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Scire – Post 25: Il dilemma dell’agopuntura simulata
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 16/02/2009 alle 17:47:00, in Post)

Lunedì 16 febbraio 2009

L’agopuntura può essere utile per la prevenzione della cefalea tensionale, e risulta essere più efficace dell’agopuntura simulata, la cosiddetta agopuntura sham. Anche per il trattamento profilattico dell’emicrania l’agopuntura risulta utile, ma, in questo caso, con uno strano risultato. Infatti, sembra che per il trattamento preventivo dell’emicrania l’agopuntura vera risulti tanto efficace quanto quella sham. Insomma, funziona l’agopuntura fatta tenendo conto di secoli di conoscenza ed esperienza, ma anche quella che viene fatta senza tenerne conto. Potrebbero essere riassunti così i risultati delle due recentissime revisioni Cochrane aggiornate sull’efficacia dell’agopuntura, rispettivamente nella cefalea tensionale e nell’emicrania il cui primo firmatario è il tedesco Klaus Linde, ma alle quali ha partecipato tra gli altri anche l’italiano Gianni Allais di Torino, che da molti anni si occupa della questione.

Nei giorni scorsi, queste due revisioni Cochrane hanno largamente attratto l’attenzione dei media italiani, che sono usciti con titoli tutti centrati su un singolo aspetto, quello certamente più curioso e giornalistico: l’agopuntura funziona, ma funziona anche quella fatta con “aghi messi a caso”. Gli autori della revisione se ne sono risentiti, perché in realtà, come sempre accade quando ci sono di mezzo i media, le cose sarebbero molto più complesse di quanto essi siano in grado di (o vogliano) riportare. I giornali com’è noto cercano quello che fa notizia, e il fatto che l’agopuntura con gli aghi “messi a caso” funzioni, indiscutibilmente fa più notizia del fatto che l’agopuntura vera funziona. Anche se certamente gli autori non ritengono che questo sia il risultato più significativo del loro lavoro di revisione.

Senza volerci addentrare troppo nella critica ai giornali o forse a una certa ingenuità da parte della Cochrane Collaboration, che ha emesso un comunicato stampa  intitolato Acupuncture Stops Headaches, But ‘Faked’ Treatments Work Almost As Well (L’agopuntura ferma il mal di testa, ma i trattamenti “simulati” funzionano quasi altrettanto bene) e che quindi forse certi titoli della stampa avrebbe dovuto aspettarseli, vorrei proporre una riflessione su che cosa possa significare il fatto che l’agopuntura sham in certi casi - nel caso specifico la prevenzione dell’emicrania - risulti funzionare tanto quanto quella vera. E questo sulla base non di un singolo studio sperimentale, ma di una revisione sistematica Cochrane che ha preso in esame 14 trial qualitativamente selezionati da esperti internazionali, nei quali si effettuava il confronto tra agopuntura vera e agopuntura sham.

Molti esperti di agopuntura su questo punto si difendono affermando che non si può dare importanza a questo tipo di studi, dal momento che l’agopuntura sham di fatto è una contraddizione in termini. Dicono, in sostanza, che, proprio come i vasi sanguigni, anche i cosiddetti “meridiani” dell’agopuntura, sui quali sono collocati i tradizionali punti da pungere, sarebbero in realtà dotati di una sorta di capillari energetici che si diffondono su tutta la pelle, rendendo di fatto impossibile piantare un ago senza finire per stimolare più o meno indirettamente, uno di questi meridiani. Ma su questo punto le società scientifiche degli agopuntori probabilmente sapranno presto dirci qualcosa di più, arrivando a standardizzare un metodologia sham che sia riconosciuta e condivisa e applicabile negli studi clinici. Altri ricercatori, invece, sostengono che l’importante è semplicemente arrivare a dimostrare, con trial pragmatici, che l’agopuntura funziona quando paragonata al placebo o a interventi ritenuti efficaci, senza nessuna necessità di confronto con la sham. Questo dovrebbe bastare per poter affermare che è una terapia utile.

La mia opinione su quest’ultimo punto è diversa. Infatti sono convinto che il confronto tra agopuntura vera e agopuntura sham sia invece a questo punto necessario e indispensabile e che l’agopuntura vera debba dimostrare di essere superiore alla sham se vuole essere definita come trattamento efficace. Questo per almeno due motivi. Innanzitutto perché oggi chi vuole apprendere l’arte dell’agopuntura deve effettuare complessi e costosi percorsi formativi, necessari per poter familiarizzare con l’articolata teoria della medicina tradizionale cinese, sulla quale l’agopuntura è basata, ma anche per poter apprendere la tecnica manuale dell’infissione degli aghi nei punti tradizionali, a seconda del tipo di disturbo che si vuole trattare. E’ dunque importante dimostrare che è veramente indispensabile apprendere correttamente sia la teoria sia la pratica, e che non potrà mai essere sufficiente infiggere aghi a caso, senza alcuna preparazione alle spalle. Inoltre, l’agopuntura si trova per la prima volta nella sua millenaria storia ad avere a disposizione, con i trial clinici, l’opportunità di utilizzare una metodologia della ricerca clinica che le può consentire di misurare esattamente il livello del suo specifico potere terapeutico. Quel potere terapeutico connesso alla sua tecnica e quindi anche al fatto che gli aghi, per poter generare il loro effetto, devono essere infissi proprio secondo i dettami indicati dalla disciplina. Infatti, se dovesse venire meno questa specificità, diventerebbe molto plausibile che la comunità scientifica si faccia l’idea di trovarsi di fronte a qualcosa che può anche funzionare in pratica, ma la cui essenza altro non è che quella del placebo, anche se forse di una sorta di super placebo, la cui efficacia non risiede in qualche azione fisiologica specifica derivante dalla stimolazione di precisi punti della pelle, ma deriva piuttosto genericamente dalla suggestione creata dal un suo rituale complesso e dall’aura di antica terapia tradizionale proveniente dall’Oriente misterioso.

Siamo di fronte a uno snodo fondamentale. Speriamo dunque che l’agopuntura, che avrebbe già dimostrato di poter svolgere un ruolo concreto nel trattamento di alcuni disturbi per i quali la medicina occidentale sembra essere poco efficace o poco proponibile, e che quindi potrebbe essere utilmente inserita nei servizi sanitari, non voglia sottrarsi alle possibilità di confronto che la ricerca oggi le mette a disposizione per arrivare a capirne la vera natura. I ricercatori, come indicato peraltro dalle stesse revisioni Cochrane, dovranno affrontare con coraggio questo snodo, sfuggendo a tentazioni di semplificazione pragmatica o di semplice ricerca della conferma di proprie convinzioni precostituite, che poco hanno a che fare con la vera ricerca.

Il podcast accluso al post 25 è un’intervista con Klaus Linde, primo autore delle due revisioni Cochrane.

Puoi anche ascoltare l’intervista originale di Klaus Linde sul sito della Cochrane (in inglese).

 
 
 
# 1
Questi risultati aprono un problema epistemologico non secondario.
Ci dobbiamo chiedere infatti, come passo successivo, se è l’agopuntura (vera o semivera) che conta, o è l’agopuntore, con il suo bagaglio di conoscenze ed il suo rapporto medico-paziente, che è efficace.
Per riflettere su questo punto consiglio di leggere il trial sull’intestino irritabile (BMJ 2008;336;999-1003). Come conseguenza di ciò il trial necessario è fra agopuntore vero ed agopuntore “sham”. Il trial può essere tranquillamente in doppio cieco: basta che sia gli agopuntori veri che quelli falsi affermino con i pazienti di essere agopuntori e che la valutazione dei risultati sia fatta eventualmente da terzi “ciechi” al trattamento.
Mi sembra uno studio veramente originale, etico, e in grado di rispondere ad un quesito di fondo.
di  Roberto D'Alessandro, Dip. di Scienze Neurologiche  (inviato il 17/02/2009 alle 17:23:18)
# 2
Grazie a Roberto D'Alessandro per le sue considerazioni e per la segnalazione di questo articolo visibile all'indirizzo:
http://www.bmj.com/cgi/reprint/336/7651/999.
L'articolo dimostra in effetti come la componente placebo dell'agopuntura (e certamente non solo di essa) sia ben rilevabile e addirittura graduabile incrementando il livello di partecipazione del terapeuta. Credo che la Medicina occidentale contemporanea tenda ampiamente a sottoutilizzare questa opportunità. Il passo successivo, dal mio punto di vista, è comunque quello di imparare a utilizzare l'effetto placebo, ma secondo logica, ossia essendo sempre consapevoli di star utilizzando un effetto placebo, senza attribuire specifici poteri terapeutici a pratiche che potrebbero non averne. Anche per rispetto nei confronti dei pazienti.
di  Danilo di Diodoro, tutor Blog Scire  (inviato il 18/02/2009 alle 07:51:32)
 
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