Blog Scire
Letteratura medica per la pratica clinica
Danilo di Diodoro – Informazione scientifica applicata – Azienda Usl di Bologna
 
Home Page : Articolo
Scire – Post 32 : Pronto a cambiare la tua pratica clinica?
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 20/04/2009 alle 11:52:35, in Post)

Lunedì 20 aprile 2009

Qual è esattamente il momento in cui un clinico dovrebbe abbandonare un vecchio trattamento e passare a quello nuovo, perché ritiene che quest’ultimo abbia ormai sufficienti prove di efficacia? Bella domanda. La risposta non è facile, ma può essere di aiuto un chiaro editoriale sull’argomento scritto da Rowena Pease, clinical editor del BMJ Evidence Centre.

Vediamo come si può iniziare a chiarire la questione. Innanzitutto, diciamo che, sebbene si sappia che gli RCT (Trial Randomizzati e Controllati) possono essere considerati i disegni di studio più indicati per valutare l’efficacia di un nuovo trattamento, ad esempio un nuovo farmaco, un solo RCT con risultati positivi quasi mai dovrebbe essere motivo per cambiare una pratica clinica. Di solito un RCT positivo, a meno che non sia di grandi dimensioni o non abbia evidenziato un effetto smaccatamente positivo, ha bisogno di essere replicato perché il dato sia confermato, magari fino al momento in cui esistono abbastanza RCT perché si possa effettuare una revisione sistematica con metanalisi (vedi post numero 4). Lo stesso ragionamento vale, tutto sommato, anche per gli RCT con esiti negativi. Se un RCT dimostra che il nuovo farmaco non è migliore del vecchio, anche questa conclusione non può essere considerata definitiva. Quello specifico RCT potrebbe essere stato di durata troppo breve, oppure aver arruolato un numero troppo piccolo di pazienti per poter rilevare l’efficacia, quindi anche in questo caso c’è bisogno di ulteriori ricerche.

Naturalmente nella realtà questo meccanismo, già di per sé abbastanza complesso, può essere reso ancora più difficile per la presenza di spinte e ostacoli di vario genere. Ad esempio, la spinta dell’industria farmaceutica, che preme perché i nuovi farmaci entrino nella pratica clinica il più presto possibile, dato che è quello il momento in cui i grossi investimenti fatti nella ricerca e sviluppo cominciano a dare il loro ritorno. O, al contrario, la riluttanza che molti clinici hanno a modificare il loro comportamento prescrittivo, perché fino a quel momento si sono “trovati bene” con un certo farmaco che sanno maneggiare e del quale si fidano. Per sintetizzare questo atteggiamento, la Pease cita addirittura una frase di Mark Twain, che diceva: “Io sono favorevole al progresso, è sul cambiamento che ho da obiettare”. In un recentissimo editoriale pubblicato sugli Archives of Internal Medicine, Wayne Jonas ricorda come nella pratica, molti medici facciano riferimento non tanto alle linee guida (guidelines), ma alle mindlines, sorta di linee guida interne, molto difficili da modificare, basate sulla propria esperienza diretta e sull’opinione di colleghi della loro “comunità di pratica”.

Si potrebbero fare diversi esempi di come, a causa di queste spinte e ostacoli, l’ingresso di nuovi farmaci nella pratica clinica sia stato troppo accelerato o troppo ritardato. Tutti ricordiamo la vicenda dei COX-2 inhibitors, entrati rapidamente nel bagaglio terapeutico del medico dopo i primi RCT che ne avevano dimostrato la miglior efficacia e la minor gastrolesività rispetto ai classici FANS, fino a che due metanalisi non misero in luce invece che questi nuovi farmaci non solo non erano più efficaci dei vecchi FANS, ma erano anche associati a un maggior rischio di infarto del miocardio. Al contrario, migliaia di pazienti erano stati già studiati in numerosi trial che avevano dimostrato come la terapia trombolitica riducesse la mortalità per infarto cardiaco, senza che il trattamento fosse poi stato adottato nella pratica corrente. In questo caso c’erano timori collegati alla necessità di individuazione dei sottogruppi di pazienti sui quali mettere in atto il trattamento, visto anche l’aumentato rischio di di stroke emorragico. Anche qui è poi arrivata una metanalisi che ha chiarito i reali vantaggi della terapia trombolitica, così che alla fine è stata largamente accettata e impiegata, anche se con un ritardo forse poco giustificabile.

 
 
 
Lascia tu il primo commento a questo articolo.

 
Anti-Spam: digita qui sotto le 6 cifre CAPTCHA

Testo (max 1600 caratteri)

Nome e Cognome, Struttura o Associazione di appartenenza

e-Mail oppure Link


Disclaimer
L'indirizzo IP del mittente viene registrato
 
 
 
 
Danilo di Diodoro
Chi è Danilo di Diodoro Chi è Danilo di Diodoro
Medicina delle Meraviglie Medicina delle Meraviglie
(lettura online su Blogspot)
Medicina delle Meraviglie Medicina delle Meraviglie
(scarica il formato epub)
Medicina delle Meraviglie Medicina delle Meraviglie
(scarica il formato mobi)
Segui su Twitter Danilo di Diodoro
 
Titolo
Inserisci una parola chiave
 

 
Titolo
Podcast (25)
Post (176)

Raccolti per mese:


Ultimi commenti:

Buy Cialis
08/10/2019 alle 20:13:07
di Shillings

Per Clementoni Tretti: le evid...
12/10/2018 alle 16:00:14
di Roberto Iovine

Ancora sull’omeopatia??????Leg...
12/10/2018 alle 15:55:56
di Roberto Iovine

Mi piacerebbe capire se la cur...
12/10/2018 alle 10:22:49
di M.Clementoni Tretti Mov.x i diritti del malato BS

Sarebbe utile che i medici di ...
30/03/2018 alle 13:50:31
di Marisa Clementoni Tretti Mov. Diritti del malato

Perché non lo sappiamo che i 2...
22/11/2017 alle 11:48:38
di libero professionista

L'analisi mi sembra molto corr...
22/11/2017 alle 10:51:11
di Leo Orselli cardiologo territoriale AUSL Bologna


 
Titolo

È il sito di social bookmarking di Scire. Tienilo d'occhio, ci troverai link ad articoli importanti, man mano che sono pubblicati. Ultimo aggiornamento: 26 giugno 2015

   

Si legge: "doc to doc", da medico a medico. È un luogo di discussione e scambio di opinioni tra medici di tutto il mondo.


 
Titolo

È la raccolta dei principali collegamenti citati nei post. Compaiono qui sotto quelli più recenti; gli altri si visualizzano cliccando qui, o in fondo, su
Storico Storico


 
 
 
 
 
Per visualizzare i feed in Internet Explorer è necessario disporre di MSXML3 SP5 o vers. successiva.
 
 
Ci sono 66 persone collegate

 
 
Web Site Store Bologna
Web Design & Development
ICT Business Solutions