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Scire – Post 92: Prima di tutto l’inefficacia
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 31/05/2011 alle 08:50:18, in Post)

Martedì 31 maggio 2011

Un po’ per sua natura, un po’ per la sua storia millenaria, l’agopuntura genera un’alta aspettativa di efficacia sia tra gli agopuntori, sia tra i pazienti, una caratteristica che sembra esporla al rischio paradossale di una sorta di indimostrabilità dell’inefficacia. Tra le varie medicine complementari, l’agopuntura è tra quelle che hanno mostrato finora risultati parziali di maggior interesse negli studi di efficacy o effectiveness, pur con una serie di interrogativi che restano ancora tutti aperti. L’area del trattamento del dolore è certamente quella in cui l’agopuntura ha mostrato le migliori performance di efficacia e quindi è particolarmente interessante la lettura dell’articolo Acupuncture: does it alleviate pain and are there serious risks? A review of reviews, scritto da Edzard Ernst, professore di Complementary Medicine nell’Università inglese di Exeter, in collaborazione con due collaboratori coreani. L’articolo è stato pubblicato sulla prestigiosa rivista Pain e si aggiunge a una lunga lista di articoli critici nei confronti delle medicine complementari, medicine che Ernst, lui stesso in passato omeopata, osserva ora da un critico punto di vista evidence-based.

L’articolo è una revisione sistematica di revisioni sistematiche e ha individuato 57 revisioni (di cui solo 4 giudicate di eccellente qualità metodologica) che corrispondevano ai criteri prestabiliti dai ricercatori. Per dirla in estrema sintesi, questo lavoro ha messo in evidenza che conclusioni positive sull’efficacia dell’agopuntura provenienti da più di una revisione sistematica di alta qualità esistono al momento solo per il dolore al collo, anche se gli studi primari su cui sono basate queste revisioni sono di qualità variabile. Per tutte le altre indicazioni nell’ambito del trattamento del dolore non sono invece emerse prove convincenti di efficacia, o perché erano di qualità scarsa gli studi primari o le revisioni sistematiche che li avevano sintetizzati, oppure per l’incertezza dei risultati emersi dagli studi primari. Insomma, ci troviamo ancora, per un motivo o per l’altro, di fronte a risultati che restano non definitivi.

Questo studio di Ernst si aggiunge a una sequela di studi che sta cercando di stabilire il livello di efficacia vera dell’agopuntura, provando a distinguerla dall’effetto placebo che questa antica pratica si porta dietro. A questo scopo si è fatto ricorso anche all’utilizzo di diverse tecniche di ricerca, come l’impiego della cosiddetta agopuntura sham, una specie di agopuntura finta da confrontare con quella vera per provare a isolare l’eventuale efficacia “reale” di questo trattamento. Tuttavia, sembra difficile che questo studio di Ernst o altri studi possano dire una parola più o meno definitiva sull’efficacia dell’agopuntura. E’ vero che in Medicina, come nella scienza in generale, i risultati sono sempre da considerarsi provvisori, perché nuovi esperimenti possono sempre cambiare le carte in tavola, ma è anche vero che ormai, dopo oltre 50 anni di trial randomizzati e controllati (RCT) e di altre ricerche e osservazioni, cominciano a emergere alcuni punti fermi che sarà molto improbabile dover modificare in futuro. E l’agopuntura, come fa notare anche Harriet Hall in un editoriale di commento allo studio di Ernst, ha ormai alle spalle molti anni di ricerche primarie e secondarie, e sarebbe ora che cominciasse a emergere quantomeno qualche punto fermo sul quale tutti concordano, agopuntori prima di tutto. Ad esempio inappellabili prove di inefficacia, proprio per poter dare credibilità, invece, all’emergere di eventuali prove di efficacia.

Il fatto è che, in particolare per un trattamento come l’agopuntura che parte da un’elevata aspettativa di efficacia dovuta anche a una lunga ed estensiva pratica clinica (tipo “fa bene da migliaia di anni per un’ampia gamma di disturbi”), riuscire a dimostrare la sua inefficacia sembra un’operazione impossibile. Intanto perché non è possibile, secondo molti agopuntori, individuare un trattamento realmente sham con cui confrontarla, dal momento che qualsiasi forma di puntura della pelle, sia sui punti dell’agopuntura, sia su punti presi a caso, risulta comunque efficace, rendendo così vano ogni confronto con placebo, passaggio fondamentale per la rilevazione di una vera efficacy. E poi perché, comunque, in generale, al contrario di quello che molti credono, è molto più difficile dimostrare l’inefficacia di un trattamento che la sua efficacia. Questo ovviamente vale non solo per l’agopuntura, ma per tutti i trattamenti, gravati da fenomeni di confondimento, come l’effetto placebo, la regressione verso la media di tutti i fenomeni biologici, l’azione della forza risanatrice della natura, che giocano tutti a favore dell’apparente efficacia di qualsiasi trattamento.

Sono convinto che tra gli esperti di agopuntura ci siano professionisti di alto livello che sono anche ricercatori rigorosi. Certamente hanno capito che è giunto il momento in cui, per il bene della verità, ma anche per la credibilità di questa antica disciplina in tempi di EBM, è necessario arrivare a definire innanzitutto quali sono quei disturbi per i quali risulta già sufficientemente dimostrata l’inefficacia dell’agopuntura. E se ancora non ce ne sono, credo che su questi dovrebbe concentrarsi ora, prioritariamente, la ricerca. Solo così, sgomberando progressivamente il campo da questi ambiti, si potrà arrivare a capire quali sono le indicazioni per la quali, invece, potrebbe realmente esistere una specifica efficacy di questa tecnica.

 
 
 
# 1
Caro di Diodoro, un amico dell'astronomo Carl Sagan sosteneva di avere un drago nel garage. Sagan andò a vedere. Il drago non c’era.
“Dov’è il drago?” chiese Sagan. E l’amico: “È qui, ma m’ero scordato di dirti che è invisibile.”
Sagan propose di spargere farina sul pavimento per rilevarne le impronte.
“Buona idea, disse l’amico, ma il drago è sospeso per aria e non lascia tracce.”
“Perché non constatarne l’esistenza con un sensore di calore a infrarossi?” chiese Sagan.
“Buona idea, ma è un drago che non emette calore.”
“Perché non servirsi di una vernice a spruzzo per rivelarlo?”
"Buona idea, ma il drago è incorporeo e la vernice non gli si attacca.”
E così via. Ma allora, pensa Sagan, che differenza c’è tra un drago invisibile, incorporeo, che sputa un fuoco senza calore ecc. e nessun drago? E, chiedo io: che differenza c’è tra il Qi, fondamento dell’agopuntura, che non si può né vedere né in alcun modo misurare e nessun Qi?
Lei dice che dimostrare l'inefficacia dell'agopuntura "sembra un’operazione impossibile”. Giusto, ma se è impossibile confutare un'asserzione, se non c’è modo sperimentale di infirmare un'ipotesi siamo di fronte a qualcosa di veridicamente privo di valore, che sia il drago nel garage, l’agopuntura o altro.
Con ciò io mi chiedo perché continuare a proporre ai pazienti una cura irrazionale e priva di efficacia specifica. E perché ostinarsi a far ricerche clin…
di  Maurizio Pandolfi  (inviato il 10/01/2012 alle 08:26:25)
 
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