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Scire - Post 11: Ginnastica di lettura critica
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 26/08/2008 alle 15:23:56, in Post)

Martedì 26 agosto 2008

La ricerca di nuove aree di mercato per i farmaci è un’attività intensamente praticata dall’industria, e genera significativi profitti. Profitti che sono legittimi, quando i malati ne traggono davvero beneficio, se le patologie trattate sono reali e significative, se le nuove indicazioni provengono da ricerche ben fatte e indipendenti. Non so se questo sia il caso della ricerca riportata nell’articolo “Sildenafil Treatment of Women with Antidepressant-Associated Sexual Dysfunction: A Randomized Controlled Trial” pubblicato da Jama (1), secondo i cui risultati sembrerebbe che il trattamento con sildenafil di donne che assumono SSRI (antidepressivi inibitori della ricaptazione della serotonina) sarebbe associato ad una riduzione degli effetti collaterali di questi farmaci sul buon funzionamento sessuale.

Proviamo a leggere attentamente questo articolo in quello che potremmo considerare un allenamento all’esercizio critico. Tanto per farci una prima idea, andiamo subito a vedere la parte sul Funding/Support per capire chi è lo sponsor della ricerca, e scopriamo che è la Pfizer, l’industria farmaceutica produttrice appunto della famosa pillola blu a base di sildenafil, il Viagra. Primo dato interessante. Naturalmente questa informazione è accompagnata da quella di prammatica che dice anche che lo sponsor non ha avuto alcun ruolo nel disegno e nella conduzione dello studio. Forse perché non ce n’era bisogno, visto che andando a leggere le cosiddette Financial Disclosures degli autori, in pratica i loro conflitti di interesse finanziari, facciamo una bella scoperta: cinque dei sei autori hanno significativi conflitti di interesse finanziari con varie industrie farmaceutiche, e in particolare hanno ricevuto soldi per la ricerca dalla Pfizer, o sono stati consulenti pagati dalla Pfizer, o sono stati speaker pagati per la Pfizer. A questo punto, per capire meglio quale potrebbe essere l’interesse economico della Pfizer in questa ricerca, facciamo un salto sul sito dell’FDA e nella sezione dei documenti amministrativi dedicati al sildenafil scopriamo che il brevetto del Viagra scadrà nel 2011. Come ha acutamente osservato Richard Lehman nel suo Journal Watch, (dategli un’occhiata, è una interessante e spiritosa revisione settimanale della letteratura medica generalista vista attraverso gli occhi pratici di un medico di famiglia inglese) questa data di scadenza ci fa pensare che c’è ancora tempo per trovare nuove aree di mercato per il farmaco prima che il brevetto decada, quando si romperanno gli argini e tutti potranno produrlo e commerciarlo. Cosa che peraltro avviene già ora in maniera più o meno illegale tramite Internet. Scagli la prima pietra chi non ha mai ricevuto spam per e-mail che lo invitava a comprare Viagra prodotto chissà dove…

Bene, ora alla luce di queste preziose informazioni, passiamo a vedere come è stato fatto lo studio. Senza addentrarci troppo in dettagli, basti dire che i ricercatori hanno messo in piedi un trial randomizzato e controllato in doppio cieco con placebo nel quale hanno arruolato, in sette diversi centri americani, 98 donne che durante il trattamento con SSRI avevano sperimentato disfunzioni sessuali. Queste donne sono state randomizzate ad assumere sildenafil, oppure placebo, un paio d’ore prima del rapporto sessuale (non più di una volta al giorno per le più fortunate, possibilmente non meno di due volte la settimana per le meno fortunate). Alla fine delle otto settimane di osservazione è emerso che le donne che assumevano sildenafil hanno avuto una risposta sessuale migliore in maniera statisticamente significativa rispetto a quelle che assumevano placebo, soprattutto per la riduzione dei tempi necessari per il raggiungimento dell’orgasmo. Hanno anche manifestato maggiori effetti collaterali, più attacchi di cefalea, ad esempio, ma si sa che questo è un prezzo da pagare come conseguenza dell’effetto vasodilatatore della molecola.

La lettura di questo articolo solleva alcune domande. Almeno a me, forse ad altri solleverà domande diverse. Innanzitutto, è legittimo che autori così pesantemente coinvolti dal punto di vista economico con questa industria farmaceutica conducano uno studio su una delle sue molecole di punta? E soprattutto, i risultati di questo studio possono essere ragionevolmente applicati alla pratica clinica? Voglio dire, ha veramente un senso clinico trattare la depressione con un farmaco e poi trattare con un altro farmaco l’effetto collaterale del primo sull’attività sessuale? E poi magari ci vorrà un terzo farmaco per il trattamento della cefalea indotta dal sildenafil.

Non avrebbe più senso, ad esempio, indirizzare i pazienti (o in questo caso le pazienti) che manifestano disturbanti effetti collaterali degli SSRI sulla sfera sessuale verso un trattamento psicoterapico cognitivo-comportamentale? Basta fare un salto su Clinical Evidence per verificare che, sulla base di diverse revisioni sistematiche, questo tipo di trattamento può essere considerato altrettanto efficace del trattamento con SSRI.

A parte tutte queste considerazioni, per il resto l’articolo è impeccabile. Voglio dire, la ricerca è stata certamente condotta secondo i canoni più rigorosi, la randomizzazione e la statistica funzionano, le scale di valutazione utilizzate sono quelle validate, l’articolo è scritto da mano professionale, con figure e tabelle perfettamente al loro posto. Su questi aspetti ormai l’industria, se vuole, non si fa trovare in castagna. Diciamo che quello che manca è la trasparenza sulla vera finalità dell’articolo che è quella di creare nuove aree di mercato per una molecola che ha davanti a sé ancora qualche anno di brevetto. Aree di mercato che non necessariamente coincidono con un reale miglioramento di quanto viene offerto al paziente.

Verrebbe a questo punto da domandarsi: ma a Jama, la rivista dell’American Medical Association, una delle più prestigiose del panorama internazionale, cosa fanno, dormono? Lì ci saranno certamente persone che ne sanno molto più di me e di te su queste faccende. Se l’articolo ha davvero tutti questi impicci, come mai è stato pubblicato? E come mai non c’è uno straccio di editoriale che metta in guardia i lettori, se non altro sui conflitti di interesse degli autori? Eh… qui bisognerebbe andare avanti con l’analisi critica, acquisendo altri dati, ma a questo punto si entrerebbe in una sorta di inchiesta d’assalto. Ad esempio, a me piacerebbe sapere quanti reprint dell’articolo la Pfizer ha ordinato per farli poi distribuire dagli informatori farmaceutici e quanto li ha pagati; vorrei sapere a quanto ammontano le pagine pubblicitarie comprate dalla Pfizer quest’anno su Jama e sulle altre riviste dell’American Medical Association, e così via. Bisognerebbe poi andare a indagare a più ampio raggio sui rapporti (economici) tra l’American Medical Association e la Pfizer, un po’ come è appena stato fatto per i rapporti economici tra l’American Psychiatric Association e l’industria farmaceutica: al Congresso americano si sono accorti che dei 62 milioni di dollari circa del finanziamento ricevuto dall’Associazione nel 2006 (ultimo anno per il quale sono disponibili i dati) il 30 per cento proveniva dalle industrie farmaceutiche. Difficile forse, in queste condizioni, mantenere l’integrità. Ne ha parlato il New York Times del 12 luglio scorso e la questione è lungi dall’essere chiusa.

Ma fermiamoci pur qui. Mi interessava semplicemente mostrare un esempio di approccio critico alla letteratura medico scientifica. Chi volesse per conto proprio fare questa ginnastica mentale, può esercitarsi con un articolo apparso sugli Archives of Internal Medicine (altra rivista dell’American Medical Association) intitolato “Prevalence of Low Sexual Desire and Hypoactive Sexual Desire Disorder in a Nationally Representative Sample of US Women” (2). Non so se avete mai sentito parlare del cosiddetto Disease Mongering, la fabbricazione ex novo di “malattie” per la creazione di altre aree di mercato per i farmaci. Buon divertimento.

Se vuoi leggere la bibliografia citata in questo post guarda nello Storico Link qui a destra alla data del Post, oppure clicca sui link qui sotto:

1) H. George Nurnberg et al. Sildenafil Treatment of Women With Antidepressant-Associated Sexual Dysfunction: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2008;300(4):395-404.
http://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/300/4/395
 
2) Suzanne L. West et al. Prevalence of Low Sexual Desire and Hypoactive Sexual Desire Disorder in a Nationally Representative Sample of US Women. Arch Intern Med. 2008;168(13):1441-1449.

 
 
 
# 1
Io ci vedo anche un grave difetto di cecità: gli effetti collaterali del sildenafil sono così regolari e noti, che sia le pazienti sia i ricercatori erano sicuramente in grado di capire che cosa stavano assumendo. E come gli autori ammettono nel commento finale lo studio "relied on scoring based on subjective responses (...) so the roles of expectations and adverse effects, as well as treatment response, influencing subjective report measures cannot be ruled out". Questo è una serio limite metodologico. Sarebbe come misurare l'attività antidolorifica di un farmaco che dà il naso chiuso (e il paziente lo sa) contro un placebo.
di  Roberto Satolli  (inviato il 26/08/2008 alle 18:25:41)
 
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