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Scire – Post 74: Diagnosi precoce di manica larga
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 30/07/2010 alle 19:45:49, in Post)

Sabato 31 luglio 2010

Sembrava logico e facile. Fare la diagnosi precoce dei tumori, trattarli, e ridurre così il rischio che partissero metastasi. Ridurre la mortalità. Per un po’ si è creduto che fosse semplice, e si è guardato con favore e senza sospetti a tutte le strumentazioni e le strategie che sembravano favorire l’individuazione delle lesioni precoci. Si sono avviati programmi di screening della popolazione per alcuni dei tumori più frequenti, e man mano si è cercato di avviarne altri. Poi, un po’ alla volta, si è iniziato a capire che qualcosa non andava, che la diagnosi era diventata così precoce e sensibile, che si stavano cominciando a diagnosticare cancri che veri cancri non erano. Cioè, “cancri” che a guardarli con le tecniche più sofisticate a disposizione sembravano veri e propri cancri, ma che non si comportavano da cancri, perché crescevano lentamente, non davano metastasi, non portavano a morte l’individuo, e in certi casi addirittura dimostravano di poter regredire spontaneamente. Per dirla in breve, si era scoperto il fenomeno della sovradiagnosi.

Di questo fenomeno parlano due ricercatori americani, Gilbert Welch e William Black, in una revisione pubblicata sul Journal of the National Cancer Institute, intitolata proprio Overdiagnosis in Cancer, nella quale spiegano molto chiaramente come si sia arrivati a scoprirlo, considerato che non è possibile sapere a livello del paziente individuale, al momento della diagnosi, quali saranno i tumori che cresceranno devastando l’organismo, e quali invece non gli arrecheranno nessun danno. Così, i clinici finiscono per trattare tutti i cancri, sia perché i pazienti, comprensibilmente allarmati dalla diagnosi, lo chiedono, sia per motivi di protezione medico-legale.

Per arrivare a rendersi conto del fenomeno della sovradiagnosi, sono stati molto importanti i trial randomizzati e controllati (RCT) condotti sugli screening. In questi trial, ovviamente, alla fine ci si aspettava che tra i pazienti assegnati al gruppo sottoposto a screening venissero diagnosticati più cancri, rispetto a quelli che venivano diagnosticati nel gruppo di controllo non sottoposto a screening. Questo è intuitivo, dal momento che compito dello screening era proprio quello di fare la diagnosi precoce di quei cancri che ancora non davano sintomi. Inoltre, ci si aspettava che con il passare del tempo, anche nel gruppo di controllo emergessero, man mano che diventavano sintomatici, quei cancri che erano stati diagnosticati precocemente nel gruppo sottoposto a screening, così che alla fine la differenza tra i due gruppi avrebbe dovuto annullarsi. In realtà, però, le cose non sono andate così, dal momento che invece nei gruppi sottoposti a screening continuava a persistere un eccesso di “cancri” rispetto ai gruppi di controllo, anche a molti anni di distanza dalla chiusura dell’RCT. Qualcosa non tornava. E’ così che si è cominciato a capire che anticipare la diagnosi utilizzando strumentazioni che diventavano sempre più sensibili, ma non necessariamente più specifiche, stava creando il fenomeno della sovradiagnosi.

Welch e Black fanno l’esempio del follow up di circa 15 anni dopo la fine dell’RCT dello screening mammografico di Malmo. Alla fine dell’RCT, durato dieci anni, erano stati diagnosticati 741 cancri alla mammella nel gruppo sottoposto a screening, comparati ai 591 diagnosticati nel gruppo di controllo. Bene, si è pensato, allora lo screening ha consentito di individuare precocemente 150 cancri. Poi si è continuata l’osservazione per altri 15 anni sulle stesse donne che erano state assegnate al gruppo screening e al gruppo di controllo, e la differenza di 150 cancri si è ridotta a 115, per l’insorgenza di altri 35 cancri nel gruppo di controllo non sottoposto a screening. Restavano però sempre quei 115 cancri in più rilevati nel gruppo screening, e quindi il conto non tornava. Erano i casi di sovradiagnosi, che si aggiravano dunque attorno al 20 per cento. Lo stesso fenomeno è stato rilevato, ad esempio, per la diagnosi precoce del tumore del polmone con l'Rx o l'esame dell'escreato (sovradiagnosi attorno al 50 per cento), e per la diagnosi precoce del cancro della prostata con la ricerca del PSA(sovradiagnosi attorno al 60 per cento).

Un’altra prova dell’esistenza del fenomeno della sovradiagnosi proviene dal fatto che negli ultimi anni, pur aumentando il numero dei casi di cancri diagnosticati, la mortalità per quei tipi di cancro è restata uguale. Anche qui, qualcosa non torna. A partire dal 1975, come affermano Welch e Black, questo risulta dimostrato per i cancri della tiroide, della prostata, della mammella e del rene, oltre che per il melanoma. E’ vero che in parte questo fenomeno potrebbe dipendere da un miglioramento dei trattamenti, come certamente è per il cancro della mammella e della prostata, ma non è questo il caso per i cancri della tiroide, del rene e per il melanoma.

Allora? Per ora alcuni screening, come quello della mammella, pur tra molte polemiche, conservano una loro validità, e certamente in futuro la genomica potrà venire in aiuto dei clinici e dei pazienti, indicando chi ha un profilo genetico che implica la necessità di un trattamento precoce, ma al momento le conoscenze in questo campo non risultano sufficienti e affidabili. Nel frattempo, quindi, bisognerà imparare a comunicare bene ai pazienti quali sono i rischi ai quali si espongono scegliendo il trattamento o l’attesa vigile, anche se questo non risolverà certo i loro dilemmi. Sul caso individuale continuerà probabilmente a prevalere la scelta di trattare, perché percepita come protettiva rispetto all’esito ovviamente più temuto. Anche a prezzo di effetti collaterali o danni immediati legati all’intervento. E in molti casi sarà la scelta sbagliata, ma inevitabile.

Quindi, come affermano i chirurghi americani Laura Esserman e Ian Thompson in un editoriale di accompagnamento alla revisione, è il momento di indirizzare la ricerca verso nuove modalità di distinzione tra le lesioni che progrediranno e quelle che rimarranno silenti o regrediranno, una distinzione che oggi la Medicina non è ancora in grado di fare. E bisognerà poi trovare anche un nome diverso da “cancro” per le lesioni che non progrediscono. Quale paziente, infatti, avrebbe mai il coraggio di scegliere l’attesa vigile di fronte a una diagnosi di cancro?

 
 
 
# 1
Chiedo cortesemente agli esperti se il motto "prevenire è meglio che curare " valga anche per quei soggetti che sono estremamente ansiosi e che pertanto, sostenendo esami preventivi, rischierebbero di sottoporre il loro organismo ad un fortissimo stress.
Grazie.
Ilaria
di  Ilaria Ricciotti  (inviato il 31/07/2010 alle 15:20:35)
# 2
Per Ilaria Ricciotti: lei solleva un problema sul quale la Medicina contemporanea si sta interrogando. I vantaggi della prevenzione sono indiscutibili, così come è sicuramente importante che i pazienti possano discutere con il proprio medico le scelte migliori per il proprio caso, ma sicuramente c'è un prezzo da pagare in termini psicologici.
di  Danilo di Diodoro - Tutor Blog Scire  (inviato il 03/08/2010 alle 11:11:50)
# 3
H. Gilbert Welch è autore interessantissimo: grazie per la nuova citazione che avevo perso.
Eccezionali altri due lavori che ho letto:
  1. H. Gilbert Welch and Juliana Mogielnicki. Presumed benefit: lessons from the American experience with marrow transplantation for breast cancer. BMJ 324 (7345):1088-1092, 2002.
    [Della serie: quando non si usa la ricerca...]
     
  2. Per Henrik Zahl, Jan Maehlen, and H. Gilbert Welch. The Natural History of Invasive Breast Cancers Detected by Screening Mammography. Arch. Intern. Med. 168 (21):2311-2316, 2008.
di  Federico Barbani, Network "RicerchiaMO" - Modena  (inviato il 13/09/2010 alle 15:35:42)
 
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