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Post 126 – L'illogica spirale diagnostica
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 08/07/2013 alle 11:24:29, in Post)

Lunedì 8 luglio 2013

Altro bell’esempio di eccesso di Medicina e rischio di sovradiagnosi: da quando si utilizza l’angiografia TC per la diagnosi di embolia polmonare, il numero delle diagnosi è saltato da 62 ogni 100000 esami a 112 ogni centomila esami, un incremento dell'80 per cento in otto anni, a fronte di una mortalità rimasta pressoché immodificata. Peccato che in molti di questi casi si tratti di embolie di dimensioni ridottissime, che il precedente esame, la scintigrafia polmonare, non rilevava, e che in realtà potrebbero benissimo non essere trattate. Anche perché il trattamento anticoagulante comporta un rischio maggiore rispetto a quello delle embolie di dimensioni tanto ridotte: il rischio di una successiva embolia è dello 0,7 per cento, mentre quello di un grave sanguinamento causato dalla terapia è del 5,3 per cento.

Ne parla un nuovo articolo della serie Too much medicine pubblicato sul BMJ da alcuni ricercatori statunitensi guidati da Renda Soylemez del Pulmunary Center della Boston University School of Medicine.

Quindi l’angiografia TC sarebbe una specie di test diagnostico “troppo efficace” per la pratica clinica reale, almeno per quanto riguarda la rilevazione delle embolie polmonari. Un problema che in Medicina sta diventando pericolosamente diffuso. Alla diagnosi quasi sempre segue infatti il trattamento, con tutti i suoi rischi, che il paziente, in realtà potrebbe e dovrebbe evitare.

Il fatto è che però, allo stesso tempo, i medici vogliono evitare di mancare la diagnosi di una embolia polmonare che sarebbe da trattare, così fanno ricorso all’angiografia TC tutte le volte che c’è un sospetto diagnostico. Naturalmente questo li mette anche al riparo da possibile azioni legali di rivalsa da parte di pazienti nei quali si è invece mancata una diagnosi. E’ il solito cane che si morde la coda. Così delle 80 milioni di angiografie TC che si fanno negli Usa ogni anno, circa 20 milioni sono assolutamente inutili e anzi pericolose, sia per l’induzione di terapie che non servirebbero, sia per l’esposizione alle radiazioni. E’ stato calcolato che ogni 1000 donne di vent’anni che fanno un’angiografia TC polmonare, tre svilupperanno per questo un cancro.

L’idea che l’embolia polmonare possa essere sovradiagnosticata, sarà considerata nuova e controintuitiva da molti clinici” dicono gli autori dello studio pubblicato sul BMJ, “ma i possibili danni sono altrettanto reali come quelli della sottodiagnosi. Per migliorare gli esiti per tutti i pazienti, abbiamo bisogno di imparare di più su quali sono i piccoli emboli che necessitano di trattamento”.

Secondo l’economista sanitario Alain Enthoven, l’aumento progressivo dei servizi sanitari arriverà a un punto critico oltre il quale il sistema diventerà controproducente e genererà più danni che benefici. Credo che, a guardare bene, in alcune aree dell’organizzazione sanitaria contemporanea questo punto critico sia già stato raggiunto e che quindi oggi sia più che mai necessario operare scelte critiche e oculate. Non, o almeno non solo, per motivi di tipo economico, ma anche e soprattutto perché il sistema sta entrando in una pericolosa spirale di illogicità.

 
 
 
# 1
Ottima segnalazione Danilo. Sin da studente ho sempre sentito affermare che l'embolia polmonare e' sottodiagnosticata. E invece... il grafico parla chiaro: l'incidenza si impenna, ma la mortalità resta costante, segno "patognomonico" di sovradiagnosi.
Ciao,
Rob.
PS: occhio che l'incidenza passa da 62 per 100 mila a 112 per 100 mila, non come scrivi nelle prime righe.
di  Roberto Satolli, Zadig  (inviato il 08/07/2013 alle 13:00:32)
# 2
Grazie Roberto, per il tuo commento e per la correzione del dato: in effetti 80 è la percentuale di incremento non il numero di maggiori diagnosi per centomila esami. Correzione effettuata. Sei una lettore molto attento e competente, sono orgoglioso di averti tra i follower del Blog Scire...
di  Danilo di Diodoro, Tutor Blog Scire  (inviato il 08/07/2013 alle 15:17:05)
# 3
Analisi corretta; ma, giustamente, è "il cane che si morde la coda" e non se ne esce, da questa spirale con lievitazione dei costi della Sanità.
Ci sono rimedi? L'utenza, che si rivolge agli operatori sanitari, è sempre più "aggressiva", in internet raggiunge informazioni di ogni tipo che difficilmente riesce a valutare criticamente, i finanziamenti regionali arrivano con il contagocce, gli organici sono bloccati, si vuole tutto per tutti e subito, il sistema DRG ha perso la consistenza valutativa che era in grado di offrire.
Come invertire il senso di marcia? Persistono gravi differenze nord-sud (percentuale di tagli cesarei docet).
Ai posteri l'ardua sentenza... Non vedo la luce in fondo al tunnel.
di  Rosario Carulli  (inviato il 09/07/2013 alle 07:49:16)
# 4
Caro Danilo, straordinario esempio di come la letteratura scientifica possa venire incontro anche a chi pratica la medicina difensiva: un'emorragia da warfarin prescritto per un'embolia clinicamente non rilevante dovrebbe avere le stesse conseguenze penali di un'embolia misconosciuta. Forse le Società Scientifiche dovrebbero con coraggio produrre e aggiornare le indicazioni di buona pratica clinica, così da aiutare nelle decisioni anche quel collega costretto ad avere come primo obiettivo l'evitamento di grane legali, e che perde di vista le profonde motivazioni che lo hanno spinto a laurearsi in medicina.
di  Stefano Mazzon, UOC di MFR, ULSS 5 Ovest Vicentino  (inviato il 12/07/2013 alle 15:43:33)
 
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