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Letteratura medica per la pratica clinica
Danilo di Diodoro – Informazione scientifica applicata – Azienda Usl di Bologna
 
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Scire – Post 86: Il mistero di chi sa e non fa
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 07/02/2011 alle 08:26:03, in Post)

Lunedì 7 febbraio 2011

A pensarci bene è uno dei misteri della medicina contemporanea: si fa ricerca clinica, si trovano risposte affidabili che potrebbero essere trasferite nella pratica con grande giovamento per i pazienti, ma in realtà le nuove conoscenze acquisite non vengono poi applicate. E dire che la ricerca richiede impegno organizzativo, forza lavoro, risorse economiche, ed è anche l’elemento fondamentale che fa girare la complessa macchina dell’informazione in Medicina. Alla fine, però, il risultato è che quanto acquisito dalla ricerca non arriva nella pratica clinica, se non in maniera del tutto parziale ed erratica, e sempre con grandi ritardi e preoccupanti disomogeneità. Si potrebbero fare mille esempi in tal senso. È il problema della cosiddetta Knowledge Translation, il trasferimento nella pratica clinica delle conoscenze acquisite dalla ricerca. A questo argomento che personalmente considero appunto uno dei grandi misteri della Medicina contemporanea, dedica diversi articoli la rivista Journal of Clinical Epidemiology, tra cui un editoriale  intitolato Knowledge translation is the use of knowledge in health care decision making, scritto da Sharon Straus, Jacqueline Tetroe, Ian Graham.

Dello stesso argomento parla anche Nino Cartabellotta, editor del GIMBE®, nell’ultimo numero di Gimbenews, nel quale afferma che “accanto alla mancata prescrizione di interventi sanitari efficaci, si assiste al continuo utilizzo di interventi inefficaci, se non addirittura dannosi per i pazienti. Secondo alcune stime il 30-45% dei pazienti non riceve interventi sanitari appropriati in accordo alle evidenze scientifiche e 20-25% degli interventi sanitari erogati sono inappropriati e potenzialmente dannosi”. Sempre sul Journal of Clinical Epidemiology è stato pubblicato anche un articolo intitolato Successful high-quality knowledge translation research: three case studies, che riporta alcuni esempi positivi di come in realtà sia possibile, attraverso specifici progetti di intervento, modificare la pratica clinica secondo le indicazioni provenienti dalle migliori evidenze cliniche.

Ad esempio, viene descritto un intervento finalizzato a ridurre l’utilizzo degli antibiotici nelle bronchiti acute dei pazienti non ricoverati, bronchiti che come si sa sono nella stragrande maggioranza dei casi a eziologia virale. L’intervento messo in atto era basato su azioni ad elevata intensità, come materiali educativi per pazienti, iniziative di informazione e di audit clinico per medici, paragonate ad azioni più semplici, come la semplice produzione di materiali informativi. Si è così potuto constatare che l’intervento ad alta intensità ha consentito di modificare la pratica clinica in maniera molto efficace, dimostrandosi decisamente superiore all’intervento a bassa intensità.

Naturalmente tutto ciò dimostra da una parte che è possibile, attraverso specifici programmi, modificare la pratica clinica secondo le migliori evidenze disponibili; ma allo stesso tempo è la riprova del fatto che queste modifiche da sole non si realizzano. In altre parole, il fatto che la conoscenza sia stata acquisita, anche a prezzo di notevoli sforzi di ricerca, non vuol assolutamente dire che essa si trasformerà automaticamente in pratica clinica. Perché questo passaggio avvenga, c’è bisogno di un ulteriore sforzo che potremmo definire culturale e organizzativo, che deve essere attivamente voluto e perseguito. Con la consapevolezza che comunque la penetrazione della nuova conoscenza nella realtà sarà sempre lenta e faticosa. Ma se non si fa poi questa fatica, ha davvero senso spendere tante energie nella ricerca? Il fatto è che una ricerca dovrebbe essere considerata conclusa non nel momento in cui è pubblicata, ma nel momento in cui i suoi risultati, quando sono confermati con ragionevole sicurezza, vengono attivamente trasferiti nella pratica clinica.

 
 
 
# 1
Caro Danilo, mi trovo proprio in mezzo al guado con il Progetto Glaucoma di cui mi sto occupando. Lo sforzo di mettere in pratica le evidenze scientifiche è sempre più grosso di quello che sembra: concordo pienamente con te che bisogna investirci. La multidisciplinarietà e il coinvolgimento di pazienti informati agli audit è la scommessa che abbiamo scelto. Speriamo!
di  Federico Barbani, Servizio Committenza Ausl Modena  (inviato il 07/02/2011 alle 10:42:18)
# 2
Caro Danilo, non sono così sicuro che il problema sia solo il trasferimento delle conoscenze (acquisite) nella pratica clinica. Parlando con tanti colleghi, credo che non si abbia più il tempo di aggiornarsi adeguatamente. Le teoriche 4 ore settimanali da contratto sono un sogno che nessuno riesce a realizzare. Quasi tutti noi sforiamo di almeno 250 ore all'anno, senza poter dedicare due ore al mese all'aggiornamento. Credo che ci sia qualche difficoltà nell'organizzazione del lavoro quotidiamo e che si dovrebbe discutere anche di questo. Se non troviamo il tempo per l'aggiornamento diventa impossibile trasferire il risultato della ricerca clinica nella pratica. Pertanto, il problema potrebbe stare a monte.
Non vorrei fare il solito anti-italiano, tuttavia nelle mie brevi esperienze all'estero ho visto che in molti paesi europei l'organizzazione è molto più fluida: il medico fa il medico, il paramedico fa il paramedico e il personale amministrativo svolge le funzioni che gli competono. Da noi questo concetto è quasi inapplicabile.
Ho l'impressione che anche questo sia uno dei misteri inspiegabili.
di  Marco Faustini Fustini, UOC Endocrinol. Ausl Bol.  (inviato il 08/02/2011 alle 17:09:50)
# 3
È triste ammetterlo, ma questo non avviene soprattutto a causa della pigrizia e della presunzione di chi crede di non aver più nulla da imparare, né da ricerche scientifiche serie, né da esperienze e conoscenze di colleghi e collaboratori. Spesso non è vero che non modificare comportamenti e approcci terapeutici e assistenziali dipenda dalla mancanza di tempo e/o di aggiornamento, perché spesso si assiste a personale sanitario anche di alto livello che perde ore a giocare o divagare su internet, anziché aggiornarsi o informarsi.
Per quanto riguarda poi la netta suddivisione delle competenze, come precisato dal dott. Faustini, e delle conoscenze, osservazioni, riflessioni, non è affatto un elemento positivo, bensì riduttivo e di chiusura. Si continua invece a lavorare secondo rigidi schieramenti, senza capire che il confronto e le evidenze condivise sono gli elementi fondanti di una pratica clinica efficace, rispettosa della scienza, del malato e del personale sinceramente motivato a ben operare. E, concludendo, perché non esistono sistemi premianti per il ben operare, e punitivi per il contrario! È triste ma è così!
di  Pierangela Romanini  (inviato il 08/02/2011 alle 21:16:27)
# 4
Caro Danilo, forse devo qualche precisazione dopo l'intervento di Pierangela Romanini, che credo abbia frainteso il mio intento e la questione da me posta, ossia l'ottimizzazione della organizzazione nelle strutture sanitarie; ma non vorrei rubare spazio al Blog. Nulla di più lontano dal mio sentire è la costituzione di rigidi scheramenti che negano il confronto, che è sempre auspicabile nelle rispetto delle diversità e delle competenze. Non è escluso che, come dice Pierangela Romanini, ci sia qualcuno che abbia la presunzione di non avere più nulla da imparare. Io non sono tra questi; anzi, ho ammesso di trovare molto meno tempo per l'aggiornamento di quello che sarebbe necessario. Se, nonostante la moltitudine di ore che ogni anno molti operatori sanitari (medici e non-medici) lasciano sul campo, non si riesce a trasferire nella pratica i risultati delle ricerche consolidate basate su prove di efficacia, qualche ragionevole dubbio che ci sia qualcosa da migliorare affiora. Forse si può migliorare. Proviamoci.
di  Marco Faustini Fustini, UOC Endocrinol. Ausl Bol.  (inviato il 15/02/2011 alle 17:54:43)
# 5
Gentile Danilo, la mia tesi di laurea specialistica sarà proprio sulla Knowledge Translation… La ringrazio per aver condiviso le sue ottime osservazioni e per aver segnalato delle pubblicazioni valide che sicuramente in questi giorni saranno oggetto del mio studio.
Posso permettermi di citarla nella mia tesi?
di  Roberta Subiaco, TSRM presso Ausl Latina  (inviato il 21/02/2011 alle 18:55:01)
# 6
Vado "off topic", ma mi sento di esprimere una critica al dottor (suppongo) Fustini. Chi sono i "paramedici"? Ogni professione ha un proprio nome e - se non si vuole elencarli tutti - sarebbe più corretto chiamarli "operatori sanitari", concetto in cui rientrano anche i medici.
Mi dispiace, dott. Fustini; ma oltre ai buoni propositi di formazione (giusti e condivisibili), è necessaria una maggiore attenzione e considerazione per le professioni sanitarie che permettono di far funzionare il SSN.
di  Marco De Simone, Infermiere, Ausl Ascoli Piceno  (inviato il 30/04/2011 alle 01:45:30)
# 7
Avevo proprio deciso di non intervenire più, ma il signor De Simone mi richiama all'ordine. Tuttavia, quando si partecipa ad un Blog bisognerebbe leggere anche gli altri interventi con maggiore attenzione. Ci si sarebbe accorti che nel commento num. 4 di questo stesso post avevo usato il termine generico "operatori sanitari" (inserendo in parentesi: medici e non medici) ancor prima dell'intervento di De Simone. Desumo dal tono di De Simone che gli sia sfuggito questo secondo commento, in cui usavo proprio il termine (corretto e più modermo) da lui stesso consigliato. Mi dispiace se ho offeso la sua suscettibilità. Non era nelle mie intenzioni.
di  Marco Faustini Fustini, UOC Endocrinol. Ausl Bol.  (inviato il 07/06/2011 alle 16:29:40)
 
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