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Danilo di Diodoro – Informazione scientifica applicata – Azienda Usl di Bologna
 
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Scire – Post 83: Le passioni della medicina
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 20/12/2010 alle 08:24:02, in Post)

Lunedì 20 dicembre 2010 - Post di Natale

Scienza, emozione e passione: quanto pesano rispettivamente ciascuna di queste componenti nella pratica clinica della medicina contemporanea? La domanda è stata posta da Robert Brook, medico di Santa Monica, in California, in un commento pubblicato su JAMA, ed è un ottimo punto di partenza per una riflessione sul rapporto tra scienza e umanesimo nella professione medica alla quale dedicare il post natalizio del Blog Scire.

Fino a qualche decennio fa, dice Brook, il medico era una persona con un limitato bagaglio di conoscenze e quasi nessuna tecnologia a disposizione, e ogni paziente era un individuo ben posizionato all’interno di una famiglia e di una specifica comunità. Insieme, lavoravano con quel poco che c’era, per arrivare a una diagnosi presunta, e per decidere piani di trattamento che tenessero conto della cultura di quel singolo paziente, del suo stato socioeconomico, del tipo di esami o di cure che erano disponibili e che il paziente era in grado di accettare. Poi, a un certo punto, le cose sono rapidamente cambiate: il bagaglio di conoscenze che il medico ha o dovrebbe avere è cresciuto a dismisura fino a diventare ingestibile e in costante ulteriore crescita; procedure diagnostiche e test sono diventati sofisticati ma anche molto più a portata di mano, mentre i trattamenti sempre più spesso devono o dovrebbero adeguarsi ai dettami di revisioni sistematiche, linee guida, percorsi terapeutici e procedure operative standardizzate. E’ possibile che in questo passaggio la pratica medica abbia perso anche parte della sua passione, della sua capacità empatica?

A questa domanda sembra che si debba rispondere per forza “sì”. Credo che nessuno possa sostenere ragionevolmente che la pratica medica contemporanea sia in generale più empatica di quella di alcuni decenni fa. Tanto è vero che si fa riferimento proprio a questa perdita di empatia nella medicina convenzionale, come una delle cause del crescente gradimento da parte di molti pazienti delle cosiddette medicine non convenzionali, come agopuntura e omeopatia, che sono tuttora pratiche fortemente empatiche e che dichiarano apertamente di mettere in atto valutazioni diagnostiche e trattamenti sempre molto individualizzati. E certamente, specie nell’ambito della medicina di famiglia, ma non solo, ci sono medici che continuano a fondare la qualità del proprio agire professionale proprio sull’importanza che danno alla relazione con il paziente e alla conoscenza del suo ambiente di vita, magari perché percepiscono l’esistenza di ostacoli insormontabili (di disponibilità di tempo, tecnologici o di lingua) per accedere all’informazione scientifica costantemente aggiornata, e pensano in tal modo di poter attuare una sorta di utile compensazione.

Il fatto è che nella pratica medica non dovrebbe esistere nessuna forma di contrapposizione tra il versante tecnologia/informazione e quello empatia/disponibilità umana. Ogni volta che ci si posiziona su uno solo di questi versanti, accettando di trascurare l’altro, si rischia di deteriorare la qualità complessiva del proprio agire professionale. L’Evidence Based Medicine (EBM), spesso accusata di dare importanza esclusivamente al versante tecnologia/informazione, in realtà dice esplicitamente che la pratica EBM deve essere basata sulla migliore informazione disponibile (acquisita non necessariamente attraverso strumenti tecnologici), ma anche sull’esperienza del singolo medico e sulle preferenze del paziente. Ma si tratta di una sintesi davvero difficile.

Un problema in più, al quale fa riferimento anche Brook, è rappresentato dal linguaggio oggi utilizzato dalla letteratura medica, che si esprime pressoché unicamente attraverso il freddo reportage della ricerca, basato su numeri e deduzioni statistiche, la cui lettura è ostica alla maggior parte dei clinici. Il caso clinico singolo, che consentiva al medico di raccontare anche gli aspetti umani del paziente e della relazione di cura, è precipitato al fondo della credibilità scientifica. Sigmund Freud, con i suoi famosi casi clinici (Anna O., L’uomo dei lupi, il Presidente Schreber, eccetera) inventò praticamente la psicoanalisi e anche un genere letterario, tanto che a un certo punto della sua carriera gli fu tributato il Premio Goethe, un importante premio letterario (ma mai vinse il Nobel per la Medicina…).

Bisogna riconoscere che nella letteratura medica contemporanea gli aspetti umani della relazione clinica sono sempre più isolati e staccati dai risultati della ricerca. In JAMA c’è una sezione intitolata A Piece of My Mind, e negli Annals of Internal Medicine la sezione On Being a Doctor, nelle quali trovano spazio storie personali e riflessioni non necessariamente scientifiche. Ma si tratta di sezioni poco conosciute e poco lette, che in qualche modo forse arrivano anzi ad accentuare la separazione tra la “vera scienza” e gli aspetti umani, relazionali e psicologici della professione medica. Secondo Brook, dovremmo impegnarci per consegnare alla prossima generazione di medici una letteratura scientifica che sia in grado di ricucire questi aspetti. Una sua proposta, ad esempio, è quella di provare almeno ad aggiungere alla fine di ogni report di ricerca, un paragrafo scritto in prima persona nel quale l’autore o gli autori sottolineano alcune possibili conseguenze di quella ricerca sugli aspetti pratici ed emotivi della professione.

La mia opinione è che si debba anche diventare più coscienti della distanza di fatto esistente tra chi fa ricerca e chi cura i pazienti. Chi fa solo lavoro clinico deve essere messo nelle condizioni di poter innanzitutto riconoscere le sue carenze informative, e poi accedere rapidamente a un’informazione chiara e sintetica, pratica e utile, liberata il più possibile dalle oscure sigle della statistica medica generate dalle ricerca clinica. Un’informazione che sia stata filtrata dai conflitti di interesse e che sia raggiungibile anche da chi non è un mago del computer. Perché una volta raggiunta questa informazione, il clinico possa concentrarsi sulla parte più complessa e qualificata del suo lavoro, che è appunto quella di entrare in una relazione unica e irripetibile, in quello specifico momento, con quello specifico paziente. E quindi curarlo, che, come si sa, non necessariamente vuol dire guarirlo, ma che è senz’altro è la più alta espressione della professione medica.

 
 
 
# 1
Una bella riflessione, e belle conclusioni: diamo al medico un'informazione finale chiara, filtrata da tutte le "impurità", e subito spendibile.
Certo non è facile.
di  Andrea Maccaferri, Dip. Cure Primarie  (inviato il 20/12/2010 alle 11:13:34)
# 2
Molto giusto. Certo, nella medicina di famiglia, qualche residuo di personalizzazione rimane; ma si rischia di essere visti, e di sentirsi, come il tenente D. del Deserto dei Tartari...
C'è però da dire anche che tanta tecnologia è assolutamente inutile. Dovremmo tutti ricordarci, prima di chiedere un qualsiasi accertamento o esame, a che cosa serve. E, soprattutto, se la nostra condotta terapeutica sarà influenzata dalla risposta, cioè se farò delle scelte differenti in relazione a risultati differenti.
Di fronte a un anziano 93enne che ha male alla spalla, sapere da un'ecografia (o da una risonanza) se vi è edema del capo lungo del bicipite, o una tendinosi del sovraspinoso, o una rottura del sottospinato, cambia qualcosa?
E la cosa non riguarda solo gli anziani.
L'Ebm dovrebbe essere un faro, una guida; ma accade spesso che ce ne ricordiamo solo quando fa comodo. Nel caso del Psa, ad esempio, qualcuno ha visto o letto prove di efficacia su endpoint ragionevoli?
di  Enrico Delfini, Mmg, Azienda Usl Bologna  (inviato il 20/12/2010 alle 12:10:15)
# 3
Premetto di essere infermiera, diplomatami 26 anni fa. In ogni momento della didattica del nursing ci veniva sottolineata l'importanza di non considerare la persona scissa dal suo contesto di vita e dalla patologia che l'affliggeva. In effetti, il nostro programma educativo contemplava la psicologia, la pedagogia e la sociologia (sebbene appena accennate!) affinché si potesse considerare l'individuo nel suo insieme: e per meglio comprenderlo, e per meglio innescare un processo empatico. Non so adesso, ma mi risulta che tali materie non fossero parte obbligatoria dei corsi di laurea in medicina. Non ritengo con questo che siano sufficienti a capire il problema, che potrebbe semplicemente risolversi pensando: "e se ci fossi io?". Sembrava fosse già stata interiorizzata (le teorie sono cosi' belle!) la dimensione olistica di salute sottolineata, già da tanto tempo, dalla definizione dell'Oms; ma si assiste invece a un atteggiamento sempre più parcellizzato, superficiale e settario nell'affrontare le problematiche della salute, sostenuto spesso da atteggiamenti snobistici e presuntuosi.
Tale argomento è talmente vasto da essere difficilmente liquidabile con un commento, ma come infermiera devo dire di aver cercato di non scindere mai le due cose. Di certo un po' di umiltà o, come diceva Socrate, sapere di non sapere, sarebbe spesso di grande aiuto!
di  Pierangela Romanini  (inviato il 20/12/2010 alle 12:19:43)
# 4
Molto interessante, anche se condivido solo in parte le conclusioni. Umanesimo, arte e filosofia della medicina sono bagaglio variabile di ciascun medico, ma si richiamano inevitabilmente a questioni economiche ed etiche, che meriterebbero la frequentazione di portali paralleli a quelli come pubmed, o blogscire stesso. Questi consentono aggiornamento e discussioni o riflessioni indicate dalla letteratura scientifica come imprescindibili, ma raramente sono ricchi in termini di economia ed etica della salute (che non vanno più confinate al singolo paziente, perché ogni scelta di cura ha implicazioni di costo globali e locali).
I Mmg, come gli ospedalieri, dovrebbero trovare spazi reali nei loro luoghi per spiegarsi il perché di certe indicazioni di esami diagnostici e di certe cure, e le direzioni strategiche aziendali potrebbero supportare occasioni di incontro sistematiche. Come suggerisce Atul Gawande nel suo libro 'Con cura - il diario di un medico deciso a fare meglio' (Einaudi) non va sottovalutata l'opportunità di contare risultati, scrivere e dialogare, per quanto questo sia di fatto confinato per i medici al dopo-lavoro. Nel mio vissuto di chirurgo ospedaliero, poi, audit, focus group o anche semplicemente vero ascolto e scambi su questi temi, sia con i colleghi ospedalieri che con Mmg, sono una rara eccezione. Mancano luoghi, tempi e (antropologicamente) cultura, per attuare quest'attività, che non è considerata scientifica e quindi del tutto marginalizzata, quando non derisa da alcuni colleghi, e di rado realmente apprezzata nelle direzioni strategiche di aziende pubbliche.
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di  Franco Galanti, Ospedale di S. Vito (PN) Friuli  (inviato il 21/12/2010 alle 15:36:35)
# 5
Di fronte a qualsiasi paziente, sia esso di uno o di cento anni, esistono infiniti linguaggi possibili che gli operatori sanitari possono mettere in atto nella cura di una persona malata, e devono metterli in atto indipendentemente dalla risposta del paziente.
Gli infiniti linguaggi possibili sono il bagaglio personale di ogni operatore: o li ha o non li ha; ma se continua tale lavoro è meglio che se li procuri, altrimenti... burn-out per tutti: medici, infermieri e portantini.
Chiaro, limpido, e semplice come l'acqua.
Auguri a tutti.
di  Donato Colafemina, Infermiere Osp. S. Spirito Roma  (inviato il 22/12/2010 alle 01:07:49)
 
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