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Scire – Post 106: Per ora inefficaci, ma forse utili
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 20/02/2012 alle 09:28:54, in Post)

Lunedì 20 febbraio 2012

Crociata contro le medicine non convenzionali all’altro capo del mondo, in Australia. Un gruppo chiamato Friends of Science in Medicine ha deciso di attaccare i corsi universitari di omeopatia, agopuntura e altri trattamenti non convenzionali, perché non solo sarebbero inutili e promuoverebbero la pseudoscienza danneggiando così i cittadini, ma arrecherebbero anche un grave danno alla credibilità delle stesse università. Il problema è molto sentito in Australia, dove circa la metà delle università ha corsi di iridologia, aromaterapia, reflessologia, e altre discipline non convenzionali. Il gruppo ha rapidamente riunito attorno a sé molte firme importanti e ha iniziato ad attrarre all’interno della propria campagna anche personaggi di spicco internazionale come David Colquhoun professore dell’ University College di Londra. Ne parla Ray Moynihan sul BMJ, in un articolo intitolato Assaulting alternative medicine: worthwhile or witch hunt?

Tra le voci a difesa delle medicine non convenzionali si è levata quella di Stephen Myers della Southern Cross University, professore alla School of health and human sciences di Lismore, naturopata e sostenitore dell’opportunità di integrare nella medicina occidentale pratiche provenienti dalla medicina cinese. Secondo Myers, sarebbe un grave errore allontanare dalle università la medicina con convenzionale, proprio nel momento in cui in quest’ambito è in atto uno sforzo per cercare di adeguarsi ai principi dell’evidence based medicine, e per ricercare quindi prove di efficacia attraverso la realizzazione di trial clinici randomizzati e controllati e la messa a punto di revisioni sistematiche di letteratura. Inoltre, dice Mayers, la presenza di questi corsi all’interno delle università garantisce elevati standard di formazione per gli operatori, e quindi offre specifiche garanzie ai cittadini.

Di parere del tutto opposto è David Colquhoun, il quale afferma senza esitazione che la presenza di corsi di medicine non convenzionali all’interno delle università rappresenta un vero e proprio tradimento del mandato di queste istituzioni, che dovrebbero promuovere la conoscenza e il costante raggiungimento di elevati standard scientifici. Cosa impossibile, a suo modo di vedere, con le medicine non convenzionali, per le quali il lavoro svolto negli ultimi anni dall’ US national center for complementary and alternative medicine ha trovato nulle o pochissime prove di reale efficacia.

A fronte di questa contrapposizione che praticamente è la regola quando si parla di medicine non convenzionali, Ray Moynihan ricorda come in realtà anche la medicina convenzionale sia largamente carente di prove di efficacia, citando in proposito una delle bibbie contemporanee dell’evidenza, Clinical Evidence sulla quale chiunque può facilmente verificare come molti dei trattamenti medici e chirurgici utilizzati ogni giorno nei nostri ospedali siano al momento da considerarsi di “efficacia sconosciuta”. Verso questa enorme mole di trattamenti di efficacia sconosciuta non sono però in corso delle crociate, dice sempre Moynihan.

Qui in Emilia-Romagna è in corso un tentativo di ragionare sul possibile utilizzo di medicine non convenzionali nell’ambito del Servizio Sanitario Regionale, e già da alcuni anni è stata scelta la strada dell’inserimento di alcune di queste medicine, come agopuntura, omeopatia, fitoterapia, in specifici progetti di ricerca, attraverso i quali si cerca di dare un qualche contributo alla comprensione del livello di efficacia di questi trattamenti, ma soprattutto si cerca di capire se essi possano essere utilmente integrati con la medicina convenzionale. Non è una strada facile, ma ci si sta provando.

Sono rimasto colpito dalla posizione di equilibrio mostrata da Roy Moynihan in questo suo articolo, visto che su altri argomenti, come quello del disease mongering aveva colpito duro là dove c’era da colpire. In effetti, questa faccenda delle medicine non convenzionali è un po’ una spina nel fianco della medicina contemporanea ed è difficile prendere posizioni nette. Da una parte le medicine non convenzionali hanno prove oggettivamente scarse di efficacia, dall’altra però controbilanciano con un elevato livello di gradimento da parte dei cittadini e anche, come ricorda Moynihan nel suo articolo, con il fatto che anche la medicina convenzionale è largamente priva di prove di efficacia. La situazione quindi è articolata, e articolate dovrebbero essere le posizioni, e forse è per questo che Roy è stavolta così cauto.

Secondo me la faccenda va affrontata dal punto di vista più generale del ruolo della medicina e della sanità. Va benissimo continuare a cercare prove di efficacia per i trattamenti convenzionali o non convenzionali che siano, e proseguire con la promozione dell’appropriatezza nei servizi sanitari, cercando di puntare sui trattamenti efficaci e riducendo l’impiego di quelli di cui è palesemente dimostrata l’inefficacia. E non si può neanche ragionevolmente continuare a cercare prove di efficacia all’infinito per trattamenti che mancano all’appello delle prove di efficacia dopo molti trial realizzati. Poi la realtà è che la medicina pratica alla fine è chiamata molto più spesso a curare che a guarire, a prendersi cura, a dare sempre e comunque sollievo e speranza, cercando di fare meno danni possibili. E da questo punto di vista è molto probabile che le medicine non convenzionali potranno giocare un ruolo significativo per i pazienti anche in futuro. Pur se finora, e sono già molti anni che ci si sta provando, non sono emerse prove forti e decisive di una loro efficacia specifica.

 
 
 
# 1
Ogni tanto mi viene voglia di lasciare un commento anche in mancanza di tempo: parafrasando "non tutto ciò che statisticamente significativo è clinicamente rilevante e non tutto ciò che è clinicamente rilevante è statisticamente significativo" direi che non tutto ciò che di provata efficacia è clinicamente utile e non tutto ciò che non è di provata efficacia è clinicamente inutile. Pertanto non vedo perchè non consentire ad un paziente che vive i farmaci tradizionali con diffidenza ( sono molti e non sempre hanno torto) di tentare la via delle medicine non convenzionali ( nelle situazioni dove non ci sono rischi ). Nella peggiore delle ipotesi scientifiche si tratta di effetto placebo , spesso sostenuto da una relazione medico-paziente che è trascurata dalla medicina ad impronta positivista. Ma l'uso del placebo fa parte dell'arte medica. Insomma, attualmente le medicine non convenzionali coprono un "unmet need"
di  Roberto D'Alessandro,  (inviato il 20/02/2012 alle 12:22:53)
# 2
Ma cosa significa "appropriatezza". Chi decide cosa è appropriato e cosa no e, soprattutto chi decide le sorti delle terapie inappropriate. Ricordo una imponente revisione della Cochrane (il "Vangelo"!) che dimostrò come l'uso per 15 anni di interferone nella sclerosi multipla non ha dato beneficio ad alcun Paziente. Nessun Neurologo si è sognato di sospenderlo. Un Paziente in terapia con una fiala alla settimana "rende" circa 85.000,00 €/anno. Sarà per questo? Cosa aspettiamo a considerare l'interferone "terapia non convenzionale" per il trattamento della sclerosi multipla?
di  Roberto Santi  (inviato il 20/02/2012 alle 12:34:51)
# 3
Blog. Integrare, più o meno, significa completare, e si può solo completare qualcosa con qualcos'altro che abbia un valore non illusorio. Non mi sembra che questo sia il caso di omeopatia, agopuntura, ecc., che Danilo stesso sembra riconoscere prive di effetto specifico e che funzionano, quando funzionano, solo come placebo. Non vedo perché in proposito sia difficile prendere posizioni nette.
Commento 1. Si va dal medico per avere una cura che sia intrinsecamente efficace. Suscitare solo un effetto placebo non è, a mio parere, soddisfare un unmet need.
Commento 2. Non mi risulta che secondo la Cochrane (quella del 2012) gli interferoni non abbiano dato beneficio ad alcun paziente, anzi essi "significantly reduce the risk of relapse and of short-term relapse-related disability"
P.S.: Crociata non è necessariamente una parola faziosa (ma forse non c'era questa implicazione nel testo) e credo sia lecito usarla quando si difende il genuino interesse dei pazienti. La Crociata Antitubercolare degli anni 30-40 fu utilissima e propriamente così denominata.
di  Maurizio Pandolfi  (inviato il 24/02/2012 alle 07:20:02)
# 4
Come sociologa anni fa studiai l'ampio "mercato" delle pratiche di cura "alternative" nel nostro paese (L'altra medicina e i suoi malati, Clueb, 1988), non per verificare l'efficacia evidence-based (obiettivo che non essendo un medico non mi competeva) ma per comprendere l'eventuale efficacia simbolica (à la Lévi-Strauss). All'epoca erano spesso pratiche nascoste e non fu facile condurre il lavoro empirico e individuare le differenze in un orizzonte ampio di offerte terapeutiche dette alternative.
Nell'analisi emersero tre tipi di "paziente":
- il "bricoleur" (un po' di qua e un po' di là, a seconda del tipo di disturbo, talvolta dicendolo al proprio medico tal altra no);
- "l'ipersocializzato"(quasi per scelta ideologica, "contro" l'emprise tecnica della chimica e del monopolio medico);
- il "tensionale" (solo una tendenza: no-disease-mongering, meno evidente, più interessato a verificare se e come possibile convivere con alcuni sintomi, invece di ricorrere subito ad una soluzione "tecnica").
In generale, le persone intervistate segnalavano tre aspetti in parte ancor oggi di interesse:
a)l'esigenza di essere considerati olisticamente come "persone";
b) l'influenza più o meno tacita di un immaginario diciamo "ecologico" con una duplice ambivalente tendenza (versante "francescano" e versante "faustiano") di amore-odio per la tecnologia e la modernità; tale influenza tendeva anche a sopravvalutare il non-rischio della presunta "naturalità" dei rimedi o della non-diagnosi
c) la …
(commento interrotto per superamento limite di caratteri)
di  Pina Lalli, Università di Bologna  (inviato il 23/03/2012 alle 16:14:42)
 
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