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Scire – Post 76: Posti da infarto
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 13/09/2010 alle 08:19:39, in Post)

Lunedì 13 settembre 2010

Quando è in ballo un infarto del miocardio, il tempo che passa a partire dai primi sintomi è una variabile importantissima tanto che si usa dire che il tempo equivale a prezioso tessuto miocardio. Ma vorrei introdurre questo tema ripensando a un paziente che come psichiatra vedevo diversi anni fa. Era un signore ben conosciuto dagli psichiatri di guardia, dato che si presentava praticamente tutte le notti in Pronto Soccorso. Normalmente non stava particolarmente male, ma temeva che avrebbe potuto sentirsi male, e quindi, precauzionalmente, passava la notte al Pronto Soccorso o girando lì attorno: un coccolone ti può sempre venire, gli diceva la sua psiche. Il suo non era un vero e proprio delirio, anzi, si potrebbe dire che la sua mente peccava forse di un eccesso di giudiziosità, dal momento che sì, in effetti, un coccolone ti può sempre venire e sarebbe bene, quando arriva, farsi trovare al posto giusto. Ma noi sappiamo che la salvaguardia della nostra salute mentale richiede di fare finta che così non sia. E’ proprio in tal modo che si riesce a vivere una vita normale.

Mi è tornato in mente questo paziente leggendo l’ articolo pubblicato su JAMA da un gruppo di ricercatori danesi, che ha dimostrato come chi è stato colpito da un infarto STEMI (ossia con un sovraslivellamento del tratto ST all’elettrocardiogramma) deve al più presto effettuare un trattamento riperfusivo, se vuole aumentare le sue possibilità di sopravvivenza. In poche parole, qualcuno deve riaprirgli la coronaria occlusa infilandoci dentro uno stent, oppure trattarlo con una fibrinolisi che sciolga al più presto il trombo che ha causato l’infarto. Più tempo si passa con la coronaria chiusa, infatti, più tessuto miocardico si perde, maggiori e più devastanti saranno le conseguenze dell’infarto, e più elevata anche la mortalità.

Dato che in Danimarca hanno un eccellente sistema di raccolta dati del sistema sanitario, gli autori di questo studio hanno potuto studiare quello che è successo a oltre 6000 pazienti colpiti da infarto STEMI, andando a verificare il tempo trascorso tra il primo contatto con il sistema sanitario e il momento in cui veniva effettuata la riperfusione. L’interpretazione del dato è complicata dal fatto che in realtà i casi che si presentano più tardi sono anche quelli che hanno già superato la fase iniziale più pericolosa, comunque, fatte le debite correzioni, alla fine il dato sulla mortalità a lungo termine è risultato inequivocabile: se il paziente è stato riperfuso entro un’ora dal primo contatto con il sistema sanitario la mortalità a sei anni è del 10 per cento, se è stato riperfuso dopo oltre tre ore la mortalità sale al 30 per cento.

I risultati di questo studio inducono a diverse considerazioni sul come la medicina e la sanità contemporanee interferiscano sempre più con le nostre vite e le nostre scelte. E’ ovvio che sia da considerarsi un enorme passo avanti la possibilità di riperfondere la coronaria che si è chiusa, migliorando così le possibilità di sopravvivenza; d’altra parte, però, il dato un po’ inquieta. E che succede se l’infarto ti viene mentre sei in un bosco sperduto delle Alpi? O peggio, mentre sei in viaggio nel deserto del Sahara? Da oggi in avanti sarà prudente, specie dopo una certa età, allontanarsi molto dai centri cardiologici specializzati? Domande paradossali, certo, perché nessuno vuole fare la vita ipergiudiziosa di quel paziente psichiatrico. Non so cosa ne pensiate voi, ma forse non sono l’unico a fare questi pensieri. Il simpatico e sempre informatissimo Richard Lehman, nel suo Journal Watch deve aver pensato più o meno le stesse cose, visto che dà esattamente le coordinate su dove e quando è opportuno farsi venire un infarto: alle dieci di mattina, un giovedì di ottobre, al centro di una grande città. E’ il luogo dove certamente sarà presente una cardiologia attrezzata per la riperfusione, ed è il momento in cui è molto probabile che siano in servizio gli operatori più esperti, visto che non è epoca né di congressi, né di settimane bianche o di viaggi esotici.

 
 
 
# 1
Credo sia necessario far sapere che anche lontano dal centro di una grande città, e in orari diversi dalle 10 del mattino, è possibile avere un trattamento adeguato dell'infarto miocardico acuto. Da circa 10 anni, cioè da quando la terapia riperfusiva si è consolidata come la terapia più efficace, si persegue un tipo di organizzazione dell'emergenza per l'IMA che prevede che non sia Maometto ad andare alla montagna, ma la montagna ad andare da Maometto; ovvero, si cerca di attivare con la massima rapidità un servizio di ambulanze attrezzate che raggiunga in tempi minimi il paziente che ha chiamato il 118 per sospetto IMA, possa eseguire un ecg in loco, inviare il tracciato per via telematica all'UTIC di riferimento, che può fare la diagnosi di IMA-STEMI (ST elevation myocardial infarction, ovvero infarto con ST sopraelevato) e indirizzare il paz. direttamente alla sala di emodinamica più vicina, attiva h/24 e pronta a intervenire senza ritardi. Questo tipo di organizzazione è già una realtà consolidata in molti paesi e regioni (Bologna è stata una delle prime in Italia a realizzarla) e rappresenta un esempio molto interessante di organizzazione ospedaliera, vista anche come capacità di ridisegnare "in rete" l'azione di una serie di sistemi sanitari complessi (ospedali centrali e periferici, 118, PS, cardiologie grandi e piccole, UTIC, emodinamiche, cardiochirurgie) in modo da convergere verso un unico risultato: eseguire quanto prima una terapia riperfusiva nel (...)
di  Dott. Giancarlo Carini, Cardiologia - Poliambulat.  (inviato il 13/09/2010 alle 09:33:09)
 
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