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Scire – Post 100: Sane e protette, un po’ infelici
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 02/11/2011 alle 08:18:51, in Post)

Lunedì 31 ottobre 2011

Fare la mammografia ogni anno aumenta i rischi di falsi positivi, farla ogni due riduce i benefici di diagnosi precoce . Si potrebbe sintetizzare così il risultato di un grosso studio su quasi 170.000 donne finanziato dal National Cancer Institute americano e pubblicato su gli Annals of Internal Medicine. Un risultato intuitivo, di quelli che si avrebbe la tentazione di commentare dicendo “è logico, lo sapevo anche prima”. Eppure è certamente un bene che lo studio sia stato fatto, perché in Medicina sono tante le situazioni in cui si crede di sapere qualcosa “anche prima”, salvo poi essere smentiti quando si fa una ricerca sul campo. Adesso, dopo questo studio, quello che si sa sulla mammografia annuale o biennale non è semplicemente logico, è provato, anche se con alcune limitazioni metodologiche che gli stessi autori dello studio americano sottolineano (quindi la ricerca continua, come sempre).

La questione è importante, dal momento che la mammografia è l’unico test di screening per il quale sia stata dimostrata in trial clinici la capacità di ridurre la mortalità per cancro. Con il prezzo da pagare, per stare solo sul versante diagnostico, dei richiami per ulteriori esami quando una mammografia è dubbia. E’ stato calcolato che questi richiami interessano il 14 per cento circa delle donne al primo screening e l’8 per cento agli esami successivi, e in un certo numero di casi poi si arriva anche alla biopsia. Il tutto ovviamente genera ansietà ed espone le donne a procedure di cui in realtà potrebbero non aver bisogno. Ma si sa, gli screening, anche quelli che danno benefici evidenti, funzionano così.
Interessanti i dati, estrapolabili dallo studio americano, riguardanti il numero di mammografie che una donna fa, diviso per età di inizio e per frequenza dello screening, e il rischio di falsi positivi:
-Screening biennale iniziato a 50 anni fino ai 74 anni: 12 mammografie
-Screening annuale iniziato a 50 anni fino ai 74 anni: 24 mammografie
-Screening biennale iniziato a 40 anni fino ai 74 anni: 17 mammografie
-Screening annuale iniziato a 40 anni fino ai 74 anni: 34 mammografie

E’ stato calcolato che dopo dieci mammografie di screening, la probabilità che una donna ha di fare esperienza di almeno un falso positivo va dal 29 al 77 per cento a seconda degli studi considerati. La questione interessa dunque un gran numero di donne, soprattutto quelle che fanno più mammografie.

Lo studio americano ha trovato che nell’arco di 10 anni più della metà delle donne che iniziano il percorso di screening mammografico annuale all’età di 40 anni devono aspettarsi di essere richiamate per indagini radiologiche aggiuntive. Il 7 per cento di queste donne andrà incontro anche a una biopsia il cui risultato sarà negativo. Ovviamente, lo screening biennale riduce questi rischi di falsi positivi, ma in chi fa lo screening biennale aumenta, anche se non è stata trovata una significatività statistica in questo studio, il rischio opposto, ossia quello di trovare alla prossima mammografia un tumore che è già a uno stadio avanzato.

In Emilia-Romagna, come riporta il sito Saluter queste sono le fasce di età interessate alla mammografia di screening: “

-ogni anno per la donna da 45 a 49 anni (nuova fascia di età inserita nello screening dal 1 gennaio 2010, con prima chiamata entro il 2010)

- ogni due anni per la donna da 50 a 69 anni (fascia di età tradizionalmente sottoposta a mammografia di screening) -

-ogni due anni per la donna da 70 a 74 anni (nuova fascia di età inserita nello screening dal 1 gennaio 2010, con chiamata che prosegue la cadenza biennale)”.

In Inghilterra, dove lo screening è attivo tra i 50 e i 70 anni, si calcola che esso serva a salvare circa 1400 vite ogni anno, con la consapevolezza sempre crescente che però lo screening porta alla luce anche lesioni precancerose che non evolverebbero mai e che invece, essendo indistinguibili da quelle che evolveranno, sono trattate con chirurgia, radioterapia e chemioterapia. Così si è aperto un ampio dibattito, come riportava anche il Times del 26 ottobre scorso citando il British Medical Journal, per cui da una parte c’è chi vorrebbe allargare la fascia di età dello screening iniziando a 47 e finendo a 73 anni, dall’altra c’è chi invece vorrebbe rimettere in discussione l’utilità dell’intera macchina di screening. Il professor Mike Richards, direttore del National Cancer ha deciso di far partire un’analisi indipendente di tutti i dati per poter indirizzare il ministro e l’UK National Screening Commettee verso le scelte migliori. L’esito di questa analisi è atteso per l’inizio del prossimo anno e certamente sarà guardato con interesse da tutti gli altri paesi nei quali lo screening è attivo.

 
 
 
# 1
In realtà il "costo" più gravoso dello s creening non sono i falsi positivi, ma le sovradiagnosi (diagnosi di tumori che ci sono ma non avrebbero mai dato segno di sé). A queste si accenna nell'ultimo paragrafo del post, ma mi chiedo se gli autori dello studio sugli Annals hanno tentato di quantificarle nelle due ipotesi di frequenza del test.
di  Roberto Satolli, Zadig editore  (inviato il 02/11/2011 alle 15:01:51)
# 2
Concordo pienamente con Satolli e lo ringrazio. L'insidia vera degli screening è la "overdiagnosi" cioè la diagnosi in eccesso di tumori realmente definiti "maligni" ma che non evolvono nel tempo, cioè sono innocui però verranno trattati con terapie che non sono affatto innocue. Significa trattare con agenti tossici un gran numero di persone sane (la percentuale di overdiagnosi varia fra l'8% delle persone "screenate" degli studi olandesi e il 58% di quelli scandinavi !!! Anche solo l'8% per ogni screening, vuol dire migliaia di donne sane... operate e sottoposte a chemio/radio/ormonoterapia !!! Ma, a mio parere, il problema va ben oltre gli screening mammografici, il problema esiste per tutti i tipi di tumore su cui si voglia fare diagnosi precoce. L'overdiagnosi è stata finora attribuita all'incapacità di distinguere fra tumori quiescenti e tumori che evolvono e questo rischio è tanto più alto quanto più la diagnosi è precoce. Se però il problema fosse solo questo,vi chiedo: non basterebbe tenere sotto stretta osservazione il tumore per qualche mese senza aggredirlo con le terapie "standard" e verificarne il comportamento ?
Siamo sicuri, e la domanda la rivolgo a tutti, che il problema della overdiagnosi emerso con gli screening, sia dovuto al fatto che esistono tumori "a diverse velocità"( di evoluzione) e non piuttosto all'eccessiva sensibilità dei test universalmente adottati come validi ?
Ringrazio Danilo Di Diodoro per la sua rubrica di informazione scientific
di  Marina Grappa membro laico Comitato Etico ASL BO  (inviato il 02/11/2011 alle 19:30:02)
# 3
Lo studio pubblicato sugli Annals è centrato sui falsi positivi e sulle biopsie che in una certa percentuale di casi ne conseguono. Certamente una donna che è richiamata per ulteriori esami è esposta a uno stress, ma concordo con Roberto Satolli e Marina Grappa sul fatto che il vero problema sia rappresentato dalle sovradiagnosi. I dati inglesi indicano che per ogni caso di sovradiagnosi vengono salvate due vite con la diagnosi e il trattamento precoce di carcinomi evolutivi. Questo naturalmente non risolve il problema per quello specifico caso singolo oggetto di sovradiagnosi, che va incontro a trattamenti che non sarebbero stati necessari.
di  Danilo di Diodoro, Blog Scire  (inviato il 03/11/2011 alle 07:55:26)
 
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