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Scire – Post 94: Il cambiamento? È uno spintone
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 27/06/2011 alle 08:09:44, in Post)

Lunedì 27 giugno 2011

È la legge centrale del miglioramento: ogni sistema è perfettamente disegnato per raggiungere i risultati che già raggiunge. È un cane che si morde la coda, una sorta di circolo vizioso naturale dei sistemi, in primis le istituzioni sanitarie, che sembrano essere perfettamente disegnate per fare quello che già fanno e non quello che dovrebbero fare. Sia chiaro che non stiamo parlando di colpe, di incapacità, o di scarsa voglia di lavorare. Stiamo parlando di caratteristiche intrinseche dei sistemi, e della loro naturale resistenza al cambiamento. Per una volta lo stimolo alle riflessioni del Blog Scire non viene da un articolo scientifico attuale, ma da un vecchio articolo apparso sul BMJ nel lontano 1996, e che Carlo Descovich, responsabile del Governo Clinico dell’Ausl di Bologna, mi ha segnalato, come terreno di comune riflessione, visto che siamo entrambi impegnati ogni giorno sull’arduo versante del miglioramento della qualità dei servizi sanitari. L’articolo in questione è stato scritto da Donald Berwick e si intitola A primer on leading the improvement of systems. Il fatto che si tratti di un articolo così datato induce ulteriori elementi di riflessione, dal momento che i suoi contenuti sono perfettamente validi anche oggi, segno che i problemi connessi al cambiamento sono rimasti saldi e inossidabili nel tempo.

Naturalmente, il primo corollario della legge centrale del miglioramento è che per introdurre un miglioramento in un sistema non è sufficiente dichiarare o richiedere il cambiamento. Non basta scriverlo in un documento, e questo oggi in linea teorica è stato capito, anche se solo in linea teorica. Il sistema, essendo perfettamente disegnato per fare quello che già fa, a fronte di una mera richiesta di cambiamento continuerà imperterrito a proseguire per la sua strada. Ci potranno essere piccole oscillazioni, variazioni più o meno percettibili nell’andamento corrente, ma non veri cambiamenti. D’altra parte è noto che i sistemi oscillano continuamente nelle loro performance, anche senza dichiarazioni di cambiamento o la stesura di protocolli o linee guida. Ma il cambiamento, quello vero, non può essere raggiunto attraverso questa strada. Come dice Berwick, quello che conta è il “cambiamento del sistema, non un cambiamento all’interno del sistema”. Mi sembra abbastanza chiaro. Bisogna scardinare, sovvertire le regole, introdurre energia e potenzialità nuove nel sistema.

Io lo posso constatare tutti i giorni, nel mio lavoro. Ho già detto in un post precedente che sto facendo una straordinaria esperienza professionale lavorando, assieme a molti altri esperti dell’Ausl di Bologna, alla stesura e alla contemporanea messa in opera del Percorso diagnostico terapeutico assistenziale (PDTA) per pazienti affetti da carcinoma del colon. Tocco con mano tutti i giorni quella che ho chiamato la “naturale resistenza al cambiamento” dei sistemi. Non è una questione di persone, tutti i giorni lavoro assieme ad alti professionisti molto capaci e molto dediti a quello che fanno, ma che spesso non hanno una visione di sistema, e che quindi non riescono a vedere le rigidità interne del sistema. Trovano il sistema funzionale, dal momento che, per la legge centrale del miglioramento già citata, il sistema ai loro occhi appare perfettamente disegnato per raggiungere i risultati che già raggiunge. Peccato che in molti casi questi risultati siano ideali per il sistema e non per chi ne deve usufruire. Il malato, il cittadino, il paziente.

Un esempio? Un paziente che allo screening per il colon risulta positivo al test del sangue occulto, viene invitato a fare una colonscopia, e se per sua sfortuna salta fuori un carcinoma, dovrà proseguire nel percorso che può prevedere il passaggio attraverso la chirurgia, la chemioterapia, e poi il periodo di follow-up. Il sistema nel tempo si è automaticamente disegnato in modo tale che ognuno di questi attori ha generato una sua propria modalità di registrazione dei dati clinici connessi al passaggio del paziente, senza preoccuparsi del fatto che gli attori precedenti o quello successivi potessero vederli. A ciascuno di questi attori appare perfettamente ragionevole quello che fa, ciascuno di loro è perfettamente disegnato per raggiungere i risultati che raggiunge. E così il carico di far circolare l’informazione nel sistema clinica ricade sullo stesso paziente. Per modificare questa situazione è necessario introdurre un completo cambiamento di sistema, porre un obiettivo ambizioso, essere capaci innanzitutto di mostrare chiaramente a tutti gli attori dove vogliamo andare, qual è l’obiettivo finale del cambiamento, quello che genera un vantaggio concreto per il paziente. In questo caso l’obiettivo è la creazione di una cartella clinica informatizzata che segua il paziente in tutto il suo percorso, migliorando la comunicazione tra tutti gli attori, sollevando il paziente dal carico di far girare l’informazione, riducendo il rischio di errori, facilitando il fluido cammino del paziente all’interno del percorso, generando dati e misurazioni che possano consentire ulteriori miglioramenti continui.

“Miglioramento”, “cambiamento”, “apprendimento” sono le tre parole che Berwick indica come guida per chi intende riuscire ad apportare modifiche concrete ai sistemi sanitari. Forse bisognerebbe aggiungere “comunicazione” e “leadership”. Per produrre cambiamenti sostanziali nei sistemi, bisogna essere portatori di idee e obiettivi estremamente chiari e bisogna essere in grado di mostrare agli altri dove si sta andando e perché.

E in chiusura un’ultima considerazione, che Berwick accenna ma non sviluppa pianamente: il tempo. Qualunque azione di cambiamento che voglia essere efficace deve sentirsi in costante lotta con il tempo, deve cercare di muoversi molto rapidamente. Guai ad aspettare sempre di avere tutti gli orpelli a posto, guai all’immobilismo generato dall’attesa di avere allineate tutte le risorse e tutte le competenze. Il tempo passa velocemente e non c’è idea guida che non perda la sua forza se resta lì troppo a lungo, non c’è leadership che non si afflosci strada facendo, che prima o poi non sia inesorabilmente riassorbita dal sistema. Se vuoi raggiungere un obiettivo di cambiamento, ci devi arrivare di spinta, anzi di spintone.

 
 
 
# 1
Nel 1997 ho partecipato presso l'U. di Bocconi di Milano al corso "Ippocrate" per approfondire la conoscenza e l'applicazione in ambito ospedaliero del Sistema D.R.G. Ho anche cercato, in qualità di coordinatore del Blocco Operatorio (7 sale operatorie), di introdurre e pianificare il P.D.T. (così si chiamava allora, poi é stata giustamente aggiunta la "A" di Assistenziale). Ho trovato sempre molte resistenze soprattutto tra i colleghi. Facevano quello che dovevano fare e non c'era alcuno stimolo a fare meglio. La colpa era sempre degli altri se il malato aveva degli intoppi nel suo percorso (Laboratorio, Radiologia). Concordo pienamente con i concetti espressi nell'articolo: quello che manca, oltre alle 3 parole di Berwick, sono le parole comunicazione e leadership. Forse bisognerebbe aggiungere per "oliare" il sistema, incentivi economici o, come ci dicevano alla Bocconi, aggiungere un Sistema Premiante. A disposizione per ulteriori chiarimenti.
di  Rosario Carulli - Ordine Medici di Bergamo  (inviato il 27/06/2011 alle 08:52:48)
# 2
Caro Danilo, riflessione affascinante. Complimenti per l'articolo e complimenti al Collega che ha fornito lo spunto.
Cercherò di far girare la tua riflessione il più possibile, chiedendo ai Colleghi di fare altrettanto. I cambiamenti dei Sistemi passano inevitabilmente per la strettissima via del cambiamento culturale di una massa critica dei suoi componenti: amministratori, medici e operatori sanitari, pazienti. L'elenco è pensato non per ordine alfabetico ma per Fattore di Impatto sul Sistema (F.I.S.). Secondo me, rispettivamente: 1, 100, 10.000. I Sistemi sono la concreta sommatoria del pensiero di chi ne fa parte.
Quali strumenti possiamo mettere in campo per questa soft revolution?
di  Roberto Santi, ASL4 Chiavarese  (inviato il 27/06/2011 alle 08:54:39)
# 3
Come non concordare? In particolar modo mi trova d'accordo l'assoluta e urgente esigenza di una cartella clinica informatizzata. Nel mio campo sto cercando di darmi da fare in tal senso, anche se, in realtà, il sistema informatico adottato dalla nostra Azienda (GeSI) non risponde a criteri clinici, bensì a mera logica di contabilità analitica... però ci si può scrivere, sul server, ed è già molto, rispetto alla cartella cartacea, purtoppo ancora in uso in molte strutture. Con mooolto dispendio di tempo ed energie - offerte del tutto gratuitamente all'Azienda (!) - per ogni paziente che visito effettuo una ricerca di vecchi referti, li copio-incollo su un file di Word e li trasferisco poi nel campo Anamnesi della schermata GeSI: in tal modo, nel mio referto, comparirà sempre anche la storia clinica del paziente, riguardante visite effettuate da colleghi diversi. Mi domando però se ciò che faccio non possa essere in qualche modo in contrasto con i principi della privacy: mettiamo che il paziente non desideri che io riporti questi vecchi dati sul referto corrente per un qualsiasi motivo... Da tener presente, poi, che io sono specialista oculista, ma se - mettiamo il caso - facessi il ginecologo, probabilmente la questione potrebbe assumere ben altra rilevanza, nonostante le firme liberatorie richieste agli utenti prima delle visite.
Cosa ne pensate?
di  Claudio Paganelli, Ausl Bologna, Oculistica  (inviato il 27/06/2011 alle 13:28:24)
# 4
Il cambiamento è faticoso, difficile, soprattutto in questo periodo storico di immobilismo intellettuale e regressione sociale. Nel nostro ambiente poi, dove non si perde nulla - in termini economici, di carriera, ecc. - anche se ci si fossilizza e se, anziché progredire, si arretra, dove il merito viene spesso considerato una virtù non richiesta e tantomeno premiata, dove si sbandierano tante belle parole che poco corrispondono ai fatti, dove la mancanza di risultati non viene veramente sanzionata, risulta improbabile - se non impossibile - rivoluzionare il sistema! E soprattutto dove chi dovrebbe dirigere è assai distante da tale mandato! Il cambiamento, dove avviene, è merito di individui che non perdono mai il loro ideale di ben operare, che ricordano: "e se ci fossi io, al suo posto?", che sono aperti a nuove conoscenze e sono grati a chi le trasmette, che spesso operano ostacolati da maggioranze qualunquiste e indifferenti; ma nonostante tutto non demordono e, con la loro perseveranza, portano spiragli di luce e progresso. In tanti anni di lavoro spesso ho visto, e vedo, recessione, e non miglioramento del sistema. Delle idee ne avrei... ma non dirigo nulla! Continuo a sperare…
di  Pierangela Romanini, Infermiera, Ausl Bologna  (inviato il 01/07/2011 alle 23:42:31)
 
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