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Scire – Post 30: Se il paziente non aderisce
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 01/04/2009 alle 09:30:18, in Post)

Mercoledì 1 aprile 2009

“Si considera che tra un terzo e la metà di tutti i farmaci prescritti per disturbi di lunga durata non siano assunti secondo quanto raccomandato”. Comincia con queste scoraggianti parole la Linea Guida del Nice (National Institute for Health and Clinical Excellence) intitolata Medicines adherence. Vuol dire che i nostri pazienti quando tornano a casa dall’ambulatorio, non seguono la prescrizione fatta, intenzionalmente o non intenzionalmente. I motivi di tale comportamento risiedono nel fatto che forse si rendono conto di non aver capito le nostre parole, oppure dimenticano le nostre prescrizioni, o le giudicano poco appropriate, poco rispettose delle loro convinzioni e preferenze, magari troppo sbrigative. Comunque sia, alla fine, una buona fetta delle prescrizioni mediche finisce nel nulla o non corrisponde a quello che poi veramente il paziente fa. E se partiamo dal presupposto che le prescrizioni siano appropriate, questa mancata aderenza al trattamento prescritto si traduce certamente in un danno sia per il paziente sia per la società.

Ci sarebbe da chiedersi come mai tutto questo avvenga tanto di frequente, e che cosa si possa tentare di fare per migliorare la situazione. Secondo la linea guida del Nice, la soluzione va cercata in modalità di prescrizione più personalizzate e attente da parte del medico, che troppe volte giunge al momento della prescrizione senza aver consentito al paziente di esprimere pienamente le proprie idee, non solo sui propri disturbi, ma anche sulle medicine che stanno per essere scritte sulla ricetta. Niente di nuovo, da questo punto di vista. Si sa bene, infatti, che molti medici, forse perché costretti in tempi di visita troppo angusti, sono sbrigativi nel prescrivere, non si soffermano ad ascoltare.

Ma non si tratta solo di questo. Sempre secondo il Nice, in molti casi le medicine vengono semplicemente assunte in maniera errata perché il medico non ha fornito sufficienti indicazioni e spiegazioni pratiche sulle modalità di assunzione, oppure lo ha fatto, ma senza tenere conto delle specificità di quel singolo paziente. Ad esempio, non ha controllato che il paziente abbia compreso tutti i termini usati durante la visita; non ha tenuto presenti specifiche disabilità del paziente, come possibili problemi di udito, che magari gli hanno impedito di capire le prescrizioni ricevute; non ha fatto verifiche nelle visite successive per accertarsi che il farmaco sia stato assunto correttamente.

E oltretutto, quasi mai paziente dirà al medico di non aver deliberatamente assunto i farmaci prescritti. A meno che quest’ultimo non riesca a fargli veramente capire che lui considera possibile e accettabile tale evento, che è disponibile a discuterlo per poterne capire le cause ed eventualmente superarle insieme. Ma credo che sia un percorso difficile, che mal si adatta a una concezione paternalistica della Medicina, ancora largamente imperante. Come già detto nel Post numero 9, il Laboratorio dei cittadini per la salute dell’Azienda Usl di Bologna, una struttura, coordinata da Maria Benedettini, nella quale lavorano fianco a fianco operatori aziendali e cittadini, sta realizzando un progetto per il miglioramento dell’aderenza ai trattamenti, basato proprio su questa linea guida del Nice.

In pratica, ecco alcuni dei consigli della linea guida Nice per chi volesse aumentare il livello di aderenza dei propri pazienti alle prescrizioni. Ti dico subito che non è una cosa facile. Nella linea guida troverai comunque tutto il dettaglio.

  • Miglioramento della comunicazione

    • cerca di capire qual è il modo migliore per comunicare con quello specifico paziente, tenendo presenti eventuali sue difficoltà di comunicazione (lingua, disabilità, ecc.)
    • incoraggia il paziente a fare domande
  •  
  • Aumento del coinvolgimento del paziente

    • spiega i pro e i contro del trattamento
    • cerca di capire cosa si aspetta il paziente da quella cura
    • accetta che il paziente possa avere un punto di vista diverso dal tuo su rischi, benefici ed effetti collaterali del trattamento
    • accetta il fatto che il paziente ha il diritto di non assumere un trattamento, una volta che abbia ricevuto tutte le informazioni
  •  
  • Capire il punto di vista del paziente

    • chiedi al paziente quali sono le sue conoscenze e le sue convinzioni sul trattamento
    • dai l’opportunità al paziente di discutere: alternative non farmacologiche; l’eventuale senso di ridurre o interrompere trattamenti di lunga durata; la scelta tra farmaci diversi
  •  
  • Fornire informazioni

    • al momento della prescrizione, spiega al paziente che cos’è la medicina prescritta, come va usata e quali saranno i probabili benefici, ma anche i possibili eventi avversi; cosa fare se salta un’assunzione; come rinnovare la ricetta
  •  
  • Valutare l’aderenza al trattamento

    • chiedi al paziente se ha saltato delle assunzioni, ma senza dare l’idea di volerlo incolpare per questo
    • tieni conto della ripetizione delle ricette e dell’eventuale restituzione in farmacia di farmaci inutilizzati
  •  
  • Aumentare l’aderenza al trattamento

    • se un paziente dichiara di non star assumendo i farmaci prescritti, chiedigli se questo avviene a causa di specifiche preoccupazioni o convinzioni (non aderenza intenzionale) o per problemi pratici (non aderenza non intenzionale). A seconda della situazione può essere opportuno discutere con il paziente le sue preoccupazioni o convinzioni, oppure gli effetti collaterali, suggerirgli di tenere un diario delle assunzioni, semplificare la posologia, scegliere farmaci meno costosi, ecc.
  •  
  • Revisionare l’assunzione dei farmaci

    • sii disponibile a ripetere le informazioni, specialmente quando si tratta di trattamenti di lunga durata con farmaci multipli
    • sii disponibile a confrontarti con la valutazione che il paziente fa del trattamento prescritto
  •  
  • Migliorare la comunicazione tra gli operatori sanitari

    • assicurati sempre che ci sia comunicazione tra tutti gli operatori sanitari coinvolti nel trattamento del paziente
    • quando il paziente si trasferisce da un servizio sanitario all’altro, ad esempio dall’ospedale al medico di medicina generale, assicurati che abbia una nota scritta nella quale siano riportati la diagnosi; la lista dei farmaci da assumere, come e fino a quando; il dettaglio degli ultimi farmaci prescritti o sospesi (e della relativa motivazione); eventuali reazioni avverse e allergie; difficoltà riscontrate nell’aderire al trattamento e le azioni intraprese.

 
 
 
# 1
È un po' amara come considerazione, ma l'aderenza alle prescrizioni bisogna conquistarla e, per certi versi, meritarla.
Più attenzione al "signor" paziente, come si diceva in questa sede pochi giorni fa!
di  Loredana  (inviato il 01/04/2009 alle 15:05:36)
# 2
Le LG del Nice focalizzano il problema fondamentale della compliance terapeutica. L'obiettivo si può, secondo me, raggiungere recuperando il rapporto personale tra medico e paziente; per questo risulta necessario un insegnamento specifico nel corso di laurea: così come si insegna anatomia e fisiologia, è necessaria una competence nella gestione dei rapporti medico paziente!
Oltre il rapporto "face to face" nel III millennio, è necessario considerare, per "l'empowerment" dei cittadini sui problemi della salute, l'utilizzo di strategie informative innovative ed estese (i. e. internet).
di  Piero de Carolis  (inviato il 01/04/2009 alle 15:40:18)
# 3
Mi chiedo se potrebbe essere utile a questo proposito un Audit confezionato ad hoc, per capire meglio i motivi locali, interni/esterni, che inducono i pazienti a non seguire le prescrizioni di lunga durata, e poter prendere le dovute…
di  Stefano Sticconi  (inviato il 02/04/2009 alle 16:32:10)
# 4
È però interessante osservare come si è evoluta la consapevolezza dei medici a questo proposito! Si è così passati dalla «Compliance», termine utilizzato per definire il grado di “obbedienza” del paziente alla prescrizione del medico, all’«Aderenza», che prevede un ruolo più attivo del paziente stesso e, più recentemente, alla «Concordanza», termine che indica l’alleanza terapeutica tra un medico e un paziente che, nel rispetto delle esigenze di entrambi ed accettando reciprocamente qualche compromesso, definiscono insieme gli obiettivi da raggiungere (Patel MX et al. "Medication adherence: predictive factors and enhancement strategies". Psychiatry 2004; 10: 41-45).
di  Stefano Urbinati  (inviato il 02/04/2009 alle 19:25:55)
# 5
Le terapie inaltorie, fondamentali in pneumologia, sono molto difficili da usare correttamente ed aggravano il problema della aderenza terapeutica. Alcuni recenti studi multicentrici italiani confermano che la scarsa compliance per terapia inalatoria ed ossigenoterapia è legata alla scarse informazioni fornite dal medico prescrittore.
di  Cristina Cinti  (inviato il 17/05/2009 alle 17:55:31)
# 6
Parlando di "aderenza terapeutica del paziente" trattiamo ovviamente di un utente affetto da una patologia cronica, per cui la persona sa che non guarirà. Questa difficoltà di accettazione della patologia comporta anche delle difficoltà nella accettazione di una terapia a lungo termine; da ciò deduco che per migliorare la aderenza dell'utente si dovrebbe prima di tutto aiutare la persona nella fase di accettazione della sua patologia dandogli in proposito maggiori informazioni; solo così si può focalizzare poi l'attenzione sulla terapia, raggiungendo migliori risultati, iniziandola tempestivamente, semplificando i protocolli e seguendola nel tempo.
di  Antonello Pani  (inviato il 19/05/2009 alle 02:21:05)
 
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