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Scire – Post 29: Alla guida delle linee guida
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 25/03/2009 alle 08:22:40, in Post)
Mercoledì 25 marzo 2009

Le conoscenze mediche sono in costante, esponenziale crescita, e in molti casi i risultati della ricerca che vengono offerti al clinico sono pure in conflitto tra loro. Meno male che poi a facilitare le cose per la pratica clinica ci sono le linee guida. O no? No, perché le linee guida sono ormai diventate una giungla inestricabile. Basti pensare alle circa 2400 linee guida della National Guideline Clearinghouse, scritte da oltre 285 organizzazioni diverse. Senza poi contare tutte le altre linee guida di tutte le altre organizzazioni, come Il NICE e il Sign, tanto per citare proprio solo le più prestigiose. Ormai però forse è chiaro a tutti che una linea guida, nella stragrande maggioranza dei casi, non è uno strumento che possa essere realmente maneggiato dal medico che deve decidere che indagini far fare al suo paziente o che trattamento proporgli. La linea guida sta diventando sempre più, a sua volta, un passaggio, una fase intermedia dalla quale poi qualcuno dovrà estrarre indicazioni per documenti locali condivisi con i professionisti che dovranno applicarli, protocolli diagnostico-terapeutici del singolo ospedale, della singola unità operativa. E finalmente nelle mani del medico arriva un documento che forse potrà avere una qualche utilità concreta per la pratica clinica.

Questo tanto per chiarire di che stiamo parlando. E ne parlano anche Allan Sniderman e Curt Furberg su JAMA, in un articolo intitolato Why Guideline-Making Requires Reform (Perché il sistema di realizzazione delle linee guida richiede una riforma).  I due studiosi, uno canadese uno americano, sottolineano come il processo attraverso il quale si arriva a produrre le linee guida dovrebbe essere ampiamente rivisto, proprio perché le linee guida hanno una grande responsabilità per il loro potenziale impatto sulla reale pratica clinica. Esse sono infatti generalmente percepite come documenti basati su prove di efficacia, quindi EBM based, come documenti che giungono a conclusioni impersonali, oggettive e in qualche modo inevitabili. Senza contare che spesso hanno anche l’imprimatur di una qualche organizzazione o società scientifica e vengono pubblicate su prestigiose riviste internazionali. Ce ne sarebbe abbastanza per mettere in soggezione chiunque. Ma la realtà qual è?

Non credo, e certamente non sono il solo, che delle linee guida ci si debba fidare solo perché sono state pubblicate su una rivista importante, o perché sono sponsorizzate da una qualche società scientifica. Infatti, spesso le linee guida in realtà non hanno alle spalle solide prove di efficacia, alle volte perché sono state prodotte deliberatamente solo sulla base del consenso degli esperti; altre volte invece, si è magari fatto ricorso al consenso degli esperti perché le prove di efficacia esistenti erano deboli e contrastanti. In questo caso, quasi mai gli esperti raggiungono l’unanimità, ma non sempre nelle linee guida sono riportate le voci discordanti. E qualche volta chi non era d’accordo con gli altri finisce prima o poi per fare un’altra linea guida in contrasto con la prima, il che di sicuro non aiuta.

In questa situazione già abbastanza traballante si inserisce poi il problema del conflitto d’interesse. Dato che una linea guida può far balzare in alto le vendite di un farmaco e affossarne un altro, sarebbe cruciale che dal processo di produzione delle linee guida fossero esclusi tutti coloro che si trovano in una situazione di conflitto d’interesse, ossia che potrebbero trarre un profitto, ad esempio, dalle vendite di un farmaco più o meno indirettamente promosso dalla linea guida. Neanche a parlarne poi del fatto che una linea guida possa essere sponsorizzata da un’industria per la sua produzione o anche solo per la sua promozione. In effetti questi sono proprio alcuni dei suggerimenti che Allan Sniderman e Curt Furberg danno nel loro articolo su come modificare il processo di produzione delle linee guida. Ne danno anche altri, ovviamente. Dicono che nei gruppi che le producono dovrebbero esserci anche, oltre agli esperti della materia e agli esperti in management sanitario, epidemiologi e statistici (ma stranamente non citano i documentalisti e neppure i pazienti e le loro associazioni); che i leader dei gruppi dovrebbero cambiare da un’edizione della linea guida all’altra, per garantire una maggiore ampiezza di vedute; che le linee guida dovrebbero avere una precisa data di scadenza; che dovrebbero riportare eventuali voci dissonanti rispetto alle conclusioni; che dovrebbero pubblicare una versione beta su Internet, perché i clinici e gli esperti possano fare osservazioni e critiche prima della versione finale; che dovrebbero essere sottoposte a peer-review prima della pubblicazione come qualunque altro articolo scientifico (cosa che al momento non avviene quasi mai); che dovrebbero essere pubblicate assieme a commenti contenenti punti di vista diversi.

Infine, ricordo lo strumento AGREE, la checklist per la valutazione della qualità delle linee guida, di cui esiste anche la versione italiana. L’AGREE consente di esaminare le linee guida punto per punto, attribuendo loro un preciso punteggio di qualità su specifici punti, alcuni dei quali corrispondono proprio a quelli citati da Sniderman e Furberg. Mi piace concludere riportando una delle frasi finali di commento di Allan Sniderman e Curt Furberg, ossia che “le linee guida devono essere dirette solo agli interessi dei pazienti e non a quelli di chi da esse trae profitto”. Se c’è bisogno di specificarlo, vuol dire che evidentemente ancora non è così.

 
 
 
# 1
Condivido in linea di massima, la realtà clinica è diversa. Per quanto riguarda la mia esperienza c'è poca conoscenza e osservanza di linee-guida su molti importanti argomenti e l'arbitrio medico spesso prevale, con tutto quello che questo comporta, sprechi di risorse e risultati terapeutici spesso non esaltanti.
Credo che l'azienda dovrebbe farsi carico di individuare linee-guida inequivocabilmente valide per molti argomenti, e consigliare ai clinici la loro applicazione, senza l'obbligo assoluto ma con l'invito a poter motivare comportamenti diversi.
Sono certo che per molti sarebbe oltretutto un grande sollievo, per quelle materie nelle quali è più difficile farsi idee personali sorrette da una qualche validità.
di  Vittorio Zanni, Anestesia e TI Osp. Bentivoglio  (inviato il 25/03/2009 alle 12:05:04)
# 2
In epoca di risorse limitate è sicuramente corretto avere linee guida per ottimizzare l'operato del medico. Bisognerebbe concepire linee guida "in movimento" e in costante rimaneggiamento, prodotte con rigore di metodo ma attente a una utenza disomogenea, variegata e multietnica di pazienti che hanno idee molto personali su qualità di vita, salute e malattia.
Importante dare voce ai pareri dissonanti!
di  Loredana  (inviato il 25/03/2009 alle 15:57:49)
# 3
Riguardo la possibile "semplificazione della vita" da parte delle linee guida, consiglio di leggere il vespaio di polemiche pubblicate su BMJ in seguito alla decisione (per me corretta) dell'alta corte inglese di rigettare la causa fatta da parte della associazione dei pazienti affetti da ME/CFS (sindrome da fatica cronica) proprio per le LG del trattamento di questa sindrome.
REF:
High court rejects challenge to NICE guidelines on chronic fatigue syndrome
BMJ 2009;338:b1110
di  Piero de Carolis  (inviato il 26/03/2009 alle 15:43:58)
# 4
Vorrei citare un recente articolo che ha come primo nome un giovane cardiologo bolognese che attualmente frequenta la Duke University (Tricoci P. et al. "Scientific evidence underlying the ACC/AHA clinical practice guidelines", JAMA 2009, february 25) in cui, attraverso una dotta e ben documentata analisi, si arriva alla conclusione che la maggior parte delle raccomandazioni fornite dalle principali società cardiologiche americane sono di evidenza C, cioè non sono supportate da evidenze “forti”.
Per il resto nel mondo cardiologico sta sviluppandosi una significativa corrente di pensiero che vuole valorizzare la ricerca degli “outliers” (le eccezioni) consapevoli che, anche quando i trial esistono, le possibilità che il nostro paziente abbia delle caratteristiche diverse da quello “tipo” che ha prodotto il risultato del trial sono numerose. In pratica, se in una popolazione la distribuzione di un fenomeno è abbastanza omogenea allora le raccomandazioni saranno abbastanza valide, ma se la distribuzione si spalma su un range molto ampio, conoscere la media servirà a chi deve pianificare investimenti di salute pubblica, ma non a chi deve…
di  Stefano Urbinati  (inviato il 02/04/2009 alle 19:55:48)
 
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