Outcome Disparities? (Il consenso informato per il trattamento del cancro dovrebbe includere una discussione sulle disparità di esito degli ospedali?)

Da una parte verrebbe spontaneo pensare che i pazienti siano molto interessati a conoscere la percentuale di successi che ha l’ospedale verso il quale vengono indirizzati, e anche la percentuale di eventuali complicazioni dell’intervento; dall’altra, tuttavia, uno studio citato da Hoursi e collaboratori, condotto qualche anno fa, ha dimostrato chiaramente come alle volte i pazienti preferiscano essere comunque operati nel loro ospedale locale, anche quando sono informati del fatto che lì gli esiti appaiono di qualità inferiore a quelli di un ospedale più grande e attrezzato, ma più distante da casa. Naturalmente quello che fa la differenza è essere a conoscenza del fatto che esiste tale differenza, per poter poi scegliere secondo le proprie preferenze. Ma quante volte un medico è in condizione di completare la discussione sul consenso informato alle cure, chiedendo al paziente anche “dove” vuole essere trattato?

Oltretutto, per poter fare ciò il medico dovrebbe poter avere accesso ai dati riguardanti gli esiti ottenuti dai vari ospedali nelle varie patologie, almeno quelle di tipo oncologico. Dati che, purtroppo, almeno nella realtà italiana, non sono sempre e ovunque immediatamente disponibili. L’invio a un centro piyttosto che a un altro viene ancora in larga parte effettuato sulla base delle conoscenze personali, della propria esperienza, della “fama” dell’ospedale, senza che esistano reali riscontri basati su dati precisi. Negli Stati Uniti, e ora anche in Australia, la questione ha recentemente assunto risvolti di tipo medico legale. Ci sono già almeno due casi nei quali dei chirurghi sono stati condannati per non aver rivelato al paziente che altri chirurghi più esperti avrebbero potuto realizzare lo stesso intervento con minori rischi e maggiori probabilità di successo. Si è ritenuto che il paziente sia stato limitato nella sua possibilità di effettuare una scelta consapevole, proprio per il fatto che non era stato adeguatamente informato in tal senso. Il principio non è invece ancora passato nei tribunali inglesi, e credo che sia molto di là da venire per l’Italia. A pensarci bene, tuttavia, a me sembra che non sia un principio sbagliato.

La questione è però in verità molto complessa, come emerge chiaramente anche dagli interventi di commento all’articolo di Hoursi e collaboratori. Stabilire in maniera credibile le performance di un chirurgo o di un’équipe chirurgica è in realtà molto difficile, specie quando gli esiti finali più importanti dell’intervento, come la mortalità, possono essere valutati solo a distanza di tempo dall’atto chirurgico. E poi, come bilanciare i risultati con variabili quali il livello di rischio chirurgico dei singoli pazienti? Senza contare poi il fatto che, se ci si mettesse davvero a raccogliere i dati degli esiti chirurgici, si rischierebbe forse di innescare un meccanismo per il quale i chirurghi potrebbero cercare di schivare i pazienti a maggior rischio, o limitarsi a interventi meno coraggiosi nell’intento di ridurre la propria percentuale di complicazioni.

 Insomma, una materia molto complessa. E poi, alla fin fine, emerge sempre più chiaramente come a fare la qualità di un intervento sanitario, soprattutto in oncologia, sia non tanto l’esito del singolo atto chirurgico, pur importante, quanto il buon funzionamento dell’intero percorso che va dalla diagnosi precoce all’intervento, dalla chemioterapia alla radioterapia, a eventuali interventi riabilitativi, di sostegno, di cure palliative. Un percorso diagnostico terapeutico con snodi strettamente clinici, ma anche psicologici e sociali, che certamente è ancora molto più difficile da valutare.

 
 
 
# 1
Argomento di grande interesse ed attualità; sicurezza, efficacia ed appropriatezza dei trattamenti sanitari, ovvero farsi curare "nel posto giusto" dal "professionista giusto" rappresentano a mio parere la grande sfida delle aziende sanitarie per il futuro.
Il processo è certamente già cominciato, anche per quanto riguarda la nostra azienda sanitaria, tuttavia una diffusione maggiore dei criteri base del governo clinico è auspicabile.
Questo porterà primariamente ad una maggiore qualità nell'assistenza sanitaria, migliorerà i rapporti con gli utenti e ridurrà certamente il contenzioso in questa materia.
Credo (da tempo) che, in un futuro prossimo, buona parte della "malpractice" medica non sarà esente da tali argomentazioni.
di  Lorenzo Pianazzi  (inviato il 09/05/2009 alle 08:39:16)
# 2
Concordo con l'autore dell'articolo, aggiungendo un paio di considerazioni.
La prima mira ad estendere quanto detto a tutte le discipline sanitarie - mediche, chirurgiche, riabilitative, infermieristiche, ecc.
La seconda richiede un ragionamento un po' più fine. Non è sempre detto che il professionista o la struttura con la più alta percentuale di "successi" siano poi anche quelli che garantiscano i risultati migliori, semplicemente perché i casi più difficili e/o complicati tendenzialmente vengono indirizzati verso i centri e i professionisti maggiormente esperti, e questi ultimi si trovano, quindi, a dover gestire e trattare casi con un rischio di insuccesso di base già di per sé elevato. Il risultato potrebbe essere che questi centri si trovino con percentuali di performance medio/basse per il solo fatto di trattare pazienti che altrove non trovano risposte.
di  Gabriele Manzi  (inviato il 10/05/2009 alle 09:55:22)
 
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