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Letteratura medica per la pratica clinica
Danilo di Diodoro – Informazione scientifica applicata – Azienda Usl di Bologna
 
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Scire – Post 5: Per chi sono scritte le revisioni sistematiche?
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 12/06/2008 alle 21:03:56, in Post)

Giovedì 12 giugno 2008

Scrive il collega Lorenzo Pianazzi, medico anestesista dell’Ospedale di Porretta, in un commento al Post 4 del nostro blog: “la lettura critica della revisione sistematica non è al momento alla mia portata e, pur interessato all'argomento, non so se lo sarà mai”. E’ un’affermazione che mi ha fatto riflettere. Allora, mi chiedo, se la lettura di una revisione sistematica non è alla portata di un anestesista ospedaliero, “pur interessato all’argomento”, che è un tipico medico pratico per il quale dovrebbe alla fin fine essere stata scritta, serve davvero? In altre parole, mi chiedo, c’è qualcosa di intrinsecamente sbagliato nel fatto che la lettura delle revisioni sistematiche, con o senza metanalisi, così come sono fatte, non sia alla portata di un clinico interessato, insomma, uno che lavora sul campo?

 
Sì, credo che ci sia qualcosa di intrinsecamente sbagliato. Parere personale, ovviamente, però basato anche sull’esperienza di direttore dei corsi aziendali di EBM, che mi consente di affermare che la situazione presentata dal dottor Pianazzi è in realtà molto comune. Si sta creando, si è creato negli ultimi anni, un gap tra i sistemi di produzione e diffusione dell’informazione medico-scientifica Evidence Based e i medici pratici, gap che risulta ben espresso dal commento del dottor Pianazzi. E a causa di questo gap, molti medici e operatori sanitari in generale, pur interessati, finiscono per ritirarsi di fronte alla lettura anche solo delle fonti secondarie e terziarie. Per non parlare della lettura critica di articoli primari, ad esempio un articolo sui risultati di un RCT (trial randomizzato e controllato). Ma anche leggere criticamente una revisione sistematica della Cochrane Library (e spesso sono diverse decine di pagine) richiede, oltre che tempo, alcune nozioni di statistica medica ed epidemiologia clinica, che non hanno fatto mai parte e, ahimé, tuttora non fanno parte, di ciò che si apprende all’Università. E, potrei dire, non fanno ancora parte della mentalità di molti medici pratici, e, proprio come dice il dottor Pianazzi, “non so se lo sarà mai” . E’ uno snodo culturale importante. Così come lo sono la conoscenza della lingua inglese e la familiarità con il computer. Requisiti che, ad esempio, molti medici ultracinquantenni (i più numerosi nella nostra Azienda) non hanno.
 
Forse una parte della responsabilità di questo gap è da attribuirsi agli operatori sanitari. Non tutti sono infatti adeguatamente formati sull’EBM, e molti sono quelli che dovrebbero avvicinarsi di più ai suoi metodi, anche nella pratica clinica. Ma certamente una buona parte della responsabilità del gap ricade sui produttori delle informazioni, che spesso sono distanti dai medici pratici e non si rendono pienamente conto di quelle che sono le loro abitudini, conoscenze e attitudini. Così, considerato anche che la lettura critica di una revisione sistematica richiede tempo e una certa esperienza nella valutazione delle possibilità di traduzione nella pratica clinica, alla fine molti medici pratici e operatori sanitari, quelli per i quali appunto le evidenze sarebbero prodotte, continuano a cercare altrove le informazioni che servono loro per rispondere ai quesiti della pratica quotidiana. Ad esempio attraverso la classica telefonata al collega.
 
Sì, è vero che le fonti terziarie, come Clinical Evidence (oppure, Clinical Evidence versione in italiano del 2008, consultabile previa registrazione gratuita nel sito, ma solo per medici) riportano informazioni molto sintetiche e orientate alla pratica clinica; è vero che la Cochrane Library riporta nella prima pagina le conclusioni e le indicazioni per la pratica clinica, e ora anche la sintesi dei risultati scritta in linguaggio non tecnico. Tutto vero. Però, evidentemente non basta. C’è bisogno di un ulteriore sforzo destinato a rendere le evidenze molto più fruibili, c’è bisogno di maggiore impegno nel semplificare e rendere accessibili i concetti di base dell’epidemiologia clinica; ma soprattutto c’è bisogno di mettere a punto sistemi di risposte rapide orientate alla clinica che portino l’informazione sulle evidenze là dove servono al momento in cui servono.
 
In pratica: sono convinto che quando un operatore sanitario ha un quesito che emerge dalla sua pratica clinica a cui non sa rispondere, ed è alla ricerca evidenze, dovrebbe poter inviare una mail a un centro esperto Evidence Based, oppure semplicemente telefonargli e porre il suo quesito. Il centro esperto dovrebbe essere in grado di dare la sua risposta in termini chiari e semplici e in un tempo compatibile con quello dell’attività clinica. Se immaginato su larga scala, si tratterebbe certamente di un sistema complesso e costoso, ma di grande utilità pratica. Esistono già delle esperienze in tal senso, ad esempio il sistema Attract del Servizio Sanitario Nazionale del Galles, che purtroppo possono interrogare solo loro, anche se noi possiamo vedere le domande e le risposte. E’ un sistema che garantisce risposte, sintetiche e con la migliore evidenza disponibile, entro 6 ore, quindi l’informazione che serve per la pratica clinica arriva all’operatore sanitario proprio al momento in cui gli serve, che è poi l’unico momento in cui gli serve. Anche se resta sempre l’altro passaggio fondamentale e imprescindibile: il medico dovrà integrare le informazioni che gli arrivano con la sua unica e irripetibile esperienza clinica, e con la specificità e le preferenze di quel paziente. Insomma, dovrà sempre fare il clinico, magari, correttamente informato.
 

 
 
 
# 1
Credo che anche i giovani medici non abbiano conoscenze di epidemiologia e statistica e facciano difficoltà a leggere le revisioni sistematiche. Mi sono laureata 2 anni fa e sto imparando a fare ricerca solo perché non ho scelto la clinica... il corso di laurea in medicina sottovaluta decisamente l'insegnamento della metodologia della ricerca. Nonostante la mia piccola esperienza sono convinta dell'utilità delle revisioni sistematiche così come di corsi di formazione che insegnino a comprenderle.
di  Maria Teresa Greco  (inviato il 12/06/2008 alle 14:27:42)
# 2
Caro Danilo mi pare tu abbia centrato, con ottima sintesi, tutti gli elementi intrinsecamente contenuti nel mio (breve) precedente commento ed ho personalmente poco da aggiungere.
Faccio anch’io parte della categoria dei medici cinquantenni che si è accademicamente formata in un certo modo e che professionalmente non fa ricerca, bensì della (nobilissima) medicina pratica.
Ho sempre fatto dello studio e dell’aggiornamento un punto importante del mio lavoro e mi sono avvicinato alla Ebm negli ultimissimi anni; per il sottoscritto la rivoluzione copernicana.
In questo settore tuttavia, pur entusiasta, mi sento come un volonteroso studente di prima media che ha frequentato con poco profitto le scuole elementari; mi manca cioè quasi tutto il background culturale (in particolare statistico-epidemiologico) necessario per approfondire in senso critico quanto vado a leggere.
L’analisi critica di una RCT o di una revisione sistematica
di  Lorenzo Pianazzi  (inviato il 12/06/2008 alle 15:21:50)
# 3
Complimenti per questo tuo blog davvero interessante e stimolante.
Condivido appieno il parere espresso dai due colleghi; alla maggior parte di noi "clinici", mancano delle basi di statistica e metodologia della ricerca, se non qualche reminiscenza derivata dal curriculum formativo ufficiale, ovvero corso di laurea e specializzazione, penso ancora latitanti in tal senso. Questo è proprio un peccato, soprattutto quando si dispone di una notevole quantità di dati (penso al settore di cui insieme a molti colleghi mi occupo, ovvero l'emergenza pre-ospedaliera e della traumatologia) che non si ha il tempo e spesso gli strumenti per analizzare.
Approfittando della tua esperienza e della tua conoscenza, poichè penso che possa interessare a molti, sapresti indicarci una "via breve" o dei riferimenti per cercare di colmare questo gap?
Esistono testi, siti "user friendly" o dei corsi validi da seguire? (segue oltre le 1000 battute)
di  Carlo Coniglio  (inviato il 14/09/2008 alle 18:57:20)
# 4
Sarebbe ipotizzabile organizzare uno di tali corsi per gli operatori dell'azienda?
Grazie e mi scuso se più che un commento la mia sia una richiesta...
di  Carlo Coniglio  (inviato il 14/09/2008 alle 18:58:20)
 
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