Blog Scire
Letteratura medica per la pratica clinica
Danilo di Diodoro – Informazione scientifica applicata – Azienda Usl di Bologna
 
Home Page : Articolo
Scire – Post 18: ... e liberaci dai decimali.
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 12/11/2008 alle 09:24:58, in Post)

Mercoledì 12 novembre 2008

Sarebbero molti di più gli operatori sanitari disposti a ragionare con i criteri dell’Evidence Based Medicine (EBM) e a praticarla nella loro attività quotidiana, se solo avessero a disposizione prove di efficacia affidabili, chiare, sempre a portata di mano, comprensibili anche per chi non si intende di epidemiologia e statistica medica. Ah… se si potesse praticare l’EBM senza dover percorrere il sentiero spesso arduo e incerto della ricerca e della valutazione critica degli articoli scientifici (cosiddetto critical appraisal), siano essi articoli primari (ad esempio degli RCT - Trial Randomizzati e Controllati), siano essi articoli secondari, (ad esempio delle revisioni sistematiche). Valutazione critica che richiede sempre comunque la conoscenza di elementi di epidemiologia clinica e di un po’ di esperienza specifica.

Ma è davvero possibile? Lo sarà mai? Se ne sta discutendo in questi giorni sulla lista internazionale dedicata all’EBM . Tutto è partito da una mail di Jon Brassey del TRIP Database, il quale ha ipotizzato il seguente scenario: “C’è un medico indaffarato che ha poco tempo per rispondere a un quesito clinico.
Fa una ricerca rapida sull’argomento e trova 5 abstract che considera decenti.
Ha due possibilità: legge un solo articolo ma in full-text, oppure legge i cinque abstract. Quale comportamento pensate sia il migliore?”

Si è subito scatenata una sequenza di risposte, che ha dimostrato come anche tra gli iscritti a una lista internazionale di EBM ci sia la consapevolezza del fatto che, al di là di quanto viene insegnato ai corso di EBM, nella pratica clinica gli atteggiamenti reali sono molto più spicci. Chi si mette davvero a rifare i conti agli RCT per ricavare gli NNT (Number Needed to Treat), ossia il numero di pazienti da trattare perché uno di essi riceva un reale beneficio dal trattamento?

Chi davvero va a vedere se la popolazione entrata in quello studio rispecchia il paziente che in quel momento ha davanti? Eccetera eccetera. Chi, insomma, fa quel critical appraisal che con tanta pazienza viene spiegato nei corsi di EBM? Il tempo, forse ancor più della mancanza degli strumenti conoscitivi, è l’aspetto maggiormente limitante. Nella discussione è stato detto che quindi la comunità degli esperti di EBM deve impegnarsi a trovare il modo di confezionare le prove di efficacia in maniera che siano compatibili con i tempi e la mentalità del medico pratico, che non sempre può o vuole diventare anche un esperto di epidemiologia clinica.

So che forse qualcuno scuoterà la testa, pensando che non c’è alternativa allo sviluppo delle capacità personali di critical appraisal. Ma la realtà è che forse la maggior parte dei medici pratici ritiene che non sia suo compito procedere all’analisi critica della letteratura medica. Il medico pratico si aspetta che questo procedimento avvenga a monte e che qualcuno gli fornisca risultati sui quali può contare. In realtà, questo in parte già avviene. Con le revisioni Cochrane, ad esempio, visibili nella Cochrane Library, ma purtroppo non credo che basti. Le revisioni Cochrane sono ancora lontane da quell’oggetto sintetico e a portata di mano che il medico pratico si aspetterebbe di avere a disposizione. Forse gli abstract delle revisioni, magari quelli scritti in linguaggio semplificato, si avvicinano maggiormente alle sue aspettative, ma è comunque ancora troppo elaborata la loro ricerca, senza contare che, almeno nella fonte originale, gli abstract sono in lingua inglese, il che è un ostacolo per molti. Però c’è Clinical Evidence, dirà qualcuno, di cui esiste anche la versione in italiano, e che riporta le prove di efficacia chiare e sintetizzate. Certamente Clinical Evidence rappresenta un sommario di prove di efficacia ben fatto ed è un ottimo punto di riferimento, ma non so quanti lo utilizzino poi nella pratica clinica. Forse non è ancora lo strumento ideale per un medico che vuole risposte precise e rapide.

Credo che bisognerà aspettare l’arrivo di nuovi sistemi di presentazione dei risultati della ricerca già sottoposta a critical appraisal. Sistemi che devono consentire al medico pratico di poter accedere alle poche informazioni che gli interessano nel momento in cui è alle prese con il paziente reale, e che possano essere consultati, in piena fiducia, anche le dieci o venti volte al giorno in cui ce n’è bisogno. Senza imbarcarsi nella lettura di ponderose linee guida, ma anche senza dover combattere corpo a corpo con numeri decimali, frazioni, rischi relativi, odds ratio e intervalli di confidenza. Secondo quanto ha scritto Terence Harrison nella lista di EBM, è solo questione di tempo. Tra una decina di anni guarderemo al sistema attuale di ricerca bibliografica e critical appraisal della letteratura medica come a una stramberia del passato. Avremo infatti a disposizione piattaforme informatizzate che ci dispenseranno le informazioni essenziali che ci servono per la pratica clinica, costantemente aggiornate in automatico man mano che nuove prove di efficacia emergono, e ce le dispenseranno proprio al momento in cui ne avremo bisogno, né prima né dopo. Nessun rompicapo coi numeri, nessuna necessità di leggere lunghi articoli o lunghe revisioni, nessuna strategia di ricerca da definire. Sarà una pacchia, sperando sempre che qualcuno non s’inserisca nella stanza dei bottoni per manipolare l’informazione a proprio tornaconto.

Potremo mai davvero fidarci e abbandonare il sano scetticismo generato da oltre 15 anni di EBM, come ricordano Victor Montori e Gordon Guyatt in un recente commento su Jama (1)?

Per leggere la bibliografia citata nel Post clicca sui link:

1) Victor Montori, Gordon Guyatt. Progress in Evidence-Based Medicine
JAMA.2008;300(15):1814-1816.

http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/300/15/1814

 
 
 
# 1
Non sono un esperto di EBM, ma questa storia delle "piattaforme informatizzate" mi fa venire in mente un vecchio proverbio che soleva spesso ripetermi mio nonno: in fretta e bene non stanno insieme. Mio nonno faceva il muratore e non il medico, ma la saggezza popolare ha il vantaggio di potersi applicare a molte situazioni diverse tra loro. Confesso, comunque, che non ho mai amato molto i riassunti troppo stringati. Per quanto riguarda Cochrane e Clinical Evidence, devo confessare che non le trovo poi così utili come speravo. Probabilmente non so ancora utilizzare questi strumenti con tutte le loro potenzialità.
di  Marco Faustini Fustini  (inviato il 04/12/2008 alle 15:49:31)
# 2
Per Marco: sono molto interessato a conoscere maggiori dettagli sul perché trovi che le sintesi, come quelle di Clilnical Evidence, o le revisioni sistematiche, non siano utili per la pratica clinica. Sono sicuro che quanto hai da dirci potrebbe aiutarci a "mirare" meglio anche il lavoro che facciamo durante i corsi di EBM. Grazie.
di  Danilo di Diodoro, tutor Blog Scire  (inviato il 06/12/2008 alle 10:07:15)
# 3
Caro Danilo, il problema principale che ho con Cochrane e Clinical evidence è che spesso mi trovo a gestire problematiche cliniche non così frequenti nella pratica clinica. Faccio ancora fatica a trovare revisioni sistematiche ed RCT su molti temi che devo affrontare. La colpa è sicuramente mia, ma anche del fatto che per molte di queste problematiche mancano RCT (e conseguentemente, revisioni sistematiche) o forse non riesco a cercare bene. Alcuni esempi: acromegalia e malattia di Cushing. Se cerco su Cochrane o Clinical Evidence trovo poco, se poi specifco il quesito ancora peggio. Su PubMed le cose vanno meglio in termini quantitativi, ma la qualità di quello che trovo deve essere vagliata con cura ed il tempo scorre via.
di  Marco Faustini Fustini  (inviato il 08/01/2009 alle 16:20:40)
# 4
Caro Marco, grazie per il tuo intervento, che mi dà l'occasione di tornare su un tema importante, che trattiamo sempre nei corsi aziendali di EBM. L'EBM, come dici tu stesso, è fatta in maniera tale da rispondere a quesiti clinici che siano il più possibile specifici. La Cochrane Library potrà certamente esserti utile per provare a rispondere a un quesito clinico strutturato sotto forma di PICO, mentre non ti sarà utile per rispondere a domande di background. Forse nella tua specialità, l'endocrinologia, esistono minori prove di efficacia rispetto ad altre specialità, tuttavia sarei curioso di vedere i tuoi quesiti clinici specifici, e provare a cercare quello che la letteratura secondaria EBM può dire. Se vuoi possiamo fare una prova concreta.
di  Danilo di Diodoro, tutor Blog Scire  (inviato il 08/01/2009 alle 19:47:41)
 
Anti-Spam: digita qui sotto le 6 cifre CAPTCHA

Testo (max 1600 caratteri)

Nome e Cognome, Struttura o Associazione di appartenenza

e-Mail oppure Link


Disclaimer
L'indirizzo IP del mittente viene registrato
 
 
 
 
Danilo di Diodoro
Chi è Danilo di Diodoro Chi è Danilo di Diodoro
Medicina delle Meraviglie Medicina delle Meraviglie
(lettura online su Blogspot)
Medicina delle Meraviglie Medicina delle Meraviglie
(scarica il formato epub)
Medicina delle Meraviglie Medicina delle Meraviglie
(scarica il formato mobi)
Segui su Twitter Danilo di Diodoro
 
Titolo
Inserisci una parola chiave
 

 
Titolo
Podcast (25)
Post (176)

Raccolti per mese:


Ultimi commenti:

Per Clementoni Tretti: le evid...
12/10/2018 alle 16:00:14
di Roberto Iovine

Ancora sull’omeopatia??????Leg...
12/10/2018 alle 15:55:56
di Roberto Iovine

Mi piacerebbe capire se la cur...
12/10/2018 alle 10:22:49
di M.Clementoni Tretti Mov.x i diritti del malato BS

Sarebbe utile che i medici di ...
30/03/2018 alle 13:50:31
di Marisa Clementoni Tretti Mov. Diritti del malato

Perché non lo sappiamo che i 2...
22/11/2017 alle 11:48:38
di libero professionista

L'analisi mi sembra molto corr...
22/11/2017 alle 10:51:11
di Leo Orselli cardiologo territoriale AUSL Bologna

Purtroppo nulla di nuovo sotto...
22/11/2017 alle 10:32:31
di Rosario Carulli - Anestesia e Rianimazione


 
Titolo

È il sito di social bookmarking di Scire. Tienilo d'occhio, ci troverai link ad articoli importanti, man mano che sono pubblicati. Ultimo aggiornamento: 26 giugno 2015

   

Si legge: "doc to doc", da medico a medico. È un luogo di discussione e scambio di opinioni tra medici di tutto il mondo.


 
Titolo

È la raccolta dei principali collegamenti citati nei post. Compaiono qui sotto quelli più recenti; gli altri si visualizzano cliccando qui, o in fondo, su
Storico Storico


 
 
 
 
 
Per visualizzare i feed in Internet Explorer è necessario disporre di MSXML3 SP5 o vers. successiva.
 
 
Ci sono 84 persone collegate

 
 
Web Site Store Bologna
Web Design & Development
ICT Business Solutions