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Scire – Post 111: L'inutile utilità dell'esercizio
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 25/06/2012 alle 12:38:31, in Post)

Lunedì 25 giugno 2012

Un esempio facile del faticoso procedere delle conoscenze in Medicina e dei relativi cambiamenti che dovrebbero essere apportati alla pratica clinica è il susseguirsi degli studi sulla possibile efficacia dell’esercizio fisico nelle persone che soffrono di depressione . Funziona secondo certi studi, non funziona secondo altri. E in futuro nuove ricerche potranno far ulteriormente pendere la bilancia di qua o di là. In molti casi la Medicina non riesce a raggiungere posizioni certe e definitive, e man mano che vengono realizzate nuove ricerche possono cambiare le indicazioni che i medici dovrebbero fornire ai pazienti. Sugli enormi problemi generati per la Medicina contemporanea dai complessi meccanismi che dovrebbero governare il continuo cambiamento della clinica man mano che si modificano le conoscenze, scrive, in un suo post che prende a spunto un articolo di Lancet, Pritpal Tamber, direttore dell’Optimising Clinical Knowledge Ltd, una società che ha l’obiettivo di aiutare le organizzazioni a migliorare il modo in cui utilizzano la conoscenza clinica.

Nel caso dell’esercizio fisico, a una revisione Cochrane sull’argomento che indicava una certa efficacia dell’esercizio fisico per il miglioramento dei pazienti affetti da disturbi depressivi, si aggiunge ora un altro trial chiamato TREAD, Facilitated physical activity as a treatment for depressed adults: randomised controlled trial, pubblicato sul BMJ, che ha comparato l’usual care con usual care più la partecipazione a programmi di attività fisica. Il risultato di questo ampio studio, che ha coinvolto 361 adulti tra i 18 e i 69 anni, va in senso opposto ai risultati della revisione Cochrane. Secondo lo studio TREAD i programmi di esercizio fisico non comportano un vantaggio per i pazienti, né in termini di possibilità di riduzione della posologia dei farmaci antidepressivi, né in termini di migliore risultato clinico.

Allora cosa dovrebbero fare a questo punto i medici? Cercare o no di motivare i pazienti a mettersi in tuta e scarpe da ginnastica? Vale il principio che tanto comunque la ginnastica male non fa (se un paziente non ha specifiche controindicazioni), o bisognerebbe cercare di capire qual è il consiglio più appropriato da dare sulla base di quanto ad oggi la ricerca medica ha prodotto? Secondo Amanda Daley e Kate Jolly che hanno scritto un editoriale in proposito sul BMJ  alla luce dei risultati dello studio TREAD, “in un setting clinico per pazienti che risultano essere adeguatamente trattati attraverso i farmaci o le psicoterapie usuali (o entrambi), il consiglio e il supporto allo svolgimento dell’attività fisica non sembra offrire un beneficio addizionale e non dovrebbe essere dato come standard. In verità, raccomandare l’esercizio a pazienti molto depressi può peggiorare i loro pensieri relativi al ‘fallimento’, nel caso in cui non riescano ad adeguarsi alla raccomandazione. Comunque, risultati positivi provenienti da trial su volontari suggeriscono che i pazienti che sono motivati all’attività fisica e cercano supporto per effettuarla, potrebbero beneficiarsene e dovrebbero essere supportati a raggiungere questa modifica comportamentale”.

In realtà, quello che succede nella pratica clinica è che la maggior parte dei risultati di nuovi studi, sia nuovi trial sia revisioni sistematiche e loro aggiornamenti, non arrivano neanche ai medici pratici, i quali in molti casi si orientano di fatto esclusivamente in base alle loro convinzioni personali o in base all’eventuale singolo studio con il quale si sono incrociati più o meno casualmente. Spesso ignorando la mera esistenza di tutta una specifica letteratura sia primaria sia secondaria. Non esiste infatti nessun sistema razionale di diffusione dei risultati provenienti dalla ricerca che dovrebbero modificare i comportamenti della pratica clinica. Ben Goldacre, brillante medico e comunicatore inglese, autore di un sito intitolato Bad Science  ha affermato di recente su Twitter che c’è ormai un tale scollamento tra la ricerca e la messa in pratica dei suoi risultati, che forse bisognerebbe fermare la ricerca per alcuni anni e dedicare le risorse economiche e umane a un più concreto sforzo di messa in pratica dei risultati già acquisiti.

 
 
 
# 1
Bellissimo post, Danilo. Fa veramente riflettere. Per chi come me è impegnato nella messa in pratica delle raccomandazioni cliniche (glaucoma) la frase di Goldacre aiuta a superare le frustrazioni quotidiane!
di  Federico Barbani, AUSL di Modena  (inviato il 25/06/2012 alle 17:59:41)
# 2
fermare la ricerca per anni e dedicare le risorse economiche e umane a messa in pratica dei risultati già acquisiti' è (forse) un'utopia molto affascinante. Si potrebbe aprire un movimento per un silenzio sabbatico (etico-pratico?) della ricerca biomedica. Ma anche un solo anno sabbatico temo verrebbe speso per discuter tra massimi medi e minimi epserti in medicina (mi annovero fra gli ultimi) cosa davvero metter in pratica; quanto e quando, e come osservarlo per poi dar vita a un riavvio della ricerca stessa, credo sia una questione economica. Che non è paradossalmente lo scoglio maggiore. Le risorse umane disposte a un lavoro del genere verrebbero retribuite come? e sarebbero reperibili volontari? e riuscirebbero a lavorare in sintonìa fra quanti centri? non è almeno in Italia del tutto a prescindere dalle risorse, la definzione del lavoro e del come svolgerlo, il problema principale?
di  Franco Galanti medico ospedaliero PN  (inviato il 26/06/2012 alle 17:24:54)
# 3
nel caso in questione (depressione e attività fisica) appare chiaro anche il limite intrinseco della EBM. Infatti Trials ben fatti devono per forza prevedere trattamenti standard ed interventi "rigidi" e ben controllati. Se è possibile, con difficoltà, con i farmaci, non lo è con interventi di altro tipo (agopuntura, ma anche chirurgia, interventi motivazionali...). Un "trattamento" ginnico-sportivo standard, tale da produrre EBM, non può essere un "buon" trattamento. Esistono mille variabili personali, di cui un RCT non può tener conto; ma che un medico vicino al paziente magari conosce. Per rispondere al quesito "ginnastica sì o no?", io proporrei un approccio di questo tipo: ad un gruppo di depressi di controllo, si propone solo la terapia medica; per i paz del gruppo di studio, il medico esamina anche il problema "ginnastica" e propone, ove ritenuto utile, un programma personalizzato. Ad uno la bici, ad un altro la boxe, ad altri uno sport di squadra... A venir valutato non sarà l'effetto dell'attività fisica in sè, ma l'efficacia dell'approccio che prende in esame "anche" l'attività fisica.
Nel nostro piccolo, credo che i medici di medicina generale sanno benissimo a chi è utile consigliare un certo comportamento, e a chi risulta inutile se non controproducente
di  E. Delfini, MMG Bologna  (inviato il 30/06/2012 alle 00:35:00)
 
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