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Scire – Post 23: Avrebbe un senso, ma non lo ha
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 22/01/2009 alle 08:12:21, in Post)

Giovedì 22 gennaio 2009

Da quando esiste l’EBM, è diventato un po’ rischioso per i medici fare affidamento sul buon senso. O almeno fare affidamento solo sul buon senso, non sostenuto da una aggiornata e sostanziosa conoscenza dei risultati della ricerca. Se ne parla in questi giorni sulla Lista internazionale di discussione Evidence-Based-Health in una serie di scambi di e-mail intitolata appunto Evidence that common sense can be dangerous. Una volta si credeva che la lidocaina, somministrata dopo un infarto miocardico, visto che è un antiaritmico, potesse prevenire la morte per fibrillazione ventricolare. Il buon senso lo avrebbe suggerito, ma la ricerca ha dimostrato invece che i pazienti ai quali era prescritta la lidocaina mostravano un incremento di mortalità. Seguendo il buon senso, un tempo si pensava che i betabloccanti, dato che riducono la gettata cardiaca, fossero controindicati nell’insufficienza cardiaca? Aveva un senso, ma la ricerca ha poi dimostrato che, almeno nei casi di maggior gravità, invece i betabloccanti riducono la mortalità. E si potrebbe andare avanti con molti altri esempi, di cui trovi una lista in un articolo pubblicato qualche anno fa sulla rivista American Family Physician (1).

Accertato che fidarsi solo del buon senso può essere pericoloso, parliamo di vitamine. C’è una scena nel famoso film La strana coppia  con Walter Matthau e Jack Lemmon, nella quale quest’ultimo, dopo essere stato lasciato dalla moglie, dichiara agli amici di aver preso, palesemente a scopo suicida, un intero flacone di compresse. Subito gli amici si allarmano, “chiamate un’ambulanza” grida qualcuno, ma il padrone di casa, interpretato da uno straordinario e ruvido Walter Matthau, si oppone dicendo: ”ma non sappiamo neppure che compresse abbia preso… magari erano vitamine, potrebbe essere il più sano qui dentro”... La scena del film ci ricorda la diffusa convinzione che le vitamine non possano che far bene, e forse non esiste un medico al mondo che non ne abbia prescritte. O non esiste persona che non se ne sia comprate per conto suo, magari assieme a integratori e antiossidanti. Ma ora la ricerca sta smontando questa convinzione dettata dal buon senso.

In passato, studi osservazioni hanno indicato, ad esempio, che il selenio potrebbe proteggere dal cancro della prostata. Peccato che un trial internazionale appena pubblicato, intitolato SELECT (2) e che ha coinvolto oltre 35000 uomini ultracinquantenni, ha dimostrato che l’incidenza di questo tumore è uguale in chi assume selenio, in chi assume vitamina E, in chi li assume entrambi e in chi non assume un bel niente. Lo stesso risultato è confermato da un altro trial realizzato su circa 15000 medici americani, il Physicians Health Study II (3), che è arrivato alle stesse conclusioni per quanto riguarda la solita vitamina E e anche la vitamina C. Entrambi gli studi sono pubblicati su Jama.

Se sei uno che legge la letteratura medico scientifica, sei a conoscenza di queste cose e quindi ti può capitare di entrare in conflitto con colleghi che sostengono idee e pratiche basate sulla tradizione o sul buon senso. È una situazione antipatica e rischi di non sapere come comportarti di fronte a un collega che ti dice di star prescrivendo ai suoi pazienti vitamina E perché lui sa che è utile per la prevenzione del tumore della prostata. Cosa fai? Mica puoi dirgli che è un ignorante, che deve aggiornarsi, che deve leggere. Allora? Beh, ti sembrerà incredibile ma anche su questo ci sono precise indicazioni provenienti dalla letteratura medica. Un articolo semiserio (4) di qualche anno fa, pubblicato sulla rivista CMAJ della Canadian Medical Association, suggerisce otto diverse strategie su come puoi reagire in maniera garbata, ma ferma, quando ti rendi conto che un collega non sa qualcosa di ormai accertato dalla ricerca e che magari è stato pubblicato su una rivista importante. Credo sia opportuno leggerlo, le occasioni per utilizzare queste strategie non mancheranno di certo; e d’altra parte, vista la complessità della Medicina contemporanea, prima o poi ognuno di noi potrebbe trovarsi a giocare la parte di quello che non sa, per cui è meglio che i colleghi abbiano imparato a essere fermi sì, ma garbati…

Il podcast accluso al post 22 è un’intervista con Nino Cartabellotta, direttore scientifico del GIMBE®. Per ascoltare il podcast, scorri fin sotto alla bibliografia e clicca sul pulsante con il triangolo. L’intervista affronta lo stesso tema del post e fa anche il punto sui 18 anni di EBM, tema di cui Nino Cartabellotta parlerà alla 4a Conferenza nazionale GIMBE®, che si terrà il prossimo 6 febbraio all’Hotel Carlton di Bologna a partire dalle ore 10. L’iscrizione alla Conferenza è gratuita e può essere effettuata dal sito GIMBE®, all’indirizzo:
www.gimbe.org/conferenza2009

 Per leggere la bibliografia citata nel Post clicca sui link:

1) Mark Ebell et al. Strength of Recommendation Taxonomy (SORT): A Patient-Centered Approach to Grading Evidence in the Medical Literature. American Family Physician 2004;69(3):548-56

http://www.aafp.org/afp/20040201/548.html

2) Scott Lippman et al. Effect of Selenium and Vitamin E on Risk of Prostate Cancer and Other Cancers - The Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial (SELECT) JAMA. 2009;301(1):39-51

http://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/301/1/39

3) J. Michael Gaziano et al. Vitamins E and C in the Prevention of Prostate and Total Cancer in Men - The Physicians' Health Study II Randomized Controlled Trial. JAMA. 2009;301(1):52-62

http://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/301/1/52

4) Steven Shumak and Donald Redelmeier. How to read clinical journals: X. How to react when your colleagues haven't read a thing. CMAJ, 2000; 163 (12): 1570-72

http://www.cmaj.ca/cgi/reprint/163/12/1570 
 
 

 
 
 
# 1
Questo mi sembra più un conflitto fra visione fisiopatologica della medicina e medicina delle evidenze. Il buon senso non c'entra. In medicina il buon senso è utilizzare tutte le risorse disponibili (compresa l'EBM) e farne l'uso migliore per ogni singolo caso. Il buon senso è anche sapere che a volte ci sono cose che non si capiscono ("ci sono più cose fra il cielo e la terra di quante ce ne siano nella filosofia", Orazio) ma in cui bisogna prendere comunque una decisione con la consapevolezza dell'incertezza.
P.S. - Commenti da domenica mattina.
di  Roberto D'Alessandro, Dip. di Scienze Neurologiche  (inviato il 25/01/2009 alle 11:35:36)
# 2
Per Roberto: mi piace la tua definizione di buon senso che comprende anche l'EBM. Sarebbe bello che si diffondesse. Ovviamente, è proprio l'opposto della convinzione, ancora diffusa, fondata sul "dovrebbe funzionare da un punto di vista fisiopatologico, quindi funziona". La psicoterapeuta Frieda Fromm-Reichmann diceva "Psicoterapia è tutto ciò che funziona". Ottima definizione, una volta che ci siano chiare prove di efficacia. Alla luce di quanto riportato dalla recentissima revisione Cochrane sull'efficacia dell'agopuntura nell'emicrania (qui), che riporta una sostanziale parità di efficacia tra l'agopuntura vera e l'agopuntura sham nella profilassi dell'emicrania, si potrebbe forse anche dire "Agopuntura è tutto ciò che funziona"?
di  Danilo di Diodoro, tutor Blog Scire  (inviato il 26/01/2009 alle 09:04:39)
# 3
E la preparazione intestinale per gli interventi chirurgici sul colon? E il SNG? E il digiuno fino alla canalizzazione? E l'Rx torace preoperatorio a tutti, ma proprio tutti, i pz? E il digiuno dalla mezzanotte?
Lavoro in una chirurgia con Colleghi nonpiùgiovani... conosco benissimo il problema: "la scuola dice che si fa così..." "faccio così da 30 anni, adesso arrivi tu ad insegnarmi..."
È che studiare richiede impegno e voglia di farlo. Il più delle volte è solo mancanza di motivazioni, grave problema per i medici contemporanei. E spesso è anche presunzione... "dopo 30 anni non devo più imparare niente".
Ma non stiamo scoprendo niente. È sempre stato così nella storia dell'uomo. Le cose nuove fanno fatica ad essere accettate. È ovvio che il sole si muove, adesso è lì e dopo 2 ore è più in là. Si è mosso, chiaro. Quanta fatica è costata convincere la gente che questa cosa ovvia non è vera.
di  Danilo Zanarini  (inviato il 09/02/2009 alle 15:17:01)
# 4
È ben noto che la EBM contiene ampie aree di grigio e raccomandazioni esplicitamente deboli. L'unica regola di buon senso applicabile a questo contesto è antica e socratica: sapere di non sapere, chiarire che restano deboli, e per rispetto alla scienza, alla tecnica e ai rischi etici implicati, non definire la medicina e la chirurgia come una scienza, ma quale è, una prassi, in continuo aggiornamento tecnico scientifico e, + lentamente, etico-giuridico. Ne discendono un paio di necessità pratiche urgenti, non so dire se locali (italy, friuli) o globali (dite voi): fare meno cose con + consenso, dedicare risorse e tempo al follow up dei risultati locali, comunicare di + al paziente.
Grazie per qs spazio
di  dott. Franco Galanti  (inviato il 10/02/2009 alle 12:11:51)
# 5
È la complessità, che tende a fregarsi, e il buon senso non è sfrondare. Sfrondare, serve. Esempio.
A proposito di preparazione intestinale. Nella mia esperienza è indubbio che le colonscopie sono molto > costo efficaci quando si usa un certo preparato, nuovo, che è consigliato ma non da tutti accolto. Parlarne, espone al rischio di avere interessi a pubblicizzare un preparato? Quindi, non se ne deve parlare?
Qual'è la regola etica per sfrondare?
Fidarsi dei pareri dei singoli, conosciuti, sulle prassi e notizie rapide sulla effectiveness, non sulla efficacy…
di  Franco  (inviato il 10/02/2009 alle 12:19:39)
 
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